Вопрос 6 Основы методологии расследования и ликвидации вспышек пищевых отравлений

Основные этапы деятельности при расследовании и ликвидации пищевых отравлений:

1 Этап - подтверждение диагноза пищевого отравления и выявление его характера (совместно с клиницистами и эпидемиологами).

2 этап - установление причины возникновения пищевого отравления (углубленное санитарное обследование объекта).

3 этап - расшифровка механизма приобретения продуктом (готовой пищей) опасных для здоровья свойств (также осуществляется в процессе санитарного обследования объекта).

4 этап - разработка и реализация оперативных мер по ликвидации вспышки пищевого отравления.

5 этап - составление акта расследования пищевого отравления.

В целях установления причины и принятия необходимых мер по ликвидации пищевых отравлений, а также разработки мероприятий по их профилактике, обязательному расследованию и учету подлежит каждый случай пищевого отравления.

Врач или средний медицинский работник, оказавший медицинскую помощь пострадавшим и установивший или заподозривший пищевое отравление, обязан:

а) немедленно известить о пищевом отравлении организацию, осуществляющую государственный санитарно-эпидемиологический надзор;

б) изъять из употребления остатки подозреваемой пищи и немедленно запретить дальнейшую реализацию этих продуктов;

в) изъять образцы подозреваемой пищи, собрать рвотные массы (промывные воды), кал и мочу заболевших, при наличии показаний — взять кровь для посева на гемокультуру и направить их на исследование в лабораторию.

Первоочередная цель при проведении расследования пищевого отравления — прервать вспышку и обосновать диагноз заболевания.

Санитарный врач, осуществляющий расследование пищевого отравления, должен последовательно выяснить следующие факты:

- число пострадавших и динамику отравления;

- время и обстоятельства возникновения отравления;

- инкубационный период заболевания;

- клинические симптомы заболевания;

- данные пищевого анамнеза за последние 48-72 ч;

- перечень подозреваемых продуктов;

- пищевой объект (или объекты), с которым связано пищевое отравление;

- перечень отправленных для исследования материалов;

- данные эпидемической обстановки (наличие случаев аналогичного заболевания в семье, на работе).

На первом этапе работы санитарный врач проводит сбор общей информации и ее оперативный анализ, опрос пострадавших, установление подозреваемого продукта, его изъятие из оборота и постановку предварительного диагноза. Анализируя информацию о развитии вспышки отравления, врач устанавливает причинно-следственные связи заболевания и средовых факторов, с выявлением приоритетных путей распространения инфицирующего (контаминирующего) агента.

В процессе опроса пострадавших врач должен собрать пищевой анамнез: выяснить информацию о характере питания пострадавшего (пострадавших) в течение 2-3 сут до начала заболевания: набор продуктов (блюд), места их приобретения и употребления, все имеющиеся сведения об их качестве и кулинарной обработке. При наличии нескольких пострадавших необходимо выявить одинаковые продукты в их рационах, которые будут являться подозреваемыми и, по возможности, получить максимально доступную информацию о качественных характеристиках последних (в том числе в результате специального лабораторного исследования). К подозреваемым продуктам в первую очередь следует относить скоропортящиеся продукты и блюда, а такие как хлеб, соль, сахар, крупа рассматриваются при подозрении на химическую природу отравления. Необходимо уточнить, имеются ли аналогичные заболевания среди членов семьи пострадавших и коллег по работе, где и чем они питались, а также установить время, прошедшее с момента употребления подозреваемого продукта до появления признаков заболевания.

Основанием для постановки предварительного диагноза «острое пищевое отравление» служит следующий комплекс полученных данных: при групповом заболевании — одномоментность, массовость, короткий инкубационный период (2-72 ч), связь с приемом пищи (наличие подозреваемого продукта), неконтагиозность, отсутствие новых случаев заболеваний после изъятия подозреваемого продукта, характерная клиническая картина, данные эпидемиологической обстановки. При постановке предварительного диагноза необходимо провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину.

После выявления пищевого объекта, с которым связано отравление, врач проводит мероприятие по контролю, временно приостанавливая его работу. Данный вид контроля относится к чрезвычайному и предполагает тщательное изучение причин пищевого отравления с возможностью экспертизы каждого этапа производства и оборота подозреваемого продукта. В ходе контроля пищевого объекта в первую очередь устанавливаются нарушения санитарного и технологического режима, которые могли стать причинами потери качества подозреваемого продукта и возникновения пищевого отравления. Основными точками контроля при этом являются: документация на продукт (сырье), условия и сроки хранения продукта или сырья, использованного для его производства, технологический процесс приготовления продукта, документы, характеризующие его качество и сроки реализации (меню, бракеражный журнал), документация, подтверждающая контроль здоровья персонала (журналы предварительных и периодических медицинских осмотров), уровень санитарно-гигиенического обеспечения производства, в том числе качество используемой воды.

