Радиоизотопное сканирование
Метод радиоизотопной диагностики основан на регистрации радиоактивного излучения организма пациента после введения радиактивного препарата внутрь или внутривенно при помощи специальной гамма-камеры. После введения в организм радиофармпрепарата начинается его перераспределение, происходит накопление изотопа в определенных тканях и органах. Существует много различных изотопов, с помощью которых проводится диагностика патологии различных органов, например костной ткани, щитовидной железы, легких и др. В вертебрологии в большинстве случаев радиоизотопное сканирование проводится для диагностики патологических изменений позвонков. Радиоизотопное сканирование наиболее информативно для диагностики опухолевых заболеваний позвоночника, а также метаболических заболеваний костей, например, остеопороза. Длительность полужизни медицинских изотопов составляет всего несколько часов, а интенсивность их излучения крайне низка. Поэтому этот диагностический метод не представляет опасности для здоровья пациента. В норме радиоактивный препарат распределяется равномерно в костной ткани. При очаговых патологических процессах происходит неравномерное распределение радиоактивного препарата: избыточное ("горячий" очаг) или недостаточное ("холодный" очаг) накопление в патологических участках. Изображение органов и тканей, в которых происходит накопление изотопов, получается при помощи специальной гамма-камеры. Длительность данного диагностического исследования составляет несколько часов.
Люмбальная пункция
Люмбальная пункция выполняется для забора ликвора (спинномозговой жидкости) в целях её лабораторного исследования, а также для измерения внутричерепного давления. Ликвор представляет собой прозрачную жидкость, содержащую в определенной концентрации белки, глюкозу и другие вещества. В норме в спинномозговой жидкости нет эритроцитов и лейкоцитов. Анализ спинномозговой жидкости позволяет диагностировать субарахноидальное кровоизлияние, опухоль мозга, инфекционные заболевания нервной системы (туберкулез, сифилис, менингит и др.). Для забора ликвора врачом проводится люмбальная пункция в поясничной области. Специальная тонкая игла вводится между остистыми отростками нижних поясничных позвонков. Спинной мозг заканчивается на уровне 2-го поясничного позвонка, поэтому при выполнении пункции ниже этого уровня повреждение спинного мозга исключено. После прокола оболочек спинного мозга проводится измерение ликворного давления и забор нескольких миллилитров спинномозговой жидкости для анализа.
Особливості обстеження хворого з ушкодженнями опорно-рухового апарату
Лікар будь-якої спеціальності при спілкуванні з потерпілим, як на місці події, так і в умовах неспеціалізованого лікувального закладу зобов'язаний поставити діагноз будь-якого пошкодження опорно-рухового апарату і надати хворому екстрену допомогу в достатньому обсязі.
Крім цього, необхідно також виявити можливі ранні ускладнення, що виникають при травмі і якщо не ліквідувати їх, то хоча б полегшити перебіг. Своєчасне направлення хворого для остаточного лікування в спеціалізовану лікувальну установу має важливе значення для результату. У зв'язку з цим кожен лікар при спілкуванні з потерпілим повинен уміти застосувати спеціальні прийоми (методи) для встановлення діагнозу наявного пошкодження опорно-рухового апарату.
Хворі з травмою найчастіше пред'являють скарги на болі і деформацію пошкодженого сегменту кінцівки, порушення її функції. При переломах нижньої кінцівки хворі скаржаться на порушення опороспроможності, тобто після травми хворий не може ні стояти, ні ходити.
При вивченні анамнезу травми слід уточнити такі питання: час отримання травми. З'ясувати - травма сталася під час роботи, пов'язана з роботою або отримана в побуті. Необхідно уточнити механізм травми. При прямому механізмі з'ясувати, що з'явилося зовнішнім травмуючим насильством і дати йому повну характеристику. При непрямому механізмі травми попросити хворого конкретизувати положення пошкодженої кінцівки або сегменту під час травми.
Приступаючи до об'єктивного методу дослідження, починають із загального огляду, визначаючи, насамперед, положення хворого і пошкодженої кінцівки, які найчастіше перебувають у вимушеному положенні. Так, при пошкодженнях сегментів верхньої кінцівки хворий може прибути в лікувальний заклад самостійно без наданої допомоги. При цьому голова його найчастіше нахилена у бік пошкодженої руки. Остання знаходиться в зігнутому положенні в ліктьовому суглобі і підтримується здоровою рукою. При пошкодженнях нижньої кінцівки вимушене положення її найчастіше обумовлено надмірної ротацією, що визначається за стопою або можливим видимим укороченням ноги або її деформацією в місці пошкодження.
При детальному огляді можна виявити одну з достовірних клінічних ознак перелому - порушення осі кінцівки або пошкодженого сегменту. Для виявлення цього симптому необхідно знати нормальну вісь кінцівок.
