Лечение гемолитической болезни плода и ведение беременности

Все резус-сенсибилизированные беременные должны наблюдаться в акушерских стационарах 3 степени риска или в перинатальном центре. Для лечения используется плазмаферез или гемосорбция, целью которых является снижение степени сенсибилизации.

Показания к проведению плазмафереза и гемосорбции при резус-конфликтной беременности:

• высокий титр антител (1:64 и более);

• ОАА –рождение детей с тяжелой формой ГБ;

• отсутствие выраженных патологических изменений при УЗИ- фето и плацентометрии.

Плазмаферез и гемосорбцию проводят с 18-20 недель беременности с интервалом в 2 недели. Плазмаферез заключается в изъятии у беременной плазмы содержащей антитела. Замещение удаленной плазмы производят плазмозаменителями (10% раствор альбумина и физ.раствора) в адекватном количестве под контролем содержания белка крови беременной.

Операция гемосорбции проводится по замкнутому вено- венозному контуру после катетеризации кубитальной вены, с использованием угольного сорбента. За время операции через сорбционную колонку проходит от 4 до 6 литров крови.

Методом выбора при лечении ГБП является внутрисосудистое переливание крови (ВПК). Для внутриутробного переливания используют отмытые эритроциты 0(1) группы резус-отрицательные со сроком хранения не более 24 часов. Количество переливаемой эритроцитарной массы рассчитывается по формуле предоперационного гематокрита плода, гематокрита донорской крови, срока беременности, предполагаемой массы плода. ВПК можно проводить неоднократно до 34 недель беременности, после этого срока решается вопрос о досрочном родоразрешении.

Акушерская тактика: оптимальным сроком для родоразрешения является 37 нед беременности. При диагностировании ГБ плода и признаках его страдания показано досрочное родоразрешение. При отечной форме ГБП – родоразрешение на любом сроке беременности.

Способ родоразрешения беременных с резус-сенсибилизацией зависит от состояния плода, срока беременности, от подготовленности родовых путей. При неготовых родовых путях и необходимости родоразрешения используется кесарево сечение. При «зрелой» шейке матки и отсутствии сопутствующей патологии, роды ведется через естественные родовые пути. Родоразрешение - в присутствии неонатолога, под контролем КТГ, ребенка быстро отделяют от матери, из пуповины берется кровь для определения билирубина, гемоглобина, группы крови, резус - принадлежности новорожденного.

Гемолитическая болезнь новорожденных

Выделяют три основных формы гемолитической болезни новорожденных:

1. Анемическая форма ГБН

2. Желтушная форма ГБН

3. Отечная форма ГБН

Анемическая форма ГБН обычно протекает относительно легко. У детей при рождении отмечается бледность кожных покровов в сочетании с низким гемоглобином. Может быть небольшое увеличение печени и селезенки. Желтуха отсутствует или проявляется на 2-3 сутки, при этом выражена слабо, исчезает к 7-10 дню жизни.

Лечение: Коррекция анемии- эритромасса, инфузия СЗП, фототерапия (разрушает в коже непрямой билирубин).

Желтушная форма ГБН наиболее тяжелая и часто встречающаяся форма ГБ. Основные ее симптомы: желтушное окрашивание кожных покровов и слизистых, анемия, гепатоспленомегалия. В ближайшие 2-3 дня желтуха может нарастать, ухудшается состояние плода, появляются симптомы билирубиновой интоксикации (вялость, снижение рефлексов, приступы апноэ).

Лечение желтушной формы ГБ заключается в проведении инфузионной терапии (10% раствор глюкозы, плазма 10 мл/кг массы, фототерапия). Наиболее эффективным методом снижения уровня билирубина является заменное переливание крови (ЗПК). ЗПК подразделяются на ранние (в 1-2 сутки жизни) и поздние (с 3 суток). Раннее ЗПК проводится с целью выведения из кровотока новорожденного непрямого билирубина и заблокированных антителами эритроцитов, повышение уровня гемоглобина. Целью позднего ЗПК является предупреждение билирубиновой интоксикации.

Показаниями к раннему ЗПК являются содержание общего билирубина в пуповинной крови более 100 мкмоль/л, почасовой прирост билирубина 10 мкмоль/л и более. Показания к позднему ЗПК – содержание общего билирубина более 308-340 мкмоль/л.

