Кинетическая гимнастика

Сюда относятся динамические тренировки отдельных мышц в изотоническом режиме. Цель тренировок - укрепление мышечной системы, улучшение пластичности и тонуса, увеличение подвижности суставов, воспитание и стимуляция произвольных движений, подготовка больного к выполнению сложных комплексных движений. По своему назначению это специальные упражнения, так как они специально направлены на изолированное включение определенных мышц, избегая замещений и сложных сочетаний. По способу выполнения упражнения данного вида гимнастики могут быть пассивными, пассивно-активными и активными. В целом они направлены на выработку простых двигательных актов (сгибание, разгибание, отведение, приведение, ротация). Занятия начинают с упражнений для сохранных мышечных групп в целях реперкуссивного воздействия на паретичные мышцы. Особое внимание уделяется упражнениям для укрепления мышц, обеспечивающих функцию хватания и устойчивость при ходьбе. Программы занятий у больных с различными формами двигательных расстройств должны строиться по-разному. Методы избирательной тренировки при вялых формах парезов носят стимулирующий характер и направлены на обеспечение повышения мышечного тонуса и максимальное включение неработающих и ослабленных мышц в произвольную двигательную активность. Методы стимуляции неработающих и укрепление ослабленных мышц заключаются в активизации синергистов, использовании облегчающих положений; упражнения при спастических парезах носят расслабляющий характер с обучением управлению спастичными мышцами. Методы расслабления заключаются в применении таких стимулов мышечной активности, которые бы преодолели функциональное нарушение и компенсировали его: элонгации, включения антагонистов в противодействие спазмированной мышце и их реверсии; нагрузка должна быть рассеянной с чередованием активности пораженных и сохранных сегментов. Мышечную нагрузку в процессе занятий увеличивают постепенно за счет исходного положения, сопротивлений, количества повторений; занятия проводят индивидуально 2 раза в день ежедневно. Тренировки начинают с проксимальных суставов, упражнения в дистальных отделах конечностей повторяют 20-25 раз, в проксимальных - 10-15 раз.При вялых параличах и парезах упражнения совершаются ритмично в быстром темпе, при спастических - в спокойном, медленном; вначале упражнения про водятся под контролем зрения 3-4 раза, затем - при закрытых глазах (как бы внутреннее переживание движения) 5-6 раз, затем вновь под контролем зрения.

