Лечение гипертрофического гингивита

Общее лечение проводится с учетом основного заболевания совместно с эндокринологом, гематологом, психиатроми другими специалистами и предусматривает назначение витаминов: аскорутина по 0,1 2-3 раза в сутки после еды, витамина Е 50 мг 3 раза в день в течение 3 недель. По показаниям седативные препараты: настойка пустырника, валерианы и т.д..

Важное значение отводится:

• Удалению зубных отложений, зубного налета.

• Пломбированию зубов с восстановлением контактных пунктов.

• Выравниванию окклюзионной поверхности.

• Удалению ортопедических конструкций, не отвечающих требованиям.

• Лечению аномалий зубов и прикуса.

• Устранению вредных привычек,

Местная противовоспалительная терапия:

• 3% перекись водорода,

• 20-30% настойка календулы в глицерине,

• 0,05 - 0,08% раствор декаметоксина,

• 0,1% раствор новоиманина,

Физиотерапевтическое лечение :

• электрофорез

витаминов С и Р;

10% раствора хлорида кальция;

3% водного раствора сульфата цинка;

3% водного раствора сульфата меди;

2- 5% раствора йодида калия;

2% раствора трипсина;

• диадинамофорез;

• флюктуоризация, флюктуофорез, дарсонвализация, микроволновая терапия (ЛУЧ-2), УФО, ультразвуковая терапия;

• аэрозольтерапия;

• вакуум-массаж, гидромассаж.

.При неэффективности противовоспалительного лечения проводят склерозирующую терапию

Аппликации

• 20-30% раствор резорцина

• 10-25% раствор хлорида цинка

• 5-10% раствор спиртовый прополиса

Длительность процедуры 3-5 сеансов в течение 20 минут.

Инъекции

• 10%раствор хлорида кальция

• 40-60%раствор глюкозы

• 10% раствор глюконатта кальция

• 90% раствор этилового спирта

Вкол иглы производят от вершины сосочка к основанию, вводят по 0,1- 0,3 мл в 3-4 десневых сосочка. Интервал между инъекциями 1-2 дня, курс лечения 4-8 инъекций

При отсутствии эффекта от консервативной терапии проводят хирургическое лечение- иссечение гипертрофированной десны (гингивэктомия).

• Премедикация, анестезия в области 6-8 зубов.

• Удаление наружной части гипертрофированной десны в виде клина.

• Гемостаз, ведение раны под защитной повязкой либо под йодоформным тампоном.

Гингивэктомия противопоказана при:

• Тяжелой фоновой патологии

• Во время беременности и в период лактации

• При эндокринных заболеваниях в стадии декомпенсации.

Возможно лечение гипертрофического гингивита методом диатермокоагуляции и криодеструкции.

Гипертрофический гингивит беременных

• Удаление зубных отложений.

• Противовоспалительная терапия.

• Если состояние десен не нормализуется, дальнейшее лечение проводят после родов

Ювенильный гипертрофический гингивит

• Обучение рациональной гигиене полости рта

Гипертрофия десны при лейкозах - симптоматическое лечение.

Лечение язвенно-некротического гингивита

После установления диагноза проводят активную терапию:

• Обильные орошения, промывания и антисептическая обработка десен (растворами: перманганата калия 1:5000, 0,05% декаметоксина и этакридина лактата, 0,05% хлоргексидина, 2% бикарбоната натрия, 0,25% хлорамина, отвары трав).

• Обезболивание десны (бензокаиновая эмульсия, триметазол - аэрозоль, оксикорт - аэрозоль, пропасол, сок каланхое, 2% раствор прополиса).

• Снятие мягкого налета, зубного камня.

• Снятие некротических пленок:

а) механическим путем при помощи ватных фитильков, пропитанных 3% раствором перекиси водорода, или гидроорошением;

б) расплавлением их протеолитическими ферментами: р-ми трипсина, химотрипсина, химопсина, ДНК-зы, РНК-зы, иммобилизированными формами- стоматозим, иммозимаза.

На дом рекомендуют проведение антисептической обработки полости рта 2-3 раза в день по 2-3 минуты после чистки зубов, сосание таблеток сибедина, содержащих хлоргексидин и аскорбиновую кислоту, что создает длительный контакт с поврежденными поверхностями и стимулирует слюноотделение.

