Заключение

Психодинамическое лечение направлено на то, чтобы вновь задействовать нормальные механизмы адаптации, обращаясь к бессознательному и делая его сознательным по мере возможности. Это осуществляется путем исследования психологического значения травматического события. Оно может включать изучение и сортировку желаний, фантазий, страхов и защит, порожденных этим событием. Психодинамическое лечение требует способности к озарению и смелости, его лучше всего проводить в контексте терапевтических отношений, характеризующихся безопасностью и честностью. Перенос и контрперенос являются универсальными феноменами, терапевт, распознавая их, может по мере надобности открыто обращаться к ним в терапии в зависимости от техники лечения и своей терапевтической позиции. Отношения "терапевт-пациент" являются решающим фактором ответной реакции пациента на терапию.

Рекомендации

Когда рассматривается вопрос о направлении пациента на психодинамическую психотерапию, будь то классический психоанализ, психодинамическая психотерапия, краткосрочная психодинамическая психотерапия или поддерживающая психотерапия, терапевт должен оценить определенные свойства пациента. На стадии оценки пациент и терапевт сообща рассматривают цели пациента. Надеется ли пациент просто ослабить симптомы и "продвинуться в жизни" или же он стремится к более глубокому пониманию своих реакций, истории жизни, целей и возможностей? Какие практические соображения (финансовые аспекты, наличие времени, карьера) имеют отношение к психотерапии? К концу стадии оценки (которая может потребовать от одного до пяти сеансов или более) терапевт должен предложить пациенту четкую формулировку проблемы и общие рекомендации по лечению. Окончательный выбор типа лечения лучше делать совместно. В принятии такого решения могут помочь некоторые руководящие принципы.

Габбард (Gabbard, 1994) перечисляет следующие показания к высокоэкспрессивной психодинамической психотерапии (в том числе к классическому психоанализу): 1) сильная мотивация к пониманию себя; 2) страдание, нарушающее жизнь пациента в такой степени, что он согласен выносить трудности лечения; 3) способность не только регрессировать и утрачивать контроль над чувствами и мыслями, но и вновь обретать его и размышлять об этой регрессии [регрессия на службе Эго (Greenson, 1967)]; 4) фрустрационная толерантность; 5) способность к инсайту или психологизированию; 6) сохранность тестирования реальности; 7) значимые и продолжительные объектные отношения; 8) умеренно хороший контроль над импульсами; 9) способность не прекращать работу (Bachrach, Leaff, 1978).

Габбард также подчеркивает способность пациента формировать прочные доверительные отношения с терапевтом. Люборски с соавт. (Luborsky et al., 1988) добавляют, что хороший результат более вероятен, когда с самого начала лечения между терапевтом и пациентом устанавливаются позитивные отношения.

Пациентам с ПТСР может недоставать одного или нескольких из перечисленных выше свойств по причине следующих тенденций: к избеганию травматического материала; к страху оказаться захваченным чувствами, мыслями, образами; к сниженной фрустрационной толерантности; к нарушенной способности начинать или сохранять отношения; к ослаблению контроля над импульсами; к трудностям в поддержании профессиональной занятости. Как указывает Куртуа (Courtois, 1999) в своем обзоре современных моделей психодинамической психотерапии, фокусированной на травме, с уязвимостью подобного рода можно работать путем разбитого на фазы лечения, которое включает разнообразные техники и выдвигает на передний план пошаговую работу с потребностями и возможностями пациента.

Другое ключевое показание к экспрессивной психодинамической психотерапии, вытекающее из клинических познаний, - это способность пациента отойти от своей позиции и посмотреть на себя со стороны. Эта способность, которая обозначается термином "наблюдающее Я", как обычно считают, усиливается в ходе лечения и используется для оценки готовности пациента к окончанию лечения. Сочетание сильного наблюдающего Я и достаточного понимания себя обеспечивает индивида возможностью поддерживать или даже совершенствовать психическое равновесие без помощи терапевта.