Примерный комплекс упражнений кинетической гимнастики

№№	Исходное положение	Характер выполнения	Содержание упражнения	Количество повторений, раз
Для больных со спастическими парезами и параличами (острая стадия раннего периода травматической болезни спинного мозга)
1	Лежа на спине	Пассивно	Поочередное и одновременное сгибание и разгибание стоп	8-10
2	То же	То же	Поочередное и одновременное сгибание в разгибание ног в коленных суставах	5-7
3	То же	То же	Поочередное и одновременное отведение и приведение ног	5-7
4	То же	То же	Подъем вытянутых ног под углом 90°	4-6
5	То же	То же	Сгибание и разгибание стоп при согнутых в коленных суставах конечностях	6-8
Подострая стадия раннего периода
1	Лежа на спине	Активно-пассивно В свободном режиме	Ногу отвести в сторону, затем согнуть в коленном и тазобедренном суставах. Выполняют попеременно для обеих ног	5-7
2	То же	То же	Выполняют, как предыдущее, но в движении участвуют одновременно обе конечности	5-7
3	То же	То же	Сгибание и вытягивание ноги вперед	8-10
4	То же	То же	Сгибание и вытягивание ноги вверх	8-10
5	То же	То же	Боковые движения бедрами при опоре на пятки вытянутых ног	8-10
6	То же	То же	Поднять ноги вверх и удерживать как можно дольше	4-6
7	То же	То же	С опорой на согнутые в коленных суставах ноги и вытянутые вдоль тела руки приподнять туловище	5-7
8	То же	То же	С опорой на вытянутые конечности приподнять туловище	5-7
9	То же	То же	Сесть в постели с вытянутыми вперед руками при разогнутых ногах	4-6
10	То же	То же	Раскачивание ног	12-15
11	Лежа на животе	То же	Поочередное и одновременное отведение ног в стороны	5-7
12	То же	Активно-пассивно	Поочередный подъем вытянутых кверху ног	8-7
13	То же	То же	Поочередное сгибание ног в коленных суставах	8-10
14	То же	То же	Поочередный подъем диагональных конечностей кверху	5-7
15	Лежа на боку	То же	Сгибание бедра и последующее разгибание с отведением вытянутой ноги назад и прогибом	5-7
16	То же	То же	Маховые движения вытянутой ногой вперед и назад	10-12
Хроническая и резидуальная стадии позднего периода
1	Лежа на спине	Активно-пассивно	Отведение и приведение ног	10-12
2	То же	То же	Поочередное сгибание и разгибание ног в коленных, тазобедренных и голеностопных суставах	10-12
3	То же	То же	Одновременное сгибание и разгибание ног в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах	10-12
4	То же	То же	Поочередное поднятие разогнутых ног кверху	10-12
5	То же	То же	Отведение и приведение ног	8-10
6	То же	То же	Вынос разогнутой ноги вперед	8-10
7	То же	То же	Сгибание ноги в коленном суставе с последующим разгибанием	8-10
8	То же	То же	Вынос разогнутой ноги назад	5-7
9	То же	То же	Поочередный подъем разогнутых ног кверху	10-12
10	То же	То же	Одновременный подъем обеих ног кверху, подъем головы и грудной клетки, отведение рук назад	8-10
11	То же	То же	Одновременный подъем кверху диагональных конечностей	10-12
12	То же	То же	Поочередное сгибание ног в коленных суставах	10-12
13	То же	То же	Круговые движения в голеностопных суставах	12-15
14	То же	То же	Сгибание и разгибание в голеностопных суставах	12-15
15	То же	То же	Попеременное давление ногами на стопоупор	12-15
16	То же	То же	Сгибание и разгибание пальцев стоп	12-13
Для больных с вялыми парезами и параличами  (острая стадия раннего периода)
1	Лежа на спине	Пассивно	Поочередное поднимание и спине опускание рук	5-7
2	То же	То же	Толчкообразные движения руками прямо и по диагонали с поворотом туловища	5-7
3	То же	То же	Сведение рук над грудью в положении накрест с последующим взмахом	5-7
4	То же	То же	Сведение и разведение локтей заложенных за голову рук	5-7
5	То же	То же	Одновременное скольжение ладонями рук вдоль туловища к подмышкам
6	То же	То же	Подъем одновременно руки и ноги (односторонних и диагональных)	5-7
7	То же	То же	Сгибание ног в коленных суставах с одновременным тыльным сгибанием стоп	6-8
8	То же	То же	Приведение согнутых ног	6-8
9	То же	То же	Приведение разогнутых ног	6-8
10	То же	То же	Движение диагональных конечностей в направлении друг к другу	5-7
11	То же	То же	Круговые движения руками, согнутыми в локтях, в плечевых суставах	6-8
12	То же	То же	Смещение кзади плечевого сустава вытянутой вдоль тела руки с прижатием лопатки к постели	6-8
Подострая стадия раннего периода
1	Лежа на спине	Активно-пассивно	Опираясь на согнутые в локтевых суставах руки, прогнуться в груди	6-8
2	То же	То же	При маховом движении руки в противоположную сторону - поворот верхней части туловища	8-10
3	То же	То же	При скольжении руки вдоль туловища по направлению к ноге - наклон туловища	8-10
4	То же	То же	Приподняться в постели с вытянутыми вперед руками	6-8
5	То же	То же	Приподняться в постели с поднятыми вверх руками	6-8
6	То же	То же	Отведение и приведение разогнутых ног	6-8
7	То же	То же	Сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах и приведение ног к груди	8-10
8	То же	То же	Сгибание и разгибание в голеностопных суставах	10-12
9	То же	То же	Движения пальцами стоп	10-12
10	Лежа на животе	То же	Поочередное и одновременное отведение ног в стороны	8-10
11	То же	То же	Поочередное и одновременное сгибание ног в коленных суставах	8-10
12	То же	То же	Одновременный подъем обеих ног, грудной клетки, головы и рук кверху	5-7
13	То же	То же	Подъем диагональных конечностей кверху	5-7
14	То же	То же	Отведение рук за спину и вверху, сведение лопаток	5-7
15	То же	То же	Подъем головы и туловища с заведенными за спину и согнутыми в локтях руками	6-7
16	То же	То же	Перенос тяжести тела с од ной руки на другую при опоре на предплечье	6-8
17	То же	То же	Перекаты туловища в стороны при вытянутых вверх руках	5-7
18	То же	То же	Поочередные повороты головы и туловища в стороны при опоре на кисти согнутых в локтях рук	6-8
19	То же	То же	Поднять корпус, опираясь на предплечья	5-7
20	Лежа на боку	То же	Отведение ноги в сторону	8-10
21	То же	То же	Вынос ноги вперед и назад	8-10
22	То же	То же	Прогнуться и приподнять туловище кверху	6-7
Хроническая и резидуальная стадии позднею периода
1	Лежа на спине	Активно-пассивно	Сгибание и разгибание ног	10-12
2	То же	То же	Отведение и приведение разогнутых ног	10-12
3	То же	То же	Отведение и приведение согнутых в коленных суставах ног с опорой на ступню	10-12
4	То же	То же	Отведение и приведение ног, согнутых в тазобедренных и коленных суставах и поднятых к груди	10-12
5	То же	То же	Давление ногами на стопоупор	10-12
6	То же	То же	Супинация и пронация рук, вытянутых вдоль тела	8-10
7	То же	То же	Сгибание и разгибание в суставах рук	8-10
8	Лежа на животе	То же	Подъем туловища и головы с руками, заведенными за спину и согнутыми в локтях	10-12
9	То же	То же	Подъем туловища при разгибании рук в локтевых суставах с опорой на кисти	10-12
10	То же	То же	Одновременный подъем обеих ног кверху, головы и грудной клетки с отведением рук назад	8-10
11	То же	То же	Одновременный подъем кверху диагональных конечностей	8-10
12	То же	То же	Поочередное отведение ног в стороны	8-10
13	То же	То же	Поочередный подъем кверху ног, согнутых в коленных суставах	8-10
14	Сидя в постели	То же	Повороты, наклоны, вращения туловища с разведенными руками	8-10
15	То же	То же	Прогибание туловища с опорой на руки, отведенные за спину	8-10
16	То же	То же	Круговые движения руками в плечевых суставах	10-12
17	То же	То же	Повороты головы в сторону и круговые движения головой	10-12
18	То же	То же	Разгибание ног в коленных суставах при сгибании в тазобедренных	8-10
При вялоспастических парезах комплекс упражнений состоит из комбинации разнохарактерных по цели упражнений. В случае тетрапареза гимнастический комплекс дополняют упражнениями для рук
1	Лежа на спине	Активно-пассивно	Поднятие рук вперед, разведение в стороны, сведение рук, опускание вниз	5-7
2	То же	То же	Поднять одну руку в сагиттальной плоскости и одновременно опустить другую	5-7
3	То же	То же	Сжать пальцы в кулак при согнутых в локтевых суставах руках	8-10
4	То же	То же	Круговые движения кнутри и кнаружи кистями, сжатыми в кулак	8-10
5	То же	То же	Поднимание рук вверх со сжиманием пальцев в кулак, опускание рук с выпрямлением пальцев	8-10
6	То же	То же	Круговые движения кнутри и кнаружи руками с кистями, приведенными к плечевым суставам	5-7
7	То же	То же	Аддукция и абдукция руки в плечевом суставе	5-7
8	То же	То же	Сгибание и разгибание в локтевых суставах	8-10
9	То же	То же	Супинация и пронация рук	8-10
10	То же	То же	Сгибание и разгибание пальцев рук в положении супинации	8-10
11	То же	То же	Сложенными вместе ладонями над грудью осуществляются движения в сагиттальной плоскости	8-10

Корригирующая гимнастика

Как правило, при травмах спинного мозга мышечные дисфункции асимметричны по степени и глубине. Этим объясняются патологическая установка конечностей, искривление позвоночника и таза, формирование патологического двигательного стереотипа. Осложнениям способствуют расстройства репипрокных отношений, гиперспастичность, атония мышц, разболтанность суставов, длительное вынужденное положение тела, гиподинамия. Определенную роль при этом играет уменьшение опороспособности позвоночника при оперативных вмешательствах (ламинэктомия). У некоторых больных искривления позвоночника вызывают травматические деформации позвонков, дефектные костные сращения (костные мозоли), не устраненные во время операции. По нашим наблюдениям, при этом в 18,6 % случаев развивается стойкая позиционная патология суставов, обусловленная трофическими и обменными расстройствами, гиперпластическими процессами. В динамике развития травматической болезни спинного мозга нередки фиброзирование и кальцинирование мышц. Все это создает предпосылки для включения в программу реабилитации больных исправительных мероприятий, в том числе ЛФК.

Корригирующая гимнастика у больных с травматической болезнью спинного мозга может быть использована в двух видах - интенсивной и постуральной коррекции. В том и в другом случае задача состоит в коррекции деформаций, уменьшении мышечного гипертонуса и гиперспастичности, усилении ослабевших и растянутых мышц до нормальной мышечной изотонии, формировании правильных координаторных отношений, борьбе с патологическим двигательным стереотипом.

Интенсивная коррекция. Осуществляется серией пассивных и пассивно-активных движений. Некоторые из приемов, используемых в целях коррекции, уже рассмотрены нами выше, но здесь они специфически направлены.

Для интенсивной коррекции применяют следующие приемы: редрессации, элонгации, торможения защитных рефлексов и др.

Редрессация (выпрямление) выполняется вибрирующими движениями тугоподвижной мышцы - встряхиванием, раскачиванием, пружинящими толчкообразными и маховыми движениями с последующим разгибанием сустава в максимально возможной амплитуде. Приемы рассчитаны на ослабление мышечного спазма флексоров или экстензоров.