• Большое значение в лечении язвенного гингивита имеет антибактериальная терапия. Внутрь назначают метронидазол - препарат, обладающий противопротозойным действием и активный в отношении анаэробных бактерий. Метронидазол (трихопол, клион, флагил) назначают по 0,25-0,5г 3 раза в день в течение 7 дней, а также используют в виде аппликаций на десну на 10-15 мин после растворения таблетки в р-ре хлоргексидина либо в масляных р-ах витаминов А, Е, гель «Метрогил-Дента». Более современный препарат из группы нитроимидазолов - орнидазол (тиберал), который лишен многих побочных действий трихопола. Тиберал назначают по 0,5 г 2 раза в день-5 дней. Также можно назначать макмирор (нифуртал), который оказывает выраженное противотрихомонадное действие и применяется по 0,2 г 3 раза в день после еды в течение 7-10 дней.

• Противовоспалительное воздействие: аппликации 3% ацетилсалициловой, 5% бутадионовой, 5% фенилбутазоновой мазей.

• Для стимуляции эпителизации используют кератопластики: масло шиповника, облепихи, солкосериловую мазь, масляные р-ры витаминов А,Е, метилурацил и т.д..

• Обязательным является проведение десенсибилизирующей терапии. С этой целью назначают 5-10% р-р хлорида кальция 3 раза в день после еды, а также антигистаминные препараты (пипольфен, кларитин, кестин, супрастин, тавегил и др.)

• Обязателен прием поливитаминных препаратов (ревит, пангексавит, центрум, и др.) по 1-3 драже в день и аскорбиновой кислоты по 0,5 г 2-3 раза в день (также назначается аскорутин, настой шиповника и др.).

• При затяжном течении язвенного гингивита необходимо назначать препараты, повышающие резистентность организма. С этой целью используют иммунал по 20-30 капель 3 раза в день в течение 2-3 недель; настойки женьшеня, лимонника китайского, элеутерококка, аралии, родиолы розовой, пантокрин и другие адаптогены по 10-40 капель в зависимости от возраста 3 раза в день 2-3 недели.

Дают рекомендации по выбору средств личной гигиены, корригируют диету, которая должна быть полноценной по составу, нераздражающей, витаминизированной. Необходимо исключить горячую пищу, кофе, алкогольные напитки, курение. При тяжелом течении гингивита больной нуждается в освобождении от работы.

Лечение пародонтита должно быть:

• Комплексным;

• Индивидуальным;

• Этиопатогенетическим;

• Последовательным;

• Обоснованным;

• Динамичным;

• Симптоматическим.

Выбор методов и средств лечения пародонтита зависит от особенностей клинического течения и степени тяжести.

В отличие от гингивита обязательным является проведение хирургических вмешательств, направленных на устранение пародонтальных карманрв, стимуляцию репаративного остеогенеза.

При средней и тяжелой степенях пародонтита важным этапом является устранение расшатанности зубов, нормализация окклюзионных взаимоотношений и нормализация функций посредством ортопедического лечения.

28. Независимо от степени тяжести необходимо выполнение следующих мероприятий: лечение кариеса и его осложнений, замена пломб с нависающими краями, отсутствием контактных пунктов, снятие травмирующих некорректно изготовленных ортопедических конструкций. Это устраняет элементы травмы пародонта, ретенции микробного налета, отчасти нормализует жевательную функцию.

29. Профессиональная гигиена полости рта (механическое, ультразвуковое) после предварительной антисептической обработки полости рта (0,02% р-р фурацилина, 1% р-р перекиси водорода, 0,02% р-р этакридина лактата и т.д.) и обезболивания (2% р-р лидокаина, 2% р-р новокаина, аэрозоль 10% лидокаина, 5% мазь пиромекаина). Обязательным является полирование зубов с помощью специальных щеток и паст.

30. Важным этапом является обучение гигиене полости рта и контроль за качеством ее выполнения через 2, 7, 14 дней.

