Металокерамічні коронки

Металокерамічні коронки є різновидом суцільнолитих конструкцій і являють собою металеву основу (каркас) з керамічним облицюванням.

Ідея з'єднання металу з фарфором належить французу П'єру ФоІІІару (1728). Металокерамічні коронки відповідають естетичним та функціональним вимогам. Це досягається завдяки властивостям фарфору, який дозволяє відновити природний колір зубів. Нині металокерамічні коронки набули надзвичайного поширення у клініці ортопедичної стоматології і їх використовують для відновлення коронок зубів у разі дефектів у фронтальній та бічних ділянках.

Ортопедичне лікування мателокерамічними коронками складається з низки послідовних клініко-лабораторних етапів, а саме: обстеження хворого, складання плану лікування, препарування опорних зубів, отримання відбитків, виготовлення провізорних (захисних) коронок, отримання розбірних комбінованих моделей, моделювання та відливки металевого каркаса, припасування його в ротовій порожнині, облицювання каркаса керамікою, припасування та фіксація готового протеза.

На етапі обстеження хворого необхідно чітко знати та правильно оцінювати показання до виготовлення металокерамічних коронок залежно від клінічних умов. Отже, показаннями до застосування даного виду протезів можуть бути:

1. дефекти твердих тканин зубів з порушенням їх кольору та форми, як набуті, так і вроджені;

2. підвищене стирання твердих тканин зубів;

3. наявність металевих незнімних протезів, які не відповідають вимогам;

4. виражені алергійні явища па пластмасу.

Крім показань до виготовленим металокерамічних коронок існують абсолютні та відносні протипоказання.

Абсолютними протипоказаннями до використання металокерамічних коронок є:

• недепульповані зуби у дітей та підлітків;

• наявність зубів, анатомічна форма яких не дозволяє провести препарування без розкриття камери зуба (низькі, малі, з похилими стінками).

До відносних протипоказань належать:

• аномалії прикусу з глибоким різцевим перекриттям;

• різці нижньої щелепи з живою пульпою та невисокими клінічними коронками;

- парафункції жувальних м'язів;

—підвищена стертість твердих тканин зубів.

Підготовка опорних зубів під металокерамічні коронки, за даними більшості авторів, не відрізняється від підготовки під фарфорові, мсталоплас-тмасові, пластмасові.

Методика препарування детально описана в розділі "Металопластмасові коронки". Тут необхідно зупинитися на деяких деталях, пов'язаних з особливостями конструкції, віку хворого, необхідності створення уступу. Дуже важливо для лікаря стоматолога-ортопеда, розпочинаючи препарування, визначитися щодо методів знеболення та обсягу втручань на опорних зубах, який залежить від місця і товщини керамічного облицювання. Іншим важливим завданням є вирішення клінічного завдання зі створенням уступу. Лікарю потрібно вирішувати це завдання у кожному клінічному випадку індивідуально і залежно від клінічної картини. Існує два способи, за одним з них уступ не формують, за другим — формують. Уступ формують прямим, скошеним, з виємкою та комбінованим. Заданими багатьох клініцистів, уступ можна формувати під кутами 90" та 135°.

Найчастіше формують уступ, скошений під кутом 135 градусів щодо поздовжньої осі зуба. Ширина уступу може коливатися у межах 0,5 1,0 мм.

Після завершення препарування на опорні зуби виготовляють та тимчасово фіксують провізорні коронки. Зняття відбитків необхідно проводити на наступний день після завершення препарування з метою запобігання виникненню помилок на наступних етапах виготовлення металокерамічної коронки. Відбитки знімають сучасними силіконовими масами, їх описано у розділі "Основи матеріалознавства". За необхідності лікар проводить ретракцію ясен спеціальними нитками.

У зуботехнічній лабораторії за отриманими відбитками виготовляють розбірні комбіновані моделі і розпочинають моделювання каркаса коронки. Для компенсації усадки металу гіпсову культю зуба покривають спеціальним компенсаційним лаком. Моделювання каркаса коронки можна! провести різними способами залежно від матеріально-технічного забезпечення лабораторії.

