Кн және дех соңғы ваианттарын қалыптастыру (шимай жазба варианттарын құрастыру)

Бар КН және ДЕХ-дан ұсыныстарға формулировка беру.

Бар КН және ДЕХ-дың методологиялық және клиникалық сапасын сыни бағалау, іздестіруді өткізгеннен кейін жұмыстық топ сұрыпталатын КН және ДЕХ-дан қандай ұсыныстарды құрастырылатын құжаттың соңғы вариантына енгізу туралы шешім қабылдауы керек. Варианттар бірнеше болуы мүмкін:

1. Қандай да бір құжаттан барлық ұсыныстарды өзгеріссіз енгізу;

2. Жергілікті жағдайларда қолданыла алмайтын немесе дәлелдемеліліктің төмен деңгейімен сипатталатын ұсыныстарды алып тастау арқылы бір КН\ДЕХ-ды бейімдеу;

3. Жергілікті жағдайларда қолданыла алмайтын немесе дәлелдемеліліктің төмен деңгейімен сипатталатын ұсыныстарды алып тастау арқылы әдебиетті қосымша іздестіру үрдісінде құрастырылған ұсыныстарды енгізетін бір КН\ДЕХ-ды бейімдеу;

4. Бір құжатқа жинақталған бірнеше КН\ДЕХ-дан ең жақсы ұсыныстарды алу;

5. Әдебиетті қосымша іздестіру үрдісінде құрастырылған ұсыныстарды қосып, бір құжатқа жинақталған бірнеше КН\ДЕХ-дан ең жақсы ұсыныстарды алу;

Жергілікті шарттарға бейімделетін кн және дех қолдану

Төменде Қазақстанның шарттарына КН және ДЕХ бейімделуі кезінде қарастыруды талап ететін негізгі факторлар көрсетілген:

• Популяцияның ерекшеліктері. Жұмыстық топ басқа елде зерттеу өткізілген популяцияға қарағанда Қазақстан аумағындағы түрлі диагностикалық тестер және емдік шараларға әсер ететін биологиялық механизмдердің бар екендігін шешуі керек. Мысалы, Қазақстан популяциясында бейімделетін КН және ДЕХ құрастырылған популяцияларға қарағанда қандай да бір аурулардың басқа даму деңгейі, жыныстық-жастық немесе этникалық құрамы болуы мүмкін.

• Медициналық көмек көрсету ерекшеліктері. Шетел басылымдарда табылған ұсыныстарды қарастырғанда денсаулық сақтаудың қаржылық мүмкіндіктері және құрал-жабдықтық-техникалық жағдайын, квалификациясы бар қызметкерлердің болуы және дәрілік заттардың жеткіліктігінің барын есепке алу керек.

• Мәдениет пен менталитеттің ерекшеліктері. Жағдайлардың бірқатарында мәдени ерекшеліктер шетел ұсыныстардың өңделуі мен бейімделуінде бөгет бола алады. Батыс елдердегі таралған жасанды тамақтандыру немесе сексуалдық тәртіп облысындағы зерттеулердің кең таралуы мысал бола алады.

Жиі бар КН және ДЕХ-дың бейімделуі өңделушілермен жергілікті шарттарда қолданылуға мүмкін бола алатын ұсыныстардың өзгеруі ретінде түсініледі. Көбінесе бұл тұжырым мағынасының және формулировкасының өзгерісімен қосарласады, өйткені бұл осы ұсыныс базаланған ғылыми фактілерден бас тартуды тудырады. Осымен қоса, бейімделетін КН немесе ДЕХ–дың жарық көргеннен кейін жаңа дәлелдемелер пайда болған жағдайлардан басқа КН және ДЕХ бейімделуіне ғылыми тұрғыдан дәлелденген фактілерге негізделген ұсыныстардың өзгерісі кірмейді . Егер ұсыныстың формулировкасы өзгертілген болса, онда жұмыстық топ бұған себептердің айқын түсінігін беруі керек.

