Программа лфк приреабилитация больных травматической болезнью спинного мозга

Каждому этапу лечения больных, перенесших спинальную травму, соответствует свой комплекс ЛФК, в основу которого должны быть положены особенности развития и течения травматической болезни, общее состояние больного, функциональная характеристика уровня моторных реакций и возможности больного.

Вопрос о времени включения больных в двигательную активность спорный. Некоторые авторы (X.М. Фрейдин, 1957; В. Н. Мошков, 1972) считают ЛФК противопоказанной в острой стадии раннего периода травматической болезни спинного мозга. На ошибочность этого положения мы уже указывали. Вызывает сомнение рекомендация упражнений на прогибание позвоночника, наклоны и повороты через 1-1,5 мес после травмы и операции. Вряд ли целесообразно ставить больного на ноги через 1-2 мес после травмы, а к 3-му месяцу начинать сажать его. Подобная тактика приводит к печальным, иногда непоправимым, последствиям. При этом часто возникает спондилолистез, вторичная компрессия спинного мозга, отторгаются трансплантаты, расходятся фиксаторы, развивается S-образный кифосколиоз, искривление таза, синдром Кюммель-Вернея. Все это утяжеляет клиническую картину, ставит перед необходимостью повторных операций, усложняет прогноз. Укоренилась практика обучения больных ползанию. Выполнение подобных рекомендаций приводит к гетеротопическому изменению и перестройке костей коленного сустава, деформациям, развитию синдрома Пеллегрини-Штида. У больных со спинальной травмой обмен веществ нарушен, в том числе минеральный. Кроме того, происходит постоянная потеря кальция с калом в результате нарушения всасываемости жирных кислот и расстройства фосфорно-кальциевого обмена в костной ткани. Все это приводит к изменению костной структуры при усиленном вымывании кальция фосфата из костей. Изменяется архитектоника костей, корковый слой истончается, в ряде случаев происходит усиление структурного рисунка кости, губчатое вещество превращается в компактную структуру, кость становится гомогенной, развивается остеосклероз. И остеопороз и остеосклероз изменяют механические свойства костей, что служит причиной их ломкости (патологические переломы). В таких условиях во время занятий ЛФК нужно быть предельно осторожным. Обучение ходьбе следует проводить строго поэтапно, не пренебрегая при этом фиксирующими аппаратами и ортопедическими приспособлениями. В некоторых работах по ЛФК у больных травматической болезнью спинного мозга даны рекомендации, как правильно падать. На наш взгляд, более разумно не допускать, чтобы больной падал.

Преемственность и этапность составляют основополагающий принцип реабилитации, что позволяет рационально использовать возможности ЛФК. Стационарный этап реабилитации охватывает два временных отрезка: период пребывания в клинике (или нейрохирургическом отделении больницы) и период пребывания в спинальном реабилитационном центре. Продолжительность первого составляет 4-6 мес, второго - от 8 мес до 1 года. То есть стационарный этап реабилитации приходится на острую и большую часть подострой стадии раннего периода травматической болезни спинного мозга.

Раннее включение гимнастики в лечебный комплекс носит профилактический характер, упражнения оказывают выраженное общеукрепляющее действие и создают почву для функционального восстановления. Однако при этом необходимо соблюдать осторожность. Например, при боли и при экстензионной терапии движения в плечевых суставах совершаются медленно и чрезвычайно осторожно. В тех случаях, когда больному с травмой шейного отдела позвоночника проведена декомпрессивная ламинэктомия, движения в плечевых суставах исключают на первые 10-12 дней, при операциях межтелового корпородеза и аллопластике они выполнимы в сагиттальной плоскости до 50-60° с 3-й недели (упражнения в изометрическом режиме можно включать сразу же).

Санаторно-курортный этап реабилитации приходится на конец раннего периода травматической болезни спинного мозга. В домашних условиях реабилитация проводится уже в хронической стадии позднего периода. В хронической и резидуальной стадиях назначают повторные курсы лечения в реабилитационных центрах. План и программу занятий при повторных курсах определяют на основе анализа результатов, достигнутых больным. Как правило, повторные курсы усложняют как по нагрузке, так и по функциональной направленности.