За одним із способів спочатку із беззольної пластмаси штампують два ковпачка. Відстань від металевого ковпачка до зубів-антагоністів повинна складати 1,5 2 мм. Якість виготовленого металевого каркаса перевіряють у клініці. На наступному клінічному етапі лікар проводить перевірку та припасовку каркаса в ротовій порожнині.

У клініці лікар стоматолог-ортопед проводить ретельне дослідження якості виготовленого каркаса. У разі виявлення будь-якого недоліку вирішується питання його усунення. Каркас, який відповідає усім вимогам, дсзінфікують та перевіряють на опорному зубі в ротовій порожнині.

Зважаючи на те, що метал під час відливання дає усадку, дуже рідко вдається накласти каркас точно на опорний зуб без попереднього припасування. Припасування проводять за допомогою силіконових відбиткових мас. У разі використання силіконової маси ЇЇ уводять у каркас і фіксують на опорному зубі. Місця попередніх контактів у разі використання силіконових мас будуть перфоровані. Місця ці зішліфовують алмазними головками. Маніпуляцію повторюють до тих пір, поки каркас не буде точно встановлено на опорному зубі. Закінчивши припасування, визначають колір майбутнього керамічного облицювання за допомогою універсальної розцвітки. Колір визначають за умови природного освітлення і позначають у наряді на роботу. Потім каркас передають у зуботехнічну лабораторію для наступного лабораторного етапу.

У зуботехнічній лабораторії поверхню металевого каркаса ретельно шліфують алмазними головками і обробляють в піскоструменевому апараті, в результаті поверхня металу стає шорсткою, що значно збільшує площу контакту з облицювальним матеріалом. Каркас коронки обробляють протягом 1 хв під тиском повітря 5-6 атм, розмір частинок корунду — 200-300 нм. Після того каркас очищують від піску шляхом кип'ятіння у воді протягом 3-5 хв, знежирюють етиловим ефіром оцтової кислоти (етилацетат). Після цього каркас не можна брати руками, а тільки зажимом. Висушений каркас піддають термічній обробці з метою створення окисної плівки, яка необхідна для міцного з'єднання металу з керамічною масою. Обробку проводять у пічці для спікання кераміки за температури 980-1000°С протягом 10-15 хв. У результаті такої обробки каркас покривається рівномірним шаром темно-зеленої або чорної окисної плівки. Необхідно пам'ятати, що для кожного виду сплаву та керамічної маси є свій режим термічної обробки.

Для отримання опакового шару порошок базисної або ґрунтової маси замішують дистильованою водою до сметано-подібної консистенції на спеціальній керамічній пластинці з виємками. Пензликом або шпателем приготовлену масу наносять на поверхню каркаса рівномірним шаром, конденсуючи її рифленим шпателем. Для цього шпатель з рифленою поверхнею ручки пересувають по інструменту (по зажиму), яким утримують каркас. Надлишок вологи видаляють фільтрувальним папером. Товщина нанесеного шару має бути мінімальна. Каркас з опаковим шаром розміщують на керамічній підставці (тригер) і проводять попереднє проірівання біля входу в пічку за температури 980+100 "С протягом 4-5 хв. Спікання у вакуумі здійснюють двічі з контрольним оглядом між ними для запобігання просвічуванню металевого каркаса. Каркас ще витримують ЗО с і потім виймають з пічки, помалу охолоджуючи на повітрі. Обов'язковим є нанесення другого опакового шару, який дозволяє закрити тріщини, усадкові впадини та запобігти просвічуванню металу. Цей технологічний етап необхідно завершити з мінімальним опаковим шаром. Опісля переходять до моделювання та спікання дентинного шару кераміки, наносячи ЇЇ невеликими порціями, конденсуючи рифлении інструментом та видаляючи залишки вологи фільтрувальним папером. Дентини ий шар наносять до відновлення анатомічної форми зуба. Наступним етапом є зрізання дентинового шару від різального краю до шийки зуба, щоб нашарування прозорої (емалевої) маси плавно переходило у дентинний шар. У такому разі необхідно орієнтуватися на кольорову гаму природних зубів, колір яких визначили за розцвіткою. Вакуумне спікання проводять за температури, що вказана в інструкції для кожної керамічної маси. На цьому закінчується лабораторний етап виготовлення металокерамічної коронки.