Элонгация (растяжение) контрактурированных мышц с отведением точек прикрепления мышцы в возможно крайние положения повышает раздражение мышечных проприоцепторов, что приводит в возбудимое состояние соответствующие моторные центры двигательной зоны коры, эфферентная импульсация которых ослабляет мышечный спазм. В. Л. Найдин (1972) предлагает дополнять растяжение пассивно-активными упражнениями в смежных суставах с включением мышц-антагонистов. Таким образом осуществляется суммарное облегчение преодоления мышечного напряжения. При репипрокных деформациях используют асимметричные упражнения, реверсию антагонистов по Кабату, движения с сопротивлением. Ослабленные мышцы укрепляют путем активации синергистов, облегчения условий движения. При искривлениях позвоночника, наступивших в результате слабости мышц брюшного пресса и разгибателя туловища, растянутые гипотоничные мышцы на выпуклой стороне искривления можно укрепить путем гиперкорригирующих упражнений и тренировкой симметричных мышц. Поскольку мышцы спины выполняют в основном статическую нагрузку, упражнения подбирают с выраженным статическим компонентом при значительном напряжении функционально ослабленных мышц. Упражнения для укрепления мышц спины и живота подбирают в каждом конкретном случае с учетом степени поражения конечностей.

Для выполнения корригирующих упражнений обычно используют облегченные исходные положения, которые бы обеспечивали растяжение укороченных мышц (сгибателей) и напряжение растянутых (разгибателей), выравнивая мышечную дистопию. Важно, чтобы эти положения могли обеспечить строго локальное воздействие. При выполнении упражнений в положении лежа на животе или на спине под суставы подкладывают мягкие или упругие валики. Подобным образом балансируются и искривления позвоночника и таза. Также применяют исходное положение на четвереньках. При этом используют 3 его варианта - с прямой спиной (опора на колени и на кисти выпрямленных рук), с наклонной спиной (опора на колени и на локти), с полным сгибанием (опора на колени и на кисти согнутых в локтях рук). С помощью рефлекторно-угнетающих позиций возможно торможение защитных рефлексов. При этом конечностям придают положение, противоположное смещению, образовавшемуся под влиянием рефлексов. Е. Gellhorn и J. Jonson (1958) установили повышение силы мышечного ответа на стимуляцию корковых моторных центров в условиях силового сопротивления соответствующих мышц. Н. Каbat (1952, 1963) с помощью ЭМГ подтвердил, что противодействие движению увеличивает число двигательных единиц, включающихся в действие. Это обстоятельство послужило основанием для создания системы двигательных упражнений, известной под названием проприоцептивного нейромышечного облегчения (или системы Кабата). Система объединяет целый ряд способов усиления активности моторной зоны коры головного мозга путем стимуляции проприорецепторов. Одним из таких способов является движение с сопротивлением.

Сопротивление движению оказывается рукой методиста с максимальным усилением, но адекватно силовым возможностям паретичной мышцы и не до уровня прекращения движения в суставе. Эффективность приема повышается при включении в работу соседних сегментов. Это ведет к увеличению проприоцептивных импульсов и вследствие иррадиации раздражения и суммации ответных стимулов вызывает максимальную релаксацию в спазмированной мышце. Реверсия антагонистов также является одним из приемов гимнастической системы Кабата, сущность которого состоит в смене направления полнообъемных движений в суставах с последовательностью от сильной мышцы к слабой.

Прием активации синергистов может быть использован в случаях, когда постуральные деформации обусловлены вялостью тонуса мышц-антагонистов и их функциональными атрофиями при относительной сохранности синергистов. Возможности последних могут быть применены для облегчения ослабленных или замены отсутствующих функций. Этим приемом достигается тренировка с увеличением силы основной мышцы, осуществляемой движение, что в конечном итоге обеспечивает мышце возможность реализовать физиологическую установку конечности. Упражнение состоит из толчкообразных движений сустава по ходу смещения его при нормальном состоянии соответствующей мышцы. Другое техническое условие этого приема заключается в том, что стимулом, вызывающим движение, является сдавление сухожилий синергистов.

При выполнении корригирующих упражнений очень важна тщательная постепенная дозировка усилий. Особенно это следует соблюдать при выполнении упражнений с противоположным по направлению движением. Например, при вялых парезах амплитуда движений, противоположных движению пораженных мышц, должна быть ограничена, чтобы избежать перерастяжения.

Корригирующая гимнастика применяется в поздний эдериод травматической болезни спинного мозга и в подострой стадии раннего периода, когда, по миновании спинального шока, резко повышается мышечный тонус и формируются патологические установки. В острой стадии раннего периода нет необходимости в корригирующей гимнастике. Двигательные упражнения, выполняемые в этой стадии, поддерживают подвижность суставов, чем и осуществляют профилактику контрактур.

Некоторые технические приемы интенсивной коррекции

1. И. п.- лежа на спине. Сгибание бедра с сопротивлением сгибанию.  2. И. п.- лежа на спине. Встряхивание-потряхивание конечностей.  3. И. п.- лежа на спине. Переход в положение сидя со скрещенными на груди руками при одновременном пассивном давлении коленных суставов (удержание). 4. И. п.- лежа на спине. Переход в положение сидя со скрещенными на груди руками при согнутых тазобедренных и коленных суставах. 5. И. п.- лежа на спине. Переход в положение сидя при отведенных и разогнутых ногах с ротированными кнаружи стопами в положении тыльного сгибания. 6. И. п.- лежа на животе. Подъем корпуса с прогибанием при вытянутых вперед руках при пассивной фиксации таза. 7. И. п.- лежа на животе. Подъем корпуса с опорой на руки при разведенных разогнутых и ротированных кнаружи ногах с тыльным сгибанием в стопах. 8. И. п.- лежа на животе. Подъем и прогиб корпуса при заведенных за спину руках с пассивным их удержанием. 9. И. п.- лежа на животе. Выполнение упражнения "ласточка". 10. И. п.- лежа на животе. При сгибательной установке в коленном суставе - приведение ноги с наружным вращением и разгибанием ее в коленном суставе. 11. И. п.- стоя на четвереньках. Пассивное поднимание диагональных конечностей.  12. И. п.- коленно-локтевое. Прогибы и выгибания. 13. И. п.- стоя на коленях. Отклонения туловища кзади.