Следующие характеристики являются показаниями к более поддерживающей психодинамической психотерапии: продолжительная слабость Эго; актуальный жизненный кризис; низкая толерантность к тревоге и/или фрустрации; низкая способность к инсайту; недостаточное тестирование реальности; серьезные нарушения отношений с объектами; ограниченный контроль над импульсами; низкий интеллект или органическая когнитивная дисфункция; трудности с самонаблюдением; слабая способность к образованию терапевтического альянса (Gabbard, 1994).

Следующий вопрос, который надлежит разрешить, - это вопрос о том, должна ли психотерапия быть длительной или краткосрочной. И экспрессивная, и поддерживающая терапия может быть либо длительной, не имеющей конкретного срока окончания, либо краткосрочной и фокальной. Выбор до некоторой степени зависит от практических соображений: критическими факторами являются возможности медицинского обеспечения и финансовые ресурсы. Выбор зависит также от договоренности о целях лечения и возможностей пациента. Краткосрочная терапия требует, чтобы пациент был в состоянии быстро сформировать доверительные отношения с терапевтом. Пациент и терапевт должны также договориться об конкретном фокусе терапевтической работы. Люборски (Luborsky, 1990) дал этому название "центральная конфликтная тема отношений" и показал, что краткосрочная терапия имеет больший успех, когда интерпретации терапевта тесно сопрягаются с этой темой.

Краткосрочная психодинамическая психотерапия не означает "меньше терапии". Это методически четко очерченный, высоко сфокусированный терапевтический подход, рекомендуемый в тех случаях, когда пациент и терапевт достигли полного согласия относительно природы проблем и метода их преодоления. Эта терапия требует от пациента способности быстро соображать, формировать высокую степень доверия, выраженной способности выносить тягостные чувства и способности размышлять о себе в широком контексте. Хотя исследования Брома с соавт. (Brom et al., 1989), а также Хоровица с соавт. (Horowitz et al., 1986) позволяют предположить, что благотворный эффект от краткосрочной терапии может продолжаться много времени спустя после того, как лечение будет закончено, ясно также и то, что краткосрочная терапия наиболее показана в тех случаях, когда проблема является фокальной.

Многим пациентам, пережившим травматическое событие, присущи отнюдь не фокальные проблемы. Понятие комплексного ПТСР (Herman, 1992; Pelcovitz et al., 1997) основывается на понимании того, что травма, пережитая в ранние периоды жизни, имеет серьезные последствия для дальнейшего развития. Для многих таких пациентов посттравматическое состояние сочетает симптоматику ПТСР с более общими трудностями в регуляции аффекта, с импульсивностью, диссоциативными тенденциями, нарушенными восприятием себя и других, соматизацией и изменениями в смысловой сфере. Маккэн и Перлмэн (McCann, Pearlman, 1990), а также Рот и Бэтсон (Roth, Batson, 1997) детально представили крах центральных убеждений и образа Я, лежащие в основе психологии взрослых людей, переживших травму в детстве. Маккэн и Перлмэн, в частности, отмечают, что проблемы переноса и контрпереноса в лечении таких пациентов оказываются тягостными и мощными, детерминируя трудности в области безопасности, доверия и зависимости, уважения и независимости. Дэйвис и Фроули (Davies, Frawley, 1994) описали использование диссоциации в защитных целях, когда взрослая пациентка, пережившая в детстве инцест, предъявляет травматический материал с одновременным подавлением травматических воспоминаний, аффектов и фантазий. Они также предполагают, что сам по себе страх способен стать эротизированным (спутанным с сексуальным возбуждением) настолько, что глубоко влияет на жизнь пациентки и ее отношения с терапевтом. Это может быть фактором повторной виктимизации (паттерн повторяющейся на протяжении жизни травматизации). Маккэн и Перлмэн (McCann, Pearlman, 1990), подводя итоги исследований, предполагают, что лица, пережившие в детстве травму, могут быть особенно уязвимы к последующей виктимизации и составляют группу повышенного риска возникновения ПТСР при повторной травматизации в последующей жизни. Крапник с соавт. (Krupnick et al., 1998) предположили, что интерперсональная психотерапия, сфокусированная на помощи пациенту в понимании и изменении паттернов взаимоотношений, может снизить потенциал повторной виктимизации в последующей жизни.

