Гетеротопные аритмии
При снижении или прекращении активности синусового узла включаются водители ритма второго или третьего порядка. При этом эктопический очаг может принимать на себя функцию пейсмекера. Подобные нарушения ритма носят название гетеротопных, замещающих синусовый ритм аритмий.
Предсердный медленный ритм характеризуется редкими сокращениями сердца (менее 70-80 уд./мин), возникает при неврозах, пороках сердца, миокардитах. Эктопический очаг располагается чаще в левом предсердии.
Атриовентрикулярный (узловой ритм) возникает, когда синусовый узел или прекращает генерировать импульсы или генерирует их с меньшей частотой, чем АВ-узел, водителем ритма становится АВ-узел (его верхняя, средняя или нижняя части). Чем выше локализация пейсмекера, тем выше частота сердечных сокращений. Часто регистрируется при миокардитах, ИБС, миокардиопатиях, интоксикациях сердечными гликозидами, хинидином, морфином, при гиперкалиемии, ацидозе.
Рис. 4. Узловой ритм
ЭКГ-признаки:
- зубец Р может совпадать по времени с желудочковым комплексом, или запаздывать, выявляясь после комплекса QRS,
- зубец Р отрицательный (из-за ретроградного направления возбуждения из АВ-соединения),
- ритм из АВ-соединения, ЧСС около 40-60 уд. в мин.
Идиовентрикулярный (желудочковый) ритм развивается как замещающий при подавлении активности водителей ритма первого и второго порядка (СА- и АВ-узлов).Чаще импульсы генерируются в пучке Гиса, верхней части межжелудочковой перегородки, в одной из его ножек, реже – в волокнах Пуркинье. Наблюдается при полной АВ- блокаде, асистолии предсердий.
ЭКГ-признаки:
- уширенные желудочковые комплексы (0,12 с и более),
- ЧСС менее 50 уд./мин,
- ритм часто правильный, но при наличии нескольких эктопических очагов неправильный,
- зубцы Р либо отсутствуют, либо возникают независимо от желудочкового ритма.
Диссоциация с интерференцией развивается при одновременной, несогласованной работе двух генераторов сердечного ритма: синусового и гетеротопного – чаще атриовентрикулярного или желудочкового.
«Выскакивающие» сокращения характеризуется появлением отдельных замещающих сокращений сердца при генерации импульсов центрами второго или третьего порядка при временном снижении автоматизма СА-узла.
Миграция водителя ритма характеризуется перемещением пейсмекера из синусового узла в АВ-узел и обратно. Возникает при дисфункции вегетативной нервной системы, электролитных нарушениях.
Рис. 5. Миграция водителя ритма из СА-узла в АВ-узел и обратно
ЭКГ-признаки:
- перемежающая синоатриальная блокада,
- эпизоды остановки синусового узла с замещающими сокращениями из АВ-соединения (Р отрицательный, предшествует желудочковому комплексу),
- при синусовом ритме Р положительный, предшествует желудочковому комплексу, ритм правильный.
Нарушение возбудимости
К аритмиям, связанным с нарушением возбудимости относятся:
экстрасистолы, экстрасистолия,
пароксизмальная тахикардия,
трепетание,
мерцание предсердий (мерцательная аритмия), фибрилляция.
Экстрасистола – внеочередное, преждевременное сокращение миокарда, обусловленное возникновением импульса из эктопических участков миокарда и приводящее к нарушению последовательности сокращений сердца.
При повторяющихся экстрасистолах говорят об экстрасистолии.
Этиология:
- органические заболевания сердца, ИБС, кардиосклероз,
- вегетативные и психоэмоциональные нарушения,
- при заболеваниях органов пищеварения (диафрагмальная грыжа, язва желудка, желчно-каменная болезнь, заболевания средостения имеют висцерокардиальные рефлексы, которые могут привести к возникновению экстрасистолий).
