3. Тренировка пространственного перемещения.

Обучение ходьбе начинается с переводом больного в вертикальное положение. Как указывают В. Н. Мошков (1950, 1972), М. М. Круглый (1957), В. М. Угрюмов и соавторы (1964), постановку больных на ноги целесообразно проводить после 3 нед. лечения с момента травмы (или операции), то есть еще в острой стадии раннего периода травматической болезни. Однако такой тезис не следует понимать буквально. Непосредственное обучение больного перемещению в пространстве сразу же после перевода в вертикальное положение, когда мышцы еще не окрепли, слабы и функционально не подготовлены к выполнению статических и динамических нагрузок, приводит к выработке синергий и переразгибанию суставов, обезображивающих ходьбу. Обучение больного пространственному перемещению следует начинать только после достижения им функционально значимых произвольных напряжений в мышцах, обеспечивающих как статику, так и кинематику. Занятия проводят поэтапно, при этом используют фиксирующие аппараты и дополнительные средства опоры.

1-й этап - перевод больного в вертикальное положение. Осуществляется на ортостенде или столе Гракха, проводится через 2-3 мес после травмы (операции). Цель - пространственная ориентация, ортостатические и вегетативные тренировки. Большое значение в этих занятиях приобретает и чисто психологический фактор: преодоление страха перед вертикальным положением и положительные эмоции, связанные с надеждой и ожиданием тренировок в ходьбе. Угол наклона увеличивается постепенно. Тренировки проводят в течение 2-4 нед. У больных с выраженными вегетативными реакциями (в основном это лица с шейной локализацией повреждения) время занятий продлевают.

2-й этап - постановка больного на ноги в аппаратах за гимнастическими брусьями. Проводится через 3- 4 мес после травмы (операции). Стояние-это функция опорно-двигательного аппарата, биомеханическая суть реализации которой сводится к высокой координации мышечных сокращений в целях обеспечения сохранения положения проекции общего центра тяжести в пределах площади опоры. Упражнения выполняют в положении стоя в шаговой установке, а также с поддержкой одной рукой. Тренировки проводятся по 20 мин 1-3 раза в день, постепенно время сеанса увеличивают (каждые 3 дня), в конце этапа оно составляет 1 ч. Занятие преследует цели гравитационной тренировки и регулировки равновесной точки тела в передне-заднем и боковых направлениях, тренировки устойчивости, пассивной нагрузки на опорные суставы и замыкание суставов. Курс длится 2- 2,5 мес. Как на 1-м, так и на 2-м этапе занятия можно усложнить гимнастикой для мышц живота, спины и плечевого пояса (повороты, наклоны, вращения туловища, поднятие рук, диагональные движения руками).

3-й этап - отработка разноплановых движений ногами. Занятия следует начинать не ранее чем через 4- 5 мес после травмы. К этому времени мышцы уже достаточно окрепли под действием ЛФК. Занятия проводят на гимнастических брусьях по 1-1,5 ч 2 раза в день в течение 1 мес. Выполняют упражнения на активность экстензоров, обеспечивающих силовое поле ходьбы, стимуляцию флексоров, создающих перепад напряжения на границах опорного и переносного периодов шага, стояние на одной ноге. Далее проводят поочередное подтягивание ног кверху в фиксирующем аппарате с одновременным сокращением ягодичных мышц, поочередное перемещение ног приставными шагами вперед, назад и в сторону и ходьбу на месте. Учитывая, что в будущем при ходьбе больному придется пользоваться подручными средствами, включают упражнения на укрепление мышц плечевого пояса: одновременный перенос двух ног вперед и назад в упоре на руки.

4-й этап - выработка динамического стереотипа ходьбы. Как правило, этот этап приходится уже на подострую стадию раннего периода. Проводится отработка элементов шага: сгибание в коленных и тазобедренных суставах, вынос ноги, напряжение мышц в удерживающий и пропульсионный период опорной фазы, в период двойной опоры - переката и в маховую фазу. Кроме того, больной учится правильно совершать деротацию и синкинезии. Продолжительность этого этапа - 1,5-2 мес.