Коронку разом з гіпсовою моделлю передають у клініку для її перевірки в ротовій порожнині. На цьому клінічному етапі лікар обов'язково проводить ретельний огляд коронки: наскільки вона відновлює анатомічну форму зуба, наявність міжзубних контактів та характер оклюзійних співвідношень, характер прилягання до приясенної частини зуба. Після того, провівши обробку коронки, її накладають на опорний зуб. Звичайно після попереднього припасування ніяких утруднень не виникає. Перешкоди може створювати керамічна маса на апроксимальних поверхнях коронки, яку зішліфовують алмазним інструментом у місцях, де вона зафарбована копіювальним папером після проведеного примірювання. В іншому випадку кераміку можна виявити у приший-ковій ділянці коронки, де її також необхідно обережно зішліфувати. Досягнув-ши точного встановлення коронки на опорному зубі, звертають увагу на подібність її з поруч розміщеними природними зубами. У разі необхідності вносять відповідні корективи у зуботехнічній лабораторії. Особлива увага надасться відповідності кольору штучної коронки кольору поруч розміщених природних зубів. Після того коронку передають для останнього лабораторного етапу — нанесення глазурованого (емалевого) шару.

Глазурування спрямоване на надання керамічному покриттю блиску, який характерний для емалі природних зубів. Для цього поверхню кераміки шліфують і ретельно миють у проточній воді щіткою.

За необхідності висушену коронку підмальовують за допомогою спеціальних барвників ("Спектрум", "Колорит").

Глазурування проводять без вакууму за температури, яка вказана для кожної керамічної маси в інструкції фірми-виробника. Коронку не поспішаючи виводять з пічки та охолоджують до кімнатної температури. Металеві частини коронки полірують звичайним способом, видаляють окалину в середині коронки та передають у клініку для завершального етапу.

Готову коронку дезінфікують і перевіряють, накладаючи на опорний зуб. Якщо немає зауважень, коронку знову ретельно дезінфікують і висушують повітрям під тиском. Опорний зуб ізолюють від слини ватними валиками, дезінфікують, знежирюють і висушують теплим повітрям під тиском. За відомими правилами замішують фіксувальний цемент рідкої консистенції, що необхідно для вільного виходу його з-під краю коронки. Коронку накладають на зуб і просять хворого щільно зімкнути зуби у положенні центральної оклюзії. Затверділий цемент обережно видаляють через 3-5 хв, запобігаючи ушкодженню тканин маргінального пародонта. Хворому дають поради, як правильно доглядати за коронкою, рекомендують протягом перших 2-3 год не вживати їжі.

Лекція № 3, 3 курс 5 семестр. Клініко-лабораторні етапи виготовлення куксових конструкцій протезів. Методи протезування дефектів зубних рядів незнімними конструкціями зубних протезів (паяні, непаяні, суцільнолиті).

План лекції:

1. Клініко-лабораторні етапи виготовлення куксових конструкцій протезів.

2. Методи протезування дефектів зубних рядів незнімними конструкціями зубних протезів:

-паяні,

-непаяні,

-суцільнолиті.

КЛІНІЧНІ ТА ЛАБОРАТОРНІ ЕТАПИ ВИГОТОВЛЕННЯ ПАЯНИХ МОСТОПОДІБНИХ ПРОТЕЗІВ

Виклад даного матеріалу зумовлений необхідністю правильного розумін­ня клінічних та лабораторних етапів виготовлення не тільки паяних мостопо-дібних протезів, які можна вважати історією ортопедичної стоматології, але й сучасних технологій виготовлення мостоподібних протезів.

Після постановки діагнозу та вибору конструкції мостоподібного протеза починають препарування опорних зубів під опорні коронки. Препарування про­водять під анестезією, оскільки підготовка опорних зубів під мостоподібні про­тези передбачає зняття значного шару твердих тканин і створення паралель­ності стінок зубів. Препарування опорних зубів під мостоподібні протези про­водять у тій же послідовності, що й препарування зубів під одиночні коронки.

