9. Самостоятельная работа студентов:

1. Заполнить таблицу (№1)

2. Ответить на вопросы (№2,3)

3. Выписать рецепты противогрибковых средств с подробной сигнатурой

4. Решить ситуационную задачу №5,6,7

5. Ответить на тестовые задания (№8)

10. Перечень учебной литературы к занятию:

1.Боровский Е.В., Иванов В.С. Терапевтическая стоматология. – М.: Медицина, 2004.

2. Максимовский Ю. М и соавт. Терапевтическая стоматология. – М., 2002.

3. Барер Г.М. Терапевтическая стоматология . Часть 3. Заболевания слизистой оболочки полости рта. – Москва. Изд. Группа «ГЭОТАР – Медиа»,2005.

4.раснослободцева О.А. Диагностика в амбулаторнгой стоматологии / - СПб., 2000. – 75 с.

5. Максимовский Ю.М. Неотложные состояния в практике врача-стоматолога. Клиническое руководство для врачей. – М.: Медицина, 2000.

Методические рекомендации студентам для семинарского занятия №22

1.Тема занятия:

Аллергические поражения СОПР и ККГ. Дерматозы.

Студент должен знать:

1. Этиопатогенез, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику аллергических реакций немедленного типа: анафилактического шока и отека Квинке.

2. Лечение, неотложную помощь, профилактику аллергических реакций немедленного типа: анафилактического шока и отека Квинке

3. Этиопатогенез, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику аллергических реакций замедленного типа: медикаментозного стоматита, многоформной экссудативной эритемы (МЭЭ), хронического рецидивирующего афтозного стоматита (ХРАС).

4. Лечение, профилактику аллергических реакций замедленного типа: медикаментозного стоматита, МЭЭ, ХРАС.

5. Этиопатогенез, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику красного плоского лишая (КПЛ) и пузырчатки.

6. Лечение, профилактику КПЛ и пузырчатки.

Студент должен уметь:

1. Собрать аллергологический анамнез.

2. Выполнять аппликационные аллергические диагностические пробы.

3. Выполнять скарификационные аллергические диагностические пробы:,

4. Выполнять аллергические внутрикожные диагностические пробы

5. Провести внешний осмотр больного с ангионевротическим отеком Квинке, МЭЭ, ХРАС, КПЛ, пузырчаткой.

6. Провести осмотр полости рта при лекарственной аллергии и контактным аллергическим стоматитом, МЭЭ, ХРАС, КПЛ, пузырчаткой.

7. Оказать неотложную помощь при анафилактическом шоке и ангионевротическом отеке Квинке.

8. Выписывать рецепты антигистаминных средств для общего лечения аллергических заболеваний.

9. Провести местное лечение при лекарственных стоматитах, МЭЭ, ХРАС, КПЛ, пузырчатке.

Студент должен ознакомиться:

• Понятие об аллергии.

• Аллергены, состав и свойства их.

• Виды аллергенов.

• Свойства, виды и функции антител.

• Типы аллергических реакций.

• Антигистаминные препараты. Механизм действия.

• Седативные препараты. Механизм действия.

• Иммунокорректоры. Механизм действия. Побочные эффекты

3. Содержание обучения:

АЛЛЕРГИЯ – это состояние измененной реактивности организма в виде повышения его чувствительности к повторным воздействиям каких-либо веществ или к компонентам собственных тканей.

Этиология. Аллергены – это вещества антигенной и неантигенной природы, стимулирующие выработку антител и способные вызвать аллергическую реакцию. Свойствами аллергенов обладают многие вещества белковой природы, белково-полисахаридные, белково-липидные комплексы, а также простые химические вещества, соединенные с белком.

Различают:

1)экзоаллергены:

а) инфекционные (вирусные, грибковые, бактериальные и др.),

б) неинфекционные (бытовые, пищевые, лекарственные и др.);

2) эндоаллергены:

а) естественные (нормальная ткань хрусталик, нервная и др.),

б) приобретенные (патологические ткани) инфекционные

(ткань + микроб, ткань + токсин и т.д.) и неинфекционные (ожоговые, лучевые и др.).

Факторы, способствующие возникновению аллергических состояний:

• наследственная предрасположенность,

• необоснованное применение одновременно нескольких препаратов,

• бесконтрольный прием лекарств,

• прививки против различных инфекционных заболеваний,

• широкое использование в быту и производстве химических соединений.