5-й этап - обучение передвижению с подручными средствами. Поскольку вспомогательные средства в значительной степени уменьшают действие силы тяжести тела и силы реакции опоры, на этом этапе обучения легче происходит автоматизация цикличности движений. Пользование дополнительной опорой делает ходьбу более симметричной и плавной. Сама по себе возможность самостоятельного передвижения вызывает у больного положительные эмоции, укрепляет веру в выздоровление и вселяет желание продолжать тренировки. Существует несколько способов передвижения с внешней опорой - гомолатеральное, гетеролатеральное и с одновременным выносом дополнительной опоры. В первом случае вперед выносятся подручное средство и нога одноименной стороны, во втором - нога противоположной стороны, в третьем случае - две дополнительные опоры выносятся вперед на длину стопы, затем выносится одна нога, а другая приставляется к ней. Можно выносить вперед одновременно две опоры и одну ногу. Не рекомендуется выносить сразу обе ноги толчком к двум дополнительным опорам, выдвинутым вперед, то есть передвигаться прыжками. Важно соблюдать одинаковую длину шага, что впоследствии обеспечивает ритмичность ходьбы. Занятия проводят по 1 ч 2 раза в день в течение 2-3 мес.

6-й этап - передвижение с подручными средствами в усложненных условиях. Проводятся тренировки в ходьбе по наклонной плоскости (на пандусе) вверх и вниз, боковые передвижения, ходьба по следовой дорожке. Занятия по 1 ч 2 раза в день в течение 1 мес.

7-й этап - безаппаратная ходьба. Отработка прочной спорности конечностей позволяет снять крепящие аппараты. Освобождение от протезных устройств проводят постепенно. Первоначально снимают один протез, тренировка проводится около неподвижной опоры (вдоль шведской стенки). Через 2-3 дня протез надевают снова, а второй снимают. Затем, еще через 2-3 дня, больной без аппаратов тренируется в положении коленоупора в течение 2 нед. Отрабатывается произвольное замыкание суставов с переносом тяжести тела с одной конечности на другую. Для коленного сустава: тренировки на сокращение четырехглавой мышцы бедра и на ротацию конечности кнаружи. Для голеностопного сустава: тренировки на сокращение трехглавой мышцы голени и на отработку максимального тыльного сгибания. После этого проводится тренировка за брусьями на свободное сгибание ноги, вынос ноги вперед и отработку элементов шага. Через 2-3 нед больной приступает к занятиям на "беговой дорожке", а еще через 2 нед начинает передвигаться с помощью подручных средств по ровной поверхности вдоль неподвижной опоры, постепенно отдаляясь от нее на несколько шагов. Тренировки проводят в течение 2 мес, затем их усложняют, включая ходьбу по пандусу, лестнице, ходьбу боковую, диагональную, с поворотами, препятствием, по пересеченной местности. Еще через 2-3 мес уменьшают спорность подручных средств. Например, больному дают костыль и палочку, затем - две палочки и далее - одну палочку. При этом обращают внимание на кинематику и косметичность походки. Выполняют упражнения на сочетание поворотов с "приставными шагами" (танцевальные шаги), передвижение в заднем направлении (спиной вперед), ходьба на месте с высоким подниманием колена. Тренировки на координацию проводят во время ходьбы на батуте.

В процессе поэтапных тренировок по обучению ходьбе усилия направлены на улучшение кинематических характеристик, выпрямление ноги в опорный период шага, увеличение амплитуды ее движений в переносной период шага, что обеспечивает выработку правильного динамического стереотипа передвижения. Этапность занятий предусматривает последовательность силовых и временных нагрузок, динамических усложнений и включение мышечных групп в произвольную активность. Все это в конечном итоге ведет к освобождению больного от средств внешней опоры, формированию относительно свободных и эстетически приемлемых форм передвижения.

Приспособительная гимнастика

Если в ранний период травматической болезни спинного мозга лечебная гимнастика направлена на воспитание двигательной функции, то в поздний период она решает принципиально иные задачи. Больные, поступающие на реабилитацию в хронической и резидуальной стадиях травматической болезни, выполняют упражнения на замещение движений за счет викарно работающих мышц или перевоспитание функций определенных мышечных групп. К этому времени у них в большинстве случаев уже выработался определенный двигательный стереотип. Организм стремится компенсировать недостаточность моторной деятельности, заместить одни движения другими в целях приспособления к дефекту. Предложено (С. Банков, 1981) к компенсации относить использование движений в одних суставах при ограничении движений в других; замещением считать включение в действие мышц, в обычных условиях в нем не участвующих, при функциональной неполноценности мышц, обеспечивающих это действие. Компенсаторно-заместительные движения способствуют организации новых координационных связей, изменяют мышечные взаимоотношения и двигательные стереотипы. Сформировавшийся определенный двигательный навык иногда функционально приемлем, хотя и не безупречен физиологически.

