Дәлелді медицина және клиникалық фармакология кафедрасы.

Пән «Дәлелді медицина негіздері».

Курс 3

Мамандығы 051301 «Жалпы медицина».

АҚПАРАТТЫ-ДИДАКТИКАЛЫҚ БЛОК

«ДӘЛЕЛДІ МЕДИЦИНА НЕГІЗДЕРІ» БОЙЫНША

ТӘЖІРИБЕЛІК САБАҚ № 12.

Тема: «Жүйелік шолулар және мета-анализ»

Жүйелік шолулар

Әр адамның жеке персональды клиникалық тәжірибесі гипо­тезалар құрастыруға маңызды, бірақ, жиі өзгергіштік факторына байланысты сапалық бағалауларда оның пайдасы шамалы, бақыланатын клиникалық зерттеулерге дейін фарма­котерапияның негізінде осы персональды нұсқаулар болды.

Дәлелдерді бір-бірне қарсы қою

Суреттеуші шолулардың негізгі кемшілігі — ондағы бағалардың қозғалғыштығында (өзгергіштігінде). Осы қозғалтуларды азайту үшін шолуларды қолға жетімді дәлелдерге ғылыми-жүйелік жол арқылы жақындастыру керек, бұл әдіс метаанализа деген атау алды және Кохран Ассоциациясы жұмыстарында өте күшті қарқынмен дамыды. Осы әдіспен жүргізілген шолулар жүйелік деп аталды және оның 6 негізгі этапы бар.

• шолудың негізгі мақсатын айқындау;

• алынған қортындыларды бағалау әдісін анықтау;

• жүйелік информационды іздеулер;

• барлық сандық информацияның суммациясы;

• статис­тикалық әдісті қолдана отырып дәлелдер суммациясы;

• алынған қорытындылар интерпретациясы.

Осы этаптар хаттамаларда тіркеледі.

Жүйелік шолулар — алдын-ала жоспарланған әдістермен ғылыми зерттеулердің бір түрі, оның зерттеу объектсі арнайы зерттеулер. Жүйелік шолулар осы зерттеулер қорытындысын жүйелі және кездейсоқ қателер болу мүмкіндігін азайтатын жолмен синтездейді. Көптеген жүйелік шолуларда статистикалық әдіспен мәліметтерді ортақтастыратын — метаанализ қолданылады. Жаңа мәліметтер түсуне қарай олардың қорытындылары өзгеріп отырады.

Жүйелік шолулар — құрылымды процесс, оған кіреді:

• дұрыс құрастырылған сұрақ;

• толық және профессиональды ақпарат іздеуі;

• өзгермейтін (қатесіз) публикацияларды таңдау процессі және одан фактлерді алу;

• алынған мәліметтерді сынмен бағалау;

• мәліметтер синтезі.

Дұрыс құрастырылған клиникалық сұрақ — жоғары сапалы жүйелік шолулардың негізін құрайды. Егер сұрақ дұрыс қойылмаса шолу да жеткілікті информативті болмайды. Сонымен бірге, дұрыс қойылған сұрақ шолулардың қорытындысы дәрігердің клиникалық тәжірибесіне қолдануына жарайды ма соны тез түсінуіне мүмкіндік береді. Осындай шолулар негізінде келесі қорытындылар жасалады:

• кірісулер еш күмәнсіз тиімді және оны қолдану керек;

• кірісулер тимсіз және оны қолдануға болмайды;

• кірісулер зиян келтіреді және мүлдем қолданбау керек;

• пайдасы немесе зияны дәлелденбеген әрі қарай зерттеу керек.

Жүйелік шолулар тек жақсы жоспарланған, дәледілікке сараптамадан өткен ғылыми зерттеулердің қорытындыларын қарастырады. Бұл көбінесе бақыланатын проспективті (қатысушыларды зерттелетін кірісу қолданатын және қолданбайтын топтарға ақыр соңы болғанға дейін бөледі) зерттеулер, онда науқастарды тәжірибелік (жаңа ем қолданылатын) және бақылау (контроль) тобы (оларда стандартты ем қолданылады) деп бөледі. «Бақыланатын» сөзі мынаны көрсетеді зерттеуді ұйымдастырғанда басқа қорытындыға әсер етіп, өзгертетін факторлардың ескерілгенін (бақылауда ұсталады). Екі топтағы орташа көрсеткіштер бір-бірінен аса алшақ болмау үшін рандомизация (ағылшын. random — кездейсоқ) жүргізіледі.