Патогенез. Патофизиологическую сущность аллергической реакции составляет реакция антиген-антитело. Антитела образуются в организме в ответ на введение аллергенов. Основными продуцентами антител являются плазматические клетки. Основная функция антител – нейтрализация вредных биологических агентов. Однако они могут оказывать и повреждающее действие. Поэтому антитела подразделяют на защитные и аллергические.

Среди аллергических антител различают анафилактические (преципитирующие), иммунологически относящиеся к IgG и IgM и реагены (кожно-сенсибилизирующие),относящиеся к IgA и IgE.

Выделяют свободно циркулирующие антитела и клеточно-фиксированные. В связи с этим различают два вида аллергических реакций:

1) реакции с циркулирующими антителами или реакции немедленного типа - анафилактический шок, ангионевротический отек Квинке, крапивница (реакции немедленного типа называются потому, что в механизме их возникновения ведущее значение имеют химически активные вещества – гистамин, кинины и развиваются они через 5-20мин после введения аллергена)

2) реакции, связанные с клеточными антителами – реакции замедленного типа – катаральный, эрозивный и язвенно-некротический стоматит (проявляется раздражением эпидермальных и соединительнотканных структур в виде воспаления).

Катаральный стоматит – наиболее легкая форма медикаментозного поражения. Больные испытывают зуд, жжение, небольшую боль при употреблении горячей, острой пищи. Обычно указанные явления наступают после приема того или иного лекарственного препарата. Слизистая оболочка полости рта насыщенно красного цвета, отечна, нарушения целостности эпителиального покрова нет. Если патологические изменения локализованы на языке, спинка его приобретает ярко-красную окраску. Выражены явления десквамации эпителия, атрофии сосочков языка.

Дифференциальная диагностика. Катаральный стоматит, глоссит не имеет специфических черт и его следует отличать от сходных изменений при гиповитаминозах, инфекционных, желудочно-кишечных заболеваниях, грибковых поражениях.

Лечение: отмена лекарственного вещества или замена его другим; назначение антигистаминных препаратов ( тавегил, фенкарол и др.); назначение витаминов С и группы В. При болях назначение местных обезболивающих средств.

Эрозивно-язвенные аллергические поражения СОПР. Больных беспокоят боль, затруднены прием пищи, речь. Степень выраженности болевых ощущений зависит от распространенности патологических изменений, локализации эрозий и язв. Появлению эрозий предшествуют везикулярные или буллезные высыпания, располагающиеся на гиперемированном и отечном основании. Определенной локализации элементов обычно нет. Поражается слизистая оболочка щек, губ, языка и др. Общее состояние больных нарушено: повышение температуры тела до 38 градусов, общая слабость, и др.

Диагностика. Диагноз ставится на основании клинических данных и анамнеза.

Дифференциальная диагностика проводится с многоформной экссудативной эритемой, пузырчаткой, острым герпетическим стоматитом, опоясывающим лишаем, ящуром, а также изменениями СОПР при некоторых системных заболеваниях (пеллагра, заболевания ЖКТ и др.).

Лечение: выявление и исключение аллергена.

Внутрь – антигистаминные препараты, местно – аппликации с растворами антигистаминных препаратов (1 ампула 1% димедрола, супрастина, пипольфена ( растворить в 5-10 мл дистиллированной воды).

Кортикостероидные мази (без антибиотиков) – 0,5 % преднизолоновая,1% гидрокортизоновая – аппликации в течение 2-3 дней.

Кератопластические средства ( при наличии эрозий) – аппликации масляного раствора витамина А до полной эпителизации.

Не допускается применение других лекарственных препаратов из-за опасности парааллергических реакций.

АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК КВИНКЕ. КРАПИВНИЦА.

Этиология. Пищевые или холодовые аллергены, косметические средства, запахи. Из лекарственных препаратов чаще ацетилсалициловая кислота, пенициллин, антигистаминные препараты, бромиды, сыворотки, вакцины.

Патогенез. Происходит освобождение гистамина и других биологически активных веществ, что сопровождается местным расширением кровеносных сосудов, повышением их проницаемости. В итоге возникает межклеточный отек и образуется волдырь.