Вісь верхньої кінцівки це пряма лінія, що з'єднує три точки: середину голівки плеча, голівку променевої кістки і III палець кисті. При цьому передпліччя повинно займати положення супинації (долонь повернута догори). Слід пам'ятати, що у деяких здорових людей може виявлятися відхилення передпліччя дозовні, утворюючи деформацію cubitus valgus. Найчастіше така деформація характерна для жінок і вважається нормою, якщо не перевищує 12.
Вісь нижньої кінцівки - пряма лінія, що з'єднує передньо-верхню ость тазу, середину або внутрішній край надколінника і перший міжпальцевий проміжок стопи. В нормі можливі невеликі викривлення осі нижніх кінцівок. Так, для чоловіків характерна невелика, до 5о, варусна деформація, тобто викривлення під кутом, відкритим досередини. Так як вершиною деформації є колінний суглоб, то таке викривлення носить назву genu varum. Для жінок характерна деформація типу genu valgum.
При огляді потерпілого слід порівняти ось здорової кінцівки і пошкодженої.
При детальному огляді хворого можуть бути також виявлені ознаки впливу зовнішнього насильства: садина, рани, синці, гематоми, згладження контурів суглоба або збільшення його в обсязі порівняно зі здоровим суглобом і т.д.
Пальпація, як метод об'єктивного дослідження, дозволяє виявити цілий ряд достовірних клінічних симптомів, характерних для травматичного ушкодження. В травматології та ортопедії припустимо проводити пальпацію одним пальцем для виявлення больових точок. Нерідко при пальпації всією кистю неможливо виявити локальну хворобливість, характерну для невеликого пошкодження анатомічного утворення, наприклад, відрив верхівки щиколотки, пошкодження надколінника і т.д. У цих випадках при пальпації всією рукою визначається тільки загальна хворобливість пошкодженої області, а при пальпації одним пальцем виявляється больова точка, характерна тільки для певного анатомічного утворення.
При пальпації місця ушкодження можна виявити симптом патологічної рухливості протягом діафіза кістки, тобто рух можливо в тому місці, де в нормі він відсутній. Паралельно з цим можна відчути і кістковий хрускіт (крепітацію уламків). Однак цей симптом може бути відсутнім у випадках неповних і відривних переломів з утворенням досить великого діастаза (розбіжності між відламками або при інтерпозиції м'яких тканин в зоні перелому). При внутрішньосуглобових ушкодженнях методом пальпації виявляється достовірний симптом такого пошкодження - гемартроз.
У деяких випадках при пальпації місця ушкодження необхідно звернути увагу на розташування розпізнавальних діагностичних ліній і геометричних фігур пошкодженої і здорової кінцівки (лінії Маркса, Гютера, трикутник Бріана і т.д.). Вони будуть детально описані при викладі питань приватної травматології.
Для уточнення діагнозу перелому необхідно вивчити обсяг активних і пасивних рухів в ушкодженому і здоровому суглобах. При близько- і внутрішньосуглобових ушкодженнях обсяг рухів найчастіше зменшується (контрактура суглоба) або повністю відсутня (анкілоз). При деяких ортопедичних захворюваннях можна виявити і ще один вид обмеження рухів в суглобі - ригідність (малорухомість), яка характеризується наявністю в суглобі тільки пасивних рухів з амплітудою 3о - 5о.
Панарицій
Панарицій шкірний - скупчення гною під епідермісом шкіри в виді обмеженого пухиря. Посічення ділянки шкіри швидко призводить до лікуванню, цю маніпуляцію можна виконати без знеболення, підвівши епідерміс пінцетом. Іноді після посічення шкіри визначається тонкий свищуватий хід, при натисканні на оточення тканині з нього виділяється гній. В цьому випадку йдеться про підшкірний панариції з проривом під епідерміс ("панарицій у вигляді запонки"), лікувати який необхідно як підшкірний панарицій.
Пароніхії — воспаление околоногтевого валика с покраснением и отеком, болевым синдромом различной интенсивности. Діагноз неважкий.
Лікування у початкових стадіях консервативне - ванни з розчином перманганату калію, пов'язки з антисептиками (диоксидиновая мазь, левосин, левомиколь) після підняття принігтьового валика і підведення під нього марлевої смужки. Пароніхії може привести до піднігтьовому панарицію.
Панарицій піднігтьовий чаще обусловлен инородными телами, попавшими под ноготь, нагноением подногтевых гематом. Діагноз нескладний, грунтується на больовому синдромі, хворобливості при пальпації і типовому скупченні гною під нігтем.
Лікування оперативне, може бути виконано в амбулаторних умовах під провідниковою анестезією по Обережу - Лукашевичу. Зазвичай немає необхідності у видаленні усієї нігтьової пластини. Свідченням до такого втручання є симптом "плаваючої нігтьової пластини", т. е. скупчення гною під усією площиною нігтя з його відшаруванням. Частіше роблять часткове посічення нігтя з видаленням чужорідного тіла.