Когда предъявляемая проблема имеет комплексный характер, более показанной может быть длительная терапия, не имеющая конкретного срока окончания. Руководствуясь рядом соображений, можно сделать выбор в пользу либо классического психоанализа, либо другой формы длительной психотерапии. Если пациент намеревается проходить классический анализ, то он должен быть готов иметь дело с разнообразными проблемами и обладать требуемыми для этого свойствами, связанными с выявлением и интерпретацией переноса. Такое решение должно основываться на тщательной оценке целей пациента и его способностей (с использованием указанных выше критериев).

Поскольку травматический опыт и определенные личностные нарушения предрасполагают к эмоциональной нестабильности, может потребоваться период поддерживающей терапии для подготовки пациента к более интенсивным, экспрессивным методам терапии. Подготовительная фаза помогает пациенту в большей мере овладеть своими эмоциональными и когнитивными реакциями и сформировать более прочный терапевтический альянс как базу для последующей экспрессивной работы.

Дэниели (Danieli, 1989) предположил, что в работе с жертвами Холокоста и их детьми может быть показана групповая работа. Однородные группы из переживших Холокост или их детей, а также смешанные группы, составленные из представителей разных поколений, могут создать временную "семью", которая поможет своим членам вновь утвердить идентичность и переработать отношения с другими людьми. Мобилизация интернализованных и пораженных травматическим опытом объектных отношений внутри группы может дать столь необходимую возможность оплакивания и психологического продвижения. Рекомендациям Дэниели вторит Шей (Shay, 1994), подчеркивающий важность разделения военного опыта другими членами группы ветеранов по мере рассказывания о боевых эпизодах. Отсылаем читателя к главе 8, где приводится более полное обсуждение групповой терапии.

Противопоказания к применению психодинамических методов психотерапии противоположны показаниям, перечисленным выше: неспособность к образованию терапевтического альянса, недостаточная способность к психологизации, недостаточно развитое наблюдающее Я, нарушенное тестирование реальности и неспособность выносить сильные эмоции являются важными противопоказаниями к экспрессивным методам терапии. Пациент может быть просто неспособен выдерживать возникающие в ходе лечения проблемы.

Контрперенос на пациентов, переживших травму, может быть глубоким и запутанным, и это надо иметь в виду, работая с таким контингентом. Выраженный контрперенос со стороны терапевта может служить относительным противопоказанием для начала или продолжения терапии. Адекватное обучение, непрерывная рефлексия, поддержка со стороны коллег, постоянная супервизия и личная психотерапия могут стать подспорьем в поддержании терапевтической позиции при работе с лицами, пережившими травму. Перлмэн и Сааквитне (Pearlman, Saakvitne, 1995) описали феномен викарной травматизации, под которым они понимают реакцию терапевта на постоянные рассказы пациентов о злоупотреблениях и насилии, пережитых ими в детстве. Они считают, что викарная травматизация существует в качестве отдельного аспекта психотерапевтических отношений и должна рассматриваться в дополнение к искажениям переноса и контрпереноса. Авторы предлагают стратегию избегания того, что они называют "цикл викарной травматизации в контрпереносе", который в противном случае может разрушить пациента, терапевта и терапию.

Литература по терапии депрессии подтверждает вывод о том, что сочетание психодинамических и фармакологических методов имеет синергический эффект (DiMascio et al., 1979; van Praag, 1989). Хотя не было проведено параллельных исследований пациентов, страдающих ПТСР, с точки зрения здравого смысла следует делать для пациентов все то, что могло бы им помочь. Клинический опыт свидетельствует, что фармакологические воздействия, снижающие чрезмерное возбуждение, тревогу и дисфорию и улучшающие сон, часто помогают в подготовке пациента к тому, чтобы выдержать столкновение со стрессовыми воспоминаниями, мыслями и чувствами в психодинамической психотерапии.