Постуральная коррекция. Применяется как в ранний, так и в поздний периоды травматической болезни спинного мозга, осуществляется в двух видах - деконтрактурации и протезирования. 1. Деконтрактурация проводится путем придания больному положения, противоположного деформапии. Тонус мышц у больных может изменяться в разной степени. В зависимости от того, какой характер носит это изменение и какие мышцы охватывает, применяется та или иная поза. Упражнения проводятся в зависимости от того, в какой степени порочная поза усиливается при смене положения тела и при комбинированном движении. В целях коррекции положением применяют укладки и фиксации. Укладки - это придание определенных поз больному в положении лежа. Они могут быть облегчающими (используют при пролежнях), средне-физиологическими (обычное положение больного в постели на спине или на животе с несколько разведенными ногами) и корригирующими (с исправлением порочных поз и контрактур). Для деконтрактурации имеет значение последний вид. Фиксация - это иммобилизация с относительной неподвижностью отдельного звена конечности или тела. Рациональные укладки и фиксации с учетом функционально-физиологических соотношений и кордантности поражений мышц и деформаций не следует рассматривать только как сугубо статические мероприятия, поскольку они обеспечивают оптимальные условия для лечения движением. Для этой цели используют накроватные щиты, лонгеты, подвесные гамачки, подвеску Раухфуса, жесткие лотки-укладки для конечвостей. Вариабельность укладок зависит от срока, прошедшего с момента травмы, уровня повреждения, характера паралича или пареза, наличия контрактур и деформаций и других особенностей проявления травматической болезни спинного мозга в каждом конкретном случае. При вялых параличах, когда отмечаются расстройства реципрокного характера, рекомендуется средне-физиологическое положение конечностей с тем, чтобы ослабленные мышцы не перерастягивались, а суставы не подвергались деформации. В случаях спастических параличей используют методы укладок с жесткой фиксацией. Подбирается такое исходное положение, при котором спастичные мышцы были бы максимально растянуты, а их антагонисты - сокращены. Деконтрактурация может оказаться полезной даже в случаях мышечной ретракции, то есть при фиброзировании мышц. Способствуя нормализации реципрокных соотношений, укладки оказывают положительное действие также при суставных деформациях. При кифозе грудного отдела больного кладут на спину, подкладывая валик под выпуклость. Применяют и боковые укладки на выпуклость. При нижних спастических парапарезах больного укладывают на спину с разведенными ногами, которые помещают в противоротационные шины, под коленные сгибы подкладывают валики (во избежание переразгибания суставов). Стопа пронируется, ей придают положение тыльного сгибания с упором. При сгибательных контрактурах в тазобедренных и коленных суставах может быть использована укладка на живот с фиксацией ног больного к бортам кровати и иммобилизацией стоп под углом 90° к оси голени. Применяют мешки с песком, накладываемые сверху на конечности. Мы против циркуляторных повязок в этих случаях из-за возможности трофических расстройств. Лучше использовать тягу через манжетку с противовесом, направленным на растяжение контрактурированных мышц. Для устранения сгибательно-пронационной установки предплечья, ладонной флексии кисти можно использовать корригирующую шину конструкции И. М. Аникина. Также можно использовать желатинно-гипсовые или винипластовые лонгеты, наложенные на кисть, предплечье и плечо. В настоящее время разработан новый пластический материал для иммобилизации - термосплинт, который прекрасно модулируется, прочен и легок. Плечо ротируют кнаружи, руку укладывают в положение супинации и экстензии, кисть - в положение тыльного сгибания с выпрямленными и разведенными пальцами, большой палец - в положение отведения и оппозиции к остальным. При сведенных пальцах и сгибании в лучезапястном суставе к лонгете можно подбинтовать мяч для пальцевого охвата. Лечебные сеансы проводят по несколько раз в день, в запущенных случаях фиксацию оставляют на ночь и даже на несколько суток. При лечении положением с подбинтовкой шин и лонгет необходим постоянный контроль за трофикой ткани. При появлении отеков, цианоза напряжение фиксации ослабляют.

Кроме уже описанных приводим примеры укладок больного, наиболее распространенных в практике: 1) при разгибательной спастичности мышц нижних конечностей - укладка на спину поперек кровати со свободно выступающими ногами;  2) при сгибательных контрактурах в коленных суставах - укладка на живот; 3) для контрактурации прямой мышцы бедра - укладка на спину с голенью, заведенной под бедро (разгибание в тазобедренных суставах и сгибание в коленных);  4) при сгибательной спастичности в нижних конечностях, контрактурах - укладка на бок со слегка склоненной головой, на низкой подушке, между полусогнутыми ногами помещают плотную толстую прокладку (подушку);  5) при спастичности сгибателей и приводящих мышц ног - укладка на спину с раздвинутыми ногами, между которыми находится плотная распорка (мешок с песком), под пятки подкладывают валики, стопы в жестком упоре, под голову и таз - низкие подушки, бедра и таз фиксируют грузом (мешки с песком);  6) для установки предплечий в положении пронации - укладка в положение отведения в плечевых суставах, супинации предплечий, разогнутых в локтях, под грузом на кисть и пальцы.

2. Протезирование. Клинические особенности развития травматической болезни спинного мозга, эффективность восстановительных мероприятий и исходы лечения во многом зависят от вида и качества протезно-ортопедических изделий. Протезные устройства помогают обеспечить вертикальную устойчивость и выработать координационные движения для обучения ходьбе. Из протезных изделий используют корсеты, фиксирующие пояса, различной конструкции аппараты для ходьбы - замковые, беззамковые, шинно-гильзовые, а также корригирующую ортопедическую обувь. Шинирование корсетом применяется для внешней иммобилизации позвоночника в ранние сроки травмы и в послеоперационный период. Прочие протезные устройства используют в поздний период. Назначение этих приспособлений преследует следующую цель: удержать конечность или ее определенный сегмент в положении достигнутой коррекции; предотвратить развитие деформаций, контрактур, порочных установок и положений; обеспечить поддержку паретичных мышц и необходимую устойчивость для стояния и передвижения.

Существует два прямо противоположных взгляда на применение протезных приспособлений у лиц, перенесших позвоночно-спинальную травму. Наиболее устоявшимся является мнение о фатальной неизбежности протезирования для больных, и аппаратная ходьба при этом считается пределом возможного возвращения движений. Другая точка зрения базируется на том, что при аппаратном передвижении мышцы конечностей лишь пассивно участвуют в двигательном акте, что якобы препятствует восстановлению произвольного моторного акта. В пользу отказа от протезных устройств приводятся также доводы об ухудшении условий кровообращения в конечностях и нарушении трофики тканей. Доказано, что регулярная ежедневная тренировка мышцы даже в течение нескольких минут предотвращает ее атрофию. Поэтому тезис о том, что ношение протезных аппаратов препятствует функциональному восстановлению, безоснователен. То же можно сказать о негативном влиянии протезов на трофику: при соблюдении элементарных требований пользования протезами этого легко избежать. Применение протезных аппаратов обеспечивает раннюю мобилизацию больного, способствует отработке гравитационных и постуральных рефлексов, сохранению позы при стоянии и ходьбе, укрепляет мышцы туловища, повышает функцию ослабленных мышц, способствует отработке пластичности и снижению гипертонуса. Протезирование создает возможность самообслуживания, способствует улучшению деятельности внутренних органов, вселяет уверенность больных в успехе лечения. Мы установили более отчетливые изменения ЭМГ у больных при тренировках на передвижение в ортопедических аппаратах по сравнению с показателями у больных, тренировавшихся пассивно и без аппаратов (стояние за коленоупором с фиксацией).

