Клинические исследования

Линди (Lindy, 1988) опубликовал клинические данные о своей работе с 37 ветеранами вьетнамской войны, каждый из которых соответствовал критериям ПТСР по DSM-III. Средний возраст выборки - 35 лет. Обследуемых оценивали по тяжести боевого опыта и психологическому функционированию, а затем сравнивали с произвольной выборкой ветеранов Вьетнама (N=200), отобранных из клинической и неклинической популяций. Отсутствовала группа с плацебо. Распределение пациентов по видам лечения не было рандомизировано. Лечение включало психодинамическую психотерапию с привлечением травматических военных воспоминаний. Те, кто завершил лечение, должны были обращаться к теме его окончания в рамках самого лечения. Всего в исследовании Линди наблюдались 23 человека, завершивших лечение. Терапия была направлена главным образом на то, чтобы пациенты смогли справляться с травматическими переживаниями, не вытесняя их. Цели терапии выходили за пределы устранения симптомов. Окончательной целью было внутрипсихическое изменение. Лечение было пошаговым и состояло из трех фаз: открытие, проработка, завершение. Отслеживались такие факторы, как рабочий альянс, перенос и контрперенос. Среднее количество сеансов равнялось 56. Значимые изменения отмечались посредством формуляра психиатрической оценки, основанного на клинических оценках независимых экспертов и на общих оценках, сделанных как пациентами, так и терапевтами. Значимые различия были также отмечены по другим методикам, использующим самоотчет, включая SCL-90, Шкалы влияния события и Цинциннатский список стрессовых реакций. Наиболее заметно изменились явления вторжения, чувства отчуждения и подавленности, связанные с ними черты враждебности и злоупотребления. Клинические оценки в конце лечения показали, что пациенты все еще не достигли "нормального" уровня. Автор отмечает, что в своем завершающем интервью они производили впечатление своей возросшей способностью доверять и способностью справляться с травматическим стрессом, провоцируемым самим интервью. Казалось также, что от своего состояния психической онемелости они сдвинулись в сторону большей ценности переживания полноты жизни. Они в большей мере испытывали чувство личностной целостности и собственного достоинства как участников сражений. У них наблюдались меньшее отчуждение и большая включенность во взрослые социальные роли и соответствующие созидательные виды деятельности. Обследуемые также проявляли большее ощущение непрерывности и целостности своего бытия как личности (AHCPR уровень В).

Вайс и Мармар (Weiss, Marmar, 1993) описывают психодинамическое лечение (продолжительностью 12 сеансов) взрослых людей, переживших единичное травматическое событие. Они использовали пошаговую психотерапию и сообщили о результатах работы более чем с 200 пациентами. Они не применяли способов систематической оценки эффективности терапии. Основной вывод их статьи состоит в том, что этому методу лечения можно "научить". Этот вывод наиболее релевантен для краткосрочной психодинамической психотерапии, но может быть распространен и на длительное психодинамическое лечение (AHCPR уровень С).

Рот и Бэтсон (Roth, Batson, 1997) провели систематическую оценку психодинамического лечения продолжительностью в год шести взрослых женщин, переживших в детстве инцест с последующим ПТСР. Маркеры улучшения в областях, характерных для ПТСР и других психиатрических диагнозов, в темах, отражающих травму, и в комплексных симптомах ПТСР демонстрируют значимые клинические изменения. Терапевтический эффект для травматических тем проявился в том, как пациентки переработали травматические истоки своего страха, стыда, отчуждения и ярости (AHCPR уровень В).