На каждом этапе реабилитации необходимо ставить цель и конкретную задачу, исходя из особенностей течения травматической болезни у данного больного, уровня распада функций и степени функциональных расстройств. Невозможно предусмотреть все ситуации патологических установок, их комбинаций и сочетаний, к которым могут привести гипертонус, тугоподвижность, деформации, контрактуры, атония мышц. Лечебный комплекс упражнений в каждом случае является творчеством врача. Однако изложенные выше положения, на наш взгляд, могут стать базисом для него. Искусство врача, вероятно, и будет заключаться в дифференцированном подборе упражнений, их комплексном сочетании и рациональной последовательности на основе глубокого и детального анализа моторного дефекта и его клинических проявлений.

Как показывает опыт, двигательная активность больных со спинальной травмой адаптирована следующими сроками: поворот в постели с посторонней помощью - 7-10 дней после травмы; самостоятельный поворот в постели- 1,5-2 мес; боковые сгибания туловища - через 2 мес; тренировки на ортостенде до 75° - 2-3 мес; перевод в вертикальное положение на ортостенде - 3-4 мес (в тяжелых случаях - 5 мес); постановка в аппаратах за брусьями - 4-5 мес; посадка с опорой - 5 мес; отработка разноплановых движений ногами в вертикальном положении - 5-6 мес; отработка элементов шага - 6-8 мес; свободная посадка - 7-8 мес; тренировка ходьбы аппаратах за брусьями - 8-10 мес; постановка за коленоупором - 10-12 мес; безаппаратная ходьба - после 12 мес. Эти сроки приемлемы для больных, леченных разу после травмы на современном уровне (устранение компрессии спинного мозга, надежная стабилизация позвоночника, рационально подобранные медикаментозные средства и адекватная физиотерапия). Главным критерием эффективности реабилитации может быть только функциональное восстановление. Стойкий неврологический дефицит, отсутствие положительной динамики в двигательной сфере в течение двух лет являются основанием для тщательного неврологического и нейрохирургического обследования больного и повторной операции (по показаниям), предусматривающей ревизию спинного мозга, ликвидацию компрессии, иссечение рубцов и спаек, менингорадикулолиз, удаление кист, реконструкцию позвоночного канала. Только такая активная тактика может обеспечить успех реабилитации больных травматической болезнью спинного мозга. В ряде случаев, когда функционального восстановления не происходит, имеется прямое показание к ревизии и декомпрессии спинного мозга, больные отказываются от повторной операции. В таких ситуациях проводятся занятия ЛФК, направленные на компенсацию и викарное замещение выпавших функций.

Приводим схему лечения методами ЛФК на различных этапах реабилитации больных травматической болезнью спинного мозга (табл. 10).

Для вялых и спастических парезов (параличей) общими являются профилактика позиционной патологии суставов, отработка элементов самообслуживания, тренировка в ортодоксальном передвижении. Вместе с тем, все лечебные мероприятия проводятся дифференцированно.

Вялые парезы	Спастические парезы
1. Повышение тонуса, силы мышц и выносливости  2. Нейромоторное перевоспитание (включение мышц, не участвующих в норме в данном двигательном акте) 3. Замыкание суставов, восстановление гравитации 4. Воспитание и стимуляция произвольных движений	1. Регуляция мышечной напряженности, релаксация, нормализация реципрокных отношений 2. Усиление ослабевших и растянутых мышц, включение мышц-антагонистов 3. Увеличение подвижности суставов 4. Тренировка импульсной активности

 

Таблица 10. Формы двигательной активности, последовательность лечебных мероприятий и их объем на различных этапах реабилитации

