72. Психологическое сопровождение беременности и родов.

Одной из наиболее важных фаз развития материнской сферы считается беременность, которая рассматривается как критический период жизни женщины, стадия полоролевой идентификации, особая ситуация для адаптации.

Во многих работах, посвященных этой проблеме, беременность понимается как острый переходный период, который нередко сопровождается кризисными переживаниями. В ходе беременности существенно изменяется сознание женщины и ее взаимоотношения с миром.

Особенно стрессовой является первая беременность, так как она означает окончание независимого первично целостного существования и начало «безвозвратных» материнско-детских отношений, поскольку отныне психическое равновесие матери становится связанным с запросами беспомощного и зависимого существа. Ее можно считать критической точкой в развитии женской идентичности. В рамках разных направлений психоанализа рассматривается актуализация в беременности своего пренатального опыта эмоционального взаимодействия с матерью, в первую очередь — эмоциональной конфронтации, проблемы идентификации с ключевой личностью, перенос на ребенка функций объекта влечения, объекта привязанности.

Д. Пайнз подчеркивает, что для многих женщин (но не для всех) беременность и деторождение становится колоссальным сдвигом к зрелости и повышению самооценки. Это нормальная критическая фаза, когда происходят физические и эмоциональные изменения. В этот период, как это бывает в любой кризисной точке человеческой жизни, «оживают» конфликты прошедших стадий развития, и женщине необходимо заново приспособиться к собственному, -внутреннему миру и к внешнему объектному миру. Суть этой адаптации женщины на пути к зрелости состоит в достижении устойчивого и удовлетворительного баланса между бессознательными фантазиями, мечтами и надеждами и реальностью отношений с самой собой, мужем и ребенком.

При подходе к^еременности как к критической переходной фазе уделяется внимание внутренним и социальным задачам, которые женщине надо разрешить, чтобы в результате она смогла достичь зрелой личностной позиции. Одна из них -это построение новых сбалансированных и стабильных отношений со своими близкими. Другая задача, которую женщина должна решить во время беременности и при воспитании детей, - интегрирование реальности и подсознательных фантазий, надежд и мечтаний, относящихся к ребенку.

Обобщая сведения о развитии нормальной беременности, можно выделить ряд этапов.

Первый этап начинает еще до возникновения первых изменений в физическом состоянии женщины и связан с осознанием факта беременности. В большинстве случаев за это время принимается решение о сохранении беременности или ее прерывании.

Второй этап характеризуется появлением симптоматики беременности, гормональной перестройкой, изменениями в эмоциональном состоянии, неприятными физическими ощущениями. Выражена тревожность, резкая смена настроений, появляется раздражительность, снижается общая активность. К концу этого этапа часто наблюдается регресс к оральной стадии, включая тошноту, рвоту и стремление к специфическим видам пищи. В своих фантазиях женщина идентифицируется с плодом так, что с увеличением срока беременности она чувствует себя вес моложе, в момент рождения у многих происходит соединение образа Собственного Я как матери и образ Собственного Я как новорожденного ребенкаТ"

Третий этап начинается с ощущений от шевеления ребенка. Этот период является наиболее благоприятным относительно физического и эмоционального самочувствия матери: стабилизируется гормональный фон, еще нет ограничения ч/ подвижности, эмоциональное состояние становится более устойчивым. Появление шевелений позволяет конкретизировать образ ребенка, и дает много стимулов для субъективных состояний. Начиная шевелиться, ребенок тем самым заставляет признать, что его, хотя скрытого в убежище материнского тела, следует признать отдельным существом, со своей собственной жизнь, которой мать управлять не может. Беременная женщина нуждается в дополнительной поддержке со стороны окружающих, особенно важна поддержка матери беременной.

Четвертый этап включает в себя последний триместр беременности. У женщины ухудшается самочувствие, затрудняется двигательная активность, отмечается повышение тревожности, страхов родов, снижается интерес ко всему, что не связано с ребенком. Осознание близости рождения ребенка и стремление повысить свои материнскую компетентность способствует тому, что образ ребенка становится более конкретным. Следовательно, происходит переориентация активности, концентрация всех содержаний жизни и деятельности на ребенке, проработка своих представлений и переживаний в конкретной деятельности на ребенке и в общении с другими людьми, придание всему этому положительно-эмоционального фона.

