2.2. Практика бюджетного планування видатків на охорону здоров’я з місцевих бюджетів

Реальний рівень видатків на охорону здоров’я згідно закону «Про Державний бюджет», в останні роки покриває менше половини потреби існуючої системи охорони здоров’я, хоча обрахувати цю потребу в сучасних умовах майже неможливо. При цьому більше 80% від суми коштів, що виділяються бюджетом, йде на утримання галузі (капітальні видатки та мізерна зарплатня персоналу), і тільки близько 20% коштів витрачається власне на лікувальний процес, тобто на хворого [33]. Сама модель система охорони здоров’я залишається в Україні класичною бюджетною і не має дієвих механізмів залучення коштів з інших джерел. Додаткові легальні (поза бюджетом) джерела фінансування (добровільне медичне страхування, лікарняні каси тощо) не перевищують 2-3% і суттєво не впливають на рівень забезпечення системи охорони здоров’я [33]. Проте система охорони здоров’я, незважаючи на вкрай недостатній бюджет, функціонує, виконуючи, хоча і викривлено, свої функції. Це є підтвердженням існування великого тіньового обсягу фінансування, який забезпечують пацієнти з власної кишені і який вкрай негативно впливає на рівень доступності медичної допомоги, особливо для незаможних верств населення (таблиця 2.3). Невизнання цього факту державою та подальша декларація безоплатності всієї медичної допомоги може вкрай загострити ситуацію і буде сприйнята суспільством як приклад цинічної «подвійної моралі», що стосується кожного громадянина, бо за медичною допомогою, рано чи пізно, звертається кожен [23]. Держава повинна визнати та визначити конкретний рівень медичної допомоги, що може бути покритий за рахунок бюджету.

Таблиця 2. 3

Частка витрат особистих коштів у сукупному обсязі витрат на охорону здоров’я [23]

Розвинуті країни з ринковою економікою	24%
Країни, що розвиваються, з високими доходами	33%
Країни, що розвиваються, з середніми доходами	43%
Країни, що розвиваються, з низькими доходами	53%
Україна	51-57%

Розрахунковий показник обсягу видатків (Vzob) на охорону здоров'я визначається залежно від чисельності наявного населення адміністративно-територіальної одиниці та фінансових нормативів бюджетної забезпеченості на одного жителя з урахуванням коригуючих коефіцієнтів та специфічних видатків [25].

Розрахунковий показник обсягу видатків на охорону здоров'я бюджету Автономної Республіки Крим та обласного бюджету (Vzob(ark)) визначається за такими формулами [25]:

Vzob(ark) = Hzob(ark) х Ni х (l – λ + λ х Kzi2) + Spilot/ex(ob) + Szvi(pilot) + Szei + Vzgi + Szi + Szexi;

Hzob(ark) = (Vzu – Vzgu – Szeu – Szvu(pilot) – Szpu(pilot) – Szu – Szexu) х Kzob(ark)1 х Kzob(ark)4 / Nu; (2. 1)

Spilot/ex(ob) = ∑(Hzm(r)i х Kzm(r)3 х (Ni - Ndm(r)i - Nwrn(r)i х Kzm(r)5) х (1 - λ + λ х Kzi2)) х Kpilot/ex(m) + ∑(Hzm(r)i х Kzm(r)3 х (Ni - Ndm(r)i - Nwrn(r)i х Kzm(r)5 х (1 - λ + λ х Kzi2)) х Kpilot/ex(r), (2. 2)

Szei = (Hzob(ark) х Ni х (1 - λ + λ х Kzi2)) х Kzb(i) - (Hzob(ark) х Ni х (1 - λ + λ + Kzi2)), (2. 3)

де Hzob(ark) – фінансовий норматив бюджетної забезпеченості на охорону здоров'я для бюджету Автономної Республіки Крим та обласного бюджету;

Vzu – загальний показник обсягу видатків на охорону здоров'я для місцевих бюджетів на планований бюджетний період;

Vzgu – загальний показник обсягу видатків місцевих бюджетів на охорону здоров'я згідно із Законом України «Про статус гірських населених пунктів в Україні», визначений за окремим розрахунком;

Vzgi – обсяг видатків місцевого бюджету на охорону здоров'я згідно із Законом України «Про статус гірських населених пунктів в Україні», визначений за окремим розрахунком;

Szeu – загальний обсяг цільових коштів, передбачених для охорони здоров'я, визначений за окремим розрахунком для врахування екологічних особливостей регіонів;

Szvu(pilot) – загальний обсяг цільових коштів, що спрямовуються на підтримку проведення реформування системи охорони здоров'я у пілотних регіонах згідно із Законом України «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві»;

Szpu(pilot) – загальний обсяг цільових коштів, що спрямовуються на підтримку проведення реформування первинної медичної допомоги у пілотних регіонах згідно із Законом України «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві» для заохочення медичних працівників, що надають первинну медичну допомогу, виходячи з обсягу та якості виконаної роботи;