31. Уменьшение активности микроорганизмов поддесневой зубной бляшки, причем медикаментозное воздействие на карманы особенно при средней и тяжелой степенях пародонтита является только подготовительным этапом перед хирургическим этапом лечения.

Местное применение антибактериальных препаратов имеет большие преимущества:

• Максимальная концентрация вещества в очаге поражения;

• Снижение воздействия на микрофлору полости рта;

• Ослабление медикаментозной нагрузки на организм.

При этом к препаратам предъявляются следующие требования:

• Длительно удерживаться в кармане;

• Выраженное антибактериальное действие;

• Хорошая переносимость препарата.

В качестве антисептика и неспецифического противовоспалительного средства используют димексид: 0,25% р-р для полосканий, 1% р-р для промывания пародонтальных карманов, 2% р-р для введения в карман на турундах- хорошо переносится, уменьшает отек, оказывает анестезирующее действие. Применяют природные антимикробные преараты- новоиманин, натрия уснинат, хлорофиллипт , действие их преимущественно на Гр+ микроорганизмы. Наиболее эффективно применение хлоргексидина биглюконата. Широкий спектр антибактериального действия имеют так же сангвиритрин 0,2% спиртовый р-р или 1% линимент, листерин в аэрозольной форме, мирамистин 0,01% р-р.

Особое место в антибактериальном лечении пародонтита занимает метронидазол- действует на многие анаэробные бактерии, спирохеты, простейшие. Назначают внутрь по 0,25-0,5 3 раза в день в течение 7 дней, однако эффективность выше при местном применении: в виде взвеси для введения в карманы под повязку, аппликаций; в виде паст и гелей для заполнения карманов- «Метрогил-Дента», «Элизол-гель»; в виде биополимерной пленки «Диплен-дента М».

Наряду с антисептиками назначают антибиотики в качестве системной терапии, применение которых имеет строгие показания: гноетечение из карманов, абсцедирование, свищи, прогрессирующая деструкция костной ткани альвеолярных отростков, интоксикация, состояния до и после хирургического лечения. Результативно применение: моноциклина гидрохлорида (группа тетрациклина, действие на Гр+, Гр- микроорганизмы, актиномицеты, спирохеты, риккетсии) по 50 мг 2 раза в день в течение 7 дней; рондомицин (группа тетрациклина) по 0,3 г 2 раза в день в течение 7 дней; доксициклина гирохлорид (группа тетрациклина) в первый день по 0,1г 2 раза, в последующие дни по 0,1г 1 раз в день в течение 7-10 дней; линкомицин- активен в отношении Гр+ микроорганизмов, некоторых анаэробов, способен накапливаться в костной ткани, назначают по 0,25-0,5 г 2 раза в день на 12-15 дней, возможно введение препарата субмукозно, на курс 10 инъекций; клиндамицин (далацин Ц, группа линкомицина), остеотропен, лучше всасывается, назначают внутрь по 0,15-0,3 г 4 раза в сутки в течение 7 дней. Эффективно применение макролидов, влияющих на специфическую пародонтальную флору- P Gingivalis P Intermedia P.Меlanogenica . Азитромицин (Сумамед) назначают внутрь по 0,5 г ежедневно в течение 3 дней; рокситромицин (Рулид) назначают внутрь по 0,15 г 2 раза в сутки на 5 дней.

32. После антибактериальной терапии проводят противовоспалительное местное и общее лечение. На экссудативную фазу воспаления влияет антикоагулянт гепарин, применяется в виде мази под повязку, возможно введение методом фонофореза, электрофореза. Наиболее активными явлются стероидные противовоспалительные средства, угнетающие все фазы воспаления, оказывающие десенсибилизирующее действие. Используют 1% гидрокортизоновую, 0,5% преднизолоновую мази, «Деперзолон», «Оксизон», «Гиоксизон» для аппликаций. НПВС по активности уступают стероидным, но в связи с низкой токсичностью используются чаще: 3% мазь ацетилсалициловой кислоты, 5% бутадионовая мазь, 1% эмульгель вольтарена и т.д..