Пятый - предродовый - этап физиологически является достаточно важным. Происходит тонкая физиологическая перестройка женского организма в подготовке к родам. Эмоциональное состояние близко к эмоциональному «отупению», которое выражается в ограничении активности и резкого эмоционального выражения и выполняет адаптивное значение. Поведение и состояние женщины особенно на этом этапе значительно зависит от стиля переживания беременности (Г.Г. Филиппова).

По мнению Г.Г. Филипповой, наиболее адекватным представляется определение «стиль переживания беременности». В него включается физическое и эмоциональное переживание момента идентификации беременности, переживание симптоматики беременности, Динамика переживания симптоматики по триместрам беременности, преимущественный фон настроения по триместрам беременности, переживание первого шевеления, переживание шевелений в течение всей второй половины беременности, содержание активности женщины в третий триместр беременности. Наиболее характерным является переживание шевеления. Автор предлагает шесть вариантов стилей переживания беременности.

1. Адекватный. Идентификация беременности без сильных и длительных отрицательных эмоций; живот нормальных размеров; соматические ощущения отличны от

состояний не беременности, интенсивность средняя, хорошо выражена; в первом триместре возможно общее снижение настроения без депрессивных эпизодов, во втором триместре благополучное эмоциональное состояние, в третьем триместре повышение тревожности со снижением к последней неделе; активность в третьем триместре ориентирована на подготовку к послеродовому периоду; первое шевеление ребенка ощущается в 16-20 недель, переживается положительно-эмоционально, приятно по соматическому ощущению; последующие шевеления четко отдеференцированы от других ощущений, не характеризуются отрицательными соматическими и эмоциональными переживаниями.

2.       Тревожный. Идентификация беременности тревожная, со страхом, беспокойством, которые периодически возобновляются; живот слишком больших или слишком маленьких по сроку беременности размеров; соматический компонент сильно выражен по типу болезненного состояния; эмоциональное состояние в первый триместр повышенно тревожное или депрессивное, во втором триместре не наблюдается стабилизации, повторяются депрессивные или тревожные эпизоды, в третьем триместре это усиливается; активность в третьем триместре связана со страхами за исход беременности, родов, послеродовый период; первое шевеление ощущается рано, сопровождается длительными сомнениями, или, напротив, четкими воспоминаниями о дате, часе, условиях, переживается с тревогой, испугом, возможны болезненные ощущения; дальнейшие шевеления часто связаны с тревожными ощущениями, тревогой по поводу здоровья ребенка и себя, характерна направленность на получение дополнительных сведений, патронаж.

3.       Эйфорический. Все характеристики носят неадекватную эйфорическую окраску, отмечается некритическое отношение к возможным проблемам беременности и материнства, нет дифференцированного отношения к характеру шевеления ребенка. Обычно к концу беременности появляются осложнения. Проективные методы показывают неблагополучие в ожиданиях послеродового периода.

4.       Игнорирующий. Идентификация беременности слишком поздняя, сопровождается чувством досады или неприятного удивления; живот слишком маленький; соматический компонент либо не выражен совсем, либо состояние даже лучше, чем до беременности; динамики эмоционального состояния по триместрам либо на наблюдается, либо отмечается повышение активности и общего эмоционального тонуса; первое шевеление отмечается очень поздно; последующие шевеления носят характер физиологических переживаний, к концу беременности характеризуются как доставляющие физическое неудобство; активность в третьем триместре повышается и направлена на содержания, не связанные с ребенком.

5.       Амбивалетнный. Общая симптоматика сходна с тревожным типом, особенностью являются резко противоположные по физическим и эмоциональным ощущениям переживания шевеления, характерно возникновение болевых ощущений; интерпретация своих отрицательных эмоций преимущественно выражена как страх за ребенка или исход беременности, родов; характерны ссылки на внешние обстоятельства, мешающие благополучному переживанию беременности.

6.       Отвергающий. Идентификация беременности сопровождается резкими отрицательными эмоциями; вся симптоматика резко выражена и негативно физически и эмоционально окрашена; переживание всей беременности как кары, помехи и т.п.; шевеление окрашено неприятными физиологическими ощущениями, сопровождается неудобством, брезгливостью; к концу беременности возможны всплески депрессивных или аффективных состояний.