Szei – обсяг цільових коштів, що спрямовується на охорону здоров'я для врахування екологічних особливостей регіонів, обрахований за методикою, запропонованою головним фінансовим управлінням Донецької облдержадміністрації та рекомендованою Інститутом економіки промисловості Національної академії наук, і становить 436,9 млн. гривень. Зазначений обсяг (Szei) спрямовується на здійснення заходів щодо діагностики та лікування захворювань, які викликані впливом викидів забруднювальних речовин в атмосферу на здоров'я населення регіону;

Kzb(i) – диференційований екологічний коефіцієнт для регіону, що має значення:

Kzb(i) = 1 + (Keko(i) - 1) х 5%, якщо 1,00 <= Keko(i) <= 1,30; (2. 4)

Kzb(i) = 1 + (Keko(i) - 1) х 10%, якщо 1,31 <= Keko(i) <= 1,60, (2. 5)

де Keko(i) – коефіцієнт екологічного неблагополуччя регіону, що визначається за формулою:

Keko(i) = 1 + lg (Wi / Wsvr), (2.6)

де Wi – обсяг викидів забруднювальних речовин в атмосферу від стаціонарних джерел забруднення у розрахунку на 1 особу по регіону (тонн);

Wsvr – сумарний обсяг викидів забруднювальних речовин в атмосферу від стаціонарних джерел забруднення у розрахунку на 1 особу сумарної кількості населення України (тонн). При цьому для регіонів, у яких сума 1 + lg (Wi / Wsvr) становить менше одиниці, значення Keko(i) дорівнює одиниці;

Szvi(pilot) – обсяг цільових коштів, що спрямовуються на підтримку проведення реформування системи охорони здоров'я у пілотних регіонах згідно із Законом України «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві», розподілений відповідно до чисельності наявного населення відповідної адміністративно-територіальної одиниці станом на 1 січня року, що передує планованому;

Spilot/ex(ob) – сумарний обсяг коштів, розрахований для:

• обласних бюджетів Вінницької, Дніпропетровської і Донецької областей для надання вторинної та екстреної медичної допомоги відповідно до Закону України «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві» (спрямовується на забезпечення функціонування закладів охорони здоров'я міст обласного значення та районів, які починаючи з 1 січня 2012 р. повинні фінансуватися з обласних бюджетів, і не може бути зменшений);

• інших обласних бюджетів та бюджету Автономної Республіки Крим для надання екстреної медичної допомоги відповідно до Закону України «Про екстрену медичну допомогу»;

Kpilot/ex(mr) – коефіцієнт коригування частки обсягу видатків місцевих бюджетів, який застосовується для визначення обсягу видатків:

• обласних бюджетів на надання вторинної та екстреної медичної допомоги у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях відповідно до Закону України «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві». Для бюджетів міст обласного значення Kpilot(m) дорівнює 0,72, бюджетів районів Kpilot(r) – 0,652;

• інших обласних бюджетів та бюджету Автономної Республіки Крим на надання екстреної медичної допомоги в інших областях та Автономній Республіці Крим відповідно до Закону України «Про екстрену медичну допомогу». Для бюджетів міст обласного значення Kex(m) дорівнює 0,109, бюджетів районів Kex(r) – 0,085;

Kzob(ark)1 – частка обсягу видатків бюджету Автономної Республіки Крим та обласних бюджетів у загальному обсязі видатків на охорону здоров'я усіх місцевих бюджетів, що становить 0,354 і відповідає показникові, визначеному як відношення сумарних витрат на охорону здоров’я бюджету Автономної Республіки Крим та обласних бюджетів до загального обсягу видатків на цю мету за даними зведення місцевих бюджетів. У розрахунках Kzob(ark)1 враховано розмежування видатків між бюджетами згідно з главою 14 Бюджетного кодексу України;

Kzob(ark)4 – коефіцієнт коригування частки обсягу видатків бюджету Автономної Республіки Крим та обласних бюджетів у загальному обсязі витрат на охорону здоров’я залежно від співвідношення видатків на заробітну плату в загальній сумі видатків таких бюджетів. Для бюджету Автономної Республіки Крим та обласних бюджетів Kzob(ark)4 дорівнює 0,951;

Λ – коефіцієнт рівня застосування впливу вікової структури населення. На планований бюджетний період λ дорівнює 0,5;

Kzi2 – коефіцієнт відносної вартості витрат на надання медичних послуг залежно від статевої та вікової структури населення адміністративно-територіальної одиниці, обчислений за офіційними рекомендаціями ВООЗ на основі таких еквівалентних одиниць надання медичної допомоги одній особі залежно від віку і статі:

Nu – чисельність наявного населення України станом на 1 січня року, що передує планованому;

Ni – чисельність наявного населення відповідної адміністративно-територіальної одиниці станом на 1 січня року, що передує планованому;

Szu – загальний обсяг цільових коштів для лікування хворих на цукровий та нецукровий діабет;

Szi – обсяг цільових коштів бюджету Автономної Республіки Крим та обласного бюджету для лікування хворих на цукровий та нецукровий діабет, що визначається за окремим розрахунком.