Механизмы возникновения экстрасистолий:
появление патологических очагов автоматизма вне проводящей системы сердца,
формирование микроре-ентри при ишемии миокарда в разветвлениях пучка Гиса в субэндокардиальных слоях миокарда
при неоднородности энергетического обеспечения клеток миокарда близлежащие клетки миокарда имеют разность потенциалов, на основе которого формируются токи повреждения в миокарде, которые способны вызвать быстрый электрический ответ возбудимых клеток миокарда, находящихся в фазе покоя до прихода основного фронта возбуждения;
так как при ишемии укорачивается ПД сердечных клеток и их рефрактерный период,
попадание внеочередного импульса в период сверхпроведения обеспечивает ответ миокарда даже на очень слабые воздействия. Основа – сближение величин ПП и ПД. Отсюда неблагоприятный прогноз экстрасистол – они могут спровоцировать желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков при условии выхода остального миокарда из рефрактерного периода и при создании условий для ретроградного проведения. Этот феномен можно воспроизвести при искусственной электрической стимуляции сердца.
Если нормальные синусовые сокращения сочетаются в определенной последовательности с экстрасистолиями, то такую аритмию называют аллоритмией («связанные ритмом»). Аллоритмия формируется за счет сочетаний нормальных синусовых сокращений с предсердными, узловыми или желудочковыми экстрасистолиями.
Выделяют три разновидности аллоритмий:
бигеминия – экстрасистола после каждого нормального сокращения;
тригеминия – экстрасистола после двух синусовых сокращений;
квадригеминия – экстрасистола после трех нормальных сокращений.
Наджелудочковые экстрасистолы бывают синоатриальные, предсердные и экстрасистолы из АВ-узла. Наджелудочковые экстрасистолы имеют неизмененную форму желудочкового комплекса и неполную компенсаторную паузу.
Синоатриальные экстрасистолы трудноотличимы от синусовой аритмии. Эктопический импульс образуется в периферических клетках синусового узла, при этом комплекс QRS во всех отведениях не отличается от нормального синусового. Синоатриальная экстрасистола характеризуется лишь преждевременностью возникновения с последующим интервалом Р-Р, равным нормальному.
Предсердные экстрасистолы вызываются импульсом, исходящем из различных участков предсердий. Поэтому из-за различной последовательности охвата возбуждением предсердий конфигурация зубца Р будет различной. Если экстрасистолический импульс возникает поблизости от СА-узла, зубец Р будет положительным и не сильно отличаться от синусового. При наличии экстрасистолического очага, далеко расположенного от СА-узла и при ретроградном распространении возбуждения, зубец Р будет отрицательным, либо изоэлектричным. Ранее появление экстрасистолического импульса приводит к наслаиванию зубца Р на зубец Т, что приводит к деформации последнего. Интервал Р-Q более 0,12 с.
Экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения (узловые) - импульс при этом распространяется к предсердиям и желудочкам. Ретроградное проведение импульса по предсердиям приводит к возникновению отрицательного зубца Р во II, III и aVF и положительного в aVR. Он может предшествовать желудочковому комплексу, либо сливаться с ним или следовать за ним, что объясняется различной скоростью проведения возбуждения через АВ-узел.
Рис. 6. Предсердная экстрасистолия
ЭКГ-признаки:
- преждевременное внеочередное появление P-QRST,
- наличие нормального или деформированного (отрицательного, двухфазного) зубца Р,
- комплекс QRS не изменен,
- интервал PQ может быть нормальным, укороченным или удлинённым,
- неполная компенсаторная пауза (расстояние от предэкстрасистолического R до постэкстрасистолического R меньше двух нормальных интервалов RR).
Желудочковые экстрасистолии. При них желудочковый комплекс резко отличается от нормального своей шириной (более 0,10 с), деформированностью, амплитудой, отсутствием зубца Р. Регистрируется полная компенсаторная пауза. Сегмент ST и зубец Т чаще являются дискордантными по отношению к наибольшему зубцу эктопического желудочкового комплекса.
В зависимости от расположения эктопического очага выделяют право- и левожелудочковые, перегородочные и политопные желудочковые экстрасистолы.
Резкая деформация желудочкового комплекса объясняется тем, что вначале активируется тот желудочек, в котором находится эктопический очаг, а затем другой. Эктопический импульс может из желудочков ретроградно распространяться на предсердия, приводя к появлению отрицательного зубца Р после желудочковой экстрасистолы.
Рис. 6. Желудочковые политопные экстрасистолии
ЭКГ-признаки:
- преждевременный желудочковый комплекс без предшествующего зубца P,
- комплекс QRS деформирован, уширен, разщеплён,
- полная компенсаторная пауза (расстояние от предэкстрасистолического R равно двум нормальным интервалам RR).