Для успешного ведения беременности требуется не только медицинское обследование, но в равной мере - психологическое. Психологическая работа с беременными женщинами призвана способствовать повышению ценности семьи и материнства в общественном сознании, содействовать нравственному воспитанию будущих родителей, укреплению психического и физического здоровья беременных женщин.

Психологическое сопровождение осуществляется на основании добровольного информированного согласия и отличается разнообразием форм, выбор которых производится индивидуально и в соответствии с желанием женщины. От того, получит ли женщина квалифицированную психологическую помощь, зачастую зависит протекание беременности, родов, послеродового периода. Общеизвестно, насколько облегчается протекание беременности, снижается риск возникновения различных патологических состояний (токсикозы, обострения имеющихся хронических соматических заболеваний и др.) и, -соответственно, - увеличивается число здоровых новорожденных, если женщина спокойна, эмоционально настроена на благополучное материнство, чувствует поддержку медиков и близких людей.

В формировании здорового образа жизни немаловажную роль играет осведомленность об особенностях состояния психики во время беременности и готовность женщины следовать рекомендациям специалистов. На отношение женщины к беременности оказывают влияние социальные факторы, внутрисемейные взаимоотношения, особенности личности и т.д. Экономические трудности, переход к новым, сформированным СМИ, критериям качества жизни и болезненное переживание собственного несоответствия этим критериям, изменения в системе здравоохранения, связанные с переходом к системе медицинского страхования, имеют своим следствием неуверенность в завтрашнем дне, которая оборачивается для женщины длительным психоэмоциональным стрессом.

У многих, особенно юных женщин, с наступлением беременности возникают тревожные опасения не только по поводу здоровья будущего ребенка, но и страх, сомнения в возможности сохранить «женственность», «сексуальную привлекательность», прежний образ жизни и внешность, а также прежний уровень отношений с отцом ребенка.

К сожалению, далеко не всегда женщина может получить от врача женской консультации столь необходимую ей психологическую помощь. Это подтверждают данные, полученные в результате социологического исследования, посвященного социально-психологическим аспектам аборта. В ходе опроса 67,1% респондентов (врачей, работающих в женских консультациях и стационарах) высказали сожаление, что женщины прерывают беременность, считают необходимой оказание психологической помощи своим пациенткам 92,9%, свои психологические знания как недостаточные оценивают 72,9% опрошенных.

Особенности психологической работы с различными группами пациенток

Психологическая помощь должна быть адекватна переживаемой женщиной ситуации, в связи с чем целесообразно выделять следующие группы пациенток:

1.                женщины, желающие родить ребенка и воспитывать его в семье;

2.                женщины, собирающиеся родить ребенка и имеющие намерение оставить его в роддоме;

3.                женщины, решившие по разным причинам прервать беременность;

4.      женщины, чей брак оказался бесплодным. Первая группа: Цели и задачи деятельности психолога: обеспечение совместно с акушерами-гинекологами и близкими женщины (семья, включая родителей беременной), установки на благополучное течение беременности и родов, включая предоставление информации, касающейся особенностей протекания беременности;

•          помощь в преодолении, трудностей, связанных с изменением самочувствия, тревожности, беспокойства за судьбу будущего новорожденного; способствующей формированию уверенности в своих силах, счастливому переживанию естественного и прекрасного состояния подготовки к материнству;

•          в случае возникновения личностных или семейных проблем помощь в выборе наиболее щадящего способа разрешения конфликта, посредством актуализации позитивных способностей женщины;

•          подготовка женщины к рождению ребенка, вскармливанию, к уходу за младенцем, его воспитанию и т.п.

Методика. При наличии заинтересованности женщины в психологической помощи важно:

•          установление доверительных, равноправных отношений, с работающим с ней. непосредственно психологом или психотерапевтом. Психолог должен уважительно относиться к ценностным ориентациям и взглядам женщины;

•          создание диалогических отношений сотрудничества; с согласия женщины определяется социальная ситуация (возраст, образование, профессия, жилищные условия, уровень материального обеспечения) и намечается план работы с психологом;

•          при наличии личностных или семейных проблем, совместно с женщиной создается план деятельности по их преодолению. К этой работе, в случае необходимости, подключаются другие специалисты и работники социальной сферы;

•          при необходимости и с согласия близких может быть проведена психологическая работа с семьей (как коллективнаяи индивидуальная с отдельными членами семьи) беременной женщины как по преодолению имеющихся проблем, так и по подготовке к родительству.