Многочисленные клинические исследования не были контролируемыми или строгими в выборе параметров для оценки результата терапии, но оказались достаточно убедительными, чтобы послужить основанием для использования психодинамической психотерапии и применения психодинамического подхода к лицам, пережившим травматическое событие (AHCPR уровень С). К ним относится и описание своей работы Джудит Хермэн (Herman, 1992) с пациентами, пережившими травму, большинство из которых были женщины, подвергшиеся в детстве изнасилованию или инцесту. Лечение включало сочетание поддерживающих и экспрессивных методов психодинамической психотерапии, последовательно рассматривались вопросы безопасности, воспоминания и оплакивания и восстановления связи в контексте прочных позитивных отношений с вызывающим доверие терапевтом. Леонард Шенголд (Shengold, 1989, 1991) также описывает опыт классического психоанализа взрослых пациентов, переживших в детстве сексуальную травму, в своих книгах "Убийца души" и "Отец, ты не видишь, что я горю?" Шенголд приводит сильные аргументы в пользу проведения классического психоанализа с этими пациентами, у многих из которых наличествует тяжелая патология характера. Он полагает, что ребенок может реагировать на сексуальное злоупотребление изоляцией и расщеплением чувств, мыслей и идентификаций. Убийственная ярость может стать тяжелейшим бременем для пациента. Это нужно тщательно прояснять и интерпретировать, чтобы то, что в психике было разделено, могло снова соединиться. Степень симптоматического улучшения у пациентов различна, но Шенголд указывает на те позитивные изменения, которые происходят у пациентов в области управления чувствами, вовлеченности в отношения и тестирования реальности. Де Винд (De Wind, 1971) представил положительные результаты терапии 23 случаев жертв Холокоста, проходивших классический психоанализ. Успех, по-видимому, зависел от способности пациента оплакивать потерю объектов любви и выдерживать свою собственную агрессию. В дополнение к более оптимальному обращению с посттравматическими симптомами пациенты приобретали также более глубокое чувство цельности и осмысленности. Роуз (Rose, 1991) описал успешный опыт психодинамической психотерапии ряда взрослых пациенток (неизвестно, скольких именно), переживших изнасилование. В ходе лечения акцент делался на конфронтации и совладании с яростью. Роуз обнаружил, что у пациенток имело место снижение посттравматической симптоматики и в некоторых случаях улучшилась способность справляться с другими, существовавшими ранее конфликтами. Сведения, полученные в этих исследованиях, определяются ограниченной выборкой пациенток и методическими особенностями, но потенциально их можно распространить на другие виды психодинамической психотерапии.

Сообщения о единичных случаях или о небольших выборках, начиная с "Исследований истерии" Брейера и Фрейда, составляют основную массу свидетельств эффективности психоаналитических подходов к терапии переживших травму. Это свидетельства AHCPR уровень D, в лучшем случае (базирующиеся на продолжительной и широко распространенной клинической практике, не подвергавшейся эмпирической проверке в ПТСР). В числе известных примеров можно назвать сообщение Гринсона (Greenson, 1971) о мультимодальном лечении двадцатилетнего солдата, которого мучило вторжение повторяющихся слов, не имевших для него никакого смысла. Интервью с использованием пентотала натрия (sodium pentothal) обнаружило, что это были те самые слова, которые пришли ему голову, когда он чуть было не утонул во время одного боевого эпизода. Тогда пациент написал письмо матери и из ее ответа узнал, что это были слова колыбельной, которую она ему пела. В этом очень коротком лечении терапевтом использовались отреагирование, объяснение и психоаналитический подход. Как сообщалось, пациент избавился от симптома. Голдшмидт (Goldschmidt, 1986) также сообщил о положительных результатах терапии взрослого пациента, который в возрасте четырех лет стал свидетелем самоубийства своих родителей (пытавшихся отравить и его). Лечение состояло из 20 сеансов краткосрочной психодинамической психотерапии, в ходе которой терапевт опознал и проинтерпретировал элементы травматической ситуации, которые оживали в терапевтической ситуации. Способность пациента оплакивать потерю улучшилась. Ему также удалось сократить количество постоянно повторяющихся попыток воспроизведения травмы (включая побуждения к нанесению себе повреждений, крайнее избегание и выраженную тревогу). Пациент затем перешел к классическому психоанализу. Линди (Lindy, 1988) также отметил тенденцию воспроизводить травматические события и реакции в переносе, работая с ветеранами вьетнамской войны (как указывалось выше). Крапник (Krupnick, 1997) сообщил о исследовании единичного случая, демонстрирующего эффективность краткосрочной (12 сеансов) психодинамической психотерапии для ПТСР. Терапия носила в основном поддерживающий характер, но предлагались также и интерпретации переноса. Терапевт пытался помочь пациенту "восстановить ощущение цельности и осмысленности" (p. 77). Лечение было направлено на смягчение посттравматической симптоматики, а также на то, чтобы помочь пациентке продвигаться по жизни, не испытывая чувства вины. Признавая свои неистовые и агрессивные чувства, пациентка смогла их интегрировать в более зрелое представление о себе. Взятые вместе, все эти исследования позволяют предположить, что психоанализ и психодинамическая психотерапия имеют продолжительный и масштабный эффект при лечении лиц, переживших травму.