Тема: Острый герпетический стоматит. Этиология, патогенез. Клинические проявления, диагностика, лечение, профилактика.

Контрольные вопросы по теме

1. Этиология и патогенез ОГС у детей.

2. Методы диагностики ОГС у детей.

3. Легкая форма ОГС, клиника, лечение.

4. Средне-тяжелая форма ОГС, клиника, лечение.

5. Тяжелая форма ОГС, клиника, лечение.

6. Прогнозирование перехода ОГС в хроническую рецидивирующую форму.

7. Особенности клинической картины и лечение ОГС у детей «группы риска» и новорожденных.

8. Профилактика перехода ОГС в рецидивирующий стоматит.

9. Противоэпидемические мероприятия при ОГС у детей.

10. Роль сотрудников кафедры в изучении ОГС.

Учебный материал

Герпетическая инфекция относится к числу самых распространенных и плохо контролируемых, что объясняется широкой распространенностью вируса простого герпеса (ВПГ) и особенностями становления иммунной системы в развивающемся организме ребенка.

ВПГ вызывает различные заболевания центральной и периферической нервной системы, печени и других паренхиматозных органов, глаз, кожи, слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, половых органов, а также имеет определенное значение во внутриутробной патологии плода. Нередко наблюдается сочетание различных клинических форм герпетической инфекции. Одной из распространенных форм герпетической инфекции является ОГС. Острый герпетический стоматит (ОГС) занимает первое место среди всех поражений слизистой оболочки полости рта и входит в лидирующую группу среди всех инфекционных заболеваний детского возраста. Наиболее часто ОГС встречается у детей в возрасте от 6 мес до 3 лет. Это объясняется исчезновением у детей в этом возрасте антител, полученных от матери через плаценту, отсутствием зрелых систем специфического иммунитета и морфологическими особенностями строения СОПР: высокая проницаемость в этот период гистогематических барьеров, низкий уровень реакций клеточного иммунитета, тонкий эпителиальный покров, невысокий уровень гликогена и нуклеиновых кислот, рыхлость базальной мембраны и слабая дифференциация волокнистых структур соединительной ткани, обильная васкуляризация, высокое содержание тучных клеток и их низкая функциональная активность.

Вопросы патогенеза ОГС в настоящее время изучены недостаточно. Во всех случаях вирусная инфекция начинается с адсорбции вирусных частиц и проникновения вируса в клетку. Дальнейшие пути распространения внедрившегося вируса в организме сложны и мало исследованы. Существует ряд доказательств распространения вируса лимфогенным, гематогенным и неврогенным путями.

Инфицирование вирусом происходит при передаче вируса с биологическими средами воздушно-капельным, контактным, трансплацентарным, гемотрансфузионным и половым путями.

Инкубационный период ОГС длится от 1 до 26 суток (в среднем 6-12 дней). ОГС, как и многие другие инфекционные заболевания, протекает в легкой, средне-тяжелой и тяжелой формах. Заболевание проходит пять периодов: инкубационный, продромальный, период развития болезни, угасания и клинического выздоровления.

Тяжесть ОГС оценивается на основании совокупности симптомов общего (степень интоксикации) и местного (выраженность поражений слизистой оболочки полости рта), характера.

Легкая форма ОГС характеризуется отсутствием выраженных симптомов интоксикации организма. Продромальный период клинически не проявляется. Заболевание начинается с подъема температуры тела до 37-37,5⁰С. Общее состояние ребенка вполне удовлетворительное. У ребенка иногда обнаруживаются незначительные явления воспаления слизистой оболочки полости носа, верхних дыхательных путей. В полости рта возникает гиперемия, отек, главным образом в области десневого края фронтальных зубов (локализованный катаральный гингивит). Иногда гиперемия усиливается, появляется кровоточивость десен, а элементы высыпания не появляются (катаральный тип ОГС). Появлению высыпаний предшествует регионарный лимфаденит. В большинстве случаев чрез 1-2 дня на фоне усиливающейся гиперемии в полости рта появляются одиночные или сгруппированные элементы поражения, число которых обычно не превышает пяти. Высыпания однократные. Длительность периода развития болезни 1-2 дня. Период угасания болезни более длительный. В течение 1-2 дней элементы высыпания приобретают как бы мраморную окраску, края и центр их размываются. Они уже менее болезненны. После эпителизации элементов 2-3 дня сохраняются явления катарального гингивита, особенно в области фронтальных зубов верхней и нижней челюстей. У детей с этой формой заболевания, как правило, отсутствуют изменения в крови, иногда только к концу болезни появляется незначительный лимфоцитоз.

Естественный иммунитет при легкой форме страдает незначительно, а в период клинического выздоровления защитные силы организма ребенка находятся почти на уровне таковых у здоровых детей, т.е. при легкой форме ОГС клиническое выздоровление означает почти полное восстановление защитных сил организма при сохранении лимфоденита.

Средне-тяжелая форма ОГС. Характеризуется достаточно четко выраженными симптомами интоксикации и поражением слизистой оболочки полости рта. Уже в продромальном периоде ухудшается самочувствие ребенка, появляются слабость, капризы, ухудшение аппетита, возможны катаральная ангина или симптомы ОРЗ. Подчелюстные лимфоузлы увеличиваются, становятся болезненными. Температура повышается до 37-37,5⁰С. По мере нарастания болезни в период развития заболевания, температура достигает 38-39⁰С, появляется головная боль, тошнота, бледность кожных покровов. На пике подъема температура тела, на гиперемированной отечной слизистой оболочке появляются элементы поражения, как в полости рта, так и нередко на коже околоротовой области. В полости рта обычно от 10 до 20-25 элементов поражения. Саливация усиливается, слюна становится вязкой и тягучей. Отмечается ярко выраженное воспаление и кровоточивость десен в области всех зубов.

