Средства, применяемые при недостаточности коронарного кровообращения

Патологические состояния, связанные с нарушениями коронарного кровообращения сердца, называются ишемической болезнью сердца (ИБС). Наиболее частыми проявлениями ИБС считаются стенокардия (angina pectoris) и инфаркт миокарда.

В основе ИБС лежат повышение потребности в кислороде и сниженный коронарный кровоток. Следовательно, лекарственные средства, применяемые для лечения ИБС должны либо уменьшать работу сердца, либо увеличивать его кровоснабжение. Для уменьшения работы сердца возможно:

• снижать системное венозное давление → уменьшать венозный возврат к сердцу (преднагрузку на сердце) → уменьшать размеры сердца → уменьшать ударный объем сердца (органические нитраты, молсидамин);

• снижать артериальное давление за счет уменьшения общего периферического сопротивления → уменьшать постнагрузку на сердце (β-адреноблокаторы, антагонисты Са²⁺).

• снижение пред- и постнагрузки уменьшает напряжение стенки миокарда, снижает потребность сердца в кислороде;

• потребность сердца в кислороде падает при урежении частоты сердечных сокращений, при снижении уровня метаболизма миокарда.

Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде	Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду
Органические нитраты Нитроглицерин, Сустак, Тринитролонг, Нитронг, Эринит, Нитросорбид, Изосорбида мононитрат Средства, блокирующие калбциевые каналы L-типа Верапамил, Дилтиазем, Нифедипин Активаторы калиевых каналов Никорандил Разные средства Амиодарон
Адреноблокаторы Пропранолол Атенолол Метопролол Талинолол Брадикардические средства Ивабрадин Алинидин Фалипамил	Коронарорасширяющие средства миотропного действия Дипиридамол Средства рефлекторного действия, устраняющие коронароспазм Валидол

Средства, уменьшающие потребность сердца в кислороде и увеличивающие доставку кислорода

1. органические нитраты:

а) препараты нитроглицерина;

б) органические нитраты длительного действия;

2. другие донаторы NO;

3. блокаторы кальциевых каналов (фенилалкиламины и бензодиазепины).

Органические нитраты

Применяют для купирования и профилактики приступов стенокардии; гемодинамической разгрузки сердца при острой и хронической сердечной недостаточности, при печеночной колике.

Фармакодинамика. Препараты нитроглицерина (короткого действия) и органические нитраты длительного действия оказывают одинаковый эффект, различающийся только по времени возникновения. В основном они оказывают прямое расслабляющее влияние на гладкие мышцы. Нитраты расширяют вены в большей степени, чем артерии → способствуют накоплению крови на периферии → уменьшают преднагрузку на сердце → уменьшают конечные диастолические размеры сердца и давление → уменьшают работу сердца. Нитраты также несколько расширяют артериолы → незначительно уменьшают периферическое сопротивление и постнагрузку на сердце → снижают работу сердца. Нитраты расширяют кровеносные сосуды кожи, особенно лица и шеи, вызывая гиперемию, а также менингиальные сосуды, вызывая головную боль. Кровоток во внутренних органах и почках снижается. Нитраты способствуют устранению застойных явлений в легких путем возврата крови в системный кровоток. Достоверно расслабляют мышцы бронхов, желчевыводящих путей, пищевода.

Механизм действия. Органические нитраты подвергаются быстрому энзиматическому денитрированию в клетках гладких мышц с высвобождением оксида азота (NO) идентичного эндотелиальному релаксирующему фактору. Оксид азота стимулирует гуанилатциклазу → увеличивается образование цГМФ, который активирует протеинкиназу G → фосфорилирует фосфоламбан (протеин саркоплазматического ретикулума) → активируется Са²⁺- АТФаза саркоплазматического ретикулума → активируется переход Са²⁺ в ретикулум → снижается содержание Са²⁺ в цитоплазме миоцитов → расслабляются гладкие мышцы сосудов. Кроме того цГМФ активирует К⁺-каналы → происходит гиперполяризация клеточной мембраны → прекращается открытие потенциалзависимых Са²⁺-каналов и сокращение гладкомышечных волокон.

Фармакокинетика. Органические нитраты жирорастворимы и вследствие этого хорошо всасываются слизистыми ротовой полости, кишечника, а также кожи. За исключением изосорбида мононитрата все нитраты подвергаются пресистемному метаболизму в печени. Поэтому их биодоступность невелика. С_max в крови после приема: нитроглицерина через 2-3мин., изосорбида динитрата – через 15-30мин. Изосорбид мононитрат полностью всасывается в кишечнике, не подвергается пресистемному метаболизму. Его биооступность при приеме внутрь высока. Период Т_1/2 нитроглицерина 1-4час, изосорбида динитрата при приеме внутрь 4час., изосорбида мононитрата 5час. Длительность действия нитроглицерина около 10мин., изосорбида динитрата 3-5час., изосорбида мононитрата 2-6час. Трансдермальные формы нитроглицерина обладают повышенной длительностью действия: мазевые формы 4-8час., пластыревые до 24час.