Збереження свідомості виключає припинення кровообігу!

5. Внаслідок клінічної смерті, як правило, дуже змінюється колір шкіри і видимих слизових оболонок (відзначається ціа­ноз, який прогресує, або мертвотна блідість). Але в деяких ви­падках ця ознака може бути не цілком певною. Так, ціаноз не розвивається при отруєнні чадним газом, ціанідами (зберігаєть­ся рожевий відтінок шкірних покривів), при масивній крово­втраті.

У цілому діагностика клінічної смерті не має великих труд­нощів. Наявність будь-яких трьох з чотирьох основних ознак (непритомність, розширення зіниць, відсутність пульсу, припи­нення дихання) в будь-якій комбінації дає право поставити діаг­ноз "Клінічна смерть" і почати проведення СЛЦР.

Під час визначення ознак клінічної смерті медичний прац­івник повинен діяти у такій послідовності:

а) установити факт припинення кровообігу за відсутністю пульсу на магістраль­них судинах;

б) переконатись, що дихання відсутнє;

в) устано­вити факт непритомності;

г) підняти верхню повіку і визначи­ти ширину зіниці;

д) оцінити візуально відтінок шкірних по­кривів.

Не можна витрачати дорогоцінний час на вимірювання AT, реєстрацію ЕКГ, вислуховування тонів серця.

Визначення діагнозу повинно тривати не більше 8—10 с!

У деяких ситуаціях зупинка кровообігу буває не такою оче­видною (під час проведення хірургічних операцій під наркозом з керованим диханням). У цьому випадку раптову зупинку кро­вообігу розпізнають на основі зникнення пульсу на магістраль­них судинах, зникнення AT, даних ЕКГ під час виведення на монітор, потемніння крові в операційній рані.

Проведення серцево-легеневої реанімації(СЛР)

Як тільки буде поставлено діагноз "Клінічна смерть", слід визначити термін зупинки кровообігу і негайно розпочати проведення СЛР. Вирішальне значення для ефективності стабілізації життєвих функцій має швидкість на­дання реанімаційної допомоги. Якщо СЛР почати протягом перших 1—2 хв, то успіху можна досягти у 85—90 % випадків. У разі продовження терміну оживляння ефективність його зни­жується.

Послідовність методів оживлення відповідає "азбуці" ожив­лення і виконується завжди у визначеній послідовності (за Сафаром, 1996):

А (airways) - звільнення дихальних шляхів від слизу та сторонніх тіл;

В (breathing) - штучна вентиляція легень (штучне дихання) способом "з рота в рот" або "з рота в ніс";

С (circulation) - відновлення кровообігу за допомогою зовнішнього ма­сажу серця;

D (drugs) - медикація (введення ліків);

Е (electrocardiography) - ЕКГ-діагностика виду зупинки кровообігу;

F (defibrillation) - електроімпульсна терапія.

Забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів (А)

При клінічній смерті всі дії по оживленню повинні починатись із забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів. Оскільки у пацієнтів, які перебувають у стані клінічної смерті, корінь язи­ка може закривати гортанний відділ глотки, то для здійснення ШВЛ необхідно забезпечити прохідність верхніх дихальних шляхів, що досягається шляхом максимального розгинання го­лови в шийному зчленуванні. Оглядають та очищують від сто­ронніх тіл ротову порожнину та верхні дихальні шляхи. Вису­вають уперед нижню щелепу. Язик відсувається наперед, відкриваючи вхід до трахеї. Для цього одну руку підкладають під шию пацієнта, трохи піднімають верхню частину тулуба і голову закидають назад. Долонею іншої руки натискають на лоб пацієнта, посилюючи закидання голови, а двома її пальцями за­тискають ніс. Звільнивши руку, що була підкладена під поти­лицю, охоплюють нею знизу нижню щелепу, висовують її впе­ред і трохи піднімають, а першим пальцем руки трохи відкри­вають рота. Осушують рот, потім накривають його серветкою або носовою хустинкою. У швидкому темпі роблять 3—5 вдувань у легені, наносять короткий різкий удар у ділянку проекції сер­ця кулаком або ребром долоні з відстані 15—20 см ("перикардіальний удар") по груднині. Якщо через 5 с пульс не відновився, необхідно розпочати зовнішній масаж серця, чергуючи його зі штучним диханням.