Уровень травмы	Этапы реабилитации
	Клинический	Специализированный	Санаторно-курортный	Домашний
Шейный отдел	Гимнастика мобилизующая, органно-системная, функциональная и аналитическая	Мобилизующая гимнастика, аналитическая и функциональная, постуральная коррекция, протезирование, ходьба, гидрокинезитерапия, механотерапия, обучение самообслуживанию, элементы спорта, трудотерапия	Гимнастика мобилизующая и функциональная, лечебная ходьба, приспособительная гимнастика, гидрокинезитерапия, механотерапия, трудотерапия, элементы спорта	Гимнастика мобилизующая и функциональная, ходьба, приспособительная гимнастика, трудотерапия
Грудной отдел	Гимнастика мобилизующая и органно-системная, функциональная, корригирующая и аналитическая	Гимнастика мобилизующая, корригирующая, аналитическая и функциональная, ходьба, гидрокинезитерапия, механотерапия, трудотерапия, элементы спорта	Гимнастика мобилизующая и функциональная, ходьба, гидрокинезитера-рапия, механотерапия, трудотерапия, элементы спорта	Гимнастика мобилизующая и функциональная, ходьба, трудотерапия
Поясничный отдел	Гимнастика мобилизующая, аналитическая и функциональная	Гимнастика мобилизующая, аналитическая и функциональная, ходьба, гидрокинезитерапия, механотерапия, трудотерапия, элементы спорта	Гимнастика мобилизующая, аналитическая и функциональная, ходьба, гидрокинезитерапия, трудотерапия, элементы спорта	Гимнастика мобилизующая, функциональнаяи аналитическая, ходьба
Конус и конский хвост	Гимнастика мобилизующая, аналитическая и функциональная	Гимнастика мобилизующая, аналитическая и функциональная, ходьба, гидрокинезитерапия, механотерапия	Гимнастика мобилизующая, аналитическая и функциональная, ходьба, гидрокинезитерапия	Гимнастика мобилизующая и функциональная, ходьба

Важное значение имеют последовательность и сочетание методов ЛФК с другими видами лечения. Нами опробована на практике следующая схема последовательности занятий.

Схема применения методов ЛФК в комплексном лечении больных  травматической болезнью спинного мозга

Спастический парез	Вялый парез
Введение релаксантов Мобилизующая гимнастика Массаж Бальнеогрязелечение Аппаратная физиотерапия Механотерапия Лечебная гимнастика Массаж Обучение самообслуживанию Трудотерапия	Мобилизующая гимнастика Введение антихолинэстеразных средств Массаж Лечебная гимнастика Аппаратная физиотерапия Механотерапия Бальнеогрязелечение Обучение самообслуживанию Трудотерапия Массаж

Указанная схема оказалась наиболее эффективной. Степень возможной нагрузки устанавливается на основе определения общей физической работоспособности. Ее рассчитывают по показателям PWC150 (Phiyikal Working Capacity), исчисляемой по формуле В. Л. Карпмана:

PWC170(150) = N1 + (N2 - N1) - [(170 (150) - f1)/ f2 - f1]

где N1 и N2 - мощность первой и второй нагрузки, f1 и f2 - частота сердечных сокращений при первой и второй нагрузке. В норме у здоровых лиц физическая работоспособность составляет 850-1100 кгм/мин у мужчин и 750- 850 кгм/мин - у женщин. Б. П. Редько и соавторы (1985) выявили 3 степени физической работоспособности у больных со спинальной травмой: низкую (PWC150 = 150-250 кгм/мин), среднюю (PWC150 = 251-400 кгм/мин), высокую (PWC150свыше 400 кгм/мин). На основании этого занятия по тренирующему режиму можно проводить с больными, обладающими высокой физической работоспособностью. При этом упражнения проводятся в высоком темпе со значительным противодействием. Для больных со средней степенью физической работоспособности назначают тонизирующий режим, в котором объем физических нагрузок возрастает с увеличением амплитуды и темпа движений; повышение ЧСС допустимо до 30-40 % от исходной. В щадящем режиме проводятся занятия с больными, у которых зарегистрирована низкая физическая работоспособность. Упражнения выполняют в медленном темпе при небольшой амплитуде движений, повышение ЧСС допустимо до 15-20 % от исходной.

