Оказание стоматологической помощи беременным и кормящим женщинам

Снижение неспецифической резистентности организма может протекать и на фоне некоторых физиологических процессов. Так, отдельную группу составляют беременные и кормящие женщины. Известно, что под влиянием новых условий, связанных с развитием плода, в организме беременной возникают сложные адаптационно-защитные изменения в нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой и других системах, в обмене веществ. Рядом авторов отмечается, что даже при физиологическом течении беременности распространенность кариеса зубов достигает 91,4%, а заболеваний тканей маргинального периодонта – 90%. Уже на 2-3 месяце беременности могут появляться так называемые гингивиты беременных, а со второй половины беременности патологические процессы становятся более выраженными и чаще протекают по типу диффузного катарального или гипертрофического гингивита. По мере развития беременности заболевания маргинального периодонта непрерывно прогрессируют, и только в послеродовом периоде клиническая картина улучшается, но иногда гингивиты, возникшие во время беременности, приобретают хроническое течение. Значительно более тяжело патологические процессы в полости рта протекают при токсикозах.

Возникает потребность в оказании стоматологической помощи данной группе пациентов в связи с необходимостью плановой санации полости рта и сохранения общего здоровья матери для создания адекватных условий развития плода; возможностью обращений из-за происходящих изменений в полости рта женщины в период беременности и кормления, а также в связи с повышенной вероятностью обострения хронических одонтогенных очагов инфекции.

При проведении стоматологического вмешательства беременных и кормящих женщин следует знать и учитывать: изменение иммунного статуса у пациенток; возможности обеспечения антибактериальной защиты; характер репаративных процессов, способности ремоделирования костных структур челюстей.

Итак, врач должен знать, что процессы, происходящие в организме беременной женщины, вызывают:

• Снижение числа и функций Т- и В- лимфоцитов (наблюдается увеличение содержания и активности Т- супрессоров, что необходимо для подавления иммунного ответа на аллоантигены плода).

• Отрицательный баланс железа, обусловленный возрастающей потребностью в связи с развитием плода и плаценты, а у кормящих- расходованием железа при кормлении.

• Нарушение в обмене глюкозы и увеличение потребности в инсулине- (беременность как метаболический и нагрузочный тест на наличие СД, кроме того высокий риск развития гипогликемии продолжается и после родов в период кормления грудью).

• Повышение функции щитовидной железы – тахикардия, повышенное потоотделение, эмоциональная нестабильность.

• Дефицит кальция сказывающийся на состоянии твердых тканей зубов матери, процессов ремоделирования костных структур челюстей, минерализации молочных и полноценной закладки постоянных зубов.

Следует учитывать, что используемые на стоматологическом приеме лекарственные препараты могут вызвать следующие антенатальные повреждающие воздействия: эмбриотоксическое, эмбриолетальное, тератогенное, фетотоксическое.

Наиболее опасными при проведении стоматологических мероприятий являются критические периоды эмбриогенеза:

• Первые 3 недели-прием лекарственных препаратов приводит либо к гибели зародыша либо формирование множественных пороков;

• С 3 до12-16 – недель, особенно между 3-й и 8-й неделей – выраженный тератогенный эффект того органа, который развивался в момент приема матерью лекарства;

• Между18-22-й неделей-период окончательного формирования плаценты.

Исходя из вышеизложенного врачу стоматологу следует планировать лечебные и профилактические мероприятия. В ранний период беременности (1-й триместр) желательно избегать применения любых лекарственных средств, если только их назначение не является важным для сохранения жизни и здоровья матери. Необходимо проводить плановые профилактические мероприятия без анестезиологического обеспечения: мотивацию, подбор индивидуальных средств и методов гигиены, комплексные мероприятия профессиональной гигиены для профилактики кариеса и болезней маргинального периодонта, минимальные инвазивные методы лечения твердых тканей зубов.

Для плановой санации полости рта беременной женщины целесообразно выбрать период времени между 13-й-16-й и 32-й неделей беременности, так как закончен органогенез плода, заканчивается формирование плаценты, функционирует фетоплацентарное кровообращение, стабилизирована гемодинамика,улучшились показатели иммунологического статуса. В этот период проводятся: плановое лечение кариеса дентина, осложненного кариеса (с временным пломбированием корневых каналов кальций-содержащими препаратами) без рентгенологического контроля с использованием анестетика; комплексные мероприятия профессиональной гигиены для профилактики кариеса и болезней маргинального периодонта, минимальные инвазивные методы лечения твердых тканей зубов; лечение патологии маргинального периодонта.