При поступлении на реабилитацию больных с прочно сформировавшимся дефектом необходим тщательный анализ ситуации для выяснения таких моментов: 1) насколько дефектна функция; 2) какова степень компенсации дефекта; 3) каков характер компенсации; 4) насколько приемлем уровень имеющейся компенсации; 5) каково участие различных мышечных групп в комплексных двигательных актах. После такого анализа становится ясным, какие из компенсаторно-заместительных механизмов в данном конкретном случае целесообразно развивать, а какие следует нивелировать или даже исключить как нежелательные и порочные. Затем определяются мышечные группы, которые могут быть привлечены для компенсации дефекта. Методика обучения должна учитывать особенность двигательных нарушений, соотношение пораженных и сохранных мышц, наличие контрактур и деформаций. К сожалению, на практике часто приходится сталкиваться с такой ситуацией, когда наличие контрактур расценивается как обстоятельство, исключающее лечебную гимнастику, делающее ее бесперспективной. При компенсаторно-заместительной гимнастике усилия следует направлять на перестройку функциональных систем и создание направленных компенсаций. Это может быть достигнуто усилением сохранных двигательных функций до уровня, превышающего исходные величины, и обучением новым движениям, выходящим за рамки обычной схемы двигательного акта (В. Л. Найдин, 1972). Заместительные движения, соответствующие функции парализованной мышцы, выполняются мышцами, анатомически близко расположенными к парализованной и по функции сходными с нею. В компенсаторные движения включаются суставы, также ближайшие блокированному.

Для перевоспитания порочных компенсаций применяют элиминирование нежелательных движений методом фиксации проксимального сегмента или изменением исходного положения, сбивающий фактор, глобальные синергии с тренировкой синергичных движений по кинематическим характеристикам, наиболее близким функциональному сочетанному движению, уменьшение степени свободы управляющей системы с одновременным повышением степени сочетанности "различных двигательных качеств между двумя звеньями кинематической цепи конечности или туловища" (В. Л. Найдин, 1972).

Примерный комплекс упражнений компенсаторно-заместительной гимнастики

1. Прямому удержанию головы способствует сведение лопаток. 2. При недостаточной флексии в локтевом суставе движение облегчается горизонтальной экстензией руки. 3. Ограничение или отсутствие экстензии в локтевом суставе может быть компенсировано горизонтальной флексией руки в плечевом суставе. 4. Затрудненная супинация предплечья может осуществляться при согнутой в локте руке за счет двуглавой мышцы. 5. Утрата или ограничение супинации в лучелоктевом суставе может быть компенсировано наружной ротацией в плечевом суставе при выпрямленной в локте руке, так как мышцы - супинаторы предплечья связаны с экстензорами кисти и пальцев. 6. Недостаточность пронации предплечья компенсируется внутренней ротацией в плечевом суставе при согнутой в локте руке, так как мышцы - пронаторы предплечья тесно связаны с флексорами кисти и пальцев. 7. Флексии в локтевом суставе может способствовать флексия кисти с супинированием предплечья. 8. Пронация и супинация предплечья лучше осуществляются в положении флексии локтевого сустава под углом 90°. 9. Ограничение или отсутствие пронации и супинации в локтевом суставе могут компенсироваться круговыми движениями в лучезапястном суставе. 10. Пронация предплечья способствует флексии кисти. 11. Флексия в лучезапястном суставе может быть уменьшена при ослаблении трехглавой мышцы плеча. 12. Экстензия в лучезапястном суставе может быть уменьшена ослаблением флексоров пальцев. 13. Флексия кисти может быть осуществлена заместительным действием длинного абдуктора большого пальца. 14. Флексия большого пальца в межфаланговом суставе способствует приведению пальца к ульнарному краю с одновременной экстензией запястья. 15. Экстензия конечной фаланги большого пальца может быть осуществлена при пальмарной абдукции с одновременной супинацией предплечья. 16. Недостаточная подвижность в пястно-фаланговом суставе большого пальца может быть компенсирована увеличением физиологического объема движений в лучезапястном суставе. 17. Разгибание в пястно-фаланговых суставах возможно при попытке совершить его одновременно с предельной флексией кисти. 18. Сгибанию пальцев кисти может способствовать разгибание запястья вследствие натяжения флексорных сухожилий. 19. Повышению силы пальцевого захвата способствует напряжение приводящей и отводящей мышц большого пальца.