Располагая большим количеством наблюдений (7000 больных) и имея многолетний опыт работы по восстановительному лечению, мы рекомендуем применение протезов в качестве обязательного средства на опрелеленных этапах лечения. Раннее использование протезных устройств способствует становлению произвольной двигательной активности, что позволяет в конечном итоге перейти к безаппаратной ходьбе. Наибольшее применение находят шинно-гильзовые аппараты, тутора, ортопедические фиксационные приспособления с замками на тазобедренных и коленных суставах, учетно-тренировочные фиксирующие протезы. Имеется несколько видов фиксирующих аппаратов облегченного типа. Накоплен опыт применения полимеров в протезостроении. Изготавливаются нейролаковые, полиэтиленовые протезные устройства. В этих материалах сочетаются химическая стойкость, механическая прочность и легкость. Изделия из полимеров имеют выгодные преимущества: гигиеничность, косметичность, удобство в обращении. Они отличаются мягкостью и эластичностью, способностью длительно сохранять форму (каркасность). Такие изделия хорошо удерживают местное тепло, что способствует расслаблению спастичных мышц, лучшей терморегуляции и потоотделению. В последнее время при изготовлении протезов начали применять новый материал - вспененный полиэтилен, а также соединение монолитного полиэтилечена со вспененным.

Существует несколько видов соединений между звеньями протезных устройств: сплошное жесткое соединение, соединение металлическим вертлугом, эластическое соединение пружинящими пластинами. Большинство оргопедических аппаратов, обеспечивая опороспособность и устойчивость в позе стояния, затрудняют передвижение в результате чрезмерной скованности движений, обусловленной характером звеньевого соединения. В связи с этим оправданы поиски новых конструктивных решений протезных устройств повышенной функциональности. Одним из примеров удачного решения является разработка соединения протезных аппаратов с корсетом при помощи пружинящего вертлуга-стержня, осуществленная Л. Г. Капичниковой и соавторами в ЦНИИ протезирования и протезостроения.

При шейном и верхне-грудном уровнях повреждения спинного мозга мы считаем рациональным протезирование замковыми шинно-гильзовыми кожаными аппаратами с вертлугами в тазобедренных шарнирах. При травмах нижне-грудного и поясничного уровней подходящи замковые аппараты с полукорсетом. При негрубых спастических парезах можно применять беззамковые аппараты системы Шенк, позволяющие активно сгибать и разгибать конечности в суставах. При повреждении конуса рекомендуется специальная ортопедическая обувь, дополненная голеностопным шарниром, металлическими вертикальными шинами и манжеткой на голени. При подошвенной флексии, тенденции к вальгированию стоп или варусности целесообразна обувь с жестким задником и жесткими дву- или односторонними борцами. При плосковальгусных и плосковарусных стопах следует использовать супинаторы. Если у больного выражена супинационная торсия стопы, нужна ортопедическая обувь с пронаторами. Если необходимость в индивидуальной коррекции отпадает, можно использовать некоторые виды спортивной обуви (борцовки, кроссовки, конькобежные ботинки и т. п.). Достоинство такой обуви в легкости и хорошей фиксации голеностопных суставов, позволяющей избавить больного с парезами тыльных сгибателей от степпажа.

Функциональная гимнастика

Органно-системная функциональная гимнастика

1. Общеукрепляющая лечебная гимнастика. Основная цель упражнений данного вида - общестимулирующее воздействие. Такие упражнения включают во все гимнастические комплексы в чередовании с целевыми мероприятиями. Общеукрепляющая гимнастика в форме неспецифических элементарных гимнастических упражнений общего характера направлена на активацию сердечно-сосудистой системы, дыхания, улучшение обменно-эндокринных и вегетативных функций. Постепенно в ходе занятий общеукрепляющие упражнения заменяют специальными. Однако такая замена в лечебных комплексах не должна быть полной: впоследствии упражнения чередуются с большей или меньшей периодичностью. Технические приемы выполнения общеукрепляющих упражнений изложены выше, при рассмотрении упражнений мобилизующей гимнастики. Следует отметить, что направленные гимнастические мероприятия по моторно-висцеральным рефлексам стимулируют деятельность внутренних органов. И все же в ряде случаев возникает необходимость специальных органно-функциональных стимуляций, чему могут способствовать специально подобранные упражнения.

2. Дыхательная гимнастика. Ее цель - способствовать уменьшению застойных явлений в легких путем освобождения бронхов от скопившегося секрета и повышения легочной вентиляции. Застойные легкие часто осложняют течение травматической болезни спинного мозга. Гиподинамия, уменьшение экскурсии легких из-за слабости межреберных мышц, снижения подвижности диафрагмы создают условия для обтурации слизью бронхиального дерева, расстраивается ритм дыхания, возникает гипоксия. Дыхательные нарушения особенно часто возникают у больных с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Поэтому дыхательную гимнастику следует включать в лечебные комплексы у всех больных с высокой локализацией повреждения.

Исходя из поставленной задачи, а также методических приемов, у лиц, перенесших спинальную травму, наиболее целесообразно сочетание элементарных гимнастических упражнений (динамические занятия) со специальными исходными положениями (статические занятия). Эти упражнения могут быть усилены рукой методиста - поколачиванием, вибрацией, сдавлением. Оказывая локальное воздействие на верхнюю или нижнюю часть грудной клетки попеременно, методист может включать тот или иной сегмент легкого в активную деятельность. Дополнительными приемами являются дыхание через трубку, надувание резиновых камер, дыхание через сомкнутый рот и т. д. В: Это увеличивает глубину дыхания и стимулирует дыхательные мышцы и дополнительное сопротивление. В процессе занятия следует практиковать частую смену дренажных положений. Занятия дыхательной гимнастикой проводятся 3-4 раза в день по 15-20 мин, перед этим целесообразно выполнить несколько общеукрепляющих упражнений.

Примерный комплекс упражнений, рекомендуемый в острой стадии травматической болезни спинного мозга и после операции

1. Медленное глубокое дыхание с удлиненным выдохом при ритмичном легком пассивном надавливании на грудную клетку. 2. Согнуть руки в локтевых суставах и в кистях с тыльным сгибанием стоп на вдохе в разгибанием на выдохе. 3. Поочередно поднимать руки на выдохе. 4. Движения в сагиттальной плоскости по дуге сцепленными руками. 5. Усиление диафрагмального дыхания с расположением одной руки на груди, другой-на животе. Раздувание живота на вдохе, удлиненный выдох при втягивании живота.

В более поздние сроки травмы целесообразны также дыхательные упражнения: 1. Плавный глубокий вдох, быстрый полный выдох. 2. Плавный глубокий вдох, ритмичный толчкообразный выдох. 3. Медленный глубокий вдох, длительный выдох при наклоне головы и туловища. 4. Поднять руки кверху и развести в стороны - вдох, опустить - выдох. 5. Согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах без отрыва стоп от постели на выдохе. 6. Медленный глубокий вдох, длительный полный выдох с поднятием ног кверху. 7. Быстро чередующиеся сгибания-разгибания ног.