Клиническая картина. Заболевание начинается внезапно. Больной отмечает чувство неловкости, увеличение в объеме губы, языка или других частей лица и тела. Появлению отека может предшествовать зуд. Излюбленной локализацией отека Квинке являются губы, веки, лоб, щеки, язык. Увеличенная губа безболезненна при пальпации, при значительном отеке язык резко увеличивается и с трудом помещается во рту. Одновременно могут отекать мягкое небо, глотка, миндалины. Отек развивается в течение нескольких минут, часов и может самостоятельно исчезнуть, но иногда сохраняется в течение нескольких дней и причиняет больному лишь эстетическое неудобство. Большую опасность для жизни представляет отек гортани, который составляет ¼ всех случаев отека Квинке. Отек развивается быстро, больной беспокоен, ощущает затруднение дыхания, развивается афония, лицо становится синюшным. При отсутствии необходимой помощи больной может погибнуть. В легких случаях приступ продолжается около 30 мин, удушье прекращается, сохраняется осиплость голоса.

Дифференциальную диагностику отека Квинке с локализацией на губах следует проводить с синдромом Россолимо-Мелькерсона-Розенталя и другими макрохейлитами.

Лечение: прекратить контакт с аллергеном. Антигистаминные препараты внутрь или парентерально (Астемизол, Перитол, Тавегил, Трексил, Фенистил)

Десенсибилизирующая терапия (10% хлористый кальций, аскорутин в таблетках).

При тяжелом течении назначают кортикостероидные препараты (преднизалон по 30-50-80мг, дексаметазон - 4-6мг, триамцинолон – 10-12мг) по принятым схемам.

При развитии отека гортани – интубация, пункция трахеи или трахеотомия.

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК - системная реакция немедленного типа, которая развивается через 5-20 мин после введения аллергена в сенсибилизированный организм.

По тяжести проявления выявляют АШ легкой степени, средней тяжести и тяжелый.

Клиника анафилактического шока легкой степени тяжести головокружение, зуд, неприятные ощущения в различных частях тела, гиперемия кожных покровов, гипотония, тахикардия без потери сознания продолжительность – от нескольких минут до нескольких часов.

Клиника анафилактического шока средней степени тяжести, резкая слабость, головокружение, потемнение перед глазами; кашель, приступы удушья, затруднение глотания, чувство сдавления грудной клетки, тошнота, рвота; быстрая смена гиперемии кожи бледностью, холодный пот, падение АД, тахикардия, обморочное состояние.

Клиника анафилактического шока тяжелой степени: коллапс, коматозное состояние, сопровождающееся потерей сознания, нарушение ритма дыхания; непроизвольная дефекация и мочеиспускание при оказании малоэффективной помощи возможен летальный исход.

Лечение: Уменьшить поступление аллергена в кровь: в/м в место инъекции ввести 0,5мл 0,1% р-ра адреналина и 0,5мл того же раствора подкожно.

Больного уложить, согреть.

В\в ввести гидрокортизон или преднизолон ( 30мг в 1 мл р-ра), 10% р-р хлорида кальция.

В\в ввести 10мл 2,4% р-ра эуфиллина с 10мл 40% р-ра глюкозы при выраженной картине бронхоспазма.

П\к 1-2мл кордиамина или 1мл 10% р-ра коразола для стимуляции сердечной деятельности.

0,5 – 1,0 мл цититона, кислородная терапия для стимуляции центра дыхания.

При остановке дыхания – исскуственное дыхание.

При развитии отека гортани – интубация, пункция трахеи или трахеотомия.

ХРОНИЧЕСКИЙ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ АФТОЗНЫЙ СТОМАТИТ - хроническое воспалительное заболевание СОПР, характеризующееся появлением афт, протекающее с периодическими ремиссиями и частыми обострениями.

Этиология: инфекционная аллергия (преимущественно к вирусу простого герпеса или цитомегаловирусу, бактериальным антигенам). На фоне заболеваний крови (в частности, при нейтропении развиваются так называемые нейтропенические афты). Идиопатическая (не ясной природы).

Распространенность. Наиболее частое заболевание СОПР (до 20%) болеют лица в возрасте 20-40 лет, чаще женщины.

Локализация. Всюду на слизистой оболочке полости рта (кроме твердого неба и прикрепленной десны).

Формы: легкая, среднетяжелая, тяжелая.

Симптомы. Периодичность высыпаний афт - единичные афты один раз в несколько лет (легкая); несколько раз в год (среднетяжелая); непрерывное рецидивирование (тяжелая). Общее состояние не страдает (при легкой и среднетяжелой формах).Возможен региональный лимфоаденит (как правило, при тяжелой форме). Болезненность в полости рта (в момент высыпаний).