У больных со спастическим синдромом при ходьбе возбуждение охватывает как сгибатели, так и разгибатели, в результате чего создается вязкое сопротивление движению. Поэтому движения конечностей ограничены по амплитуде и медленны по темпу, что отражается на кинематике ходьбы: конечности в таких случаях полусогнуты. Перекат выполняется через передний отдел стопы, укорачивается опора на пятку, уменьшается время переноса ноги над опорой, объем движений в суставах сокращается, составляя в голеностопном 12-17° (в норме 24°), в коленном суставе - 20-26° (в норме 32°). В патологическую синергию вовлекаются сгибатели бедра и трехглавая мышца голени. При постоянном напряжении прямой мышцы бедра как сгибателя бедра ее функция как разгибателя голени практически прекращается. При такой синергии двусуставные мышцы (полуперепончатая, полусухожильная и др.) не в состоянии осуществлять разгибание бедра, а могут лишь сгибать голень, что ведет к усилению сгибательной контрактуры в коленных суставах. Одновременно формируется и приводящая установка бедер, поскольку мышечные усилия при этом синергичны с действием большой приводящей мышцы бедра. Синергично повышается тонус в икроножной и камбаловидной мышцах, при этом ахиллово сухожилие предельно натягивается, что создает фиксированную порочную сгибательную установку в голеностопном суставе (подошвенное сгибание) и в конечном итоге приводит к органической сгибательной контрактуре. Больные совершают полукруговые движения из-за отсутствия тыльного сгибания стопы, резкого повышения тонуса четырехглавой мышцы бедра, слабости внутренних ротаторов бедра. Дефектная вертикальная поза ведет к неуправляемой функциональной декомпенсации. Это можно рассматривать как важнейший элемент в развивающихся нарушениях моторики.

При вялых парезах гипотония и гипотрофия большой ягодичной мышцы способствуют развитию лордоза, поскольку она является одним из наиболее мощных разгибателей туловища. Статико-кинематичеокие нарушения выражаются статической асимметрией, патологической подвижностью во фронтальной и сагиттальной плоскости, увеличением двуопорного времени. Ослабление ягодичных мышц способствует образованию сгибательных установок в тазобедренных суставах. При выраженном парезе разгибателей голени и относительно сохранных сгибателях может формироваться сгибательная контрактура в коленных суставах. Больным свойственна сгибательная установка туловища и нагрузка переднего отдела стоп. При ограничении подвижности в проксимальных суставах отмечается увеличение размаха движений в голеностопных суставах, часто отмечается переразгибание суставов, их разболтанность, степпаж. Циркумдукционная траектория переноса ноги, значительная элевация таза, отсутствие движений в тазобедренных суставах делают такую ходьбу малоприемлемой с эстетической точки зрения.

Из сказанного следует, что развивающаяся у больных способность к передвижению не может считаться пределом достижения в плане реабилитации. Поэтому тренировки в передвижении и коррекция ходьбы необходимы также в резидуальной стадии позднего периода травматической болезни спинного мозга даже при грубых и функционально необратимых изменениях. Возможны различные варианты компенсаторных приспособлений в передвижении. Общим является резкое снижение устойчивости стояния, снижение коэффициента асимметрии и ритмичности, увеличение времени опорности. Заместительно-приспособительная гимнастика призвана откорректировать порочную позу, повысить устойчивость при стоянии и ходьбе, улучшить по возможности внешний рисунок ходьбы. Занятия направлены на устранение патологических взаимоотношений мышц конечностей, дискордантных контрактур, включение в двигательный акт мышц, в норме в нем не участвующих. Их цель - восстановление опороспособности и обеспечение возможности ортоградного передвижения. Занятия проводятся по схеме основного рисунка движений. Создается новый стереотип ходьбы, требующий дополнительной работы мышц.

