Анамнез жизни

Ребенок от ____ беременности _____родов, родился (доношенным, недоношенным) - подчеркнуть

Беременность протекала__________________________________________

Закричал________________________________________________________

Оценка по шкале АПГАР _______баллов

Масса при рождении___________, Рост при рождении______________

Окружность головы\груди________________________________________

К груди приложен на __________сутки

Как сосал грудь__________________________________________________

Время заживления пупочной ранки________________________________

Период новорожденности протекал (отметить переходные состояния) _______________________________________________________________________________________________________________________________

В родильном доме сделана БЦЖ да, нет (подчеркнуть)

Выписан из родильного дома на сутки_________ после рождения

Находился на естественном, смешанном, искусственном вскармливании (подчеркнуть) до какого возраста (для детей до 2 лет).

Психомоторное развитие (для детей до года)

Аз____________________________________________

Ас____________________________________________

До___________________________________________

ДР___________________________________________

Ра____________________________________________

Рп____________________________________________

Н_____________________________________________

Держит голову с _______ мес.

Самостоятельно сидит__________ мес.

Самостоятельно стоит __________ мес.

Начал ходить с ________________ мес.

Начало и последовательность прорезывания зубов __________________________________________________________________

Развитие речи _______________________

Начал гулить ________________________

Произносить первые слоги _____________________________________

Произносить первые слова ______________________________________

Несложные предложения__________________________________________

Перенесенные заболевания________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Привит по возрасту (подчеркнуть) да нет

Реакция на прививки: как проявлялась и на какую вакцину ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Социальный анамнез

Ребенок проживает:

В доме собственном, квартире (площадь, состояние жилья) _________________________________________________________

Сколько людей проживает совместно ____________________________

Вредные привычки родителей (курение, алкоголь, наркотики) - подчеркнуть

Ребенок занимается в кружках ___________________________________

Спортивной школе ________________________________

Является спортсменом_____________________________________________

Участвует в соревнованиях ________________________________________

Аллергологический анамнез:

а) непереносимость пищи _______________________________________

__________________________________________________________________

б) непереносимость лекарств______________________________________

__________________________________________________________________

в) непереносимость веществ бытовой химии________________________

г) непереносимость бытовой пыли, пыльцы растений _______________

__________________________________________________________________

Переливание крови и кровезаменителей: (да), (нет) - нужное подчеркнуть