В это же время проводится дренажная гимнастика, включающая позиционные упражнения. Для дренажа верхней доли легкого: 1. И. п.- сидя с опорой на руки при согнутых в тазобедренных и коленных суставах ногах. 2. И. п.- лежа на боку на валике.  Для дренажа средней доли: 1. И. п.- лежа на спине с поднятым на 30-40 см ножным концом кровати. 2. И. п.- лежа на спине с приподнятым правым плечом и поднятым на 30-40 см ножным концом кровати. 3. И. п.- лежа на спине с приподнятым на валике левым плечом и поднятым на 30-40 см ножным концом кровати. 4. И. п.- лежа на спине. Валик под плечи, голова запрокинута, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах.  Для дренажа нижней доли: 1. И. п.- лежа на спине с валиком под плечи и под колени, голова запрокинута. 2. И. п.- лежа на животе с валиком под живот. 3. И. п.- лежа на спине с поднятыми до 45-50 см па опору ногами. 4. И. п.- лежа на боку на валике с приподнятыми до 30 см ногами. 5. И. п.- лежа на животе с поднятыми до 45-50 см ногами. 6. И. п.- лежа на животе поперек кровати, свесившись головой и грудью вниз со свободно висящими руками.

У больных с повреждением спинного мозга физические нагрузки вызывают избыточное повышение минутного объема дыхания, что ухудшает газообмен и значительно снижает физическую работоспособность. Проводятся специльные тренировки, направленные на восстановление оптимального уровня минутного объема дыхания. Упражнения заключаются в удлиненном (от 5-8 до 15-20 с) вдохе через нос с непроизвольной длительностью выдоха через рот. Это способствует усилению мощности выдоха возможности выдыхать большие объемы воздуха, улучшает газообмен и создает благоприятные условия для снижения патологической напряженности вдоха. Минутный объем дыхания при этом все больше приближается к должной величине. Упражнения будут более эффективными, если их комбинировать с движениями - наклонами корпуса в стороны (если занятия проводятся в положении сидя) или со сжиманием и разжиманием кистей рук (если занятия проводятся в положении лежа).

3. Лечебная гимнастика при нейрогенных расстройствах мочеиспускания. Основная цель гимнастических упражнений при спинальных нарушениях мочеиспускания - способность нормализации функций сфинктерного аппарата мочевого пузыря. В лечебный комплекс входят упражнения для мышц брюшного пресса, спины, промежности, а также упражнения с брюшным дыханием, напряжением мышц живота, разнообразными движениями ног (отведение и приведение, сгибание и разгибание) и таза. Под влиянием этих упражнений происходит попеременный перепад внутрибрюшного давления, а также улучшатся гемодинамика органов малого таза (Э. С. Вилькин и соавт., 1984). В острой стадии раннего периода травматической болезни спинного мозга, когда пассаж мочи, как правило, затруднен, лечебный комплекс включает упражнения для напряжения мышц живота, брюшного дыхания, усилия на подтягивание промежности. Постепенно нагрузки увеличивают, дополнительно вводят пассивные движения ног, повороты на бок. К концу этого периода могут осуществляться сгибания ног, движения таза, осторожные прогибы позвоночника в поясничном отделе. Свободному мочеотделению способствуют перевод больного в вертикальное положение. Это разрешается на короткий срок и только при надежной иммобилизации позвоночного столба. В положении стоя с фиксацией за коленоупором юкомендуются наклоны, прогибы, толчкообразные напряжения брюшной стенки.

Примерный комплекс упражнений при вейрогеввых расстройствах мочеиспускания, рекомендуемый в подострой стадии и в поздний период травматической болезни спинного мозга

При гипорефлекторном пузыре: 1. И. п.- лежа на спине. Отведение с наружной ротацией бедер и перекрещиванием согнутых коленей. 2. И. п.- лежа на животе. Напряжение больших ягодичных мышц. 3. И. п.- лежа на животе. Ритмическое втягивание промежности. 4. И. п.- лежа на животе. Верхняя половина туловища приподнята с упором на руки, отведение и приведение бедер с одновременным подниманием головы кверху. 5. И. п.- лежа на спине. Поочередное поднимание разогнутых ног с опусканием в противоположные стороны и поворотом таза. 6. И. п.- лежа на животе. Поочередный подъем разогнутых ног. 7. И. п.- лежа на спине. Круговые движения разогнутыми ногами поочередно с максимальной амплитудой. 8. И. п.- лежа на спине. Подъем по диагонали разогнутых ног поочередно.

При гиперрефлекторном мочевом пузыре: 1. И. п.- лежа на спине с ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. Долгий глубокий вдох и сильный короткий выдох с резким наклоном головы вперед. 2. И. п.- лежа на спине. Максимальное сгибание вог в коленных и тазобедренных суставах с интенсивным прижатием коленей к животу. 3. И. п.- лежа на спине. Выгибание туловища вперед с упором на локти и стопы. 4. И. п.- лежа на спине. Отведение ног с внутренней ротацией. 5. И. п.- дежа на спине. Поочередное сгибание-разгибание ног в быстром темпе. 6. И. п.- лежа на боку с ногами, согнутыми в коленных в тазобедренных суставах. После глубокого вдоха производится натуживание брюшной стенки с одновременным прогибанием поясницы. 7. И. п.- сидя с разведенными ногами. Медленные наклоны туловища вперед с поворотом в стороны при разгибании. 8. И. п.- стоя на четвереньках. Производится прогибание и выгибание спины.

При пузырно-мочеточниковом рефлюксе применяется постуральное лечение. Для этого головной конец кровати поднимают на 40-50 см. Пассивные движения ног выполняют в виде приведения-отведения, внутренней и наружной ротации стоп. Больному можно придать возвышенное положение на 30-40 мин на ортостенде (или столе Гракха), установленном под углом 45-60°. Еще больший эффект отмечается при переводе больного в положение стоя. Это дополняют боковыми девиациями. Больного в это время следует переводить на грудное дыхание, все упражнения с напряжением мышц брюшного пресса должны быть исключены. Хороший результат дают встряхивания.

При уролитиазе (у таких больных, как правило, он протекает без характерного болевого синдрома, если только не возникла обтурация камня) проводится гимнастика, как при рефлюксе. В ряде случаев при мелких камнях это способствует их отхождению. При крупных конкрементах и коралловидных камнях эти упражнения и постуральное лечение способствует оттоку мочи.

4. Лечебная гимнастика при моторной кишечной дисфункции. При атоническом кишечном синдроме применяются упражнения для брюшного пресса, выполняемые в быстром темпе, позные статические упражнения, пассивно-активные сгибания и разгибания ног.

Примерный комплекс упражнений

1. И. п.- на спине. Быстрое натуживание и втягивание живота.  2. И. п.- на спине. Пассивно-активное сгибание и разгибание ног. 3. И. п.- на спине. Ноги согнуть вместе и привести колени к животу, охватить их руками. В таком положении находиться 1-7 мин. 4. И. п.- на спине. Поочередно каждую ногу, согнутую в тазобедренном и коленном суставе, приводят к груди. При этом корпус сгибают вперед, наклоняют к груди. 5. И. п.- на спине, ноги согнуты и приведены к груди. Попеременное сгибание сведенных ног в стороны. 6. И. п.- как в предыдущем упражнении. Голову наклоняют вперед, делается попытка сесть. 7. И. п.- лежа на левом боку с согнутыми ногами. Натуживание живота с максимальным прогибом позвоночника в поясничном отделе. 8. И. п.- стоя на четвереньках. Сгибание и выгибание спины.