Поскольку в компенсаторном механизме передвижения в основном участвуют прямые и косые мышцы живота, двуглавые мышцы бедер, болыпеберцовая и икроножная мышцы, целесообразны отработки движений, укрепляющих их. Во время переноса шаговой ноги необходимо уменьшить абдукцию и повысить спорность заднего отдела стопы. У больных с вялым парезом нижних конечностей при слабости мышц туловища повышение устойчивости достигается за счет лордозирования поясничного отдела позвоночника. Этому способствует пассивное замыкание тазобедренных суставов. Циркумдукцию можно компенсировать увеличением амплитуды бокового наклона таза путем усиленного сокращения квадратной поясничной мышцы и косых мышц живота. При переразгибании в коленных суставах в случаях относительной функциональной сохранности сгибателей голени (рекурвация) тренировки по ходьбе проводятся с некоторым сгибанием в коленных суставах (5-10°) и усилением мышц бедра в опоре на стопу. При отвисании стопы включают упражнения в ходьбе на пятке, а также скользящий (лыжный) шаг. Кроме перечисленных, отрабатываются упражнения повышенной трудности.

Примерный комплекс упражнений

1. Последовательное сгибание в тазобедренных и коленных суставах (без смещений таза) и вынос ноги вперед. 2. Разгибание коленного сустава вынесенной вперед ноги, осуществляемое в положении ноги "на вису". 3. Опора на пятку - передний толчок стопы - при полном разгибании в коленном суставе. 4. Перекат стопы с пятки на всю подошву с переносом тела на опорную ногу. 5. Задний толчок стопы со сгибанием в тазобедренном в коленном суставах.

Использование специальных условий в лечебной гимнастике

Выше приведены свободные гимнастические упражнения, целесообразные для применения у лиц, перенесших спинальную травму. Однако результативность ЛФК значительно возрастает, если занятия дополняют упражнениями с гимнастическими снарядами и предметами. Гимнастические снаряды способствуют развитию пластичности, точности, согласованности и координации движений, повышают общую подвижность, но при этом возрастает физиологическая нагрузка.

Валики представляют собой различные по размерам цилиндрические клеенчатые мешочки, туго набитые ватой. Используют при укладках больного.

Скользящие поверхности. В этом качестве употребляются полированные доски, оргалит. Такие поверхности уменьшают трение, что облегчает перемещение паретичной конечности или ее сегмента. Применяют при отработке движений в исходном положении лежа, а также при тренировках кистей рук.