Результаты применения средств в методов ЛФК у больных травматической болезнью спинного мозга

Эффективность ЛФК у лиц, перенесших спинальную травму, факт бесспорный и не нуждающийся в дополнительных доказательствах. Дело лишь в том, в какой степени, в каких случаях и в чем эта эффективность проявляется.

Средства ЛФК, применяемые у больных травматической болезнью спинного мозга, одинаково хороши и эффективны. Дело заключается в определенной последовательности, комплексности и этапности их использования, а также в тех целях и задачах, которые могут быть поставлены в данном конкретном случае с учетом характера травмы, активности и рациональности предшествующих лечебных мероприятий и проводимой параллельно занятиям ЛФК-терапии.

Основным критерием эффективности лечения больных с повреждением спинного мозга является восстановление утраченных функций. Функциональное восстановление возможно только в случаях устраненной компрессии спинного мозга и рациональной этапной терапии. В запущенных случаях можно добиться общефизических и трофических улучшений. У больных с дефектами предшествующего лечения при небольшой давности травмы возможна некоторая компенсация.

При грубых выпадениях с распадом функций возможно включение заместительных механизмов и моторное переобучение мышц.

Углубленные исследования эффективности комплексной лечебной физкультуры проводились М. М. Круглым (1957), а также В. М. Угрюмовым и соавторами (1964). Отмечено улучшение функции передвижения, трофики, восстановление чувствительности и функций тазовых органов под влиянием ЛФК. Выраженное улучшение двигательной функции было установлено у 81 % больных, у 16 % зарегистрировано незначительное улучшение. Эти данные подтверждены результатами исследования статической и динамической работы, миографией, хронаксиметрией, исследованием лабильности нервно-мышечных синапсов, осциллографией и др.

Мы проанализировали характер и степень восстановления функций, утраченных вследствие позвоночно-спинальной травмы. Обследовано 380 больных, из них 218 мужчин и 162 женщины. Эти больные получали физиотерапию, медикаментозные средства, ЛФК и массаж. Для оценки результатов лечения были выделены 2 группы больных с идентичными по срокам и характеру травмами. В первой из контрольных групп в лечебный комплекс у больных включались только лекарственные и физические методы лечения (214 человек). Вторую группу составили больные (98 человек), занимавшиеся ЛФК нерегулярно и хаотично. Кроме того, изучены изменения некоторых параметров под воздействием механотерапии и массажа. Наибольшая эффективность лечения отмечена у больных, получавших наряду с ЛФК и физиотерапию. Анализ результатов восстановления функций у больных, лечившихся средствами ЛФК, показал следующее. Под влиянием ЛФК и массажа возрастают мышечная сила и объем сохранных движений, появляются движения, которые были утрачены, возникают новые локомоции компенсаторного характера. Биоэлектрическая активность мышц проявляется в изменении частоты и амплитуды осцилляции, уменьшении асимметрии, синхронизации ритма (табл. 11, 12, 13). Занятия ЛФК ведут к повышению энергетики и уровня метаболизма в мышцах, усиливают кровоток в регионарном сосудистом коллекторе. При реовазографии отмечено повышение амплитуды кривой, сокращение времени распространения реографической волны, ритм реоволн становится устойчивым, объемно-ударное наполнение повышается. Следствием этого является улучшение тканевой трофики.

Таблица 11. Результаты лечения средствами ЛФК больных основной и контрольной групп (в %)

Характер изменений	Основная группа	1-я контрольная группа	2-я контрольная группа
Улучшение биоэлектрической активности	96,4	38,2	4,3
Повышение мышечной силы	79,8	7,4	9,2
Повышение объема сохранных движений	92,2	34,5	27,1
Восстановление утраченных движений	67,4	12,3	16,6
Появление компенсаторных движений	26,7	2,2	5,4
Нормализация мышечного тонуса	84,6	28,2	32,0

 

Таблица 12. Изменение функциональной подвижности коленного сустава при сгибательных контрактурах у больных с синдромом спастического парапареза под влиянием механотерапии  (в угловых градусах)

