3.2. Зарубіжний досвід фінансування охорони здоров’я і можливості його застосування в Україні

Статистика Всесвітньої організації здоров’я свідчить, що розвинуті країни виділяють значну частину коштів на фінансування галузі охорони здоров’я: Франція 11,1% від ВВП, Німеччина 10,4%, Ісландія 11,8%, Великобританія 9%, ЄС в середньому 9,01 %. Дуже велику частину коштів на фінансування охорони здоров’я виділяють США – 15,7% від ВВП. Проте фінансування охорони здоров’я в цих країнах здійснюється за різними моделями [3].

Так, в сучасній науковій літературі дослідники виділяють три основні моделі фінансування галузі охорони здоров’я:

• модель Беверіджа;

• модель Бісмарка;

• ринкова модель [3].

Модель Беверіджа передбачає фінансування сфери охорони здоров’я до 90% усіх витрат за рахунок бюджету, основу якого формують податкові надходження. Решта 10% включають кошти, які акумулюються за рахунок добровільного медичного страхування, кошти отримані за платні медичні послуги (як правило стоматологічні та інші послуги, що не входять в перелік оплачуваних державою), кошти благодійних організацій, спонсорська допомога. Оскільки основна частина видатків здійснюється з бюджету, то цю модель ще називають бюджетною або державною. Позитивним моментом цієї моделі є те, що кошти чітко контролюються державою і направляються на необхідні напрямки, ціни на медичні послуги майже не змінюються, оскільки їх визначає держава. Існують також недоліки цієї моделі: оскільки ціни на медичні послуги фіксовані, не піддаються законам ринку, то тут має місце і зниження їх якості; формуються великі черги на отримання медичної допомоги різного типу. Модель Беверіджа використовують такі країни: Великобританія, Данія, Ісландія, Ірландія, Норвегія, Фінляндія, Швеція [3].

Модель Бісмарка передбачає фінансування сфери охорони здоров’я не менше 60% усіх витрат за рахунок фонду чи фондів обов’язкового медичного страхування. Решта витрат (до 40%) фінансуються за рахунок коштів бюджету, добровільного медичного страхування, коштів отриманих за надання платних медичних послуг, благодійних організацій та спонсорської допомоги, міжнародних програм охорони здоров’я. Згідно даної моделі обов’язковому медичному страхуванню підлягає майже все населення країни. Громадяни, які прагнуть отримувати більше різних медичних послуг окрім тих, що входять в перелік обов’язкового медичного страхування, мають право на добровільне медичне страхування. Позитивними рисами такої моделі фінансування сфери охорони здоров’я є: ефективний перерозподіл фінансових ресурсів та направлення їх туди, де вони необхідні, рівний доступ кожного до медичної допомоги незалежно від його фінансового стану (багатий платить за бідного), неможливість зловживання з метою отримання обсягу медичної допомоги понад потребу, висока якість медичних послуг [3]. Звичайно у цієї моделі існують і недоліки, а саме: невиправдане збільшення вартості медичних послуг, відсутність профілактики захворювань, неможливість повністю охопити все населення країни [18]. Модель Бісмарка використовується в Австрії, Бельгії, Німеччині, Нідерландах, Люксембурзі, Франції, Швейцарії.

Ринкова модель полягає у тому, що фінансування галузі охорони здоров’я здійснюється загалом за рахунок приватних платежів та коштів фондів добровільного медичного страхування. Ринкова модель (платна модель) існує у США. Там населення забезпечує понад 55% усіх видатків на охорону здоров’я. Позитивним у цій моделі є: висока якість обслуговування, постійний науково-технічний прогрес галузі охорони здоров’я, широкий вибір закладів охорони здоров’я та послуг з медичного страхування. Недоліками ринкової моделі є: обмежений доступ населення з низьким рівнем доходу, страхові компанії відмовляються страхувати ризикові групи населення, оскільки є ризик втрати доходу або ж встановлюють надвисокі тарифи [3].

Часткова оплата медичних послуг споживачами існує у всіх розвинених країнах. Вона необхідна для того, щоб нормувати доступ до медичного обслуговування, знижуючи попит на нього і для збільшення дохідної частини коштів на охорону здоров’я. Часткова оплата, як правило, здійснюється за амбулаторне призначення лікарських засобів, амбулаторне і стаціонарне лікування, стоматологічне обслуговування.

Незалежно від того, яка модель використовується у розвинутих країнах, усюди підтримується багатоканальне фінансування.

Країни ЄС при здійсненні фінансування охорони здоров’я опираються на цілі сформульовані ВООЗ:

• фінансовий захист (загальний захист від фінансових ризиків, пов’язаних з поганим станом здоров’я, направлений на те, щоб люди не ставали бідними в результаті користування послуг охорони здоров’я);

• принцип соціальної справедливості у фінансуванні (потребує від забезпеченіших людей більше платити за медичне обслуговування (у % від доходу) порівняно з малозабезпеченими;

• рівність доступу до медичного обслуговування (базується на потребі, а не на здатності платити);

• підвищення прозорості і підзвітності системи охорони здоров’я (боротьба з корупцією, контроль за діяльністю закладів охорони здоров’я і оцінка якості їх діяльності);

• нагорода за високу якість медичної допомоги і розробка стимулів рентабельної організації медичного обслуговування;

• підтримка управлінської ефективності (скорочення дублювання функцій у сфері фінансування охорони здоров’я і уникнення витрат, які не спрямовані на досягнення вище перерахованих цілей [3].