При проведении стоматологических мероприятий важное место занимает выбор анестетика. Местные анестетики проникают через плаценту путем пассивной диффузии и входят в эмбриональный ток крови. Соотношение концентрации анестетика в крови плода и матери зависит от степени связывания препарата с белками плазмы крови, поскольку через плаценту проникает только свободный, не связанный препарат. Системная токсичность местных анестетиков обратно пропорциональна растворимости в липидах и увеличению времени полувыведения препарата. Высокая степень связывания с белками плазмы крови и низкая жирорастворимость снижают риск проникновения препарата через плацентарный барьер и воздействия на плод. Наиболее безопасными являются препараты артикаина с низким содержанием адреналина (1:200000) или без вазоконстриктора для местного обезболивания с периодом полураспада 20-29 мин, степенью связывания с белками крови 95%.

Врач должен помнить и о системном воздействии адреналина у беременных: стимуляция тонических сокращений матки, ослабление перистальтики желудочно-кишечного тракта, повышение уровня сахара в крови, учащение сердечного ритма, увеличение сердечного выброса и повышение артериального давления.

Препаратами выбора могут быть: артикаин без вазоконстриктора – Ультракаин-D, Septanest SWC, анестетики на основе мепивакаина – Scandonest 3 %, Mepivastesin-3%.

Период до 15-й недели и последние недели перед родами(37-40-я неделя) считаются критическими периодами, когда повышен риск самопроизвольных выкидышей или преждевременных родов.

Экстренная стоматологическая помощь беременным женщинам должна оказываться в любые сроки с учетом сопутствующей патологии и аллергологического статуса пациентки, при необходимости в многопрофильном стационаре.

Осторожность в выборе лекарственных препаратов следует соблюдать и в период кормления новорожденного грудью. У новорожденного активность печеночных ферментов, т.е. метаболизм местных анестетиков снижены – период полувыведения значительно пролонгируется (у новорожденных 8-18ч).

Состояние здоровья беременной женщины оказывает непосредственное влияние на антенатальные процессы закладки, формирования и минерализации зубов плода, поэтому лечение и профилактика стоматологических заболеваний у беременной женщины является антенатальной профилактикой стоматологических заболеваний будущего ребенка.

Профилактика стоматологических заболеваний у беременных

Развивающийся в утробе малыш «отнимает» у мамы большую часть поступающего в её организм кальция. Если питательных веществ недостаточно, потому что будущая мама плохо питается или у неё слабая усвояемость питательных веществ, чаще всего у неё страдают зубы, волосы, ногти. В то же время ухудшается кровообращение в дёснах, изменяется химический состав слюны, которая теперь не может эффективно поддерживать кислотно-щелочной баланс в полости рта. Всё это повышает риск возникновения кариеса и развития пародонтита (воспаления дёсен), поэтому особенно важно уделять внимание профилактическим  мерам.

Профилактика стоматологических заболеваний • Регулярно посещайте стоматолога. Лучше всего санировать полость рта ещё до зачатия ребёнка. Во время беременности обратиться к стоматологу следует минимум 4 раза: на 6-8, 16-18, 26-28 и 36-38-й неделях. При наличии факторов риска (агрессивная микрофлора полости рта, значительное снижение реминерализующих свойств слюны и др.) количество осмотров увеличивается  в  два раза. На ранних сроках не забывайте сообщать врачу о беременности перед началом осмотра, поскольку методы обследования и применяемые для лечения препараты ни в коем случае не должны нанести вреда малышу.

• Следите за чистотой полости рта. Зубы следует чистить не реже 2 раз в день, используя щётку с нормальной (normal) или слабой (soft) жёсткостью щетины и лечебно-профилактические пасты, укрепляющие эмаль и устраняющие воспаление дёсен. Чередуйте фторсодержащие и кальцийсодержащие пасты, пользуйтесь также противогингивитными пастами, уменьшающими воспаление дёсен. Существуют специальные пасты для беременных (например, Organic). А вот отбеливающими пастами во время беременности пользоваться нельзя, так как они разрушают верхний слой эмали, а для её быстрого восстановления у организма не хватит ресурсов.  Не забывайте полоскать рот после каждого приёма пищи. Промежутки между зубами рекомендуется чистить специальной шелковой нитью — флоссом, чтобы удалить все частички пищи, потому что они приводят к развитию инфекции и болезней дёсен (гингивит, пульпит, пародонтит).