33. Для улучшения регенерации тканей пародонта используют хонсурид, оказывающий противовоспалительное действие в виде аппликаций (содержимое флакона разводится в 0,5% р-ре новокаина или в изотоническом р-ре). Из витаминных препаратов наиболее часто применяют вит А, С, Р, Е и группы В, комплексные поливитанные препараты.

34. Для нормализации реактивности организма необходимо проведение коррекции иммунной системы, укрепление организма, обеспечение сбалансированной диеты. Используют Т-активин, тималин, тимоген, тимоптин. Для повышения сопротивляемости организма применяют левамизол. Широко применяется имудон- при легкой степени 4 таблетки в день, при средней степени 5 таблеток в день, при тяжелой степени 8 таблеток в день в течение 1,5- 2 месяцев. Иммуномодулирующее действие оказывают энтеросорбенты.

35. Показано применение антигистаминных препаратов: супрастина, пипольфена, димедрола, диазолина, фенкарола.

36. Эффективно применение физиотерапевтических методов лечения: УФО, лазерная терапия, гидротерапия, магнитотерапия.

Лечение пародонтоза

Лечение больных включает в себя симптоматическую и общую терапию.

1. Симптоматическая терапия пародонтоза включает следующие мероприятия:

• обучение (контроль) пациента правильному уходу за зубами, пародонтом и слизистой оболочкой рта;

• устранение местных раздражающие факторов (пломбирование кариозных полостей, восстановление контактных пунктов, временное шинирование, снятие зубного камня и зубного налета, выявление и устранение травматической окклюзии, дефектов протезирования, восстановление жевательной эффективности и др.);

• лечение системной гиперестезии, повышенной стираемости твердых тканей зубов, клиновидных дефектов, проведение реминерализирующей терапии (нанесение фторлака, сенсигеля, флюокаля, витамина B1, 1-2 % раствора фторида натрия, введение глицерофосфат кальция, глюконат кальция по 0,5г 3 раза в день в течение месяца)

• рациональное избирательное пришлифовывание, протезирование и шинирование;

2. К общей терапии относятся методы, улучшающие обменные процессы, гемодинамику, стимулирующие процессы регенерации, согласованно с терапевтом:

• противосклеротические средства- мевакор, полиспонин;

• вазотропные средства- трентал, фосфаден, танакан;

• препараты, стимулирующие обменные процессы- метилурацил в виде 10% мази, 2% р-р фосфадена, 2% р-р рибоксина- местно, в виде аппликаций;

• биогенные стимуляторы- сок и линимент алоэ, сок каланхое, 3% мазь апилака.

3. Из физиотерапевтических методов лечения назначают: вакуум-, гидро-, вибромассаж десен, дарсонвализацию, диадинамофорез, электрофорез 1-2% р-ра натрия фторида, 2,5% р-ра кальция глицерофосфата, растворов тиамина хлорида, контрикала.

Наиболее эффективно проведение лечения на фоне витаминотерапии: аскорутин, витамины группы В, токоферола ацетата, Кальций-Д3 Никомед.

Показания и противопоказания к операции.

После установления диагноза, оценки тяжести процесса и его распространенности, выявления отдельных патогенетических звеньев болезни определяют показания и противопоказания к хирургическому лечению. Основные критериями для выбора одного из методов оперативного лечения являются:

• Глубина зубодесневых карманов;

• Степень подвижности зубов;

• Состояние десневого края костной ткани альвеолярных отростков;

• Патология прикуса;

• Общее состояние больного.

Кюретаж, гингивотомию должны выполнять на массовых лабораторных приемах не только хирурги, но и стоматологи общего профиля, с учетом показаний и противопоказаний, при тщательном соблюдении этапов предоперационной подготовки, приемов хирургической техники, правил послеоперационного ведения больных.

От глубины пародонтального кармана и степени деструкции костной ткани, то есть степени поражения пародонта, зависят показания к хирургическим методикам или их комбинированному применению. Так, при пародонтите легкой степени показаны кюретаж и его модификации, при средней и тяжелой - лоскутные операции и их модификации.

Все хирургические методы, применяемые с целью ликвидации пародонтальных карманов и нормализации метаболических процессов в пародонте, относятся к реконструктивным операциям.