Методи підтримання дихання (В)

Під час проведення дихання через ніс рукою, що підтримувала нижню щелепу, закривають рот і повітря вдувають через ніс. Під час проведення ШВЛ осо­ба, яка надає допомогу, накриває рот хворого серветкою, робить глибокий вдих, широко відкриває рот потерпілого і щільно при­тискуючись губами навколо його рота (або охоплюючи губами його ніс, а у немовлят — ніс і рот), вдуває повітря в легені потер­пілому. Одночасно краєм ока контролює, як піднімається груд­на клітка при вдуванні повітря. ШВЛ через ніс проводять у тих випадках, коли щелепи хворого щільно стиснуті або важко до­могтися герметизації під час проведення дихання методом "із рота в рот", а також під час поранення губ, порожнини рота, нижньої щелепи.

Внаслідок повернення до вихідного положення еластичних структур легень видих проходить пасивно. Під час видиху, збе­рігаючи розігнуте положення голови, відкривають рот і ніс па­цієнта. Якщо вдування повітря неефективне і грудна клітка за­лишається нерухомою, доцільно звільнити пальцем, обмотаним носовою хусточкою, порожнину рота від слизу, блювотних мас.

Не слід занадто форсовано проводити вдих, бо при частко­вому перекритті дихальних шляхів роздувається шлунок і мо­жуть спостерігатись регургітація і аспірація шлункового вмісту в легені.

Якщо спостерігається роздування шлунка (піднімається і не опускається епігастральна частина), слід повторно перевірити і забезпечити прохідність дихальних шляхів — поліпшити заки­дання голови, висунути вперед нижню щелепу і продовжити ШВЛ.

Не слід намагатись видалити газ із шлунка, оскільки під час натискання на надчеревну ділянку різко підвищується небезпе­ка виникнення регургітації.

У разі регургітації пацієнта повертають на бік, звільняють рот і глотку від шлункового вмісту за допомогою пальця, обгор­нутого серветкою або носовою хусточкою, і продовжують ШВЛ.

Методи підтримання і відновлення кровообігу (С)

Найпрості­шим і найефективнішим способом відновлення кровообігу є ма­саж серця і одночасне проведення ШВЛ, що забезпечує цирку­ляцію оксигенованої крові, достатню для запобігання розвитку незворотних змін у життєво важливих органах і системах. У цьому разі відновлення коронарного кровотоку і механічне по­дразнення міокарда сприяють відновленню серцевої діяльності. Сприятливий прогноз може бути у тих випадках, коли масаж починають не пізніше, ніж через 4 хв з моменту раптового припинення кровообігу. Перед масажем серця треба нанести "перикардіальний удар" (ударити ребром долоні по ділянці серця).

Існують два види масажу серця: закритий (непрямий, зовнішній) і відкритий (прямий, внутрішній). Суть закритого масажу полягає у тому, що серце, зафіксоване в середостінні між грудниною і хребтом, при натисканні на грудну клітку в передньозадньому напрямі стискається і з його порожнин кров ви­ганяється в судини великого і малого кола кровообігу. Крім того, під час натискання на грудну клітку, кров із легеневих судин поступає в серце. Після припинення натискання на грудну клітку вона внаслідок своєї еластичності розправляється і сер­це знову заповнюється кров'ю. У більшості випадків це дає змо­гу підтримувати систолічний тиск протягом кількох годин на рівні 60—70 мм.рт.ст. Але такий кровообіг не дає можливість позбутися гіпоксії тканин і її наслідків. Більше того, за цих умов кисневий голод організму і метаболічний ацидоз продовжують наростати. Масаж серця в поєднанні з ШВЛ і деякими іншими лікувальними заходами дає змогу лише зберегти життєді­яльність організму протягом кількох годин.

Техніка проведення закритого масажу серця. Хворого вкла­дають спиною на тверду основу (найчастіше на підлогу), розсті­бають або розрізають одяг, який стискує груди і живіт. Особа, яка надає допомогу, стає на коліна збоку від потерпілого і кисть однієї руки кладе на нижньосередню третину груднини, а кисть іншої — зверху, поперек першої, для збільшення тиску. Завдяки правиль­ному вибору місця для натискання на груднину вдається запобіг­ти виникненню небезпечних ускладнень. Під час натискання на середину груднини може виникнути її перелом. Натискання на ребра в ділянці серця може призвести до перелому ребер, ушкод­ження плеври, легень, перикарда і серця.