Подвесные системы могут применяться в нескольких вариантах, каждый из которых имеет разное назначение. 1. Петля. Служит в основном для повышения степени самообслуживания. Это кольцо, сшитое из брезентовой лямки, надевается на балканскую раму, прикрепленную к кровати, где свободно перемещается. Пользуясь петлей, больной может менять положение тела, садиться самостоятельно в постели, переворачивается на другой бок, при необходимости он может пересесть в коляску. 2. Гамачок. Принципиально похож на петлю, но имеет широкое основание. Его назначение - уменьшить массу упражняемой конечности. 3. Платформа подвесная. Подвешивается на лямках на уровне кушетки, впереди нее. На платформу помещается часть тела, для занятий с которой требуется облегченное положение. Пользуясь подвесной платформой, можно проводить избирательную гимнастику отдельных мышц. 4. Подвес-укладка. Основана на реклинирующей укладке конструкции Я. Л. Цивьяна. Способствует развитию мышц спины и брюшного пресса. Из этого положения можно тренировать мышцы нижних конечностей. 5. Подвесная монорельсовая дорога. Устройство состоит из шнурующегося кожаного корсета (или пояса), соединенного ременной тягой с колесным подвесным блоком, свободно передвигающимся по длинному рельсу, закрепленному на высоте. Больному, сидящему в коляске, надевают корсет, подгоняют пряжкой-барабаном ремни по высоте, затем больного переводят в вертикальное положение. Таким образом больной свободно, но прочно фиксирован. С помощью такого устройства проводятся упражнения на свободное стояние, правильную осанку и обучение шаговым движениям. Мы отмечали высокую результативность тренировок. Очевидно, это связано с большей степенью свободы больного, отсутствием у него страха перед движением в связи с надежной фиксацией. Монорельсовая подвесная дорога может быть применена и во время занятий в бассейне. В этом случае она представляет собою передвигающуюся по колесной передаче на монорельсе трапецию, держась за которую, больной может тренироваться в обучение ходьбе при минимальных мышечных возможностях. 6. Блоки. Используют для упражнений с сопротивлением, для релаксации и редрессации, а также для активно-пассивных тренировок мышц. Блок состоит из вращающегося вокруг фиксированной оси колеса, через которое перекинут канат с манжетой для укрепления конечности. Он обладает способностью изменять направление силы, не изменяя ее величины. Может применяться один блок или несколько в той или иной последовательности. Если терапевтическая задача заключается в оказании сопротивления отдельной мышце или мышечной группе, к концу каната, противоположному манжете, прикрепляют груз. При активно-пассивных тренировках больной может свободный конец каната брать в руки и, подтягивая его, упражнять конечности. 7. Эластичные тяги. Являются вариантом подвесных систем. В. Л. Найдин (1972) предложил систему занятий с упругими (эластичными) тягами, позволяющими дозированно использовать содействие и сопротивление. В этих целях используют жгуты из плетеной резины или резиновые ленты. Включая в действие эти жгуты в определенной последовательности, можно вовлекать паретичные мышцы не только в изолированное движение, но и в общие моторные реакции. Тренировка непораженных мышц позволяет рефлекторно воздействовать на денервированные. 8. Резиновая лента. С ее помощью можно фиксировать отдельные звенья конечности, выполнять упражнения с сопротивлением. Резиновая лента пригодна в качестве буферно-приводного приспособления при тяге за нижние конечности во время обучения ходьбе.

Гимнастическая палка. Применяют при дыхательной гимнастике, занятиях на координацию, при восстановлении движений в верхних конечностях, для укрепления мышечного корсета и др.

Булава. Используют при корригирующей гимнастике, занятиях на координацию, при функционально-восстановительной гимнастике верхних конечностей.

Мячи. Употребляют при лечении положением, отработке общей двигательной активности и при функциональной гимнастике. Применяют самые разнообразные мячи: небольшие резиновые, бейсбольные, волейбольные, медицинболы, большие набивные диаметром 100 см. Маленькие мячики могут прибинтовываться к кисти в целях формирования правильной физиологической установки пальцев, упражнения со сжиманием мячика способствуют восстановлению силы мышц кисти. Упругость мяча используется при занятиях с сопротивлением. Упражнение на сжимание волейбольного мяча между двумя кистями и катание мяча в ладонях повышает афферентную готовность большой группы мышц рук плечевого пояса и груди. Перекатывание мяча стопой способствует разработкам суставов нижних конечностей. При деформациях позвоночника, а также в целях нормализации реципрокных отношений проводятся упражнения на мяче: больной ложится на мяч боком, в сторону которого имеется выпуклость, при усиленном кифозе больного кладут на мяч спиной, при лордозе поясничного отдела - животом. Занятия способствуют развитию мышц спины и брюшного пресса.

Гантели и гири. Применяют для силовых упражнений при изометрической гимнастике, упражнений с противодействием. Особенно полезны при спастических парезах, контрактурах и тугоподвижности в суставах.

Эспандеры. Используют при дыхательной гимнастике, при силовых упражнениях. С помощью локтевого эспандера можно проводить разнообразные тренировки как верхних, так и нижних конечностей. Существует несколько разновидностей кистевых эспандеров. Для работы с пальцами кисти мы применяем два вида пальцевых эспандеров собственной конструкции. Первый из них состоит из 5 колец, соединенных между собой и с кольцевым каркасом эластической тягой. Его достоинство заключается в том, что он позволяет активно тренировать мышцы при минимальном объеме сохранных движений. Если заменить эластические тяги калиброванными пружинами на кольцах, то можно ранжировать нагрузки. В эспандере второго вида кольца подвешены к неподвижной стойке на пружинах.