За відсутності паралельності стінок опорних зубів мостоподібний протез буде примірятися зі значним зусиллям, а в разі великого нахилу зубів його зовсім не вдасться приміряти. Великий нахил зубів передбачає зняття значно­го шару Їх твердих тканин, що без попереднього депульпування зробити не­можливо. За наявності різко вираженого нахилу зубів, особливо другого ниж­нього моляра, необхідно відмовитися від застосування звичайних мостоподіб­них протезів, а використовувати знімні мостоподібні конструкції.

Закінчивши препарування зубів, знімають відбитки з обох щелеп, один з яких робочий і знімається подвійним за допомогою силіконових мас, другий — допоміжний і знімається альгінатними масами.

За певних клінічних умов може бути два робочих відбитки. Отриманням відбитків закінчується перший клінічний етап.

У зуботехнічній лабораторії за отриманими відбитками відливають гіпсові моделі, проводять гіпсування в оклюдатор (артикулятор) у положенні цент­рального співвідношення щелеп за допомогою воскових шаблонів.

Після загіпсування моделей в оклюдатор проводять моделювання анато­мічної будови відпрепарованих опорних зубів, виготовлення гіпсових та мета­левих штампів і контрштампів, штампованих повних металевих коронок. На цьому закінчується перший лабораторний етап.

Виготовлені коронки іноді відбілюють (але не полірують), частіше в чор­ному вигляді (з окалиною) відправляють у клініку, де проводиться другий або третій (залежно від способу визначення центральної оклюзії) клінічний етап.

На цьому клінічному етапі опорні коронки приміряють, перевіряють цен­тральне співвідношення щелеп, отримують оклюзійний відбиток разом з ко­ронками для виготовлення проміжної частини мостоподібного протеза. Після отримання оклюзійного відбитка знімають усі опорні коронки І відправляють у зуботехнічну лабораторію.

Необхідно зазначити, що в разі отримання гіпсового відбитка всі опорні коронки або частина їх може зніматися разом з відбитком і залишатися в ньо­му. Їх не потрібно витягувати і разом з тими, що залишилися, відправити у ла­бораторію. Після проведення цього клінічного етапу зубний технік отримує відбиток та пригіпсовані коронки.

У разі склеювання відбитка коронки ретельно розміщують у їх ложе, сте­жать за тим, щоб вони щільно прилягали не тільки до дна, але і в ділянці країв комірки. Якщо коронка не буде доведена до дна комірки, то бон а буде поза кон­тактом з антагоністами. Особливу увагу необхідно приділяти запобіганню по­вороту зуба навколо своєї осі.

Якщо коронку важко ввести у відбиток, то краще його роз'єднати і в більшу частину вставити коронку, після чого приєднати до нього меншу, приливши їх розплавленим воском. Так само приклеюють коронки до краю комірки сильно розігрітим воском з метою запобігання їх зміщенню після відливки моделей. У середину коронок також необхідно налити воску і вставити по центру невеликі дерев'яні штифти, щоб у наступному коронки можна було легко зняти з мо­делі; штифти захищають гіпс у цих ділянках від поломок. Модель відливають, попередньо поклавши гіпсовий відбиток у воду до насичення, слівставляють з моделлю антагонівної щелепи і загіпсовують в оклюдатор, а краще — в артику­лятор.

Після фіксації моделі в артикуляторі (оклюдаторі) розпочинають моде­лювання проміжної частини мостоподібного протеза. У ділянці жувальних зубів, які непомітні під час усмішки, доцільно відмоделювати литу металеву конст­рукцію проміжної частини протеза, в ділянці фронтальних зубів, а Інколи і в ділянці премолярів моделюють комбіновану конструкцію, яка складається з металевої основи чи пластмаси.

Зубний технік під час моделювання проміжної частини повинен особливу увагу звернути на форму жувальної поверхні. Неправильне моделювання може бути причиною втрати опорних зубів або їх антагоністів у разі функціонально­го перевантаження під час рухів нижньої щелепи. Горбки жувальних зубів по­винні бути заокругленими, нерізке вираженими, не створювати блокувальних моментів під час рухів нижньої щелепи.

Особливі вимоги існують до конструкції проміжної частини. Велике зна­чення має її форма та відношення до прилеглих тканин протезного ложа — сли­зової оболонки коміркового відростка та коміркової частини.