Ритмічними поштовхами проксимальною частиною кисті (пальці не повинні натискати на ребра) натискають на груднину з метою зміщення її в напрямку до хребта приблизно на 4—5 см. Під час масажу серця доцільно використовувати не лише силу рук, а й масу тулуба.

Після натискання на груднину руки не відривають від груд­ної клітки, але тиск повністю припиняють для того, щоб дати можливість грудній клітці відновити вихідне положення. Три­валість періоду натискання і періоду розслаблення має бути од­наковою. Число стискань грудної клітки повинне бути в межах 60—80 за 1 хв. Дітям віком до 10—12 років закритий масаж серця можна проводити лише однією рукою (70—80 поштовхів за 1 хв), новонародженим і грудним дітям — двома пальцями.

У 2005 р. Міжнародна конференція внесла поправки і за­пропонувала такий варіант рекомендацій для проведення СЛР: співвідношення частоти натискувань грудної клітки (зовнішній масаж серця) і штучних вдувань (масаж:дихання) - 30:2.

Мета — підкреслити пріоритет та значення зовнішнього ма­сажу серця перед штучним диханням (якнайменше часу зали­шати потерпілого без зовнішнього масажу). Правильність вико­нання масажу контролює реаніматор, який проводить ШВЛ (відзначає наявність пульсових поштовхів на сонній артерії, син­хронних з натисканнями на груднину).

Ефективність цієї стадії СЛР підтверджує наявність таких ознак: звужуються зіниці; синхронно з натисканням на грудни­ну на сонній артерії пальпується пульсова хвиля; відновлюєть­ся тонус повік (закривається очна щілина); виникають спонтанні рухи гортані; відновлюється нормальний колір шкіри і слизо­вих оболонок.

Щоб перевірити, чи не з'явився пульс на магістральних су­динах, через кожні 2 хв реанімацію на декілька секунд припи­няють.

Масаж серця і ШВЛ треба продовжувати до відновлення сер­цевої діяльності та кровообігу в такому обсязі, який дає мож­ливість підтримувати життєдіяльність вищих відділів головно­го мозку.

Якщо, незважаючи на правильне проведення реанімації про­тягом ЗО—40 хв, ознаки клінічної смерті зберігаються, а спе­ціалізовану бригаду швидкої допомоги викликати неможливо (в умовах віддаленої місцевості, експедиції тощо), СЛР мож­на припинити.

Слід зазначити, що далеко не у всіх випадках навіть досвід­чений фахівець може з твердою впевненістю засвідчити без­надійність стану потерпілого, а тому в разі бодай найменших сумнівів щодо цього потрібно надавати повноцінну реанімацій­ну допомогу.

Медикація при СРЛ (D):

• Адреналін

• Кордарон

• Лідокаїн

• Натрію гідрокарбонат

• Налоксон

• Кальцію хлорид

Адреналін

• α і β – адреноміметик;

• при ЕАБП/асистолії – 1 мг кожні 3-5 хв.;

• при ФШ/ШТ без пульсу – тільки після третього неефективного розряду дефібриляції в дозі 1 мг. В подальшому по 1 мг кожні 3-5 хв. до завершення реанімації;

• При асистолії адреналін підвищує перфузію і скоротливість міокарду, допомагає перевести асистолію в фібриляцію, дрібнохвильову фібриляцію в крупнохвильову.

Аміодарон (Кордарон)

• 1 амп.=3 мл=150 мг;

• антиаритмік першої лінії при ФШ/ШТ без пульсу, яка рефрактерна до ЕІТ;

• вводять 300 мг після третього неефективного розряду;

• при неефективності вводять додатково по 150 мг;

Негайна швидка: У випадку зупинки серця внаслідок фібриляції шлуночків чи шлуночкової тахікардії без пульсу, стійкої до 3-х разової ЕІТ, початкова доза повинна бути 300 мг довенно болюсно (6 мл розчину аміодарону розчинити в 14 мл 5% розчину глюкози)

Наступна повільна: розвести 900 мг в 500 мл 5% глюкози, вводити зі швидкістю 33,3 мл/год = 10 - 11 крапель/хв (1 мг/хв) впродовж наступних 6 годин.

Підтримуюча інфузія: зменшити швидкість до 0,5 мг/хв, вводити зі швидкістю 16,6 мл/год = 5 - 6 крапель/хв. впродовж наступних 18 годин.