Гингивотомия и гингивоэктомия являются этапом лоскутных операций и применяются с целью ликвидации симптомов заболевания: для вскрытия пародонтальных абсцессов, иссечения гипертрофированных десневых сосочков при отсутствии выраженных пародонтальных карманов.

При локализированных поражениях в пародонте, обусловленных анатомо-морфологическими особенностями зубочелюстной системы, показано лечение, предусматривающее иссечение коротких уздечек, тяжей, углубление свода за счет перераспределения мягких тканей преддверия полости рта, аллопластики, компактостеотомии.

Таким образом, основными критериями для выбора одного из методов оперативного лечения являются:

• Глубина зубодесневых карманов;

• Степень подвижности зубов;

• Состояние десневого края костной ткани альвеолярных отростков;

• Патология прикуса;

• Общее состояние больного.

Противопоказания делят на общие и местные, абсолютные и относительные.

Общие - системный остеопороз; заболевания крови; некомпенсированная форма сахарного диабета и тиреотоксикоза; активная форма туберкулеза; онкологическая патология; аллергический, аутоиммунный и иммунопролиферативный синдромы и наследственная отягощенность в нескольких поколениях, соматическая патология в декомпенсированной стадии.

Местные - несоблюдение правил гигиены полости рта, патология прикуса, не подлежащая коррекции, деструкция костной ткани более чем на 2/3 длины корня при подвижности зубов 3-4-й степени, язвенные процессы во рту. Относительные - острые инфекционные заболевания (грипп, ангина, герпетическая инфекция).

Абсолютных противопоказаний, особенно при экстренном хирургическом вмешательстве, практически не существует.

Предоперационная подготовка

Перед хирургическим лечением необходимо провести предоперационную подготовку пациента. Целями предоперационной подготовки являются максимальное снижение воспалительных явлений в тканях пародонта для профилактики осложнений и создание оптимальных условий для реконструкции пораженных тканей пародонта.

Условно предоперационную подготовку больного перед хирургическим вмешательством на тканях пародонта можно разбить на следующие этапы.

1. Санация полости рта и обучение гигиене полости рта.

2. Иммобилизация подвижных зубов, устранение травматической окклюзии.

3. Избирательное пришлифовывание зубов и выравнивание окклюзионной поверхности.

4. Изготовление иммедиат-протеза при множественном удалении зубов.

5. Депульпирование зубов при подозрении на обнажение сосудистого нервного пучка в результате деструктивного процесса в тканях пародонта.

6. Общее лечение.

Местное лечение включает санацию полости рта (завершенное лечение осложненного и неосложненного кариеса зубов, удаление не подлежащих лечению), снятие зубных отложений, местную противовоспалительную терапию тканей пародонта, окклюзионную реабилитацию (проведение избирательного пришлифовывания, шинирование подвижных групп зубов). Необходимо обучить больного рациональной гигиене полости рта. Проводят также депульпирование зубов при подозрении на обнажение сосудистого нервного пучка в результате деструктивного процесса в тканях пародонта.

Общее лечение в предоперационном периоде включает: назначение витаминов с микроэлементами, антибатериальную терапию, десенсибилизирующие и иммуностимулирующие средства. Чаще всего в пародонтальной хирургии используют остеотропные антибиотики (линкомицин, далацин, клиндамицин), цефалоспорины (кефзол, клафоран), макролиды, тетрациклины и т.д. в комбинации с метронидазолом или нитазолом. С целью восстановления защитных местных и общих иммунных механизмов, особенно при проведении лоскутных операций с имплантацией биокерамики, назначают иммуностимулирующие препараты. Пародонтологические больные составляют особую категорию лиц со своеобразным психо-неврологическим статусом, что обуславливает необходимость седативно-транквилизирующей, антигистаминной, гипотензивной подготовки.

Показаниями для удаления зубов являются следующие ситуации:

• подвижность зубов 3-й степени с утратой костной ткани более 70% по межальвеолярной высоте;

• поражение бифуркации с утратой костной ткани в межрадикулярном пространстве;

• деструкция костной ткани у одно- и многокорневых зубов ниже апекса;

• костная деструкция до апекса на стороне корня зуба;

• генерализованная утрата кости альвеолярного отростка с ее сохранением менее чем на 3 мм в области верхушки;

• утрата костной ткани (более 50%) с поражением пульпы зуба;

• периодонтит, при котором периапикальный очаг воспаления по протяжению связан с пародонтальным карманом;

• удаляется зуб, пародонтальный очаг воспаления которого поддерживает у пациента хрониосептическое больного и является причиной очагово-обусловленных заболеваний и аутоаллергических состояний.

