-ГБОУ ВПО « Читинская государственная медицинская академия»

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного и стоматологического факультетов

Методические рекомендации для преподавателя

4 курса лечебного факультета 8 семестра

Тема: Иммунный конфликт матери и плода.

Невынашивание. Перенашивание

Составитель:

ассистент, к.м.н., доцент Г.Н. Новопашина

Рецензент: доцент, к.м.н., Е.В. Казанцева.

Чита 2014г

.Тема: Иммунный конфликт матери и плода. Невынашивание. Перенашивание

2.Цель занятия: Научить студентов методам профилактики, своевременной диагностики и принципам лечения при иммунном конфликте матери и плода, невынашивании и перенашивании беременности.

3.Хронокарта практического занятия: Время занятия – 225минут.

1	Утренняя врачебная конференция	Конференц. зал	15 минут
2	Знакомство с целью занятия. Оценка исходного уровня знаний студентов по тестам входного контроля	Учебная комната	30 минут
3	Теоретический разбор темы Подведение итогов по самостоятельной внеаудиторной работе студентов	Учебная комната	30 минут
4	Работа с фантомом	Учебная комната	30 минут
5	Работа в ОПБ, родовом блоке. Курация беременных, рожениц: сбор анамнеза, обследование, оценка результатов дополнительных методов обследования. Формулировка диагноза. Составление индивидуального плана ведения родов. Оценка кровопотери, осмотр плаценты, осмотр новорожденного (под контролем ассистента).	ОПБ Родовой блок	60 минут
6	Решение ситуационных задач. Написание текущего тестового контроля.	Учебная комната	30 минут 25 минут
7	Подведение итогов занятия. Домашнее задание	Учебная комната	5 минут

4.Значение темы: Основным клиническим проявлением изосерологической несовместимости крови матери и плода, вызванной эритроцитарным антигенами, является гемолитическая болезнь плода (ГБП) и новорожденного (ГБН). Иммунологическая несовместимость по резус фактору приводит к тяжелым последствиям эмбриогенеза и постнатального развития, проявлениями которого могут быть самопроизвольные выкидыши, мертворождения, а также тяжелые заболевания, приводящие к билирубиновой энцефалопатии и смерти детей.

Преждевременные роды представляют серьезную проблему для практического акушерства, они чреваты тяжелыми осложнениями для новорожденного. Перинатальная смертность при преждевременных родах выше, что объясняется общей физиологической незрелостью организма ребенка. Переношенная беременность также сопровождается внутриутробным страданием плода и повышает частоту перинатальной смертности.

Студент должен:

Знать:

1. Факторы, способствующие развитию изосенсибилизации материнского организма резус положительными антигенами плода.

2. Патогенез гемолитической болезни плода.

3. Диагностику гемолитической болезни плода в антенатальном периоде.

4. Лечение иммунологической несовместимости во время беременности.

5. Особенности ведения родов с резус-конфликтной беременностью.

6. Диагностику и лечение гемолитической болезни новорожденного.

7. Показания для заменного переливания крови.

8. Причины преждевременных родов.

9. Клиническое течение

10. Акушерскую тактику при угрожающих и начинающихся преждевременных родах.

11. Особенности ведения преждевременных родов.

12. Влияние преждевременных родов на плод

13. Методы диагностики переношенной беременности

14. Течение и ведение родов при переношенной беременности

15. Влияние переношенной беременности на плод

Уметь:

1. Обследовать беременных с целью выявления резус-конфликта.

2. Оценить состояние плода при иммунологической несовместимости.

3. Определить показания к диагностическому амниоцентезу, кордоцентезу.

4. Наметить план лечения женщин с резус-конфликтом.

5. Выбрать сроки родоразрешения женщин с иммунологическим конфликтом.

6. При рождении определить степень тяжести гемолитической болезни новорожденного.

7. Определить необходимость заменного переливания крови ребенку по клиническим и лабораторным данным.

8. Выявлять группу риска по возможным преждевременным родам.

9. Диагностировать стадию преждевременных родов.

10. Выбрать консервативно-выжидательную или активную тактику.

11. В родах определить состояние плода по данным фетомониторного наблюдения.