Планируемый результат. Итогом работы должна стать стабильная положительная установка на беременность и роды, готовность женщины к материнству, снижение уровня тревожности. Повышение компетентности в вопросах поддержания здорового образа жизни, поведения в родах и послеродовом периоде, а также в вопросах правильного вскармливания и воспитания ребенка.

Вторая группа: При работе с женщинами, собирающимися родить ребенка и имеющими намерение оставить его в роддоме, задача психолога заключается в том, чтобы:

^    •    выявить факторы, подталкивающие женщину к принятию такого решения;

•      помочь женщине осознать всю ответственность и важность, принимаемого ею решения;

•у • оказать женщине эмоциональную поддержку, выразить свою заинтересованность и желание помочь в трудный для нее период.

Безусловно, есть и общие моменты или причины, которые женщины предлагают в качестве аргументации своего отказа от ребенка. Благодаря кажущейся актуальности внешних причин, «вынуждающих» женщину поступить подобным образом, внутренние психологические проблемы остаются недоступными для осмысления и прорабатывания самой женщиной, вследствие чего могут развиться тяжелые психологические состояния, такие как невроз, депрессия, повышенная тревожность и чувство вины и т.д. вилось до послеродового психоза (если к этому была предрасположенность).

Выбирая отказ от ребенка, женщина испытывает состояние тоски, уныния, отчаяния, опустошенности. Задача психолога— помочь осознать связь между содержанием выбора и тяжелым душевным состоянием. Эта связь невидима и не ясна женщине вследствие вытеснения одной из сторон конфликта.

Если выбор уже сделан, психолог должен помочь женщине более глубоко осознать связь между сделанным ею выбором и состоянием, в котором она находится. Парадоксально, но понимание   того,   что   поступок   консультируемой   противоречит   совести,   не   ухудшает, а улучшает ее состояние. Осознание этой связи может изменить ее первоначальное об отказе от ребенка.

Индивидуальный подход психологической помощи женщинам-отказницам предполагает и решение общих задач по данной проблеме.

Основные задачи:

•          выявление актуального нравственного внутреннего конфликта у женщин, отказавшихся от ребенка;

•          анализ динамики нравственных конфликтов матерей-отказниц;

•          помощь в осознании и решении внутреннего конфликта.

Третья группа: При работе с женщинами, решившими прервать беременность, деятельность психолога заключается в предоставлении всей информации о вредных для психики пациентки последствиях такого решениями в попытке совместного анализа кризисной ситуации, помощи в преодолении личностных конфликтов.

Поскольку после прерывания беременности отсутствует наблюдение за пациенткой в течение продолжительного периода времени, в большинстве случаев в поле внимания специалистов не попадают психические состояния, индуцированные абортом (известные в литературе под общим названием — постабортный синдром), которые по частоте встречаемости в работе психолога занимают одно из первых мест.

Постабортный синдром нередко принимает вид реактивной депрессии, которая протекает:

•          а) в форме эмоционально-аффективного шока. Обычно развивается через 2-5 дней после аборта у личностей инфантильных, с истероидными чертами характера. Обыкновенно выражается в слезливости, демонстративных компонентах, нарастании соматических жалоб, ипохондрическом настроении, требовании повышенного внимания к себе и т.п.

•          б) в форме «эмоционального паралича» — кажущегося равнодушия, спокойствия, отсутствия переживаний и т.п., которые через 5-7 дней могут смениться депрессией.

Большинство женщин с постабортным синдромом отмечают появление чувства вины, угрызений совести, их состояние характеризуется утратой надежды стать матерью.

По мнению многих психологов, такого рода переживания имеют тенденцию со временем нарастать, что может привести к нездоровой ситуации в семье и разводу.

Для постабортного синдрома характерна так называемая «мерцающая симптоматика», редко «улавливаемая» акушерами-гинекологами, но знакомая психологам. Весьма вероятно, что этим и обусловлен механизм привычного выкидыша как одна из форм постабортного синдрома, когда «мерцание» и приходится на субъективно опасный для женщины срок беременности.