Общее лечение в предоперационном периоде включает назначение витаминов с микроэлементами, антибактериальную терапию, десенсибилизирующие и иммуностимулирующие средства.

Оперативные вмешательства на пародонте могут быть причиной бактериемии, в этом случае антибактериальное лечение является профилактическим. Пациентам, страдающим ревматизмом, эндокардитом, сердечными пороками, гипо- и гипертонией, эндокринными нарушениями (сахарный диабет) в стадии компенсации (при декомпенсированном течении заболевания хирургические методы лечения пародонта противопоказаны), иммунодефицитными состояниями, частыми респираторными заболеваниями проводят курс общего противомикробного воздействия перед хирургическим вмешательством, после него - еще один (не менее 7 дней).

Чаще всего в пародонтальной хирургии используются остеотропные антибиотики, цефалоспорины, макролиды, тетрациклины, пенициллин и т.д. Препараты этих групп целесообразно комбинировать с метронидазолом или нитазолом.

С целью восстановления защитных местных и общих иммунных механизмов у больного пародонтологического профиля, особенно при проведении лоскутных операций с имплантацией биокерамики, целесообразно назначение иммуностимулирующих препаратов (тимоген, тактивин, тимоптин и т.д.) Обычно их назначают за 3 дня до хирургического вмешательства и в течение 7 дней после него.

Пациенты пародонтологического профиля составляют особую категорию лиц со своеобразным, специфическим, психоневрологическим статусом. Эта специфичность связана с топографическими и функциональными особенностями тканей пародонта (богатство рецепторов, функции речи, жевания, косметические факторы и т.д.). Такие больные в той или иной мере страдают неврологическими и психогенными расстройствами, поэтому следует проводить предоперационную седативную, транквилизирующую, гипотензивную подготовку. Назначение седативных средств, транквилизаторов, желательно обсудить с психоневрологом, гипотензивных средств- с кардиологом.

При сопутствующих заболеваниях, если они не являются противопоказаниями к хирургическому лечению, необходимо включать в лекарственную премедикационную подготовку соответствующие медикаменты.

При проведении операций в области тканей пародонта в амбулаторных условиях предпочтение отдают местному обезболиванию, для чего используют местные анестетики. Раньше для этой цели широко использовались 2% растворы новокаина, лидокаина. Для усиления и продления анестезирующего эффекта, а также уменьшения кровотечения в операционной ране к анестетикам добавляют 0,1% раствор адреналина (1 капля на 5-10 мл раствора анестетика).

Современная пародонтология немыслима без широкого применения шприцев многократного использования (картриджные, карпульные), одноразовых игл к ним разной длины и местных карпульных анестетиков. Многие современные анестетики уже содержат вазоконстрикторы - адреналин или норадреналин в различном разведении. При наличии у пациента сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, ИБС, глаукома, аритмия) лучше использовать анестетики без вазоконстрикторов, в исключительных случаях выбор должен пасть на анестетики с самым низким их содержанием (1:200 000).

При выполнении кюретажа пародонтальных карманов для обезболивания могут быть применены для аппликационной анестезии 10% лидокаин-аэрозоль, 5% пиромекаиновая мазь, мундизаль-гель.

В комплексной терапии и профилактике заболеваний пародонта существенная роль принадлежит хирургическому лечению. Средства и методы местного и общего медикаментозного, физиотерапевтического воздействия, ортопедические вмешательства являются дополнительными, закрепляющими эффект хирургического лечения.

Кюретаж. Наиболее распространенной методикой хирургического вмешательства при патологии пародонта (пародонтит) является кюретаж - выскабливание содержимого пародонтального кармана с целью его ликвидации. Показанием для кюретажа является пародонтит средней степени при наличии пародонтальных карманов глубиной 4-5 мм при плотной десне и отсутствии костных карманов.