Клиническая картина. Афта (греч. – язва) размером до 1 см имеет округло-овальные очертания, покрыта фибринозным серо-желтоватым налетом, окружена резко отграниченным гиперемированным ободком, в основании возможен небольшой инфильтрат, отек и гиперемия окружающих тканей, высыпания одиночные или множественные (от 1 до2-3 в полости рта).

Диагностика. Основана на: данных анамнеза; клинической картине; результатах цитологического исследования соскоба с поверхности язвы (картина неспецифического воспаления); выявления высокого титра антител к вирусу простого герпеса и цитомегаловирусу.

Гистологическая картина. Глубокое фибринозно-некротическое воспаление, сопровождающееся расширением сосудов, периваскулярной инфильтрацией, некрозом эпителия.

Особенности ведения больных. Выявление очагов хронической инфекции. Санация очагов инфекции. Коррекция питания (исключение раздражающей пищи). Диспансерное наблюдение.

Лечение. При диагнозе «нейтропенические афты» лечение проводит гематолог. При выявлении в слюне у пациента вируса простого герпеса и (или) цитомегаловируса (методом посева или полимеразно-цепной реакцией ПЦР), или наличие в крови высоких титров антител к этим вирусам назначают:

противовирусные средства - ацикловир или валтрекс по 1г в сутки от 5-8 дней до нескольких месяцев;

иммуноглобулин противогерпетический по 3 мл в/м 2 раза в неделю – 5 инъекций;

индукторы интерферона – полудан, циклоферон, дибазол;

иммуномодуляторы – декарис, ликопид;

антигистаминные средства;

небольшие дозы кортикостероидных препаратов.

При идиопатической природе заболевания назначают:

кортикостероидные гормоны в небольших дозах в сочетании с цитостатиками (колхицин 1мг/сут.);

курсы инъекций гистоглобулина 1-2 раза в год;

курсы инъекций иммуноглобулина человеческого донорского1-2 раза в год.

Местно.

Солкосерил (адгезивная паста) используется при всех разновидностях афт.

Аппликации обезболивающих растворов, мази (рекомендуют перед клинической обработкой, перед едой, сном).

Антисептики (слабые растворы перекиси водорода, фурацилина)

Протеолитические ферменты (трипсин, химопсин, химотрипсин) для очищения поверхности афт от некротического налета.

Стимуляторы местного иммунитета – имудон (рассасывать 6-8табл. В сутки в течение 20 дней).

Лазеротерапия – гелий-неоновый лазер (при торпидности к эпителизирующей терапии).

Прогноз благоприятный. Следует знать, что афтозные поражения слизистой оболочки полости рта, часто возникающие, отличающиеся длительным течением, могут быть связаны с ВИЧ-инфекцией.

МНОГОФОРМНАЯ ЭКССУДАТИВНАЯ ЭРИТЕМА (МЭЭ) – остро развивающееся заболевание, характеризующееся полиморфными высыпаниями на коже и слизистых оболочках, циклическим течением и склонностью к рецидивам, преимущественно в осенне-весеннее время.

Этиология. Инфекционно-аллергическая (связана с сенсибилизацией к антигенам стафилококка, вируса герпеса, присутствующих в очагах хронической инфекции), тяжелая форма инфекционной аллергии – синдром Стивенса- Джонсона.

Токсико-аллергическая (связывают с сенсибилизацией к сульфаниламидам, ацетилсалициловой кислоте, производным пирозолона, прогестерона, антибиотикам – тетрациклину, пенициллину, стрептомицину и др.) крайне тяжелая форма токсикоаллергии – синдром Лайелла.

Распространенность. Болеют люди в возрасте до 30 лет (редко дети и старики).

Локализация. Кожа симметрично на тыльной поверхности кистей и стоп, наружные поверхности локтевых суставов. Красная кайма губ (как правило, нижняя губа). В полости рта – чаще слизистая оболочка преддверия полости рта и твердого нёба (возможно изолированное поражение только полости рта).

Другие слизистые оболочки (гениталий, носа, конъюнктивы глаза).

Формы: инфекционно - алергическая и токсико - аллергическая.

Симптомы: острое начало – подъем температуры тела до 38-39С (до 40С при синдроме Стивенсона-Джонсона, синдроме Лайелла). Суставные, мышечные боли, ознобы. Реакция регионарных лимфотических узлов (увеличенные, болезненные). Сезонность заболевания (весна, осень, чаще на фоне переохлаждения) характерна только для инфекционно-аллергической формы.