Під час формування та затвердження відповідних місцевих бюджетів на планований бюджетний період не допускається зменшення обсягу цільових коштів для лікування хворих на цукровий та нецукровий діабет, що враховуються під час визначення обсягу міжбюджетних трансфертів.

Szeхu – загальний обсяг цільових коштів для забезпечення додаткових виплат медичним працівникам системи екстреної медичної допомоги відповідно до Закону України «Про екстрену медичну допомогу».

Szехi – обсяг цільових коштів бюджету Автономної Республіки Крим та обласного бюджету для забезпечення додаткових виплат медичним працівникам системи екстреної медичної допомоги відповідно до Закону України «Про екстрену медичну допомогу», розподілений відповідно до чисельності наявного населення відповідної адміністративно-територіальної одиниці станом на 1 січня року, що передує планованому.

Поряд з недостатнім та несталим фінансуванням системи охорони здоров’я, з іншого боку, спостерігається вкрай неефективне та нераціональне використання обмежених бюджетних ресурсів. Слід розрізняти дві форми корупції в галузі: неформальну (іллегальну) але легітимну в реальному житті корупцію – звичну практику оплати пацієнтами лікування (медичних засобів і роботи лікарів), що забезпечує, передусім, компенсацію за працю лікарів, яку не в змозі забезпечити держава, а також кримінальну (іноді формальну), але не легітимну корупцію серед чиновників і посадовців на всіх рівнях управління галузі, що полягає у постійному використанні службового становища для власного збагачення завдяки доступу до розподілу бюджетних коштів через застосування формальних регуляторних інструментів (ліцензування, атестація, акредитація, тендерні процедури, кадрова політика) без врахування інтересів медичних працівників, пацієнтів і, зрештою, всіх громадян держави – платників податків; друга форма корупції стає непереборною перешкодою для досягнення економічної ефективності функціонування галузі позаяк медичні чиновники зацікавлені у збільшені бюджетних асигнувань і не зацікавлені у встановленні правил економічної ощадності та децентралізації рішень про використання суспільних ресурсів [23].

Біля 80 % всіх коштів витрачається на утримання та обслуговування високовартісної спеціалізованої стаціонарної допомоги, що значно відрізняється від більшості держав, де питома вага витрат на стаціонарну допомогу звичайно складає близько 50% і до 30% спрямовується на первинну медико-санітарну ланку, яка функціонує на принципах загальної практики/сімейної медицини. Утримання медичних закладів, постатейний бюджет і розподіл фінансових ресурсів на основі потужності (кількості ліжок) закладу охорони здоров’я, без врахування кількості і якості послуг, що надаються, призводить до виключення економічних важелів раціонального використання ресурсів. У ситуації значної обмеженості ресурсів дуже нераціональним є значний рівень дублювання надання медичних послуг на одній території медичними закладами різного підпорядкування (міськими, обласними, відомчими, Академії медичних наук тощо) та відсутність чіткого поділу рівня надання допомоги – первинного, вторинного і третинного.

Відсутність господарської автономії медичних закладів та прив’язка до постатейного бюджету не створює на місцях умов для раціонального використання наявних потужностей. Вкрай незадовільною є якість надання медичної допомоги та її стандартизація, що позначається на результатах лікування хворих. В Україні до цього часу не використовуються загальнодержавні стандарти і протоколи надання медичної допомоги, не визначений базовий рівень (пакет), який в рамках протоколів держава може забезпечити кожному громадянинові. Кількість, пропорція та рівень підготовки медичних та управлінських кадрів у галузі охорони здоров’я не відповідає потребам держави. Особливо потрібно підкреслити недостатній рівень підготовки або відсутність такої у керівників та управлінців середньої та вищої ланки в сфері охорони здоров’я. Поряд з спотвореною структурою підготовки лікарських кадрів за спеціальностями (переважання «вузьких» спеціалістів), відмічається нераціональне співвідношення між кількістю лікарів та середнього медичного персоналу, що складає в Україні близько 1:3, як у розвинутих країнах становить 1:5 – 1:7 [23].

Ганебним залишається рівень оплати праці медичних працівників, що в 3 рази менший, ніж заробітна платня у промисловості і не створює мотивації у медичного персоналу для підвищення якості та інтенсифікації праці у медичній сфері. В державі до цього часу відсутнє дієве лікарське самоврядування, яке у розвинутих країнах забезпечує високу якість і ефективність професійної діяльності. Не сформовані умови та не застосовуються заходи щодо підвищення обізнаності пацієнтів, як інформованих споживачів медичних послуг, які здатні цивілізовано захищати свої, визначені законом, права та реально впливати на поліпшення якості системи охорони здоров’я. Вкрай незадовільним залишається ситуація з пропагандою на державному рівні здорового способу життя та можливостей профілактики більшості розповсюджених захворювань.