Кюретаж противопоказан при наличии острых воспалительных процессов пародонта - пародонтальных абсцессах, обильном гноетечении из зубодесневых карманов, истонченной и фиброзно измененной десне (так как фиброзно измененная стенка десны плохо прирастает к стенке зуба), а также при костных карманах и подвижности зубов 3-4-й степени, наличии острых инфекционных заболеваний слизистой оболочки полости рта и общих заболеваний.

Основными принципами проведения кюретажа являются:

• Полная анестезия оперируемых тканей;

• Бережное отношение к тканям пародонта;

• Соблюдение правил асептики и антисептики;

• Соблюдение гигиены полости рта в послеоперационный период;

• Защита образующегося кровяного сгустка от травмирующих агентов;

• Одновременная обработка не более 2-3 зубов.

Различают открытый и закрытый кюретаж.

Применяют также способ, при котором выскабливание зубодесневого кармана сочетается с вакуум-кюретажем. Показания к вакуум-кюретажу: глубина зубодесневых карманов до 7 мм, наличие одиночного и множественного абсцедирования. Во время операции происходит отсасывание удаленной механически крови и ткани. Однако усилия отрицательного давления воздуха недостаточно для того, чтобы были удалены зубные отложения, слой грануляционной ткани и эпителиальный слой с внутренней поверхности пародонтального кармана. После инструментального выскабливания зубных отложений и грануляций полость и дно кармана обрабатывают полыми острыми насадками.

Химический кюретаж. При таком способе кюретажа после инструментального удаления зубных отложений зубодесневой карман обрабатывают хлорноватистокислым натрием. Препарат осторожно вводят в турунде в зубодесневой карман, избегая попадания на слизистую оболочку, на одну минуту. Данное вещество не мешает процессу дальнейшего заживления операционной раны. Для нейтрализации препарата в зубодесневой карман вводят 5% лимонную кислоту и затем промывают водой, а некротизированную ткань удаляют кюреткой.

Гингивотомия (рассечение десны) - паллиативный или симптоматический метод, заключается в рассечении пародонтального кармана вертикальным или горизонтальным линейным разрезом в 2-3 мм от края десны. Гингивотомия дополняет и расширяет возможности кюретажа.

Гингивотомия показана при наличии одиночного глубокого узкого десневого кармана, одиночного пародонтального абсцесса. Добавочное рассечение пародонтального кармана создает условия для более тщательного удаления конкрементов и грануляций.

Гингивэктомия (иссечение десны) может быть простой, радикальной и частичной. Недостаток радикальной гингивэктомии - плохой косметический эффект, поэтому рекомендуется проводить ее на боковых участках.

Общими недостатками радикальной и простой гингивэктомии являются значительное оголение корней зубов в области операционного поля, в силу чего образуется косметический дефект, больные жалуются на гиперестезию зубов от всех видов раздражителей. В связи с вышеизложенным данный вид хирургии пародонта в настоящее время применяется ограниченно.

Диатермокоагуляция - электрохирургический метод лечения с использованием токов высокой частоты. Показаниями являются гипертрофический гингивит, фиброматоз десен, пародонтальный абсцесс. Бактерицидное действие высокочастотного тока, бескровность оперативного вмешательства, хороший обзор операционного поля, отсутствие послеоперационных болей дают возможность использовать этот способ как метод выбора при хирургических операциях на пародонте.

Криодеструкция - удаление патологических тканей и образований воздействием низкой температуры. Под влиянием холода происходит деструкция клеток. В качестве замораживающих жидкостей используют фреон, углекислоту, кислород, жидкий азот. Большое распространение метод получил при лечении опухолей, эпулиса, гипертрофического гингивита, язвенного и афтозного стоматита, лейкоплакии, заболеваний пародонта.

Наиболее глубокая и быстрая гипотермия наступает при лечении гипертрофических гингивитов и пародонтальных абсцессов с использованием контактной криодеструкции.