Клиническая картина. На коже: пятна ярко-красного цвета, возвышаются над поверхностью, центральная часть их западает и имеет темный цианотичный или желтоватый оттенок (кокарда), отдельные элементы сливаются, зуд; при синдроме Стивенса-Джонсона, синдроме Лайелла – обширные площади поражения – пятна и пузыри; «отслаивание» больших поверхностей кожи.

На красной кайме губ: отек, гиперемия, кровянистые корки (покрывают эрозии).

На слизистой оболочке: появляются пятна (эритема), затем пузыри, которые быстро вскрываются, образуя болезненные эрозии, покрытые сероватым фибринозным налетом; эрозии могут сливаться, образуя обширные участки поражения; характерно волнообразное, цикличное появление морфологических элементов (можно наблюдать элементы поражения на разных этапах развития); при синдроме Стивенса-Джонсона, синдроме Лайелла – обширные площади поражения с переходом на слизистую оболочку гортани, глотки.

На других слизистых оболочках (при синдроме Стивенса-Джонсона): блефароконъюктивит с нагноением, изъязвление роговицы, иридоциклит, приводящий к панофтальму (возможно развитие слепоты) поражаются мочеполовые органы – уретрит, эрозивный вагинит ит.д.

Диагностика основана на:

• клинических данных (сочетанное поражение кожи и слизистой оболочки рта облегчает диагностику);

• результатах иммунологических методов исследования ин витро – тестах дегрануляции базофилов, бластформации лимфоцитов и др.;

• данных цитологического исследования соскобов с поверхности эрозий (картина неспецифического воспалительного процесса, отсутствуют акантолитические клетки);

• результатах кожно-аллергических проб (для выявления бактериальной аллергии –проводится в период ремиссии).

Гистологическая картина. В эпителии отмечаются: спонгиоз, внутриклеточный отек, особенно в сосочковом слое, периваскулярный отек и периваскулярные инфильтраты из лимфоцитов с примесью эозинофилов, подэпителиальное расположение пузырей.

Лечение. Общее.

Нестероидные противовоспалительные средства (салицилат натрия по 0.5 – 1,0 г 4 раза в сутки).

Антигистаминные средства (супрастин, фенкарол, тавегил по 1 табл. 3 р. в сутки).

Кортикостероиды (при синдроме Стивенса-Джонсона, Лайелла –всегда в больших дозах): преднизалон, триамцинолон, дексометазон.

Дезинтоксикационные средства: внутривенное введение 30% раствора тиосульфата натрия по 10 мл ежедневно; гемодез.

Витаминотерапия: витамины группы В, С, аскорутин в лечебных дозах.

Местное.

Обезболивающие средства – аппликации или ротовые ванночки анестетиков (2-3% раствор тримекаина, лидокаина, пиромекаина, 5% пиромекаиновая мазь).

Противовоспалительные препараты –мундизаль-гель, холисал.

Антисептики – орошение (ротовые ванночки, полоскание) 1% раствором перекиси водорода, 0,06% раствором хлоргексидина.

Протеолитические ферменты - 1-2% раствор химотрипсина, трипсина для очищения эрозий от некротических тканей.

Кортикостероиды –мази, аэрозоли (« Оксикорт», «Фторокорт»и др.).

Эпителизирующие – масло шиповника, облепихи, масляные растворы витамина А, Е, аевит, солкосерил и др.

Общие принципы ведения больных.

Госпитализация больных при тяжелых формах МЭЭ, всегда при синдроме Стивенса-Джонсона и синдроме Лайелла.

Обильное питье.

Выявление и лечение очагов хронической инфекции (как правило, гранулирующие формы периодонтита, хронический тонзиллит, отит, гайморит).

Выявление и исключение из употребления причинного лекарственного препарата.

Прогноз. Благоприятный, но возможны рецидивы; при синдроме Стивенса-Джонсона, синдроме Лайелла – очень серьезный.

КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ - воспалительное заболевание кожи и слизистых оболочек, которое характеризуется высыпанием мелких ороговевающих папул. Это одна из наиболее распространенных заболеваний слизистой оболочки полости рта.

