Методы диагностики гемолитической болезни плода.

Диагностика ГБП основывается на изучении анамнеза, определении титра резус-антител, эхографией с фето – и плацентометрией, исследовании сердечной деятельности и биофизического профиля плода, околоплодных вод, крови плода, полученной с помощью кордоцентеза.

Наличие в анамнезе женщины с резус-отрицательной кровью гемотрансфузии без учета резус-принадлежности, самопроизвольного прерывания беременности, антенатальной смерти плода в предыдущих беременностях или рождения ребенка с ГБН является неблагоприятным прогностическим признаком.

Диагноз резус-сенсибилизации ставится на основании обнаружения в сыворотке крови резус-антител. Антитела делятся на «полные» и «неполные». Неполные антитела относятся к иммуноглобулину (Ig M) имеют крупную молекулярную массу, не проникают через плаценту и не играют существенной роли в развитии гемолитической болезни плода. «Неполные» антитела (блокирующие и агглютинирующие) представляют собой иммуноглобулин IgG, которые в силу своей малой молекулярной массы легко проникают через плаценту и являются причиной развития ГБП.

Количество антител выявляется путем определения их титра. Титр соответствует наибольшему разведению сыворотки, при котором она еще способна агглютинировать резус-положительные эритроциты (титр антител может быть равен 1:2, 1:4, 1:8, 1:16 и т.д.). Прямая зависимость между степенью сенсибилизации матери и тяжестью гемолитической болезни ребенка существует не всегда. Титр антител во время беременности может оставаться без изменений, снижаться или нарастать. Так при низком титре могут рождаться тяжело больные дети и, напротив, при высоком титре – здоровые. У всех беременных при первом посещении врача определяют группу крови, резус-принадлежность. При наличии резус-отрицательной крови исследуют кровь на антитела в первой половине беременности 1 раз в месяц, во второй половине беременности 1раз в две недели, после 35 недель – еженедельно.

Функциональное состояние плода с резус-сенсибилизацией можно оценить, исследуя биофизический профиль плода (БФПП) С этой целью изучают следующие параметры: нестрессовый тест, дыхательные движения плода, двигательную активность, мышечный тонус, количество околоплодных вод и степень зрелости плаценты. При удовлетворительном состоянии плода оценка по этой шкале соответствует 10-12 баллам, при легкой форме ГБ 9-8 баллов, 7-5 баллов – при средне-тяжелой или тяжелой форме, менее 5 баллов – при тяжелой и отечной формах ГБ.

Исследование сердечной деятельности плода во время беременности и родов проводят с помощью кардиотокографии. Этот метод не является специфичным для ГБП, но позволяет выявить признаки хронической гипоксии плода, которая развивается вследствие анемии и интоксикации организма продуктами распада эритроцитов и накоплением токсического непрямого билирубина.

Ультразвуковое исследование позволяет следить за ростом и развитием плода в динамике:

- увеличение толщины плаценты от срока беременности на 0,5- 1 см

- увеличение размеров печени,селезенки плода

- многоводие

- расширенная вена пуповины >10

- асцит у плода, кардиомегалия,

- гироторакс, гидроцефалия

Появление двойного контура головки, гепатоспленомегалии, асцита свидетельствуют о наличии отечной формы ГБ. Каждому сроку гестации соответствует определенная толщина плаценты. Толщина плаценты более 5 см. в конце беременности свидетельствует о тяжелой форме ГБ (отечной форме).

УЗДГ - исследование мозгового кровотока и функционального состояния плода. Увеличение максимального объема кровотока по среднемозговой артерии плода более 1,5 от срока беременности свидетельствует о развитии у плода гипердинамического типа кровообращения, что характерно для тяжелой анемии.

Наиболее распространенным инвазивным методом диагностики ГБП является исследование околоплодных вод. Околоплодные воды являются сложной биологически активной средой, обеспечивающей нормальную жизнедеятельность плода. Для получения амниотической жидкости используется метод трансабдоминального амниоцентеза с 30 нед срока, можно повторить через 4 недели.

Показания для амниоцентеза:

• гибель детей от тяжелых форм ГБ,

• наличие детей перенесших заменное переливание крови;

• наличие сенсибилизации при настоящей беременности

• мертворождения в анамнезе.

Противопоказания для проведения амниоцентеза:

• симптомы угрожающих преждевременных родов

• лихорадящее состояние женщины

• наличие местных очагов инфекции на коже живота

• врожденные аномалии развития матки

• миоматозные узлы.

Операция проводится в условиях стационара с соблюдением правил асептики и антисептики, под контролем УЗИ, чтобы избежать травматизации плода и плаценты. После обработки кожи передней брюшной стенки амниоцентез осуществляется специальной иглой. Длина иглы выбирается в зависимости от толщины передней брюшной стенки беременной. При прохождении иглы в амнион появляется амниотическая жидкость, которая отсасывается шприцем в количестве 10 мл. Место пункции обрабатывается антисептиком. В околоплодных водах определяются оптическая плотность билирубина (ОПБ), группа крови плода, тесты, свидетельствующие о зрелости легких плода. ОПБ в амниотической жидкости определяют с помощь спектрофотометра на динах волн от 300 до 700 нм. Уровень ОПБ менее 0,1 относительных единиц свидетельствует об отсутствии заболевания плода и беременность необходимо пролонгировать. Значения 0,1-0,15 отн. ед указывает на легкую степень ГБ, а ОПБ более 2 – на тяжелую форму ГБ.

Наиболее точным методом выявления ГБП и степени ее тяжести является исследование плодовой крови, полученной путем кордоцентеза. Диагностический кордоцентез проводится в условиях операционной под контролем УЗИ. Специальной иглой для кордоцентеза производится пункция передней брюшной стенки и стенки матки и резким движением иглы производится пункция сосуда пуповины, набирается 1 мл крови. В полученной крови определяют группу и резус-фактор плода, уровень гемоглобина, гематокрита и билирубина. На основании полученных результатов определяется дальнейшая тактика ведения беременности. Кордоцентез проводится на сроке 24 недели беременности, повторное исследование возможно через 4 недели.

Пол плода также имеет определенное прогностическое значение: у мальчиков неблагоприятный исход заболевания наблюдается в 2 раза чаще, чем у девочек.