Масса груза, г	Продолжительность процедуры, мин	Темп выполнения процедур,  колебание в 1 мин
		10-20	20-40	40-60
1080 2160 3120 4200 5280 6200 8200	15 30 45 15 30 45 15 30 45 15 30 45 15 30 45 15 30 45 15 30 45	55±1,7 60±1,4 63±2,3 80±0,9 82±1,7 85±1,5 92±1,б 96 ±2,6 97±1,3 111 ±0,9 117±1,1 123±2,9 128±1,3 136 ±1,0 140±2,2 142±2,9 149±4,1 153±1,6 164 ±0,9 167 ±2,7 169±2,8	66±1,4 71±0,9 74±1,3  83±1.7  85±0,6 87±2,4 93±1,8 97±1,8 99±2,0 118±1,7 125±2,8 134±1,6 137±0,7 143±1,8 146±2,2 151±1,9 158±2,2 162±2,2 166±3,3 170±1,9 171±1,6	73 ±1,8 76±1,3 78±2,2 85±3,7 88±2,1 97±2,3 102±2,4 105±3,2 110±2,3 130±1,7 135±4,2 139±3.4 144±2,6  150±1,5 152±2,8 156±5,2 163±3,4 165±2,3 172 ±1,4 175 ±2,3 177±1,4

Таблица 13. Изменение электроактивности мышцпод влиянием механотерапии

Показатель электроактивности	Сгибатели и разгибатели пальцев рук при травме шейного отдела позвоночника		Икроножные и передние болыпеберцовые мышцы при травме шейного и грудного  отделов позвоночника			Икроножные и передние болыпеберцовые мышцы при травме поясничного отдела позвоночника
	После механо-терапии	Без механо-терапии	После механо-терапии	Без механо-терапии	После механо-терапии		Без механо-терапии
Длительность потенциала, мс	1-8	1-6	10-15	4-12	5-20		1-15
Частота следования потенциала, имп/с	6-30	5-20	30-50	15-30	12-40		10-30
Амплитуда колебаний потенциала, мкВ	50-300	45-200	1000-3000	275-1500	320-500		100-350
Характер кривой (тип ЭМГ)	IIб-III	IIa	I-III	IIб-III	IIб-I		IIa-IIб
Количество больных	32	28	47	19	24		16

Динамика капилляроскопии под влиянием массажа прослежена вами у 68 больных: 43 больных были с вялыми формами парезов, 25 - со спастическими, мужчин было 51, женщин - 17, возраст больных - от 28 до 50 лет, давность травмы-5-10 лет. У 11 больных с шейным уровнем повреждения исследования проводились на руках и ногах. Были отобраны больные, которые получали только массаж, ЛФК и медикаментозную терапию. Исследование проводили после 1-й процедуры массажа, через 30 мин после нее, после 3-й процедуры и после курса массажа. Исходная картина у всех обследованных была однородной: выявлены спазмы артериального колена, запустевание капилляров, уменьшение их числа, венозный застой. После первой процедуры отмечалось более интенсивное розовое окрашивание фона, увеличение скорости кровотока. Через 30 мин у 87,6 % пациентов картина восстанавливалась до исходной. После 3-й процедуры общая видимость капилляров и их кровенаполнение были уже стабильными. После курса лечения стойкое улучшение капилляроскопии (улучшение окраски фона, усиление тонуса сосудов, увеличение числа функционирующих капилляров, усиление кровотока в капиллярных петлях) зарегистрировано у всех больных. Данные ЭМГ свидетельствуют об улучшении биоэлектрической активности мышц под действием массажа. При этом при вялых парезах отмечается повышение амплитуды колебаний, при спастических парезах - уменьшение спонтанных потенциалов. При реовазографии отмечены повышение кровенаполнения периферического сосудистого коллектора, увеличение ударного объема реоволн, ускорение кровотока.