Ручная лестница. Это сооружение представляет собой миниатюрную копию обычной лестницы, но перекладины в ней располагаются на различном расстоянии друг от друга. Предназначается для тренировки движений пальцев рук при вялых парезах. Вместо ручной лестницы можно использовать фанерный щит с просверленными отверстиями.

Рольганг. Сооружение, напоминающее лестницу, но с частыми вертящимися перекладинами. Его приставляют к гимнастической стенке под углом 40-45°. Перемещение больного по рольгангу сопровождается упором носка и толчком. Развивает мышцы корпуса и нижних конечностей, в первую очередь бедра и голеней.

Наборы мелких предметов. Используют для отработки захватов у больных с повреждением шейного отдела спинного мозга.

Батут. Используют для совершенствования в ходьбе, когда больной овладел уже элементарными приемами передвижения. Ходьба на батуте уменьшает мышечную спастичность.

Опорные приспособления. Бывают щитовые, передвижные и неподвижные. К щитовым относятся стопо- и коленоупоры. Стопоупоры - обязательное средство при укладках больного. Обычно с этой целью применяют простой деревянный ящик, который устанавливают между спинкой кровати и стопами лежащего больного, но могут применяться и навесные щиты. Мы использовали подвижной щиток, выдвигаемый на нужное расстояние с помощью винта. После придания больному средне-физиологического положения для упора стоп используется скошенный стопоупор.Коленоупоры применяются на начальных этапах обучения ходьбе, представляют собой навесной щит из твердых материалов (дерево, текстолит, плексиглас), устанавливаемый на гимнастических брусьях, около кровати или какой-нибудь стойки. В качестве неподвижных опор используют гимнастические брусья.гимнастическую стенку, стойку-костыли конструкции М. М. Круглого. Передвижные опоры представлены самыми различными "ходилками", козелками, дугами, манежами, костылями, палками, тростями.

Утяжелители. Применяют для отягощения массой во время укладок и при обучении ходьбе. Мешочки с песком применяются с целью фиксации при лечении положением больных с высокой спастичностыо и контрактурами. Представляют собой клеенчатые мешки разной величины, могут соединяться между собой по 2-3 вместе или быть выполненными в виде карманов. При гимнастических занятиях может быть применена металлическая лонгета П. В. Юрьева. При обучении ходьбе обычно используются свинцовые бруски и пластины, крепящиеся к туторам или обуви.

Поплавки. Применяют во время занятий в бассейне. Обычно используют для этого пробковые пояса, резиновые круги и матрацы. Нами для занятий в воде больных с повреждением шейной локализации были изготовлены различные плавсредства из пенопласта, способные удержать больного на воде и в то же время предоставляющие ему большую степень свободы.

Ортостенд (стол Гракха). Устройство с вращающейся в вертикальном направлении плоскостью. Об этом приспособлении следует сказать более подробно. Ортостатические вазомоторные реакции возникают из-за нарушения связи супраспинальных контролирующих центров с периферией симпатического отдела вегетативной нервной системы. В механизме расстройств ортостатики имеют значение изменения симпатической почечной регуляции (почечного кровотока и резистентности почечных сосудов), осуществляемой рефлекторно с каротидного синуса через вазомоторные центры мозгового ствола (М. Кrebs и соавт., 1983). Благодаря тому, что плоскость ортостенда можно изменять в нужном пределе, больного переводят из горизонтального положения в наклонное и постепенно (с увеличением угла) - в вертикальное. На ортостенде можно проводить ортостатическую тренировку, адаптацию вегетативных реакций, первичную тренировку опороспособности. В. Л. Найдин (1972) рекомендует менять способ фиксации больного для разноплановой тренировки мышц и увеличения нагрузки на тот или иной отдел позвоночника и конечностей. Существуют разные процедурные схемы ортостатических тренировок при переводе больного из горизонтального положения. Так, Т. Н. Кукушкина и соавторы (1981) отводят на адаптацию к каждому повышению угла наклона плоскости на 20° по 5 мин. Подъем производится до отметки 85°. На 2-м занятии вводят "раскачку" - после достижения угла 85° его снижают с последующим повышением опять до 85° и вновь снижают. С 3-го занятия приступают к выполнений движений в сочетании с углубленным дыханием. На 4-м занятии больного трижды поднимают до 85°. Занятия проводят ежедневно или через день. А. А. Семин (1974) рекомендует тренировки 7-10 раз в течение дня с допредельным повышением угла. Существует методика занятия с увеличением угла наклона плоскости на 20° через каждые 3 мин.