У фронтальному та бічних відділах зубної дуги положення проміжної час­тини неоднакове. Якщо у фронтальному відділі вона повинна торкатися сли­зової оболонки без тиску на неї, для чого модель у цій проекції покривається ізоляційним лаком, то у бічному відділі між проміжною частиною протеза та слизовою оболонкою, що покриває беззубий комірковий відросток, повинен залишатися вільний простір, який не буде перешкоджати проходженню харчо­вих компонентів (промивний простір).

У разі дотичної форми відсутність тиску на слизову оболонку перевіряють зондом, проводячи гострим кінцем між слизовою оболонкою та проміжною частиною. У бічних відділах зубного ряду створюють промивний простір, при­близно 2-3,5 мм (на товщину сірника), це особливо стосується нижньої щеле­пи. На верхній щелепі промивний простір роблять менших розмірів, урахову­ючи ступінь оголення зубів під час усмішки. У кожному конкретному випадку це питання вирішується індивідуально.

У ливарній лабораторії проводять заміну воску на метал. Для отримання металевих деталей за допомогою лиття використовують два способи:

1. метод лиття за моделями, які вигорають із моделювального воску;

2. метод лиття на вогнетривких моделях.

Процес лиття включає низку послідовних операцій:

1) виготовлення воскових моделей;

2) установку ливникоутворювальних штифтів та створення ливникової

системи;

3) покриття моделей вогнетривким шаром;

4) формування моделі вогнетривкою масою;

5) виплавлення воску;

6) висушування та спікання моделі;

7) плавлення сплаву;

8) лиття сплаву;

9) вивільнення деталей від вогнетривкої маси та ливників.

У литті зубопротезних деталей найважливішим є боротьба з усадкою ме­талу. Цьому підпорядковані всі проміжні операції — зменшення усадки воско­вих композицій, створення, спеціальних компенсаційних формувальних мас, створення системи та визначення характеру ливників, методів плавки.

Лиття може проводитися як у спеціальних литтєвих апаратах, так і в апа­ратах, де поєднуються плавка та лиття металу. Залежно від характеру дії на метал розрізняють такі методи лиття: а) лиття під тиском; б) відцентрове лит­тя; в) вакуумне лиття.

Після закінчення процесу лиття технік-ливарник вивільняє зуботехнічні деталі з опоки. У разі лиття деталей з нержавіючої сталі доводиться деколи спостерігати щільне спікання першого вогнетривкого шару з металом. У таких випадках очистку деталей проводять розчином кислоти або лугу, ультразву­ком у спеціальній ванні або за допомогою піскоструменевого апарату.

Проміжну частину мостоподібного протеза можна спаяти з опорними ко­ронками безпосередньо на моделі або без неї. У першому випадку припасовану проміжну частину скріплюють з короткими частинами липким воском та загіпсовують протез у вогнетривку суміш гіпсу з пемзою, піском тощо так, щоб жувальні поверхні коронок і литих зубів залишалися відкритими. Такий спосіб використовувався раніше у разі спайки золотих мостоподібних протезів.

Якщо мостоподібний протез має бути спаяний без моделі, тоді коронки треба легко підігріти над полум'ям пальника, щоб звільнити їх від воску, яким вони були заповнені раніше. Коронки та модель очищають від залишків воску, поверхні, які будуть спаюватися, повинні бути чистими, без окалини, жирного нальоту. Коронки та литі зуби знову розташовують на моделі і скріплюють лип­ким воском. Охолодивши модель, обережно знімають мостоподібний протез з моделі та гіпсують у вогнетривкій масі.

Існує відносно новий метод точкової електрозварки за допомогою спе­ціального апарату. Зачищені від окалини поверхні, які спаюють, стальних та хромо-кобальтових протезів розміщують на робочій моделі. До двох ділянок підводять електроди і вмикають струм на дуже короткий проміжок часу. На контактних поверхнях проходить точкове зварювання, яке дозволяє проводи­ти у майбутньому спаювання деталей без гіпсування.

Спаювання деталей із сталі та золотих сплавів, як зазначалося раніше, ве­деться по різному.