При гипертензивной форме кишечной дисфункции занятия проводятся в медленном спокойном темпе.  1. И. п.- лежа на животе с выпрямленными ногами. Попытка напряжения ягодичных мышц. 2. И. п.- то же. Попытка ритмичного втягивания промежности. 3. И. п.- то же. Пассивное отведение-приведение ног. 4. И. п.- на животе. Пассивное поднимание ног попеременно. 5. И. п.- то же. Одновременное поднимание ног и отведение в сторону рук. 6. И. п.- на животе, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Максимальный подъем таза при упоре на локти и стопы.  7. И. п.- на спине, руки под голову. Отведение ног, согнутых тазобедренных и коленных суставах, с перекрещиванием голеней.  8. И. п.- на спине. Забросы согнутых в коленных суставах ног по диагонали.

Функционально-реорганизующая гимнастика

Если объектом гимнастических систем, рассмотренных выше, была "изолированная" мышца с "изолированным" движением, то следующим этапом на пути функционального восстановления должны стать сложные сочетанные движения, в которых одновременно участвуют паретичные мышцы и мышцы сохранные.

Учитывая особую значимость для человека движений рук и ходьбы, приемы кинезитерапии, способствующие восстановлению хватательной функции и передвижению, мы выделяем в отдельную группу.

1. Координационная гимнастика направлена на воспитание физиологичных координационных соотношений между разными группами мышц и формирование целостных двигательных актов. По мнению В. Л. Найдина (1972), отдельно восстановленное движение в суставе необходимо включать в разные двигательные акты, выполнение которых обеспечивается комплексом мышечных групп. Для такого целостного движения характерной особенностью является определенное функциональное взаимодействие работающих мышц. Изменение рабочего состояния мышцы сказывается на рядом лежащих мышцах: стимулирует одни, способствуя их сокращению, и тормозит другие, подавляя их активность. Н. Каbаt (1958), детально исследовав явление моторной индукции, установил, что облегчение одного движения посредством другого развивается в диагональном направлении (табл. 6). Использование моторной индукции может значительно повысить результаты лечения парезов и параличей.

Таблица 6. Диагональные спиральные модели движения (Н. Каbаt, 1958)

Для верхних конечностей
Плечевой сустав	Локтевой сустав	Кисть	Пальцы	Большой палец
Флексия, аддукция, наружная ротация	Выпрямлен, флексия, экстензия, супинация	Радиальная флексия	Флексия или экстензия	Флексия, аддукция или экстензия, пальмарная абдукция
Экстензия, абдукция, внутренняя ротация	Выпрямлен, экстензия, флексия, пронация	Ульнарная экстензия	Экстензия или флексия	Экстензия, пальмарная абдукция или флексия и аддукция
Флексия, абдукция, наружная ротация	Выпрямлен, флексия, экстензия, супинация	Радиальная экстензия	Флексия или экстензия	Флексия, оппозиция или экстензия, радиальная абдукция
Экстензия, аддукция, внутренняя ротация	Выпрямлен, экстензия, флексия, пронация	Ульнарная флексия	Экстензия или флексия	Экстензия, радиальная абдукция или флексия и оппозиция

Для нижних конечностей
Тазобедренный сустав	Коленный сустав	Голеностопный сустав	Пальцы
Флексия, аддукция, внешняя ротация	Выпрямлен, флексия, экстензия	Дорсальная флексия, супинация	Экстензия
Экстензия, абдукция, внутренняя ротация	Выпрямлен, экстензия, флексия	Плантарная флексия, пронация	Флексия
Флексия, абдукция, внутренняя ротация	Выпрямлен, флексия, экстензия	Дорсальная флексия, пронация	Экстензия
Экстензия, аддукция, внешняя ротация	Выпрямлен, экстензия, флексия	Плантарная флексия, супинация	Флексия

Выработка ритмичных координированных движений заключается в соблюдении следующих приемов: регулярной систематической отработки активного сгибания-разгибания, отведения-приведения и ротации конечностей; чередования медленных и быстрых диагональных движений; отработки однонаправленных и разнонаправленных симметричных движений. Во время занятий врач проводит тщательный анализ участия различных мышц в комплексных движениях и при необходимости осуществляет их коррекцию. На основании личного опыта мы рекомендуем этот вид гимнастики строить от проксимальных отделов конечностей, отрабатывая более масштабные элементы двигательного акта. Это способствует тому, что больной "...обучается слитному, плавному переходу от одного двигательного звена к другому, то есть устанавливает необходимую двигательную связь, преемственность между отдельными последовательными звеньями" (В. Л. Найдин, 1972).

Примерный комплекс упражнений координационной гимнастики

1. И. п.- на спине. Сгибание-приведение и сгибание-отведение рук. 2. И. п.- то же. Разгибание-приведение и разгибание-отведение рук. 3. И. п.- то же. Сгибание-приведение и сгибание-отведение ног. 4. И. п.- то же. Разгибание-приведение и разгибание-отведение ног. 5. И. п.- то же. Сгибание и разгибание ног в коленных суставах с плотно прижатыми друг к другу пятками. 6. И. п.- то же. Сгибание одних диагональных конечностей при одновременном разгибании других. 7. И. п.- то же. Одновременное сгибание в локтевых и коленных суставах. 8. И. п.- то же. При согнутых в тазобедренных и коленных суставах ногах подъем таза с опорой на предплечья и стопы с одновременным приведением головы к груди. 9. И. п.- то же. Руки вытягивают вперед, супинация-пронация. 10. И. п.- то же. Руки сгибают над грудью в локтях, супинация-пронация. 11. И. п.- то же. Согнуть ноги к животу, развести колени и разогнуть их. 12. И. п.- то же. Привести согнутые ноги к груди и обхватить руками, голову нагнуть к коленям, выпрямить ноги и сесть с опорой на руки сзади. 13. И. п.- то же. Вытянуть вперед руки, сесть в постели из этого положения. 14. И. п.- на боку. Движения ногой, расположенной сверху: сгибание в коленном и тазобедренном суставах, разгибание в коленном суставе при согнутом тазобедренном, отведение ноги из этого положения. 15. И. п.- то же. Сгибание ноги, расположенной сверху, в коленном суставе и отведение согнутой ноги. 16. И. п.- на животе. Выполняют "плавательные" движения рунами - маховые, стилем кроль и брасс. 17. И. п.- то же. Ладони, располагают около плеч, подъем ноги кверху с разгибанием в тазобедренном суставе с одновременным подъемом предплечья и кисти противоположной руки. 18. И. п. - лежа поперек кровати со свешенной головой и верхней частью туловища. Подъем туловища с распрямленными руками. 19. И. п.- сидя со скрещенными руками и ногами. Поочередное разгибание ног.

2. Функционально-тренирующая гимнастика кисти. Кисть и пальцы, выполняющие сложнейшие комбинированные движения, представляют собой высокоразвитую и доведенную до совершенства функциональную систему. Движения кисти обеспечиваются не только собственными мышцами, но в порядке координации мышечной работы также сокращением других мышц, анатомически автономных. Так, например, супинаторы или пронаторы предплечья функционально тесно связаны с кистью. Таким образом, действием всей кинетической цепи верхней конечности создаются оптимальные биомеханические условия для двигательной задачи кисти и пальцев. Это обстоятельство может быть использовано для целей восстановительной терапии.