Высыпания нередко рецидивируют, из-за чего при осмотре полости рта можно видеть элементы поражения, находящиеся на разных стадиях клинического и цитологического развития (ложный полиморфизм). После высыпания элементов поражения температура тела обычно снижается до 37-37,5⁰С. Однако, в последующем возможен подъем температуры до прежнего уровня и высыпание новых элементов, как правило, сопровождающиеся вновь. Ребенок не ест, плохо спит, нарастают симптомы интоксикации. СОЭ повышается до 20мм/ч, чаще отмечается лейкопения, иногда незначительный лейкоцитоз. Уровень палочкоядерных нейтрофилов и моноцитов обычно в пределах верхних границ нормы, выявляется лимфоцитоз и плазмоцитоз.

Нарастание титра герпетических комплемент-связывающих антител обнаруживается чаще, чем после легкой формы стоматита.

Продолжительность периода угасания болезни зависит от степени сопротивляемости организма ребенка, наличия кариозных зубов, рациональной терапии. Эпителизация элементов поражения затягивается до 4-5 дней. Дольше всего сохраняются гингивит, резкая кровоточивость десен и подчелюстной лимфаденит.

При среднетяжелой форме ОГС существенно страдают различные системы и органы ребенка. В период клинического выздоровления не происходит полного восстановления гуморальных и клеточных факторов иммунитета организма ребенка.

Тяжелая форма ОГС встречается реже легкой и средне-тяжелой. В продромальный период у ребенка имеются все признаки начинающегося острого инфекционного заболевания: адинамия, головная боль, кожно-мышечная гиперестезия, артралгия и др. Нередки симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: бради или тахикардия, приглушение тонов сердца, артериальная гипотония. У некоторых детей отмечаются носовые кровотечения, тошнота, рвота, отчетливо выраженный лимфаденит не только подчелюстных, но и шейных лимфоузлов.

В период развития болезни температура тела повышается до 39-40⁰С. У ребенка появляется апатия, скорбное выражение губ, глаза западают. Может быть нерезко выраженный насморк, покашливание, несколько отечные и гиперемированные конъюнктивы глаз. Губы сухие, яркие, запекшиеся. Слизистая оболочка полости рта отечна, ярко гиперемирована, резко выраженный генерализованный гингивит.

Через 1-2 суток в полсти рта начинают появляться элементы поражения ─ до 20-25. Часто высыпания в виде мелкоточечных часто сгруппированных герпетических пузырьков возникают на коже околоротовой области, век, конъюнктиве глаз, мочках ушей, на пальцах рук по типу панариция. Высыпания в полсти рта рецидивируют, и поэтому в разгар болезни у ребенка их насчитывается около 100. Элементы сливаются, образуя обширные участки некроза слизистой оболочки. Поражаются не только губы, щеки, язык, мягкое и твердое небо, но и десневой край. Катаральный гингивит переходит в язвенно-некротический. Отмечается гнилостный запах изо рта, обильное слюнотечение с примесью крови. В секрете из носа и гортани, также обнаруживаются прожилки крови. В таком состоянии дети нуждаются в активном лечении у педиатра и стоматолога, в связи с чем, целесообразна госпитализация ребенка в изоляторе педиатрической или инфекционной больниц. В крови детей с тяжелой формой стоматита обнаруживаются лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формы влево, эозинофилия, единичные плазматические клетки, юные формы нейтрофилов (выявляется токсическая зернистость). В период реконвалесценция, как правило, определяются герпетические комплементсвязывающие антитела. Период угасания зависит от своевременности и правильности лечения и от наличия в анамнезе ребенка сопутствующих заболеваний. Несмотря на клиническое выздоровление больного тяжелой формой ОГС, в период реконвалесценции имеются глубокие изменения гомеостаза.

По данным Э.М.Мельниченко у каждого 7-8 ребенка ОГС переходит в хроническую рецидивирующую форму с периодическими обострениями. Для выявления таких детей разработана система прогнозирования возникновения РГС, основанная на методах математического моделирования (Э.М.Мельниченко, Ю.В.Плотников, 1984), а для использования в клинике предложен ее табличный вариант (см. табл). Таблица заполняется в день обращения ребенка за помощью. Сумма баллов равная 6 и более указывает на возможность формирования у ребенка хронической герпетической инфекции с вероятностью до 85%.

ОГС у детей группы риска протекает только в двух формах: среднетяжелой и тяжелой. Заболевание характеризуется выраженной и длительной (5-6 суток) гипертермией, выраженным токсикозом, сочетанием поражений СОПР и кожи, множественными слившимися элементами поражения в полости рта и выраженным иммунодефицитом (В.П.Михайловская, 1990; Е.А.Кармалькова, 1991).

Проявления герпетической инфекции у новорожденных детей (Белая Т.Г., 1992г.) с общесоматической патологией могут быть следствием как врожденной, так и приобретенной в постнатальном периоде инфекции.

В результате анте- или постнатального инфицирования могут развиться генерализованная или локализованные формы герпетической инфекции, проявляющиеся симптомами поражения ЦНС, глаз, кожи, ротовой полости, а также латентная инфекция.

Частота проявления герпетической инфекции в полости рта у недоношенных и новорожденных, родившихся в срок, находившихся на стационарном лечении по поводу инфекционной патологии в отделениях по выхаживанию недоношенных новорожденных составляет соответственно 12 и 4 на 100 новорожденных. При этом в большинстве случаев наблюдается поражение слизистой неба в виде участков поверхностного некроза эпителия в диаметре от 1 до 11 мм.

Таблица для прогнозирования возникновений