Техника операции: ЗПК проводится в условиях операционной с соблюдением правил асептики и антисептики. Для ЗПК используется одногруппная резус-отрицательная кровь, количество переливаемой крови определяется из расчета 150-160 мл на 1 кг массы, в среднем во время операции вводится 500 мл крови донора, выводится такое же количество крови ребенка или на 50 мл меньше.

Отечная форма гемолитической болезни новорожденного: самая тяжелая форма ГБН. Дети с этой формой ГБ рождаются мертвыми или погибают вскоре после родоразрешения. Наиболее выраженными симптомами являются- общий отек, выраженная анемия, менее выраженная желтуха, гепатоспленомегалия. Наряду с ЗПК и инфузионной терапией проводится дегидратационная терапия, антибактериальная, гемостатическая. Классификация ГБН: Легкая Средняя Тяжелая

Hb в пуповинной крови >150г/л 149- 100 менее100

Желтуха, билирубин в пупов крови < 85,5мкмоль/л 85,6 -136,8 > 136,8

Пастозность пжк Асцит Генерализованный отек

Профилактика резус-сенсибилизации

Профилактика резус-сенсибилизации включает в себя комплекс мероприятий:

• любое переливание крови должно проводиться с учетом резус-принадлежности крови донора и пациента

• сохранение первой беременности у женщин с резус-отрицательной кровью

• специфическая профилактика у женщин с резус (-) кровью без явлений сенсибилизации путем введения антирезус-иммуноглобулина после любого прерывания беременности (роды резус-положительным плодом, аборты, внематочная беременность).

Антирезус-иммуноглобулин вводится по 1 дозе (200 мкг) в/м однократно: родильнице в первые 48 часов после родов; после искусственного прерывания беременности – непосредственно после окончания операции. После кесарева сечения, ручного отделения плаценты, а также при отслойке плаценты дозу препарата необходимо удвоить.

Шифры МКБ-10:

О 60 – преждевременные роды

О 42 - преждевременный разрыв плодных оболочек

О 42.0 - преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 часа

О 42.2 - преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, свя- занная с проводимой терапией

О 42.9 - преждевременный разрыв плодных оболочек, неуточненный

Введение

Проблема преждевременных родов имеет большой социальный аспект. Рождение недоношенного больного ребенка является психологической травмой для семьи. Это проблема для здравоохранения в целом, принимая во внимание высокую стоимость выхаживания недоношенных детей, высокую частоту инвалидности, особенно у детей с экстремально низкой массой при рождении.

Частота преждевременных родов в мире в последние годы составляет 5 -10% и, несмотря

На долю недоношенных детей приходится 60—70% ранней неонатальной смертности, 50% неврологических заболеваний, в том числе ДЦП, нарушений зрения (вплоть до слепоты), слуха (вплоть до глухоты), тяжелых хронических заболеваний легких.2

Мертворождение при преждевременных родах наблюдается в 8—13 раз чаще, чем при своевременных. Но за последние десятилетия тенденция неонатальной и младенческой смертности детей, родившихся преждевременно, по данным развитых стран, оптимистична:

смертность детей с массой тела при рождении 1000—1500 г снизилась с 50 до 5%;

смертность детей с массой тела 500—1000 г снизилась с 90 до 20%.

К снижению смертности и заболеваемости привели следующие организационные мероприятия, технологии и практики:

регионализация перинатальной помощи;

применение кортикостероидов с целью ускоренного созревания легких;

препараты сурфактанта, вводимые в течение первых двух часов после рождения;

применение антибиотиков;

внедрение современных методов респираторной поддержки;

улучшенный неонатальный уход.

Определение

Преждевременными родами называют роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 37 недель (259 дней), начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле 3, при этом масса плода составляет от 500 до 2500 г.

Классификация

1. Спонтанные и индуцированные:

Cпонтанные (70-80%)		Индуцированные (20-30 %)
Показания со стороны матери :		Показания со стороны плода:
1.Регулярная родовая деятель-ность при целом плодном пузыре (40-50%)	2.Излитие около-плодных вод при отсутствии регу-лярной родовой деятельности (25-40%)	Тяжелые ЭГЗ с декомпенсацией, угрожающие жизни, осложнения бе-ременности: тяжелая преэклампсия/эклампсия, HELLP-синдром, внутри-печеночный холестаз бе-ременных и др.	Некурабельные ВПР, прогрессивное ухудшение состояния, анте-натальная гибель плода