Психологическая помощь женщинам, страдающим постабортным синдромом, но обратившимся к специалистам по истечении большого срока после аборта, требует много времени и далеко не всегда оказывается достаточно эффективной. Это вызвано накоплением — «потенциированием» длительных отрицательных переживаний.

Цели и задачи деятельности психолога:

•          не выходя за границы профессиональной этики психолога, информировать женщину о возможных негативных последствиях для ее психического самочувствия в случае принятия решения о прерывании беременности. Информация должна быть доведена до сведения в доступной форме. Методы суггестии, манипулирования сознанием беременной категорически недопустимы;

•          учитывая характерологические особенности женщины, жизненную ситуацию, актуализировать позитивные, моральные и нравственные потенции личности, способствующие индивидуально приемлемому разрешению кризисной ситуации.

Методика психологической работы. Поскольку обычно женщины, решившие прервать беременность, значительно более психически уязвимы, чаще пребывают ситуации сомнений по поводу предстоящего аборта, психологу необходимо быть предельно корректным и уделять особое внимание следующим этапам консультационной работы:

•      установление взаимопонимания между психологом и женщиной, исключение оценочных суждений, проявляемых в любой форме, по поводу решения прервать беременность;

•          установление доверительных, но исключающих перекладывания принятия решения (об аборте или сохранении беременности) на психолога, отношений сотрудничества, диалогических;

•          выявление остроты переживаний женщины по поводу принятого ею решения, субъективной глубины восприятия ситуации как кризисной, конфликтной и причин этого. С согласия женщины психолог выясняет социальную составляющую кризиса (возраст, образование, профессия, жилищные условия, материальная обеспеченность, семейное положение и наличие близких родственников и т.п.), а также оценку жизненной и социальной ситуации с позиции самой женщины;

•          выявление когнитивных и ситуационных, эмоциональных деформаций и их роль в принятии решения о судьбе ребенка, которое под влиянием вышеуказанных аспектов переживаний часто препятствует компетентному и осмысленному поведению женщины, усугубляет уже имеющиеся личностные проблемы, внутриличностные конфликты и осложняет отношения с близкими и окружающими людьми, приводя к импульсивным поступкам и препятствуя адекватному действованию в ситуации беременности;

•          выявление эмоциональных негативных переживаний (тревожность, низкая самооценка, страх жизненных перемен, страх изменений в здоровье и внешности, которые могут произойти вследствие беременности и родов, боязнь ответственности и т.п.). препятствующих адекватному смысловому самоопределению позиции женщины;

•          выявление с согласия женщины мнения мужа, членов семьи, близких людей, которые включают круг значимых для беременной людей, по поводу принятого ею решения о прерывании беременности.

Планируемый результат. Планируемым результатом психологической работы с беременной женщиной, решившей прервать беременность, является принятие ею осознанного, неимпульсивного решения.

В том случае, если аборт состоялся, помощь психолога может заключаться в преодолении совместно с женщиной комплекса негативных психических проявлений, характерного для постабортного синдрома.

В случае если женщина изменит свое решение и предпочтёт аборту рождение ребенка, работа психолога с ней строится согласно описанным выше целям и методам работы с будущей матерью.

Четвертая группа: Психологическое консультирование может быть полезно также тем супружеским парам, чей брак оказался бесплодным. Цель работы психолога при этом — способствовать улучшению отношений в семье, преодолению внутрисемейных конфликтов, в итоге — сохранению семьи. Приведенный выше анализ комплекса психолого-социальных проблем, позволяет сделать вывод о необходимости ведения психологической работы с беременными женщинами.

Таким образом, психологическое сопровождение беременности должно прицельно охватывать социум, семью, сому, биографию, наследуемые признаки, определяющие формирование требуемого, развивающего и созидающего Я будущей матери.

Методически эта работа может строится на следующих приемах: экспрессивное изображение в танце, терапия тенью, ведение пиктографического дневника (зарисовывание эмоциональных переживаний), направляемое воображение, работа со снами, другие формы фантазирования, концентрации, медитации и работы с полярностями. Создание телефонной службы доверия для беременных позволило бы разрешить достаточно большое число психологических вопросов, возникающих у будущих матерей на этапе принятия решения сохранения беременности и в случаях осложнений течения беременности.