Лоскутная операция как хирургический метод лечения пародонтита заняла ведущее место в комплексной терапии этой распространенной и трудноизлечимой патологии. В настоящее время на ее основе разработан ряд методик пародонтопластики, сочетающих все преимущества лоскутной операции как надежного способа ликвидации очага хронической одонтогенной инфекции в виде пародонтальных карманов с возможностями реконструкции пораженных тканей пародонта. Важными достижениями являются восстановление разрушенного зубодесневого прикрепления в результате лоскутной операции с обработкой корней зубов раствором лимонной кислоты и аутогенным фибропектином, применение для пластики костных карманов современных оптимизаторов репаративного остеогенеза, (гидроксилапатит, трикальций фосфат, хонсурид и т.д.), разработка методики направленной регенерации тканей пародонта. Принципиальное отличие от других методик хирургии пародонта заключается в формировании в ходе операции пародонтальных лоскутов, что обеспечивает свободный доступ к костным карманам для обработки их под контролем зрения, создает возможность применения элементов пародонтопластики, а наложение швов позволяет добиться заживления первичным натяжением.

Классификацию лоскутных операций можно представить в следующем виде:

с гингивопластикой;

с применением аппликаций растворов - оптимизаторов репаративных процессов;

с пластикой костных карманов;

с остеопластикой цельным аллогенным трансплантантом;

с применением методики направленной регенерации тканей пародонта;

с комбинацией перечисленных выше методов.

Показания к лоскутным операциям.

1. Генерализованный пародонтит средней и тяжелой степени с наличием преимущественно вертикального типа деструкции альвеолярной кости с образованием двух- и трехстеночных костных карманов глубиной 6-10 мм при наличии подвижности зубов 1-2-й степени.

2. Наличие пародонтальных карманов с истонченной или фиброзно-измененной десной.

Не прекращаются попытки улучшить косметические и функциональные результаты лоскутных операций путем закрытия образующихся вследствие процесса резекции десен дефектов краевого пародонта в области шеек и корней зубов различными приемами местной пластики прикрепленной десны. Причем в одних случаях методы гингивопластики применяются для закрытия обнаженных поверхностей зубов и восстановления соединительнотканного прикрепления на завершающем этапе хирургического вмешательства на пародонте, а в других - как самостоятельная операция на краевой десне.

Для осуществления данной методики используют пародонтальные лоскуты (отсюда и название операции - лоскутная), которые делятся на полные и расщепленные, простые и позиционные. Полные лоскуты состоят из эпителия, соединительной ткани и надкостницы; расщепленные - из эпителиальной и соединительной ткани. Расщепленный лоскут может быть применен, когда десневая ткань имеет толщину более 2 мм и планируют наложение поднадкостичных швов. Это позволяет выполнить более точное перемещение ткани. Расщепленный лоскут - метод выбора, если имеется опасность послеоперационной резорбции кости. Простой лоскут в конце операции накладывается на его операционное поле, а позиционный перемещают на новый участок.

В пародонтологии наибольшее применение нашли треугольный, трапециевидный и лоскут без вертикальных разрезов.

В настоящее время предложено несколько методик проведения лоскутной операции, в том числе с использованием остеозамещающих средств- гапкол, остим, BIOPLANT HTR-24; пародонтальных мембран (направленная регенерация тканей).

Во время лоскутной операции делают разрез десневого края как можно ближе к зубу (метод внутрибороздкового разреза) с целью сохранения сосочков, минимальной потери десны, полного покрытия раны лоскутом.

Слизисто-надкостничный лоскут отделяют таким образом, чтобы обеспечить доступ к альвеолярному отростку и зубам для препарирования корней. Вертикальные разрезы не делают. Лоскут должен полностью открывать дефект и 2-3 мм непораженной кости.

Поверхность корня тщательно очищают от зубного камня и некротически измененного цемента.

Межзубные и внутрикостные ткани удаляют без остеотомии.

Следует избегать переполнения костного дефекта, чтобы имплантируемый материал полностью закрывался лоскутом. Заполняют костный дефект на 70-80% его объема.

Края раны зашивают атравматичными иглами, используя нерассасывающийся шовный материал (полиамидная нить).

Швы снимают через 10-12 дней.

Послеоперационную рану ведут под пародонтальной повязкой в течение 5 дней.

После операции проводят контроль бактериальной бляшки.