Этиология. Предполагают аутоиммунную природу заболевания, с нарушением локальных иммунных механизмов, которые развиваются на фоне дефицита эстрогенов; всегда присутствует психоэмоциальный фактор (стресс); возможно сочетание с сахарным диабетом и гипертонической болезнью (синдромом Гришпана).

Распространенность. Чаще болеют женщины в возрасте 40-60 лет, может встречаться у детей (очень редко).

Формы. Типичная, экссудативно-гиперемическая, эрозивно-язвенная, гиперкератотическая, буллезная, атипичная. Все клинические формы КПЛ могут трансформироваться одна в другую.

Факторы, способствующие отягощению клинической картины: травма, гальванизм (разнородные металлы в полости рта), кандидоз, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, погрешности в диете.

Локализация. В полости рта: слизистая оболочка щек, языка, губ (как правило, симметрично); слизистая оболочка губ в области центральных резцов и соприкасающиеся участки десны (атипичная форма); твердое и мягкое небо (инфильтративная форма)

На коже: предплечья, голени.

Сочетанное поражение кожи и слизистой оболочки наблюдается у 45% больных.

Симптомы: течение чаще бессимптомное, иногда отмечается шероховатость слизистой оболочки (типичная, гиперкератотическая формы). Чувствительность, жжение (экссудативно-гиперемическая, атипичная). Болезненность (эрозивно-язвенная, буллезная, инфильтративная формы)

Формы: типичная (45% случаев), экссудативно-гиперемическая (25%), эрозивно-язвенная (23%), буллезная (3.0%),гиперкератотическая (редко), атипичная (4.0%), инфильтративная

.

Клиническая картина. В полости рта: на видимо здоровой СОПР определяется белый кружевной рисунок, складывающийся из отдельных мелких папул до 1 мм в диаметре (типичная форма), иногда сливающихся в сплошное белое пятно, которое возвышается над поверхностью слизистой оболочки (гиперкератотическая форма); папул КПЛ на воспаленной гиперемированной слизистой оболочки (экссудативно-гиперемическая форма).

На коже: синюшно-красные, с восковидным блеском плоские, зудящие папулы от 0,2 до 1 см в диаметре.

Синдром Гриншпана-Потекаева - сочетание эрозивно-язвенной формы КПЛ с сахарным диабетом и артериальной гипертензией.

Диагностика основана на клинических данных и осмотре СОПР и кожи.

Гистологическая картина. Эпителий кератинизирован, в сосочковом слое определяется диффузный лимфоцитарный инфильтрат, базальная мембрана отечна.

Лечение. Общее.

Антигистаминные средства – супрастин, диазолин, фенкарол по 1 табл. 1-3 раза в день в течение 20-30 дней.

Психотропная терапия – седативные средства – препараты валерианы, пиона, пустырника; транквилизаторы (седуксен, фенозепам); антидепрессанты (азафен, амитриптилин) в малых дозах, длительно.

Витаминотерапия: витамин А, провитамин А - веторон- Т (ежедневно по 1 табл. после еды в течение 1 месяца; витамин РР - никотиновая кислота (в таблетках по 0,1г 2-3 раза в день в течение 1 мес.); никатинамид, компаламин.

Противомалярийные препараты - делагил (по 0,25г 1-2 раза в день в течение 4-6 нед.), хингомин, резохин.

Глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон, триамцинолом) – при тяжелом течении эрозивной, буллезной, инфильтративной форм заболевания.

Гормонозаменительная терапия (проводится эндокринологом).

Гистоглобулин как блокатор гистаминового выброса (по 2 мл 2 раза в неделю, на курс 8-10 иньекций; повторный курс через 2-3 мес.).

Местное

Обезболивающие средства – 1% раствор пиромекаина, 5% пиромекаин-метилурациловая мазь, 10% лидокаин – аэрозоль, пантенол.

Антисептики (только в случае вторичного инфицирования) – растворы перекиси водорода, перманганата калия, фурациллина.

Эпителизирующие – солкосерил, масляные растворы витаминов А и Е (аевит, эвитол).

Кортикостероидные мази – целестодерм, адвантан.

Общие принципы ведения больных. Устранение травмирующих факторов (острые края зубов, нерационально изготовленные зубные протезы, разнородные металлы). Санация полости рта.

Профессиональная гигиена. Устранение очагов хронической инфекции (деструктивные формы периодонтита, пародонтита). Исследование крови на сахар, на эстрогены.

Прогноз. Благоприятный.