Из всего сказанного можно сделать следующие выводы: 1. Методы и средства ЛФК обладают высокой результативностью восстановительного эффекта у больных, утративших двигательную активность вследствие травм позвоночника и спинного мозга. Под их влиянием тканевые реакции переходят на новый, более высокий уровень, в организме происходит ряд качественных сдвигов, способных обеспечить восстановление функций или компенсировать дефект 2. Достаточная степень эффективности восстановления функций обеспечивается только при рациональном применении средств ЛФК, предусматривающем определенную последовательность, преемственность, этапность и длительность их использования. 3. Эффективность ЛФК повышается, если она применяется в комплексе с физическими методами лечения и медикаментозными средствами направленного действия. 4. Возрастание двигательной активности больных под влиянием ЛФК повышает возможности самообслуживания, исключает зависимость от окружающих, создает предпосылки к возвращению трудоспособности и таким образом обеспечивает их личностную и социальную реабилитацию. 5. Восстановление утраченных, функций под влиянием ЛФК достижимо только у больных с устраненной компрессией спинного мозга, восстановленной анатомической целостью позвоночного канала и стабилизацией позвонков. В остальных случаях возможно лишь приспособление к дефекту.

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Багель Г. Е. Некоторые актуальные вопросы клинического применения электростимуляции у больных с парезами и параличами различного генеза // Материалы к VIII съезду физиотерапевтов и курортологов.- М.: Б. и., 1983.- С. 319-320. 2. Волков Е. С; Кушнирук Ю. И. Физиотерапия и санаторно-курортное лечение половых расстройств.- К.: Здоров'я, 1985.- 172 с. 3. Довгань В. И., Темкин И. Б. Механотерапия.- М.: Медицина, 1982.- 126 с. 4. Каптелин А. Ф. Гидрокинезотерапия в ортопедии и травматологии.- М.: Медицина, 1986.- 221 с. 5. Карепов Г. В., Карепова И. Д. Методические вопросы миоэлектростимуляции при лечении последствий спинальной травмы // Курортология и физиотерапия.- К.: Здоров'я, 1985,- Вып. 18.- С. 41-45 6. Карепов Г, В., Горбунов В. И., Карепова И. Д. и. др. Динамика вегетативных реакций у больных травматической болезнью спинного мозга в процессе бальнеогрязелечения // Курортология и физиотерапия.- К.: Здоров'я, 1987.- Вып. 20.- С. 23-26. 7. Коган О. Г., Беляев А. Ф. Бальнеогрязелечение травм позвоночника и спинного мозга на курорте Садгород.- Владивосток: Б. и. 1984- 170 с. 8. Колесников Г. Ф. Электростимуляция нервно-мышечного аппарата.- К.: Здоров'я, 1977.- 166 с. 9. Мачерет Е. Л., Самосюк И. 8. Руководство по рефлексотерапии.- К.: Вища шк., 1982- 299 с. 10. Потемкин И. М., Матвеев А. С., Савченко А. Ю. Электростимуляция спинного мозга при повреждениях позвоночника и спинного мозга в позднем периоде травмы // Проблемы лечебно-восстановительных мероприятий при повреждениях позвоночника и спинного мозга.- Омск: Б. и., 1982.- С. 59-63. 11. Ромоданов А. П., Богданов Г. Б., Лященко Д. С. Первичные механизмы действия иглоукалывания и прижигания.- К.: Вища шк., 1984- 120 с. 12. Стрелкова Н. И. Итоги научной программы исследований лечения физическими факторами больных с заболеваниями центральной и периферической нервной системы // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физкультуры.- 1986.- № 2 - С. 7-12. 13. Улащик В. С. Физико-фармакологические методы лечения и профилактики.- Минск: Беларусь, 1979.- 223 с. 14. Чевычалов А. К. Опыт лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта у больных с поражением спинного мозга//Материалы Всесоюзной научно-практической конференции / Санаторно-курортное лечение больных, с заболеваниями и травмами спинного мозга.- М.: Профиздат, 1976.- С. 46-47. 15. Чжу-лянь. Руководство по современной чжань-цзю терапии.- М.:Медгиз. -1959.-270 с. 16. Шеметило И. Г., Воробьев М. Г. Современные методы электро- и светолечения.- Л.: Медицина, 1980.- 199 с.