Шешім қабылдаудың формализацияланған әдістері

Түрлі басылымдардан және ұсыныстарға формулировка жасаудан алынған мәліметтерді жинақтау үрдісінде КН және ДЕХ құрастыру бойынша жұмыстық топ ішкі келіспеушіліктермен соқтығысуы мүмкін. Осы жағдайда жұмыстық топ топтың қатысушылары көпшілігінің пікірін көрсететін көзқарас негізінде консенсусқа жетуді – келісімді қабылдауды қажет ететін бірқатар сұрақтар бойынша ұжымдық шешімдер қабылдауы керек. Шешім қабылдаудың бірнеше жүйеленген (формалдық) әдістер бар: Delfi; Rand, номиналды топтардың техникасы, келісімдік комиссияның кеңес өткізуі және т.б.. Өкінішке орай, қазіргі уақытта қандай әдіс және қандай жағдайларда қолдану қажет екендігі туралы айқын ғылыми мәліметтер жоқ. Аталған әдістердің әрқайсысы өзінің артықшылықтары мен кемшіліктеріне ие. Осымен байланысты бірнеше әдістің гибридтерін қолданған қолайлы.

КН және ДЕХ апробациясы

Жұмыстық топтардың мүшелерінің барлық сұрақтар мен келіспеушіліктерді қорытындылап талқыланғанынан кейін, шынайы клиникалық жағдайларда ұсынылатын әдістемелерді тәжірибелік бағалау және талдау үшін емдеу-алдын-алу мекемесінің өкілетті өкілінің шешімі бойынша таңдалған КН және ДЕХ проекттік үлгілері басылған және электрондық тасымалдаушыларда ұсынылады.

Басқарушы мекеме апробацияны өткізбес бұрын қызығушылығы бар жақтардың - өкілетті өкіл құрылымдарының жауапкер әріптестер, жұмыстық топтардың мүшелері, жергілікті және\немесе халықаралық сарапшылар, денсаулық сақтаудың мақсатшыл топ мамандары және т.б. - қатысуымен семинар ұйымдастырылады. Семинарда келесі сұрақтар талқыланады:

• КН және ДЕХ апробациясының мақсаттары, міндеттері және шарасы;

• КН және ДЕХ қолдану салдарынан медициналық көмек сапасының жақсару сұрақтары;

• КН және ДЕХ мәліметтерін өңдеуінде қолданылатын ДМ қағидалары;

• КН және ДЕХ бағалау методологиясы;

• КН және ДЕХ апробациясын өткізудің бөлшектелген жоспары және формалар мен анкеталарды толтыру реті;

• Апробацияны өткізудегі мүмкін бөгеттер мен асқынуларды талқылау;

• Апробацияны өткізетін ұйымдардың КН және ДЕХ өңдеушілермен кері байланыс шарасы.

Апробация үрдісінде тәжірибелік денсаулық сақтаудың өкілдерімен жаңа хаттамалар мен нұсқаулардың қолданылуға қабілеті, олардың белгілі бір медициналық мекеменің және денсаулық сақтаудың әрекетшіл жүйесі аясында медициналық көмек көрсетудің арнамалылығының шынайылығына талаптарының сәйкестілігі бағалануы керек. Олардың құрылымы, форматы, клиникалық мазмұны және т.б. бойынша барлық ескертулер, қосымшалар, өзгертулер және ұсыныстар КН және ДЕХ бағалаудың арнайы формаларына енгізіледі. 3 Қосымшада 2005 жылы ҚР денсаулық сақтау мекемелеріндегі ДЕХ апробациясы кезінде қолданылған осындай формасының мысалы келтірілген.

КН және ДЕХ апробациясы кезінде алынған бүкіл ақпарат бұл мекемелердің жауапты адамдармен толтырылады, және толықтау үшін басқарушы ұйымға электрондық және қағаз түрінде тапсырылады. Апробацияны өткізудің едәуір объективизациясы үшін AGREE Instrument сұраушысынан бейімделген арнайы анкеталарды қолдануға болады. Апробация кезінде алынатын ескертулерге ұсынылатын міндетті талаптардың бірі бұл ақпарат алынған сенімділікке ие басылымдарға сүйенулердің міндетті түрде болуы және қатаң дәлелдемеліліктің аясында барлық келтірілетін ескертулер негізделуі керек екендігі болып табылады. Объективті себептердің (қажетті жабдық пен қызметкерлердің жоқтығы, кадрлардың аздығы, жоғары мамандырылған көмек көрсетудің мүмкінсіздігі және т.б.) салдарынан ұсынылатын КН және ДЕХ-мен бұйырылатын талаптарды сақтау мүмкінсіздігі туралы ақпарат 3 Қосымшада келтірілген формада бекітіледі және негізделеді.

КН және ДЕХ проекттерінпилоттық ұйымдарға таратудың бүкіл үрдісін, орындардағы апробацияны және ақпараттың жинағын 6 ай ішінде жүзеге асыруға ұсынылады, өйткені қысқа мерзімдерде территориалдық түрде алыстатылған емдік-алдын-алу мекемелердің апробациясына тарту кезінде зерттеуді жеткіліксіз толық іске асырудың мүмкіндігі бар.