Особое внимание врач должен уделить отбору образцов, направляемых для лабораторного исследования. В составе исследуемых образцов необходимо выделить три основные группы:

- подозреваемый продукт (или его компоненты);

- смывы с инвентаря, оборудования, рабочей одежды, рук персонала и анализы на бактерионосительство (фекалии, мазки из зева, волосы);

- материалы заболевших (отбираются, как правило, в ЛПО): кровь, промывные воды, рвотные массы, фекалии.

В случае летального исхода проводится лабораторное исследование трупного материала.

Подозреваемый продукт изымается из мест хранения (на пищевом объекте) или у пострадавших (остатки), а при полной его реализации — из состава суточной пробы (на предприятиях общественного питания). Образец подозреваемого продукта подвергается аналитическому анализу и лабораторному исследованию в целях установления внешних признаков ядовитости (ядовитые грибы, зеленый картофель, порода рыбы и т.п.) и идентификации в его составе биологического или химического фактора, определившего развитие отравления.

Предварительный диагноз считается подтвержденным, если из подозреваемого продукта и материалов заболевших выделен идентичный штамм микроорганизмов (аналогичные биологические соединения или химические вещества), количество которых в подозреваемом продукте соответствует инфицирующей (токсичной) пороговой дозе. В этом случае подозреваемый продукт рассматривается в дальнейшем в качестве «виновного». Если причинный фактор отравления не установлен, общий для всех пострадавших пищевой продукт (блюдо) учитывается, в конечном счете, в качестве подозреваемого и требует ограничения оборота до получения окончательных результатов исследования, характеризующих его безопасность.

Для установления возможных путей и механизмов загрязнения «виновного» продукта микроорганизмами или химическими веществами производится сравнение результатов микробиологического и химического анализа образца «виновного» продукта, материалов заболевших и проб, отобранных на пищевом объекте (с оборудования, инвентаря, персонала). При совпадении полученных результатов может быть точно установлен путь передачи фактора пищевого отравления. Например, установление идентичности штамма стафилококка, выделенного из «виновного» продукта и зева работника пищевого объекта, подтверждает в качестве первопричины заболевания бактерионосительство у работника пищевого объекта. В дальнейшем устанавливаются нарушения по ходу технологического процесса, способствующие размножению стафилококков и токсинообразованию. Эти условия могут быть созданы и после реализации «виновного» продукта, например, дома у пострадавших.

Если подозреваемый продукт поступил на пищевой объект, с которым связано пищевое отравление, с другого пищевого предприятия, врач должен обследовать также и этот объект. В случае, когда подозреваемый продукт завезен для реализации из другого региона, врач немедленно сообщает в соответствующий орган по надзору установленные сведения об этом продукте для инициации санитарно-эпидемиологического расследования на месте его производства (транспортировки, хранения).

В процессе расследования врач принимает необходимые оперативные меры:

-запрещает использовать «виновные» пищевые продукты или устанавливает особый порядок их реализации или уничтожения (утилизации);

- отстраняет от работы выявленных больных или бактерионосителей;

- приостанавливает работу пищевого объекта, с которым связано пищевое отравление, для проведения дезинфекции и полного устранения причин, повлекших возникновение отравления.

Окончательный диагноз «пищевое отравление» должен быть подтвержден динамикой клинической картины, эффективностью проведенного лечения, сравнительными данными лабораторных исследований материалов, собранных у пострадавших (кровь, моча, фекалии, рвотные массы, промывные воды), и образцов подозреваемого продукта. Для постановки диагноза «хроническое пищевое отравление» дополнительно требуется проведение более углубленного анализа экологического статуса места проживания пострадавших в связи с особенностями их продовольственного обеспечения и изучение их пищевых предпочтений.

При расследовании единичного случая заболевания для предположения его связи с рационом питания необходимо проанализировать особенности питания и клиническую картину, а также провести тщательные лабораторные исследования соответствующих материалов от пострадавшего.

Единичные случаи чаще регистрируются у детей раннего возраста, не посещающих дошкольные организации, а также у одиноких лиц, находящихся на домашнем питании. Маловероятно возникновение единичного пищевого отравления в организованных коллективах и больших семьях.