Функция кисти страдает при повреждениях спинного мозга на уровне шейных и верхне-грудных его сегментов. При этом травма ростральной части проявляется спастическими парезами, повреждения каудальной зоны - вялыми. На практике при высоком уровне повреждения чаще отмечаются смешанные расстройства с выпадением функций одних мышц и ослаблением других. Параличи встречаются гораздо реже парезов.

При вялых парезах кисть уплощена, атрофична, кожа в ладонной области истончена, пальцы в состоянии разгибания, большой палец приведен. Объем, скорость, степень движения резко угнетены, часто до уровня шевеления в пальцах. Отмечается разболтанность в суставах, в том числе в лучезапястном. Ведущая функция кисти - захват - невозможна. При спастических парезах мышечные ретракции сводят пальцы в различной степени - они либо сжаты в кулак, либо в установке по типу контрактуры Фолькмана. Объем движений в кистях и пальцах снижен, отмечается дискоординация движений, сила захвата резко снижена. Мышечная манжета с разной степенью атрофии, как правило, это "атрофия бездействия". Кожа грубая с участками гиперкератоза. Нередко (чаще при спастических и вяло-спастических парезах) развиваются тугоподвижность и деформация суставов, особенно пястно-фаланговых. Восстановление функции кисти представляет собой задачу особой трудности. Тренировки проводятся длительный срок, по 5-7 ч в день. Это требует настойчивости и предельного напряжения как больного, так и врача. Чтобы избежать переутомления, применяются в чередовании различного вида тренировки (механотерапия, занятия со снарядами, блоками, разучивание элементов самообслуживания, трудотерапия и т. п.), но ведущим звеном восстановительного комплекса остается лечебная гимнастика.

Тренировки по восстановлению нормальной работоспособности кисти начинают тогда, когда явления спинального шока уже миновали, после курса корригирующих мероприятий, реже - параллельно с ним. К этому времени характер пареза уже четко обозначился, патологический двигательный стереотип сформировался.

Вялые парезы Терапевтические усилия направлены на восстановление "физиологического моторного гандикапа" (по Н. Робэнеску, 1972) с помощью тренировки истинных движений и в первую очередь - на отработку функции хватания. Проводятся силовые нагрузки, движения против сопротивления, натяжения ослабленной мышцы.

Примерный комплекс упражнений при вялых парезах

1. Кисть выпрямлена, пальцы сжаты вместе, проводится ульнарное и радиальное сгибание всей кисти. 2. Разведение и сведение пальцев. 3. Сгибание пальцев в ногтевых и средних фалангах. 4. Руки вдоль тела в положении пронации. Поочередное поднимание каждого пальца. 5. То же с движениями поднятого пальца в стороны. 6. Отведение и приведение большого пальца. 7. Руки вдоль тела в положении пронации, скольжение ладонью по одеялу с перемещением силовой опоры на дистальные концы пальцев. 8. Пальцы разведены врозь. Начиная с мизинца, последовательное сгибание всех пальцев в кулак. 9. Руки сцеплены в "замок". Свободное движение в лучезапястных суставах, тыльное и ладонное сгибание. 10. Вращение в лучезапястных суставах. 11. Кисть ладонью вверх. Поочередно каждый палец устанавливается перпендикулярно ладони. Каждое движение с установкой пальца задерживается на несколько секунд. 12. Большой палец приведен к ладони. Одновременно сгибаются четыре пальца и отводится большой. 13. Пальцы разведены и опираются на кровать. Статическое напряжение мышц кисти. 14. Руки опираются на локти. Кисти соединены. Пальцы одной руки отклоняют назад, другой - вперед, скользя кистями друг о друга. 15. Пальцы переплетены. Повороты кистей ладонями от себя и к себе. 16. Щелчки каждым пальцем. 17. Захват в кулак, затем - разгибание пальцев. 18. Пронация кисти против сопротивления. 19. Ладони складывают палец к пальцу. Совместное разведение пальцев. 20. Кисти рук над грудью прижимают друг к другу ладонной поверхностью. Надавливание одной кистью на другую. 21. Рука лежит свободно на столе. Разгибание запястья, при этом пальцы сгибаются. 22. Кисть располагают на столе ладонью вниз. Отведение I в V пальцев в приведение их. 23. Кисть на столе ладонью вниз. Разведение и сведение пальцев. 24. Кисть на столе ладонью вниз. Согнуть средние фаланги пальцев, большой палец отвести, разогнуть фаланги, большой палец привести. 25. Сгибание в разгибание пальцев рук, согнутых в локтевых суставах.

Спастические парезы Проводится постепенное выпрямление флексии путем пассивного распрямления и сгибания пальцев с последующими однонаправленными движениями при облегченных положениях.

Примерный комплекс упражнений при спастических парезах

1. Легкие ритмичные маховые движения, потряхивание, потягивание, свободное падение руки. 2. Кисть ладонью вверх. Захват большим пальцем поочередно каждого пальца при одновременном разведении других. 3. Руки вдоль тела в положении пронации. Активно-пассивное сгибание пальцев при скольжении их по одеялу. 4. Пальцы разведены. Круговые движения каждым пальцем в отдельности. 5. Руки вдоль тела в положении пронации. Поочередное поднимание каждого пальца. 6. То же с движениями поднятого пальца в стороны. 7. Отведение и приведение большого пальца. 8. Приближение к концевой фаланге большого пальца концевых фаланг остальных пальцев. 9. Кисть сжата в кулак. Разгибание и сгибание каждого пальца отдельно. 10. Большой палец приведен к ладони. Одновременно сгибают четыре пальца и отводят большой. 11. Кисть на столе ладонью вниз. Отведение и приведение I в V пальцев. 12. То же положение. Разведение и сведение пальцев. 13. То же положение. Согнуть средние фаланги пальцев, большой палец отвести, разогнуть фаланги, большой палец привести. 14. Сгибание пальцев, при этом пальцы стремятся разогнуть. 15. Сгибание и разгибание пальцев рук, согнутых в локтевых суставах. 16. Сгибание и разгибание кистей рук. 17. Движения, антагонистические ослабленным, против максимального сопротивления. 18. Захват кончиками пальцев с последующей максимальной экстензией. 19. Пальмарная флексия и радиальное отклонение кисти с экстензией пальцев. 20. Пронация кисти с экстензией пальцев. 21. Супинация кисти с экстензией пальцев. 22. Большой палец одной кисти установить вертикально, зацепиться за него указательным пальцем другой кисти и сгибать, преодолевая сопротивление. Повторяется каждым пальцем поочередно. 23. Большой и указательный пальцы опираются о кровать, надавить кистью, сделав "шпагат". 24. Пальцы разведены и сопоставлены друг с другом. Статическое напряжение мышц. 25. Слегка развести согнутые пальцы одной кисти. Концы пальцев другой кисти положить на ногтевые фаланги пальцев первой кисти. Разгибать пальцы первой кисти при сопротивлении второй.