Процес спаювання — це з'єднання металевих частин під час нагрівання за допомогою подібного сплаву з більш низькою температурою плавлення. Припій повинен відповідати таким вимогам:

1) мати температуру плавлення нижчу, ніж в основних металів, на 50-100 °С і вузький температурний інтервал плавлення;

2) добре флюсувати, тобто бути рідкотекучим;

3) добре дифундувати, проникати в товщу основних металів;

4) бути стійким до дії кислот та лугів;

5) бути подібним до основних металів за кольором;

6) володіти стійкістю проти корозії у ротовій порожнині;

7) за фізико-механічними властивостями наближатися до металів, які спаюють;

8) не створювати раковин та бульбашок.

Процес спаювання проходить під час нагрівання відкритим полум'ям. На поверхні металів, які спаюють, може утворюватися плівка окислів, що пере­шкоджатиме дифундуванню припою. Тому в процесі спаювання необхідно не тільки розплавити припій, але й примусити його розлитися по поверхнях, які спаюються, і не допустити утворення окисної плівки. Це досягається застосу­ванням різних речовин для спаювання та флюсів. Найбільшого поширення набула бура. Під час нагрівання бура поглинає кисень, запобігаючи тим самим потраплянню його у метал та утворенню на поверхні останього окислів. Засто­сування флюсів допомагає розчиняти окисну плівку, що у вигляді шлаку спли­ває на поверхню припою, який унаслідок цього отримує добрий контакт з по­верхнею основного металу.

Флюси повинні мати такі властивості:

1) температуру плавлення нижчу, ніж температура плавлення припою;

2) легко розтікатися по металевій поверхні;

3) розпадатися та вивітрюватися за температури плавлення;

4) видаляти всі окисли, що утворюються на поверхні металу під час паяння;

5) легко видалятися з поверхні після закінчення процесу спаювання.

Після спаювання мостоподібний протез занурюють у воду, відбілюють, про­мивають у киплячій воді, знімають залишки припою і розпочинають шліфу­вання та полірування.

Речовини, які служать для розчинення окалини, називаються відбілювачами. Відбілювачі підбирають з таким розрахунком, щоб вони добре розчиня­ли окалину і якомога менше діяли на метал. Нержавіюча сталь під час терміч­ної обробки покривається товстим шаром окисної плівки, для зняття якої не­обхідно застосувати сильні хімічні засоби, що містять соляну та сірчану кисло­ти. Техніку рекомендується користуватися цими розчинами, знати режим відбілювання та дотримувати його.

Після відбілювання та обробки мостоподібного протеза його шліфують різноманітними кругами, фільцями, жорсткими і м'якими щітками. Після того полірують, використовуючи різні пасти залежно від матеріалу, з якого виго­товлено мостоподібний протез. Звичайно проміжну частину мостоподібних протезів облицьовують акриловою пластмасою "Синма-М". Після заміни вос­ку на пластмасу протез знову шліфують і полірують. Після полірування його промивають водою з милом, потім спиртом і відправляють у клініку для фіксації. На цьому закінчується останній лабораторний етап виготовлення паяного мо­стоподібного протеза.

Фіксація мостоподібного протеза на опорних зубах є дуже відповідальним моментом усього процесу лікування. Перед самою процедурою фіксації необх­ідно ще раз детально перевірити протез. Він повинен вільно накладатися на своє місце. Частини протеза, які контактують із тканинами протезного ложа-не повинні бути гострими, врізатися та надавлювати на м'які тканини або при­зводити до їх поранення. Проміжна частина залежно від того, яку ділянку зуб­ного ряду відновлюють, повинна суворо відповідати прийнятим правилам. Жод­на частина мостоподібного протеза не повинна створювати перешкоди для нор­мальних оклюзійних співвідношень.

Перед фіксацією мостоподібного протеза потрібно висушити металеві коронки й опорні зуби спиртом, ефіром або теплим повітрям, попередньо об­клавши опорні зуби ватними валиками. Вісфат-цемент для фіксації мостопо­дібних протезів замішують до сметаноподібної консистенції і заповнюють ним опорні коронки. Протез фіксують на опорні зуби під постійним контролем ліка­ря, основна вимога — запобігти потраплянню на них вологи. Після затвердіння цементу його надлишки обережно знімають і змазують краї коронок та ясен­ний край вазеліном або спеціальним лаком для ізоляції їх від слини.

Хворому рекомендують не вживати їжі та не пити протягом 2 год.