12. Диагностировать переношенную беременность.

13. Уметь оценить информацию полученную при ультразвуковом исследовании.

14. Выбрать метод родоразрешения в зависимости от состояния родовых путей, состояния плода и акушерской ситуации.

15. Провести профилактику кровотечения в 3 и раннем послеродовом периодах.

Владеть

1. Методами наружного акушерского исследования беременной

2. Методами оценки состояния плода (аускультация, КТГ, УЗИ - отличить норму от патологии)

3. Знаниями по методам лечения и родоразрешения женщин с резус-конфликтом.

4. Методами оценки степени тяжести гемолитической болезни новорожденного.

5. Данными клинических и лабораторных показаний для заменного переливания крови

6. Методами диагностики срока беременности

7. Методами диагностики периодов родов

8. Методами оказания помощи в родах (ручным пособием в родах)

9. Оценкой состояния плода в родах

10. Оценкой состояния новорожденного по шкале Апгар

11. Оценкой допустимой кровопотери в родах

12. Методами профилактики кровотечения в родах

5.Исходный уровень:

1. Анатомия: анатомия женских половых органов, малого и большого таза

2. Патологическая физиология: вопросы патогенеза заболеваний

3. Фармакология: особенности фармакотерапии в акушерстве

4. Факультетская терапия: анамнез и методика обследования женщины, семиотика, этиопатогенез и клиника основных заболеваний. Влияние соматических заболеваний на беременность и течение родов.

5. Факультетская хирургия: асептика и антисептика

6. Реаниматология и анестезиология: оказание неотложной и реанимационной помощи при жизнеугрожающих состояниях.

6.Конспект теоретического материала занятия

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного развивается в результате иммунологической несовместимости крови матери и плода по резус-фактору, реже по системе АВО. Резус-фактор содержится в основном в эритроцитах, в меньшей степени в лейкоцитах и тромбоцитах.

Иммунизация женщин с резус-отрицательной кровью может происходить после введения резус-положительной крови в организм женщины, при беременности плодом с резус-положительной кровью (независимо от исхода беременности: роды, самопроизвольный или искусственный выкидыш, внематочная беременность). Способствует резус иммунизации нарушение целостности ворсин хориона (преэклампсии, угроза прерывания беременности, экстрагенитальная патология) и проникновение в кровоток матери фетальных эритроцитов. Наиболее часто трансплацентарный переход эритроцитов от плода к матери происходит во время родом, особенно при оперативных вмешательствах (ручное отделение плаценты, кесарево сечение). При первой беременности иммунизируется 10% женщин, при каждой следующей беременности риск иммунизации возрастает.

Иммунизация беременной женщины начинается с момента дифференциации резус-фактора. Дифференциация резус - фактора в эритроцитах плода начинается с 9 недель беременности. Существует три основных вида резус-фактора: антигены D,C ,E. Наиболее выраженными антигенными свойствами обладает фактор D.

Патогенез гемолитической болезни плода

Гемолитическая болезнь развивается в результате проникновения эритроцитов плода в кровоток матери. На их появление образуются резус-антитела, которые проникают через плаценту к плоду, вступают в реакцию с резус-эритроцитами плода, что ведет к их гемолизу. Развивающаяся анемия вызывает компенсаторную реакцию организма в виде возникновения очагов экстрамедуллярного кроветворения с последующим развитием гепатоспленомегалии, но в результате превалирования процессов разрушения над гемопоэзом у плода развивается анемия. В результате распада эритроцитов освобождается токсический непрямой билирубин. Функционально незрелая печень не в состоянии справиться с повышенной нагрузкой, перевести весь непрямой билирубин в прямой, что ведет к накоплению у плода непрямого билирубина, который обладает токсическим действием и не выводится почками. Поскольку непрямой билирубин хорошо растворяется в липидах, он в первую очередь поражает ядра клеток головного мозга. При этом в периоде новорожденности у ребенка появляются симптомы билирубиновой энцефалопатии – развивается ядерная желтуха. Изменение функции печени ведет к нарушению синтеза белков, а возникшая гипопротеинемия - к усилению проницаемости сосудистой стенки, к выпотеванию жидкости в ткани и полости и развитию анасарки.