Система охорони здоров’я Франції в її сучасному вигляді функціонувала і разом з тим продовжувала розвиватися протягом більше століття, а в 2000 р. була визнана Всесвітньою організацією охорони здоров’я «кращою системою надання медичної допомоги у світі» [7].

Французьке законодавство передбачає цілу низку різних прав громадян у медичній галузі. Майже 96 % отримують терапевтичні послуги абсолютно безкоштовно або ж повністю компенсуються. Французи мають право вибору між медичними закладами, незалежно від рівня прибутку і величини страхового внеску [11].

З 1996 р. уряд Франції щорічно видає окремий закон про фінансування соціального забезпечення. Цей документ описує бюджет охорони здоров’я на наступний рік і визначає основні показники, які часто змінюються із-за різниці в запланованій і фактичних сумах податкових зборів [11].

Особливу роль у забезпеченні роботи системи охорони здоров’я відіграє уряд. Його основним завданням є забезпечення вільного доступу всіх громадян до медичного обслуговування незалежно від рівня прибутку. За рахунок держави медичне страхування забезпечується трьом основним групам громадян: робітники та їхні сім’ї, фермери, працівники бізнесу і мистецтва. У кожній з цих груп витрати визначаються на основі географічного принципу залежно від кількості витрат [11]. Страхування передбачає оплату послуг лікарів загальної практики, спеціалістів, вартість медичних призначень, перебування в державних лікарнях, приватних лікарнях, нагляд медичних сестер на дому та санітарний транспорт.

Структура управління системою охорони здоров’я має багаторівневу організацію. Держава виконує свої функції через центральні, регіональні і відомчі служби. Під керівництвом Міністерства охорони здоров’я працюють дві великі організації: Служба загального менеджменту охороною здоров’я та Служба менеджменту клінік і надання медичних послуг [11]. Ці служби здійснюють контроль за значною кількістю лікарняно-профілактичних і адміністративних організацій.

Фінансування системи охорони здоров’я складає 11,1 % від національного валового продукту. Розподіл вартості послуг здійснюється за такою схемою: державне і приватне стаціонарне лікування (44,5 %); амбулаторні послуги – лікарі, стоматологи, парамедики та лабораторний аналіз (27,1 %); фармацевтичні препарати (20,8 %); транспортування пацієнтів та інші медичні приналежності – оптика, протези, перев’язувальні матеріали (7,6 %). За витратами на лікування окремих груп захворювання першість належить кардіоваскулярній патології (12,6 %), на другому – психічні порушення (10,6 %), на третьому – патологія опорно-рухового апарату (9 %). У Структурі витрат на амбулаторне лікування домінує надання стоматологічної допомоги (28,3 %) [11].

На відміну від Голландії, Великобританії та Німеччини, у Франції відмовилися від двох ідей, що дуже популярні не тільки в Європі, а і в усьому світі, а саме: права споживача на великий вибір і цінової конкуренції між локальними фондами медичного страхування з вибірковим укладенням угод між ними і закладами охорони здоров’я. Подібна позиція пов’язана з тим, що конкуренція неминуче призводить до приватизації, яка суперечить підходу, що передбачає взаємну допомогу між хворими та здоровими, багатими та бідними, дієздатними і особами з фізичними обмеженнями. Саме в цьому визначається принцип солідарності, який іншими словами можна сформулювати таким чином – багата, здорова молода людина має заплатити за страховку більше, аніж людина похилого віку з хронічними захворюваннями.

У той же час, як і система охорони здоров’я США, французька система надання медичної допомоги побудована на принципах лібералізму і плюралізму, тобто відповідає вимогам ринкової економіки, має відмінності між окремими локальним закладами і надає право вибору. За даними опитування серед медичних працівників, більшість лікарів, що здійснюють приватний прийом, активно підтримують сучасні підходи, які розкриваються у наступному – вибір лікаря пацієнтами, вільне рішення лікаря практикувати медицину в будь-якому закладі: приватному чи державному [11]. Іншими важливими, з точки зору працівників системи охорони здоров’я, принципами їхньої роботи мають бути клінічна автономність, конфіденційність спілкування лікаря та пацієнта, безпосередня оплата послуг хворими, які потім отримують компенсацію затрат у вигляді страхування.

Система охорони здоров’я Іспанії представляє так звану «південну модель». Відповідно до неї сфера охорони здоров’я фінансується за рахунок відрахувань, що пов’язані із зайнятістю населення. Протягом 1980 – 1990 рр. іспанська система охорони здоров’я суттєво змінилася. Було здійснено розширення надання медичної допомоги, розвитку нової реформованої мережі первинної медичної допомоги і раціоналізації системи фінансування та управління цією галуззю. Розширення громадських мереж і перехід від гарантованої соціальної системи до системи фінансування з коштів, що отримані від сплати податків, надало прекрасні результати. У подальшому система суттєво децентралізувалася – відбулася передача частини повноважень округам [11].