КН және ДЕХ толықтау

Апробациядан кейін алынған ескертулер нозологияларға сәйкес біріншілік өңделуді және таңдаманы өтетін басқарма ұйымға бағытталады, ал кейін біріншілік КН және ДЕХ өңделуін жүзеге асыратын профилдердің жұмыстық өңдеуші-мамандардың топтарында зерттеу үшін ұсынылады. Осы мамандар көкейтестілік, кәсіби сауаттылық және олардың дәлелділігінің дәрежесі жағынан ескертулерді бағалайды. Қорытындылап түзетілген ескертулер кейін бастапқы КН және ДЕХ құрылымына енгізіледі.

Қажеттілігінде КН және ДЕХ толықтау ерте бекітілген КН және ДЕХ-на қатысты өткізіледі, өйткені олар медициналық ғылымның соңғы жетістіктерінің нәтижелерін көрсетуі керек. Сондықтан олар ғылыми зерттеулердің ең жаңа мәліметтерінің пайда болуына сәйкес тұрақты жаңартуды талап етеді. Бар КН және ДЕХ толықтауы туралы шешім Сараптама кеңеспен қабылданады.

Сараптама кеңесі КН және ДЕХ-дың болжанатын жаңартуының шарасы және уақыты туралы айқын ережеге ие болу керек. Жаңарту үшін қолайлы уақыттық интервал түрлі факторларға, әсіресе клиникалық облысында, тәуелді. Клиникалық медицинаның кейбір бөлімдерінде (кардиология, қарқынды терапия, онкология) жаңа мәліметтердің пайда болуы өте тез жүзеге асады. Осындай облыстарда негізгі нұсқауларды қайта қарастыру әрбір 2-3 жыл сайын өткізілуі керек. Бұдан басқа, КН және ДЕХ жаңартылуы ғылыми зерттеушілер, денсаулық сақтаудың тәжірибелік тобының өкілдері, науқастар және қызығушылығы бар басқа жақтарынан қосымша ескертулер және ұсыныстардың түсу қарқындылығына тәуелді болуы қажет.

КН және ДЕХ толықтау түскен ескертулерді басқарма ұйымға бағыттағаннан кейін 1 ай ішінде өткізіледі.

Өңделген КН және ДЕХ методологиялық және клиникалық мазмұнының сыртқы сараптамасы

КН және ДЕХ құрастырылған проекттік үлгілерінің методологиялық және клиникалық мазмұнын бағалау басқарма ұйымда олардың толықтауы аяқталғаннан кейін сараптама кеңесімен немесе қажеттілігінде КН және ДЕХ өңдеу бойынша жұмыстық топтардың құрамына кіруі тиіс емес тәуелсіз сыртқы сарапшылармен тартылатын сараптама кеңесімен бағаланады. Методологиялық сапаны бағалау бойынша сараптама тобының құрамына мүмкіндігінше КН және ДЕХ-мен жұмыстың бұрынғы тәжірибесіне, сонымен қатар ДМ бойынша білім мен дағдыларға ие мамандар кіруі керек.

Қорытынды бағалауды өткізудің маңызы келесімен түсіндіріледі:

1. Жұмыстық топ КН және ДЕХ құрастыру және апробациясы үрдісінде есепке алынбаған болуы мүмкін талаптар және дәледемелер бойынша, сонымен қатар енгізілген дәлелдемелердің альтернативті интерпретациясы бойынша қосымша ескертулер және ұсыныстарды алады;

2. Құрастырылған КН және ДЕХ бағасына қатысты басқа облыстардан мамандар тартылады, бұл пәнаралық анализдің аясында ұсыныстардың қорытынды варианттарының формасына әсер етуін рұқсат, бұл кейінгіде КН тәжірибелік енгізілуін жеңілдетеді.

3. өңделген КН және ДЕХ енгізуге арналған мүмкін бөгеттер қарастырылуы және талқылануы мүмкін.

Құрастырылған КН және ДЕХ дәлелділігі мен клиникалық дұрыстығын анықтаудан басқа, сарапшылармен апробациядан кейін түскен ескертулерге сәйкес жасалған КН және ДЕХ-дағы өзгерістердің жұмыстық тобы мүшелерімен енгізілудің объективтілігін талдау өткізілуі керек.