ПУЗЫРЧАТКА - заболевание, клинически проявляющееся образованием на невоспаленной коже и слизистых оболочках пузырей, развивающихся в результате акантолиза и распространяющихся без адекватного лечения на весь кожный покров. Характеризуется злокачественным течением.

Этиология окончательно не выяснена. Существуют инфекционная (вирусная), нейрогенная, эндокринная и токсическая теории происхождения пузырчатки. Большая роль в настоящее время отводится аутоиммунным механизмам развития заболевания, когда чужеродным для организма является межклеточное вещество шиповатого слоя эпидермиса, что приводит к образованию внутриэпителиальных пузырей.

Классификация по н.д.Шеклакову:

Истинная (акантолитическая) пузырчатка:

• вульгарная пузырчатка;

• вегетирующая пузырчатка;

• листовидная пузырчатка;

• себорейная(эритематозная) пузырчатка.

Ложная (неакантолитическая ) пузырчатка:

• собственно неакантолитическая (буллезный пемфигоид Левера);

• слизисто-синехиальный атрофирующий буллезный дерматит (пузырчатка глаз);

• доброкачественная неакантолитическая пузырчатка слизистой оболочки только полости рта.

Распростроненность. Болеют лица обоего пола в возрасте 40-60 лет, преимущественно женщины.

Локализация. Слизистая оболочка полости рта, зева – всегда вовлекается в процесс (нередко первичные проявления болезни); кожа.

Симптомы. Болезненность в полости рта при глотании и приеме пищи.

Клиническая картина.

На коже: пузыри на видимо неизмененной коже, размером от 0,5 до 5 см, с вялой покрышкой, прозрачным или мутным содержимым; после вскрытия пузыря образуется эрозия ярко-красного цвета без склонности к заживлению, при поскабливании видимо здоровой кожи в окружности эрозии эпидермис отслаивается (симптом Никольского).

На слизистой оболочке полости рта: эрозии с обрывками покрышки пузыря по краям (самого пузыря ни больной, ни врач не видят) или толстые (сальные) пленки (покрышки) абортивных пузырей, верхний слой такого эпителия легко снимается, обнажая эрозивную поверхность; при трении видимо здорового эптителия вблизи очага поражения слизистая оболочка расслаивается (симптом Никольского; эрозии почти безболезненные в начале заболевания и резко болезненные при генерализации процесса, часто сливаются; охриплость голоса свидетельствует о поражении гортани.

На красной кайме губ: эрозии покрываются желтовато-бурыми или геморрагическими корками.

Диагностика. Основана на:

клинических данных (положительный симптом Никольского);

Результатах цитологического исследования соскобов (отпечатков) с поверхности эрозий – обнаруживаются акантолитические клетки (клетки Тцанка).

Гистологическая картина. В слое шиповатых эпителиальных клеток супрабазальный акантолиз с образованием внутриэпителиальных пузырей. Дно пузыря и поверхность образовавшихся эрозий выстланы акантолитическими клетками.

Лечение. Общее.

Кортикостероидные препараты (преднизалон, дексаметазон, триамцинолон) в ударных дозах в зависимости от состояния больного по 50- 80 мг/сут до прекращения высыпаний и почти полной эпителизации эрозий, затем постепенное снижение дозы до поддерживающей 10-15 мг/сут.

Цитостатики – синдемон (метатрексат) по 35-50 мг 2недели, просподин 1 раз в неделю.

Препараты кальция (для профилактики осложнений, возможных после приема больших доз гормональных препаратов): лактат кальция. Глицерофосфат кальция, фосамакс, оротат калия по 0,5 г 3 раза в день в течение 2 мес., анаболические гормоны (ретаболил, неробол по 3 мг 1-2 раза вдень, курс 6-8 недель), поливитамины.

Поливитамины.

Местное:

• Санация полости рта.

• Рациональное протезирование драгоценными металлами или бесцветной пластмассой

• Ванночки из анестетиков перед приемом пищи, дезинфицирующие и дезодорирующие полоскания после каждого приема пищи (лидокаин и др).

• Аппликации с кортикостероидными мазями 3-4 раза в день на 15-20 минут в чередовании с метилурациловой мазью.

• Кератопластики (с начала эпителизации) – облепиховое масло, винилин, каратолин, аекол и др.

Прогноз относительно благоприятный при ранней диагностике и своевременно начатом лечении; плохой – без лечения (до эры кортикостероидов более чем в 50% случаев наступал смертельный исход).