Мы отрицательно относимся к форсированным тренировкам. Опыт показывает, что при этом очень часто больные испытывают субъективные ощущения дискомфорта: потемнение в глазах, головокружение, звон в ушах, боль в глазах, двоение видимых предметов, тошноту, затруднение дыхания. Объективно отмечают падение артериального давления, нитевидный пульс, цианоз губ, бледность кожи, гипергидроз. Выполнение активных движений, начиная с 3-го занятия, нерационально, поскольку сама постановка в вертикальное положение физиологически нагрузочна. Кроме того, углубленное дыхание в этих условиях может привести к гиперкапнии. По тем же соображениям мы считаем мало приемлемыми рекомендации А. А. Семина. Ведь тренировки на ортостенде проводятся в основном у больных с высоким уровнем повреждения, для которых характерны выраженность вегетативных реакций, низкое артериальное давление, лабильность пульса, дыхательные расстройства. Без сомнения, 3-минутные ступени подъема угла плоскости ортостенда недостаточны для адаптации больных.

Исходя из изложенного, мы были вынуждены искать иные методические подходы к использованию временных и угловых параметров ортостенда. Выработаны 3 процедурные методики.

1-я методика предназначена для ослабленных больных, имеющих выраженные вегетативные реакции (артериальное давление в пределах 9,3-10,7 кПа, или 70-80/50 мм рт. ст., лабильный пульс). Занятия проводят 2 раза в день в течение 10-12 дней, затем 3 раза в день, всего 20-25 сеансов. Подъем плоскости ортостенда доводят до 30° на 10 мин. При стабильной гемодинамике и хорошем самочувствии наклон повышают на 10-15° еще на 10 мин. При плохой переносимости время занятий удлиняют до 15 мин, затем подъем увеличивают еще на 10-15 мин. Подъем проводят до 60°, после чего угол наклона снижают в обратном порядке. Через 5-7 дней подъем доводят до 90°, также прибавляя по 10-15° с 10-минутной адаптацией. К двигательным упражнениям на ортостенде приступают через 10-12 дней.

2-я методика рекомендована больным, физически более крепким, имеющим артериальное давление в пределах 12-13,3/8 кПа (90-100/60 мм рт. ст.) и относительно устойчивый пульс. Подъем угла наклона плоскости проводят ступенчато: первый подъем- на 30° на 10 мин, последующие - на 25° с адаптацией по 10 мин. В течение 5-7 дней подъем доводили до 90°, в таком положении больной находился 15-20 мин. К двигательным упражнениям приступали через 10 дней.

3-я методика предназначена для больных с более низким уровнем повреждения. Устойчивость ортостатических и вегетативных реакций у таких больных наступает обычно быстро. Процедуры применяют в основном для выполнения гимнастических упражнений в вертикальном положении. Первый подъем проводят до 45° на 10 мин, второй - до 75° на 10 мин, третий - до 90°. Возвращение в исходное положение осуществляется в обратном порядке. Тренировки проводят 2 раза в лень.

В. А. Моисеев (1984) в целях предотвращения ортостатической неустойчивости применил метод избыточного давления на нижнюю часть тела больного, предложенный К. V. Кuhlemeix и соавторами (1983). При этом поступление крови в нижнюю половину туловища и конечности затруднено, кровь депонируется в верхней части, удерживая гемодинамику на должном уровне во время перевода больного в вертикальное положение. Однако этот метод вряд ли можно рекомендовать в практику, поскольку при нем нарушается нормальный кровоток в денервированной зоне и в тканях с нарушенной трофикой. Кроме того, метод не является тренирующим и без применения специального противоперегрузочного костюма не избавляет больного от ортостатических реакций.

Кроме указанных вспомогательных средств, для занятий лечебной гимнастикой используют наклонные плоскости (пандусы), лестницы-горки, гимнастическую стенку, аппаратное устройство "бегущая дорожка". Для самоконтроля при выполнении гимнастических упражнений и выработки динамического стереотипа ходьбы могут применять зеркала, удобен для этой цели электроихнограф, разработанный в Рижском НИИТО.