Сол себептен ғылыми дәлелденген медицина әдебет шолуларын ақпараттың сенімді көзі ретінде қарастырмайды. Жүйелік шолуларды белгілі бір клиникалық сұрақтарға жауап беру үшін жүргізеді және онда келесі параметрлары болу керек:

• айқын популяция және клиникалық база (мысалы, балалар, амбу­латорлы науқастар);

• зерттелетін ауру (мысалы, бронхиальды астма);

• қолданылған әдіс немесе емі (мысалы, белгілі бір дәрілік терапия);

• бір және одан көп клиникалық соңы (мысалы, приступтар жиілігі, өмір сапасы).

Әдебиетттердің сандық жүйелік шолулары немесе алғашқы мәліметтердің сандық синтезі негізінде суммарлы ста­тистикалық көрсеткіштерді алу метаанализ деп аталады.

Жүйелік шолулар (systematic review, systematic overview) — ғылыми зерттеудің ерекше түрі, ол арнайы құрастырылған әдіс бойынша орындалады, зерттеу объектісі басқа арнайы ғылыми зерттеулердің қорытындылары болады. Шолуға енген зерттеу қорытындыларын талдау мен ортақтастыруды статистикалық әдіс бойынша өңдеуге болады. Жүйелік шолулар арқылы ғылыми зерттеулердің қорытындысын сәйкесінше ортақтастыруға болады. Жүйелік шолулардың мақсаты алдында жүргізілген зерттеулердің қорытындыларын өлшеммен және ешқандай әсерсіз зерттеу болады. Жиі жүйелік шолуларда барлық зерттеулердің суммарлы эффектісінің сандық бағалауы (метаанализ) жүргізіледі.

Ең алғашқы жүйелік шолудың тарихы былай болған. 1972 ж. ең алғашқы клиникалық зерттеудің қорытындысы жарияланды, онда қысқа курстық кортикостероидтарды уақытынан ерте туу қаупі жоғары жүктілерге тағайындалудың тиімділігінің қорытындысы жайлы айтылған. Мына жағдай анықталды, кортикостероидтар жаңа туған нәрестелердің жетілмеуіне байланысты болатын асқыныстардан өлу мүмкіндігін азайтатынын. 1991 ж. осы тақырыпқа арналған жеті клиникалық зерттеудің қорытындысы жарияланды, олар ең алғашқы клиникалық зерттеу қорытындысын дәлелдеп және тағы да пысықтап шықты. Осы зерттеулер арқасында осындай балалардағы өлімді 30—50 % төмендетуге болатыны дәлелденді. Осы зерттеу қорытындысының схемаалық көрінісі Кокрандық Қауымдастықтың эмблемасы болды. 1989 ж. дейін осы зерттеуге қатысты бір де бір жүйелік шолу жарияланбағандықтан көптеген дәрігерлер мұндай емді тиімсіз деп есептеді. Сөйтіп ең алғашқы зерттеу қорытындыларының кеңінен тәжірибеге енуіне дейін 20 жыл өтті. Орта есеппен осы уақыт арасында ондаған мың бала осы қажетті емнің уақытында жасалмауынан зардап шекті немес қайтыс болды. Бұл есте қалатын иллюстрация арқылы дәлелді медицина принци­птерін тәжірибеге енгізу қажеттілігн көрсетеді (The Cochrane Collaboration, 2001).

Жүйелік шолулар — Кокрандық Қауымдастық қызметінің негізгі қорытындысы —электронды түрде атауы «The Cochrane Database of Systematic Reviews» (жүйелік шолулардың Кокрандық базасы) үнемі жарияланады.

Жүйелік шолулардың негізгі мінездемесі 1 кестеде көрсетілген.