Панарицій підшкірний - найбільш часта форма гнійного поразки пальця. Характерні симптоми - біль, почервоніння шкіри, набряк, інфільтрація, різке посилення болю при згинанні пальця. Частіше запальний процес локалізований на нігтьовій фаланзі. При пальпації зондом хворобливості по ходу сухожиль і параартикулярных тканин немає.
Лікування . Консервативне лікування можливе в початковій стадії до гнійного розплавлення тканин, лімфангіту або різкого обмеження функції пальця. Показані: спокій у функціональному положенні, піднесене положення кінцівки, щоденний контроль за поширенням гіперемії і набряку (тому небажано використовувати ванни і мазі, які можуть змінити колір шкіри). щоденних змінах пов'язок використовують ванни з дезинфікуючими засобами (хлоргексидин), після чого накладають пов'язку з диоксидином. Антибиотикотерапия може проводитися при поширенні інфекції, але до гнійного розплавлення тканин. Краще використовувати цефалоспорины. Анальгетики показані тільки в виняткових випадках. Значне наростання болю, особливо "перша безсонна ніч" із-за вираженого больового синдрому, є свідченням до операції. При локалізації панариція на нігтьовій фаланзі можна використовувати знеболення по Оберсту - Лукашевичу. На нігтьовій фаланзі частіше використовують клюшкообразный розріз (з переходом на бічну поверхню пальця). Подібне втручання може бути виконане і в амбулаторних умовах. Хворого з панарицієм основної або середньої фаланги необхідно госпіталізувати. Операцію виконують під провідниковим або внутрішньовенним знеболенням зі знекровленням кінцівки (накладення джгута на плече). В ході операції обов'язкове посічення некротизованих тканин. Частіше використовують розрізи по бічній поверхні фаланги ближче до долоні без перетину міжфалангової складки. Після зняття джгута роблять зупинку кровотечі, для чого зазвичай досить тимчасового притиснення пальцем. Накладають пов'язку з диоксидиновой маззю, левомиколем, 2% аргосульфановым кремом. В ході операції обов'язково роблять посів гною на флору і чутливість до антибіотиків. Зазвичай через 3-5 днів біль повністю стихає, зникають гіперемія і набряк, проте перев'язки необхідно робити щодня до повного загоєння рани, оскільки можливий рецидив захворювання.
Панарицій сухожильний - результат поганого лікування підшкірного панариція або пізнього звернення хворого до лікаря. Виражений больовий синдром, палець різко набряклий, хворобливий, знаходиться в стані долонного згинання, розгинання пальця різке хворобливо. Температура висока. При пальпації зондом максимальна хворобливість по ходу сухожильної піхви.
Лікування оперативне. Потрібна екстрена госпіталізація. Зволікання з операцією швидко призводить до некрозу сухожилля з втратою функції пальця. Особливо небезпечні панариції I і V пальців із-за можливості розвитку флегмони кісти з набряком гною через карпальный канал на передпліччі. Операцію проводять під наркозом з знекровленням кінцівки. Розрізи зазвичай проводять по бічних поверхням пальця з розкриттям сухожильної піхви. При життєздатності сухожилля можливе дренування піхви мікроіригаторами, при нежиттєздатності - посічення нежиттєздатних ділянок. Після операції - іммобілізація в функціональному положенні кисті і передпліччя. Щодня контролюють стан рани (можливе поширення інфекції).
Панарицій суглобовий - нагноєння суглобової сумки міжфалангового суглоба. Характерні різкий больовий синдром, висока температура. Палець колбообразно роздутий, різко хворобливий, є виражена хворобливість при постукуванні по осі пальця. При дослідженні зондом хворобливість відзначається не лише в зоні сухожильної піхви на рівні суглоба, але і в інших параартикулярных тканинах. Обов'язкова екстрена госпіталізація. Потрібне рентгенологічне дослідження для виключення деструкції кістковій тканині.
Лікування консервативне тільки на самому початку захворювання - пункції суглоба з введенням антибіотиків широкого спектру дії, іммобілізація кисті і пальця у функціональному положенні. При запушеному панариції і неефективності консервативного лікування показана операція - артротомія і дренування порожнини суглоба.
Панарицій кістковий частіше локалізується на нігтьовій фаланзі, зазвичай є результатом поганого лікування підшкірного панариція. Тривала течія підшкірного панариція, гнійна відокремлювана з рани і свищів повинно направити лікаря на пошук ознак кісткового панариція. Виражений больовий синдром, значне потовщення пальця, біль при пальпації або функціональному навантаженні. Рентгенологічне дослідження вказує на деструкцію кістковій тканини, проте деструктивні зміни, що виявляються рентгенологічно, визначаються зазвичай не раніше 10-14-го дня.
Лікування оперативне (видалення нежиттєздатних кісткових фрагментів, санація і дренування рани). Після операції іммобілізація кисті у функціональному положенні, щоденні перев'язки, періодичне рентгенологічне дослідження (прогрес деструкції кістки). Прогноз серйозний, функція пальця зазвичай страждає, що особливо важливо при поразці I пальця кисті.