Національна система медичного забезпечення, починаючи з 1997 р., охоплювала майже 99,8 % населення. У наш час відбувається поступовий перехід від податкової, тобто національної, моделі (фінансування на 96 % відбувається за рахунок коштів, що отримані від сплати податків) до моделі, яка орієнтована на соціальне страхування здоров’я, що прийнята в 1986 р. На медичне страхування зараз приходиться понад 70 % всіх витрат. З 2003 р. 18,7 % населення користується приватним страхуванням [11].

Поряд з державними закладами охорони здоров’я в Іспанії діє розгалужена система приватних медичних центрів. Їхніми послугами користується приблизно 15 % населення, в основному в Мадриді та Барселоні. При цьому держава сприяє розвитку таких центрів через зниження податків для підприємців.

Приватна форма фінансування охорони здоров’я характерна для США, де оплата медичних послуг здійснюється головним чином за рахунок населення. Близько 90% американців користуються послугами приватних страхових компаній, витрачаючи на внесок більш ніж 10% сімейного доходу [7].

Обсяг медичної допомоги за таких умов залежить від розміру внеску. Більшість американців страхується своїми роботодавцями або через такі організації, як професійні товариства або об’єднання малих підприємств. Ця система існує вже декілька десятиліть. Вона підтримується усередині штатів організацією Синього хреста і Синього щита. Ці некомерційні організації зобов’язані застрахувати всіх бажаючих. Але вони також можуть відстрочити виплату за лікування на два – три роки. Страхові внески можуть бути дуже високими.

Існують також альтернативні системи страхування. Це приватні комерційні компанії та організації підтримки здоров’я. Вони більш перебірливі у виборі тих, кого страхують, і можуть відмовити у страхуванні особам із захворюваннями, лікування яких потребує значних витрат. Пропонуючи страхування відносно здоровим людям, вони призначають їм значно менші страхові внески, ніж Синій хрест і Синій щит, можуть обмежити вибір лікаря [7].

Для медичного обслуговування малозабезпечених соціальних груп створені державні програми медичної допомоги: «Медикейд» – для осіб із низьким рівнем доходів і безробітних і «Медикер» – для осіб похилого віку.

У системі «Медикейд» основні витрати покладаються на штати і місцеві органи, федеральний уряд відшкодовує їм половину витрат на госпіталізацію та амбулаторну допомогу [32].

Система «Медикер», створена для пенсіонерів віком старше 65 років, фінансується за рахунок податків на підприємців і на працюючих. За своїми витратами «Медикер» – величезне підприємство [32].

Стаціонарну допомогу громадяни США одержують у госпіталях, які поділяються на дві групи: федеральні, які підпорядковуються уряду і федеральним відомствам; муніципальні, які підпорядковані місцевій владі штатів, релігійним організаціям, власникам й ін. Висока вартість госпітальної медичної допомоги змушує скорочувати терміни лікування. В середньому один хворий перебуває в стаціонарі близько 9 днів. Плану «ліжко-день» у США не існує [7].

Догоспітальну медичну допомогу населенню США майже повністю надають лікарі приватної практики. Приватною практикою охоплено близько 65–70% всіх лікарів.

За різними оцінками, від 10 до 15% американців не мають жодного медичного страхування [7].

До недоліків американської приватної системи медичного страхування варто віднести те, що вона залишає значну частину населення без страхування здоров’я. Серед незастрахованих багато молоді, а також осіб, які працюють на малих підприємствах, і членів їх сімей.

Іншою проблемою американської охорони здоров’я є різке подорожчання медичних послуг, яке призводить до того, що невеликі фірми не завжди можуть страхувати своїх працівників.

Фінансова ситуація в США є такою, що при зростанні загальних витрат на охорону здоров’я реальний обсяг медичного обслуговування в цілому скорочується.

Досвід США показує, що запроваджувати комерційне страхування у соціальній сфері як основне джерело фінансування недоцільно, оскільки можливі серйозні фінансові диспропорції в охороні здоров’я [32].

Досвід функціонування систем охорони здоров’я Франції та Іспанії є дуже корисним для України. Необхідними для застосування, після відповідної адаптації, мають бути два принципи. Перший – це принцип солідарності. Коли утримання сфери охорони здоров’я має бути солідарно розподілено між членами соціуму залежно від їхніх прибутків. Чим вищий прибуток людини, тим більші її зобов’язання. При цьому рівень та якість медичних послуг не мають залежати від статку людини. Другий принцип – плюралізм і лібералізм, що розкривається у праві кожної людини обирати тип послуг і медичний заклад, до якого ця людина може звертатися. Ще одним корисним досвідом для України може стати механізм стратегічного планування розвитку сфери охорони здоров’я.