Кесте 1. Жүйелік шолулардың негізгі мінездемесі

Мақсаты	Мінездемесі
Шолу мақсаты айқын	Зерттеу міндеттері бар, объектлер сипаттамасы мен зерттеу әдісі бар хаттамалар
Шолуға релевантты зерттеулер кірмеуінен аулақ болу	Библиографиялық мәлімет базасын, түйінді сөздер, қолмен іздеу, елі мен тіл жағынан шектелмеген, жарияланбаған зерттеу мәліметтерін қосу мүмкіндігі қолдана отырып кең ауқымды, жоғары сезімтал және іс- қағаздары жүргізілген зерттеу стратегиялары қолдану
Кездейсоқ таңдау/ шығару зерттеулерінен аулақ болу	Толық және верифицирленген таңдау және шығару критерийлері, зерттеу қорытындыларын бағалау үшін құрастырылған
Зерттеу мәліметтерінің резюмесі	Мәліметтерді алу үшін оның толықтығын тексеретін кестерді қолдану
Зерттеу қорытындыларының валидтілігін бағалау	Дизайнды бағалау, қателер мөлшерін, қиыс кетулер мен мүмкіндіктерді бағалау арқылы зерттеу қорытындыларының валидтілігін бағалаудың сапа критерийлерін құрастырып қолдану
Ассоциациялар мөлшерін және зерттеу мәлімет көздерінің әр түрлігінің көлемін бағалау	Мына факторды бағалау үшін пациент жағдайы, дозасы, кірісу ұзақтығы мен тегі туралы зерттеу қорытындыларын сәйкесінше әр түрлі сандық моделдер қолдана алуы жайлы негіздер шолуы. Мүмкіндігі бар жерде зерттеулерді біріктіреді жалпы ортақ эффект алу үшін.
Шолу қорытындыларының сапасын бағалау	Шолудағы таңдаулар мен ұсыныстардың қортындыларының сезімталдығын анықтау, ол енгізу және валидтілік критерийлері, олар мәліметтерді ортақтастыруда алынған зерттеу әдісіне әсер етеді
Сынмен бағалау және шолуды қайталау	Шолуды құрайтын түйінді аспектілер, әдістер, талдаулар мен қорытындылар жайлы есеп. Оған хаттама резюмесі, іздеу стратегиясы, әрбір зерттеудің негізгі элементтерінің кестесі кіреді. Есеп графикалық суреттермен толықтырылуы мүмкін
Шолуларды денсаулық сақтауды ұйымдастыру-шылар, тәжірибелік дәрігерлер, зерттеушілер қажетіне қолдануын бағалауды үйрету	Алғашқы зерттеулер мен шолулардағы әдістемелік шектеулерді талқылау. Зерттеу қорытындыларын қолдану туралы нұсқаулар құрастыру арқылы зерттеулерден алынған дәлелдерді қолдануды қамтамасыз ету.

Жүйелік шолулар мен зерттеу қорытындыларын талдаудың синтетикалық жолының артықшылығы мынада жатыр.

• Ғылыми зерттеулерді демократияландырады және оның қорытындыларын қолдану білім базаларының жалпы халыққа ашық болуына жағдай жасайды. Бұл білім жинақталған «сарапшы» маңызын азайтады, бұл жағдай бұрындары көптеген қателерге әкелетін.

• Ғылыми қауымдастыққа бағасыз ақпарат көзі болады, ол арқылы бұрын жинақталған материалды ортақтастырып, жаңа материалды қалпына келтіріп, ғылыми зерттеулердің түйінді бағыттарының тақырыбын анықтаудың методологиясын құрастырға көмектеседі. Бұл зерттеу қорытындыларын бүкіл әлемдегі теорияларды бағалау жүргізді қамтамасыз етеді.

• Зерттеушілерге зерттеулердің ақтаңдақтарын анықтауға, оларды жиналған тәжірибе көлемінде шешу жолдарын, зерттеулердің қажеттсіз қайталауларын болдырмауға мүмкіндік береді.

• Денсаулық сақтауды ұйымдастырушылар, тәжірибелік дәрігерлерге әр түрлі медициналық көмектің тиімділігін бағалауға көмектемсетін білім базасы болады.

• Ғылымның әр түрлі саласының бірге дамуына көмегі бар. Зерттеулердің жаңа негізде жүргізілуі өте сирек кездеседі, біз көбінесе алдыңғы зерттеулердің «иығында тұрамыз».

• Біз білмейтінді және білмеу дәрежесін тез анықтауға көмектеседі.

Жүйелік шолуларды қолдану мықты қорытындылар алуға көмектеседі, олардың сапасын және сенімділігін арттыра түседі.

Неғұрлым дәлелді медицина саласында авторитеті жоғарысы Кокрандық кітапхананың жүйелік шолулары (Ресей бөлімі— http://www.Cochrane.ru/cochrane/rus_otd.htm). Өкінішке орай біздің елімізде жарияланатын тәжірибелік медицина саласындағы көптеген мақалалар мен баяндамалардың дәлелді медицинаға қатысы өте шамалы. Жиі жаңа әдіспен емделген науқастарды тарихи бақылау тобымен салыстырылады немесе бақылау тобы мүлдем жоқ, рандомизация дұрыс жүргізілмейді немесе мүлдем жоқ, статистикалық әдіс дұрыс қолданылмайды, кейде зерттеушілер (баяндамашы) белгілі бір қорытындыларға экономикалық жағынан қызығушы болады.