По результатам расследования пищевого отравления врач выносит административные взыскания (налагает штрафы) к виновным в его возникновении и определяет основные направления профилактической работы, обеспечивающие в дальнейшем санитарно-эпидемиологическое благополучие. Важнейшие перспективные профилактические мероприятия включают корректировку программ производственного контроля (контроля пищевого объекта по критическим точкам производства) и требуют увеличения кратности мероприятий по контролю со стороны надзирающих органов.

При повторном возникновении вспышки пищевого отравления, связанного с одним и тем же пищевым объектом, эксплуатация последнего должна быть прекращена с аннулированием санитарно-эпидемиологического заключения о данном виде деятельности. При тяжких последствиях пищевого отравления для пострадавших (летальные исходы, инвалидизация) виновные в его возникновении привлекаются к уголовной ответственности.

Результаты санитарно-эпидемиологического расследования пищевого отравления оформляются врачом документально (акт расследования). Каждый случай пищевого отравления, подтвержденный расследованием, подлежит регистрации и строгому учету.

Итак, при расследовании и ликвидации вспышек пищевых отравлений для выявления причин необходимо тесное взаимодействие специалистов системы Роспотребнадзора, в частности Центров гигиены и эпидемиологии, и лечебно-профилактических организаций (ЛПО).

Функции ЛПО:

- сбор анамнеза для выявления подозрительного продукта или блюда;

- медицинское обследование с целью постановки предварительного диагноза пищевого отравления;

- лабораторные исследования с целью постановки окончательного диагноза.

Функции специалистов системы Роспотребнадзора::

- обследование места возникновения заболевания со сбором эпиданамнеза;

- выявление возбудителя (исследование материала от больных, исследование пищевых продуктов, исследование смывов с инвентаря и оборудования);

- обследование инкриминированных предприятий.

Врач любого профиля должен хорошо представлять особенности профилактики отдельных пищевых отравлений, так как только комплексные мероприятия, с привлечением специалистов различных специализаций, могут снизить актуальность этих весьма распространенных заболеваний. Очень часто, к сожалению, в неблагоприятных исходах пищевых отравлений, особенно ботулизма, виновны врачи лечебного профиля, которые, не зная вопросов этиопатогенеза, не могут своевременно и точно поставить диагноз микробного отравления. Это приводит зачастую к летальным исходам.

По результатам анализа деятельности органов системы Роспотребнадзора и ЛПО установлены наиболее распространенные дефекты, выявляемые в процессе расследования пищевых отравлений, приводящие к большему распространению случаев заболеваний и обусловливающих возможность их возникновения в будущем:

- неквалифицированная диагностика, особенно первых случаев отравления;

- несвоевременная информация вышестоящих медицинских служб, а иногда и попытка сокрытия первых случаев;

- несвоевременный, неполный и неквалифицированный отбор проб для лабораторных исследований, недостаточная информация о них в сопроводительных документах отравления;

- утрата остатков пищи, которая послужила источником отравления;

- неправильная трактовка причин отравления, попытка связать ее с пищевым продуктом или пищей, тогда как она заключается в нарушении принципов первичной профилактики пищевых отравлений.

Заключение

Пищевые отравления – одна из важнейших медико-социальных проблем современности во всем мире. Их распространение не имеет тенденции к снижению, несмотря на существенные усилия в данном направлении со стороны разных службы, в том числе и профилактических. Причины особой проблемности пищевых отравлений представлены во втором вопросе темы.

Однако, при этом важно осознавать, что в перспективе наибольшую опасность представляют собой немикробные пищевые отравления в связи с химизацией всех областей жизни человека, глобального загрязнения всех компонентов биосферы.

Для будущих специалистов лечебного профиля особенно важно осознание цены их ошибок при постановке диагноза и на первом этапе выяснения причины пищевых отравлений. У автора имеется множество примеров трагических исходов пищевых отравлений, которых могло бы не случиться, будь врач более профессионально подготовлен по указанным вопросам.

Несмотря на высокую актуальность проблемы пищевых отравлений, данная тема может быть не включена в тематические планы лекций, так как важнейшие аспекты обсуждаемой темы вполне приемлемо, по мнению автора, представлены в учебных пособиях с соответствующими грифами. Причина того, что дидактический материал указанных изданий устраивает автора, состоит в том, что основные документы, характеризующие пищевые отравления, регламентирующие процессы их диагностики, расследования, ликвидации изданы еще в 80-е годы прошлого столетия и действуют до настоящего времени. Сущность содержаний этих документов корректно и доступно изложена в учебных изданиях.