Лідокаїн

• Лідокаїн (лігнокаїн, ксилокаїн) – місцевий анестетик аміноамідного типу

• Підвищує поріг збудливості, пригнічує автоматизм міокарду та провідність по його ішемізованих ділянках, особливо у випадках фібриляції шлуночків

Покази до застосування:

• застосовується тільки при відсутності аміодарону;

• не застосовують як доповнення до аміодарону;

Дозування:

• 1-1,5 мг/кг (100 мг) в 10 мл. NaCl болюсно

• При потребі далі по 50 мг болюсно кожні 9-10 хв. до загальної дози = 3 мг/кг впродовж 1 год.

Увага !!! Лідокаїн – це альтернатива кордарону, а не доповнення до нього

Гідрокарбонат натрію

• Рутинне застосування в процесі СЛР чи після відновлення самостійного кровообігу не рекомендується;

• Випадки, при яких показано введення бікарбонату натрію:

- асистолія асоційована з гіперкаліємією, передозуванням трициклічних антидепресантів;

• Доза: 50 ммоль (50 мл-8,4% розчину) в/в;

Хлорид кальцію

• Застосовують виключно у випадках:

- гіперкаліємії;

- гіпокальціємії;

- передозуванні блокаторів кальцієвих каналів;

• Доза: 10 мл 10% розчину;

Шляхи введення ліків при СЛР

• Внутрішньовенний (периферична чи центральна вена);

• Внутрішньокістковий (плечова чи великогомілкова кістка) – ефект майже аналогічний введенню в центральні вени;

• Час налагодження в/к доступу – 10 сек;

ЕКГ-діагностика виду зупинки кровообігу (Е)

• Електрична активність без пульсу (ЕАБП);

• Фібриляція шлуночків/шлуночкова тахікардія без пульсу (ФШ/ШТ без пульсу);

• Асистолія.

Електрична активність без пульсу (ЕАБП)

1. Включає в себе електромеханічну дисоціацію та тяжку брадиаритмію;

2. Це вид зупинки кровообігу, що характеризується відсутністю пульсу на магістральних судинах (сонній, стегновій) з ізоелектричною ЕКГ, на фоні якої періодично виникають нормальні чи видозмінені ЕКГ-комплекси з регулярними або нерегулярними інтервалами (ідіовентрикулярний ритм).

3. Іншими словами, це такий стан, коли міокард припиняє механічну функцію помпи при збереженій його електричній активності.

4. Відносно тривала ЕАБП/ЕМД призводить до асистолії чи фібриляції шлуночків.

Електромеханічна дисоціація (ЕМД)

Причини вторинної ЕМД:

• тампонада перикарду

• тромбоемболія легеневої артерії

• напружений пневмоторакс

• важка гіповолемія (шок)

• оклюзія тромбом протезованого клапану

• передозування лікарських препаратів (β-блокатори, антагоністи кальцію, трициклічні антидепресанти, серцеві глікозиди)

Шлуночкова тахікардія без пульсу

• Характеризується деполяризацією кардіоміоцитів шлуночків з високою частотою.

• При шлуночковій тахікардії джерело ектопічних імпульсів розміщене в провідній системі шлуночків – пучку Гісса, волокнах Пуркін’є.

• Частота шлуночкових комплексів складає 140-220 в хвилину, при збереженні в більшості випадків правильного ритму.

Фібриляція шлуночків

Фібриляція шлуночків – найчастіша причина раптової серцевої смерті.

1. Ритм неправильний. Некоординовані хвильові коливання з частотою 400-600/хв.

2. Зубці Р відсутні. Джерела збудження розміщені по всьому міокарду.

3. Комплекси QRS відсутні.

4. Замість них відмічаються фібрилярні хвилі різних розмірів, форми та тривалості.

5. При фібриляції шлуночків серцевий м’яз тремтить, робота шлуночків = 0.

Асистолія (зупинка серця)

Асистолія – відсутність електричної та механічної роботи серця з ізолінією на ЕКГ.

Первинна електрична асистолія розвивається при передозуванні медикаментозних засобів, що виявляють депресивний вплив на міокард, ураженні струмом високої напруги, блокаді серця з вираженою брадикардією (синдром Морганьї-Адамса-Стокса);

Вторинна електрична асистолія виникає як термінальний етап порушення ритму по типу ФШ, ЕМД чи ШТ.

Електроімпульсна терапія (F)

Принцип дефібриляції: одночасна деполяризація критичної маси міокарду, яка призводить до відновлення синусового ритму синусовим вузлом.