Жүйелік шолулар мен әдебиет шолуларының айырмашылығы

Барлық шолулар ретроспективті сырттан бақылайтын зерттеулерге жатады, сондықтан жүйелік және кездейсоқ қателер кездеседі. Сәйкесінше шолудың сапасы мен құндылығы оны жүргізгенде қателеді неғұрлым азайтатын ғылыми әдіске байланысты болады. Бұл дәстүрлі әдебиет шолуларын жүйелік шолулардан негізгі айырмашылығы осы болады (кесте 2.). Егер шолу кестенің оң жақ бөлігіндегі принциптерге сай жүргізлсе ол жүйелік шолу болады ал, егер шолу кестенің ортаңғы бөлігінде көсетілген принциптерге сай жүргізілсе ол әдебиет шолуы болады.

Кесте-2. Жүйелік шолулар мен әдебиет шолуларының айырмашылығы

Мінездемесі	Әдебиет шолулары	Жүйелік шолулар
Қамтылатын сұрақтар	Жиі кең көлемді сұрақтар қарастырылады	Жиі белгілі бір клиникалық сұрақты ғана қамтиды
Мәлімет көзі және іздестіру стратегиясы	Мәлімет көзі көрсетілмеген, іздестіру стратегиясы қате болуы мүмкін	Мәлімет көзі жалпы барлығын қамтиды және іздестіру стратегиясы толық көрсетілген
Мәліметтерді таңдау принципі	Көрсетілмеген , кейде қате болуы мүмкін	Таңдау белгілі бір критерийлерге негізделген бірегей шолуларда қолданылған
Мәліметтерді бағалау әдісі	Әр түрлі	Қатал, сынмен бағалау әдісі
Мәліметтерді жалпыландыру	Жиі сапалық	Сандық (метаанализ)
Қорытынды	Кейде ғылыми негізделген	Үнемі ғылыми негізделген

Жүйелік шолуларды жиі белгілі бір клиникалық сұраққа жауап беру үшін жүргізеді және сол дәл қойылған сұрақта келесі төрт параметрді қамтылуы керек:

• айқын популяция және клиникалық база (мысалы, кәрі амбулаторлы науқастар);

• зерттелетін ауру (мысалы, артериальды гипертония);

• қолданылған әдіс немесе емі (мысалы, белгілі дәрілік терапия);

• бір және одан көп клиникалық соңы (мысалы, жүрек-тамыр және цереброваскулярлы аурулар мен өлім ).

Жақсы құрастырлған клиникалық сұрақтың мысалы —егде жастағы артериальды гипертониясы бар науқастарға тағайындалған дәрілік ем олардағы инсульттер мен миокард инфарктын болдырмауға көмекесе ме, әрі бұдан өмір сүру ұзақтығы ұлғаяды ма? Егер шолудың атауында, кіріспе, жүргізу әдісі мен түйінінде осы сұраққа жауап алатын болсақ онда бұл жүйелік шолу болады.

Көптеген әдебиет шолулары алынған тақырыпқа байланысты нақты сұраққа жауаптан басқа осы мәселе көлеміне қатысты кең диапазонды сұрақтарға арналады. Мысалы, диабет бойынша әдебиет шолуында (оқулықтағы бөлімге ұқсас) көмірсулер, майлар, белоктар алмасуының физиоло­гия және патофизиологиясы, диабет эпидемио­логиясы және оның болжамы, диагностикалық және скринингтік әдістер, профилактикалық, емдеу, реабилитациялық және паллиа­тивті кірісулерге байланысты бөлімдер мен сұрақтарды қамтиды. Сонымен әдебиет шолулары тақырып бойынша толық түсінік алу үшін пайдалы да ал, нақты клиникалық сұраққа жауап іздегенде көмегі шамалы болады. Әдебиет шолулары сұрақтың шешімін іздеу мен даму тарихын суреттегенде, сұрақ көлеміндегі жаңа жетістіктерді көрсетуде маңызы бар. Әдебиет шолулары әсіресе қамтыған мәселелер жөніндегі негізгі теорияны тұтастай талқылағанда пайдасы зор болады. Әдебиет шолуларында аналогиялраға, бір-бірінен тәуелсіз салалардағы зерттеулерді кеңістікте біріктіруге жол беріледі (мысалы, қатерлі ісік пен жүре ипайда болған иммунитет тапшылығын біріктіруге болады). Бірақ, мұндай әдеби шолулардың клиникалық нұсқаулар мен фактілерден арасындағы байланыс өте әлсіз, жиі толық емес болады. Қорытындысында журналдарда жарияланған немесе ұсыныстардағы әдеби шолуларындағы нұсқаулар жүйелік шолулар берген нұсқаулардан әжептәкір айырмашылығы болады. Мысалы, әдебиет шолулары дәлелденген емдеу әдісін ондаған жылға кешігіп мақұлдауы мүмкін. Әдебиет шолуына қарағанда жүйелік шолулар аздағанбірақ, клиникалық маңызды емдеу тиімділіктерін сандық әдіспен тез анықтап, көрсетуі мүмкін.