Патогенез
Возбудитель проникает в организм через слизистые оболочки респираторного, реже пищеварительного тракта и кожу, не вызывая местных изменений. В организме вирус захватывается макрофагами, в которых происходит его репликация. Затем вирус выходит в кровь и развивается фаза вирусемии, которая обусловливает начало болезни с развитием симптомов общей интоксикации. Обладая вазотропным действием, вирус повреждает стенки кровеносных капилляров как непосредственно, так и в результате повышения активности гиалуронидазы с деполяризацией основного вещества сосудистой стенки, а также вследствие высвобождения гистамина и гистаминоподобных веществ, повышающих сосудистую проницаемость. Наблюдается поражение вегетативных центров, регулирующих микроциркуляцию. В результате повреждения сосудистой стенки уменьшается ОЦК, повышается вязкость крови, что приводит к расстройству микроциркуляции и способствует возникновению микротромбов. Следствием развившегося ДВС-синдрома являются геморрагический синдром, проявляющийся геморрагической сыпью и кровотечениями. Наиболее выраженные изменения развиваются в почках. Возникает серозно-геморрагический отек сосудов, который сдавливает канальцы и собирательные трубочки и способствует развитию десквамативного нефроза, дистрофически-некротических изменений канальцевого эпителия. Они и лежат в основе развития ОПН. Важная особенность — отсутствие воспалительных изменений. Основными причинами смерти являются инфекционно-токсический шок, ОПН, отек легких, кровоизлияния в гипофиз, миокард, вторичная бактериальная инфекция.
Клиническая картина
Клиническая картина болезни характеризуется цикличностью. Обычно вьделяют четыре периода: начальный (лихорадочный), олигурический, полиурический и период реконвалесценции.
Инкубационный период составляет от 4 до 49 дней, чаще 2-3 нед.
Начальный период продолжается до 5-6 дня и характеризуется острым началом, повышением температуры тела до 38-40°С, которая иногда сопровождается ознобом.. Появляется сильная головная боль, слабость, сухость во рту, снижение аппетита, тошнота, ломота в теле. Признаков воспаления верхних дыхательных путей не отмечается. Характерными являются жалобы на боли в глазных яблоках и снижение остроты зрения («туман» перед глазами, «мушки»), которые бывают кратковременными и бесследно исчезают через 1-5 дней. При осмотре больных отмечается гиперемия кожи лица, шеи, верхних отделов груди. Пульс в первый день болезни учащен, затем появляются брадикардия и артериальная гипотензия. Увеличивается печень, иногда селезенка. Со 2-3-го дня болезни у большинства больных на слизистой оболочке мягкого неба появляется геморрагическая энантема, а с 3-5-го дня (у 10-25% больных) - петехиальная сыпь в подмышечных впадинах, на груди, в области ключиц, иногда на шее, лице. Петехии часто расположены полосками, напоминающими след от «удара хлыста». Возможны носовые, кишечные и маточные кровотечения, макрогематурия. Положительные симптомы «жгута» и «щипка» свидетельствуют о повышенной ломкости капилляров. У некоторых больных с первых дней болезни появляются тупые боли в пояснице, становится положительным симптом поколачивания. Возможна повторная рвота, которая может сочетаться с болями в животе. Иногда боли настолько интенсивны, что имитируют картину острого живота.
В гемограмме в этом периоде болезни выявляется нормоцитоз или лейкопения с нейтрофильным сдвигом влево, умеренная тромбоцитопения, появление плазматических клеток. В общем анализе мочи можно обнаружить небольшое количество свежих эритроцитов, клетки почечного эпителия. Белок в моче в этот период отсутствует или определяется в небольшом количестве.