Види електроімпульсної терапії

• Електродефібриляція

• Кардіоверсія

• Електрокардіостимуляція:

- транскутанна

- підшкірна

- черезстравохідна

- трансвенозна

- трансторакальна

• Монополярні дефібрилятори індукують однофазні, монополярні хвилі – електричний потік має тільки один напрямок. Рекомендована потужність розрядів складає 360 Дж.

• Біполярні дефібрилятори – 100% сучасних моделей автоматичних дефібриляторів та більшість неавтоматичних генерують двохфазні хвилі розряду – електричний потік проходить через серце, змінює полярність і знову проходить через міокард. В результаті енергія, необхідна для дефібриляції, в 2 рази менша, ніж при однофазній хвилі. Рекомендована потужність розрядів складає 150-200 Дж.

Післяреанімаційна підтримка

• оцінка стану щойно реанімованого пацієнта;

• встановлення ступеня тяжкості порушень гомеостазу в цілому і конкретно мозкових функцій.

1. Екстрацеребральний гомеостаз (гемодинаміка, нормоксемія, нормотермія, нормоглікемія, гематокрит, контроль судом).

2. Інтрацеребральний гомеостаз (фармакопротекція – перфторан 5-7 мл/кг МТ в перші 6 годин, терапевтична гіпотермія до 32-34 0С впродовж 12-24 год.)

Лише за наявності ознак біологічної смерті СЛР не проводять!

Протипокази до проведення СЛР

1. Настання смерті внаслідок тривалої виснажливої хвороби, якщо до цього вже були використані всі сучасні методи терапії, а смерть не є раптовою

2. Настання смерті у хворих з невиліковними хворобами (онкопатологія, не сумісні з життям травми, важкі інсульти тощо)

3. Наступлення смерті у хворих з тяжкою старечою деменцією

4. У хворих, які зарання юридично оформили відмову від реанімації

5. Якщо точно відомо, що клінічна смерть триває > 25 хв. в умовах нормотермії

6. Якщо маються незаперечні ознаки біологічної смерті (трупні плями, заклякання, трупний запах)

Критерії припинення реанімації

1. Відновлення самостійного дихання (припиняють ШВЛ) і кровообігу (з’являється пульс на крупних артеріях – припиняють масаж серця)

2. Неефективність реанімаційних заходів впродовж 30 хв.

Виключення:

• переохолодження (гіпотермія)

• утоплення в льодяній воді

• передозування медикаментів або наркотиків

• Електротравма або ураження блискавкою

3. Поява безсумнівних ознак біологічної смерті: висихання рогівки (симптом “сухого оселедочного блиску”), максимальне розширення зіниць з відсутністю фотореакцій, позиційний ціаноз, ригідність кінцівок, трупне заклякання.

Ускладнення, зумовлені проведенням СЛР

Під час прове­дення закритого масажу серця можуть статися переломи ребер. Найчастіше — поперечно, в ділянці III—IV міжреберних проміжків, уздовж серединно-ключичної лінії або в місці з'єднання ребер із грудниною.

У разі виникнення множинних переломів ребер об'єм легень зменшується внаслідок деформації грудної клітки. На передній і задній поверхні серця утворюються точкові крововиливи, які зливаються в осередки в місцях, що відповідають ділянкам стис­нення серця між грудниною і хребтом.

Рідше спостерігаються ушкодження печінки, селезінки, підшлункової залози.

Одним з ускладнень реанімації (особливо у тих випадках, коли не проводили інтубацію трахеї) є регургітація шлунково­го вмісту в дихальні шляхи. Вона виникає внаслідок потраплян­ня повітря в шлунок під час його форсованого вдування. Як пра­вило, це відбувається у разі недостатнього закидання голови, коли корінь язика частково перекриває вхід у трахею і основна частина повітря поступає не в легені, а в шлунок і перерозтягує його. У непритомних хворих кардіальний сфінктер розслабле­ний, тому вміст шлунка витікає з нього і потрапляє в легені.

При деяких тяжких захворюваннях та травматичних ушко­дженнях (злоякісні пухлини з метастазами, тяжка травма че­репа із пошкодженням головного мозку) реанімація недоречна і її не слід розпочинати. У інших випадках раптової смерті завж­ди залишається надія на оживлення хворого і для цього повинні бути задіяні всі можливі заходи.

Транспортування хворого із зупинкою дихання та серцевих скорочень може бути виконане лише після відновлення серце­вої діяльності і дихання або у спеціальній машині швидкої до­помоги, в якій можливе продовження реанімаційних заходів.