Что происходит во время формирования плода Повышенная кровоточивость десен часто наблюдается во время беременности. Как и при других стоматологических заболеваниях, во время беременности данное состояние определяется целым рядом факторов, одним из которых является нехватка кальция. Особенно во второй половине беременности, когда происходит минерализация (отложение минеральных солей кальция, фосфора и др.) скелета и зубов ребёнка. Во время беременности происходит минерализация коронок всех 20 молочных зубов будущего ребёнка, составляющих  основу твёрдых тканей зуба и в первую очередь — эмали. Кроме того, в конце беременности начинают минерализоваться коронки первых постоянных моляров. Период минерализации является очень ответственным для зубов, поэтому различные нарушения в период беременности (ранние и поздние токсикозы и т.д.) могут повлиять на формирующиеся зубы малыша. Как ни странно, но во многом от назначения стоматолога зависит выбор тех витаминов и микроэлементов,  которые должна получать будущая мама.

Вообще, все временные (молочные) зубы ребёнка и десять постоянных закладываются в утробе мамы с 5-6 недели беременности. С этого периода и до первых шести месяцев жизни младенца определяется качество структуры эмали его зубов. Поэтому заботиться о зубах своего малютки нужно ещё до его  рождения.

• Питайтесь правильно. Выполняя рекомендации наблюдающего вас акушера-гинеколога, вы одновременно позаботитесь о собственных зубах, впрочем, и о зубах будущего ребёнка тоже. Ведь формирование зубов ребёнка также зависит от уровня кальция в крови у матери. При нехватке кальция и витамина D в суточном рационе беременной сразу скажется на состоянии её зубов: жёлтые пятна на эмали, прогрессирующий кариес, расшатывание зубов пр. Это предотвращает употребление большого количества молочных продуктов. Они содержат легкоусвояемый кальций и много белков, уровень в слюне которых регулирует кислотно-щелочной баланс во рту. Будущие мамы часто пренебрегают советами стоматологов воздерживаться от сладкого и пищи, богатой углеводами. А ведь именно они являются прекрасной средой для обитания микробов, которые поражают и зубы, и десна.

• Получайте ультрафиолет. Целенаправленно загорать или посещать солярий не надо, но регулярно пребывать на улице, дышать свежим воздухом следует обязательно.

Известно, что малыш в организме матери развивается в стерильных условиях и только после рождения с первым его вздохом начинается заселение микрофлоры в организме новорожденного. Иммунная система ребенка еще совсем не зрелая и формируется к 6-7 годам. Первую и основную иммунную защиту ребенок получает в первые дни с молозивом, а затем с молоком матери. Поэтому наличие в полости рта активных форм кариеса (кариес - инфекционный процесс, так как вызывается продуктами выделения бактерий находящихся в полости рта), разрушенных зубов отражается на иммунитете мамы, ослабляя защитные свойства грудного молока.

Вторым важным моментом является тот факт, что мама находится в очень близком постоянном контакте с малышом, обеспечивая перенос своих бактерий в большом количестве через поцелуй, соску и т.д. Защита полости рта малыша не настолько развита, чтобы противостоять этому. В итоге к 2,5-3 годам в молочном прикусе из-за агрессивного действия микрофлоры на незрелую эмаль молочных зубов ребенка мы наблюдаем множества кариозных полостей. Профилактика и своевременное лечение предотвращает развитие цепочки осложнений.

Каковы последствия курения? Причины их возникновения.

•  При постоянном курении повышается температура в полости рта. Повышение температуры влечет за собой ускоренный рост бактерий на фоне снижения защитных свойств слюны, к этому может присоединиться снижения количества выделяемой слюны. Как следствие – быстрее образуется сначала мягкий налет, который также быстрее твердеет, образуя назубные камни. Часто до беременности жалобы пациенток выражены незначительно, но в период гормональной перестройки, при недостаточной гигиене наличие налета и камней дает бурную реакцию со стороны десен в виде кровоточивости, разрастания десневых сосочков, неплотного прилегания десны к зубам, неприятного запаха.

•  Хроническая недостаточность витамина С. У курящих людей большая часть витамина С, поступающего с пищей расходуется на снижение вредного воздействия никотина и различных смол. Недостаток этого витамина влечет за собой снижение сопротивляемости ткани полости рта к инфекциям ( повышается риск гингивита и пародонтита). Беременной женщине курящей в прошлом необходимо проведение профессиональной гигиены и профилактических процедур. Часто беременные женщины обращаются с жалобами на повышенную чувствительность зубов при чистке, от холода или горячего.