Олигоанурический период (с 5-6-го по 10-12-й дни болезни). Температура тела снижается до нормы в виде короткого лизиса или замедленного кризиса, иногда повышаясь вновь до субфебрильных цифр - «двугорбая» кривая. Достигают максимума общетоксические проявления: усиливается головная боль, сухость во рту, тошнота, появляются неукротимая рвота, икота, анорексия, отмечается выраженная адинамия. Наиболее типичным проявлением этого периода являются боли в пояснице различной выраженности. В эти же сроки появляются боли в животе, часто отмечается метеоризм. У большинства больных (50-65%) наблюдается диарея до 2-10 раз. Степень выраженности олигоанурии (менее 500 мл мочи в сут.) в большинстве случаев коррелирует с тяжестью заболевания. Геморрагические проявления также зависят от тяжести болезни и могут выражаться в носовых, желудочно-кишечных, маточных кровотечениях, макрогематурии. Кровоизлияния в жизненно важные органы - ЦНС, гипофиз, надпочечники - в этот период могут быть причиной летального исхода.
При осмотре отмечаются одутловатость лица, пастозность век, сухость кожи. Сохраняется гиперемия лица и шеи, слизистых оболочек зева и конъюнктив, инъекция склер, энантема, снижение остроты зрения. У тяжелых больных характерно появление геморрагии на слизистых и кожных покровах (в местах инъекций). Нередко проявляются признаки бронхита (у курильщиков). Отмечаются брадикардия, гипотензия, сменяемая к концу периода гипертензией. При пальпации живота определяют болезненность, чаще в области проекции почек, а у тяжелых больных - напряжение брюшной стенки (явления перитонизма). Печень обычно увеличена, селезенка - реже. Симптом Пастернацкого положителен, иногда даже пальпация проекции почек со стороны поясницы вызывает резкую болезненность. В связи с возможностью разрыва капсулы почек, эти симптомы необходимо проверять очень осторожно. В единичных случаях могут появиться признаки менингизма. Большинство специфических осложнений ГЛПС развиваются именно в этот период.
В гемограмме закономерно выявляется нейтрофильный лейкоцитоз (до 15-30% крови), иногда наблюдается гиперлейкемоидные реакции до 609/л, что является показателем тяжести болезни, плазмоцитоз, тромбоцитопения. Из-за сгущения крови уровень гемоглобина и эритроцитов может возрасти, но при кровотечениях эти показатели снижаются. СОЭ повышена. Характерны повышение уровня остаточного азота, мочевины, креатинина, гиперкалиемии, гипермагниемии, гипонатриемии и признаки метаболического ацидоза. В общем анализе мочи отмечается массивная протеинурия (до 33-66 г/л), интенсивность которой изменяется в течение суток («белковый выстрел»), гематурия, цилиндрурия, появление клеток почечного эпителия и так называемых клеток Дунаевского. Существенные изменения происходят в свертывающей системе крови чаще всего выражающиеся в гипокоагуляции.
Полиурический период (ранней реконвалесценции) наступает с 10-12-го дня болезни. Прекращается рвота, постепенно исчезают боли в пояснице и животе, нормализуются сон и аппетит, увеличивается суточное количество мочи (до 3-10 л), характерна никтурия. Сохраняется слабость, сухость во рту, появляется жажда. Прекращаются геморрагические проявления, боли в пояснице. Состояние больного прогрессивно улучшается. Однако темп улучшения состояния не всегда идет параллельно нарастанию диуреза.
Иногда в первые дни полиурии еще нарастает азотемия, могут развиваться дегидратация, гипонатриемия, гипокалиемия.
Переход в период (поздней) реконвалесценции происходит медленно. С 10—15-го дня болезни диурез снижается до нормы, исчезают жажда и физическая слабость. В зависимости от тяжести болезни этот период длится от нескольких дней до месяца, нарушения функций почек (канальцевая недостагочность) могут сохраняться от нескольких месяцев до 8 лет.
Тяжесть течения болезни зависит от выраженности поражения почек, геморрагического синдрома, интоксикации и поражения ЦНС. По тяжести течения выделяют стертую, легкую, среднетяжелую, тяжелую и очень тяжелую форму болезни.