Қайта құрастырылған КН және ДЕХ бағалаудан басқа бар КН және ДЕХ-дың кезеңдік талдауын олардың кейінгі жаңартылуы мен жетілдірілуі мақсатында өткізу керек. Бұл қажет, өйткені, біріншіден,емдеу үрдісін жақсартуға және жетілдіруге мүмкіндік жасайтын, аурулардың диагностикасы мен емі сферасында медициналық технологиялардың тұрақты дамуы жүзеге асады; екіншіден, емдік және диагностикалық шараларды, сонымен қатар медициналық қызметті тұтынушылар және тасымалдаушылардың құқықтық статусын өткізудің нормалары мен ережелерін регламентациялайтын нормативтік-құқықтық базаның өзгерісі іске асады. КН және ДЕХ жетілдіру үрдісі медициналық тәжірибеге жаңа КН және ДЕХ толық енгізілуінен кейін, сонымен қатар тәжірибелік денсаулық сақтауда оларды ұзақ уақыт бойы (1-2 жылдан аз емес) қолданудан кейін жүзеге асады.

Ескертулердің барында, сараптаманы өткізудің соңында сарапшылар басқарма ұйымға қолжазба қорытынды береді. КН және ДЕХ құрылымына сәйкес өзгерістерді енгізетін жұмыстық топпен қорытынды қарастырылады.

Егер КН және ДЕХ проекттік үлгілердің дәлелді базасы едәуір салмақты болса, негізделген жазба қорытындыларды сараптама кеңесінің қарамағына беріп, жұмыстық топтың мүшелері сараптама кеңесінің қорытындыларын қабылдамауы мүмкін, сарапшылардың қорытындылары немесе денсаулық сақтаудың мақсаттық тобының жағдайында қолдану үшін едәуір қолайлы.

Өңделген КН және ДЕХ бекіту

Сарапшылармен қорытынды бағалаудың толықтауы және өткізілуі, сараптама кеңесі шешімдердің біреуін қабылдауы керек: оларды қолдау және бекітілуге ұсыну; белгілі бір деңгейлерді қайталап өту және кемшіліктерді болдырмау үшін толықтауды қайтару.

Қолдаудан кейін диагностикалау мен емдеудің хаттамалары Қазақстан Республикасы территориясында қолданылуы үшін өкілетті өкілдің Бұйрығымен бекітіледі.

Клиникалық нұсқаулар да ұсыныстық сипатқа ие және қатаң түрде атқарылуы үшін міндетті емес, жеке бұйрықтың басылымымен емес, өкілетті өкілдің Оқыту Кеңесінің қаулысымен бекітіледі. Бұл кезде клиникалық нұсқауларды енгізу республиканың барлық медициналық мекемелерде емес, мамандырылуы енгізілетін нұсқаулардың тақырыбына сәйкес келетін мекемелерде өткізген ұтымды.

Қорытынды

Дүниежүзілік тәжірибе көрсеткендей, диагностика мен емнің хаттамалары және клиникалық нұсқауларды өңдеу – салмақты міндет. Оны шешу тек нормативтік және ұйымдастырушылық өзгерістерді ғана емес, бар қарым-қатынастардың, медициналық қызметкерлердің менталитетінің бүкіл жүйесі сипатының өзгерістерді де талап етпейді. Бұл әдістемелік ұсыныстар ҚР денсаулық сақтау жүйесінде КН және ДЕХ енгізудің және қолданудың бүкіл методологиясын бөлшектеп баяндалған кейінгі жұмыстардың бүкіл тобында алғашқылардың бірі болып табылады.

Қазақстан Республикасының денсаулық сақтауды реформалау және дамудың Мемлекеттік бағдарламасынан шығатын міндеттерге, халықаралық ұйымдардың талаптарымен, Қазақстан Республикасының ДСҰ-на жедел кіруімен байланысты, диагностикалау мен емдеу хаттамалары және клиникалық нұсқаулар Қазақстан Республикасының денсаулық сақтау жүйесінде медициналық көмек сапасын жоғарылатудың негізгі құралдарының бірі болуы керек.

Қойылған міндеттердің жүзеге асуы қатаң әкімшілік әдістерден шығып кетуге рұқсат етеді және медициналық көмектің жақсаруына, бюджеттік қаржыны нәтижелі қолдану және атқаратын қызметтері үшін медициналық қызметкерлер жауапкершілігін жоғарылатуға арналған және медициналық көмекті жақсартуға бағытталған комплекстік жүйені құру.

Қосымша

Клиникалық нұсқаулар мен хаттамалар мәліметтерінің ірі ұлттық базалары

Ресурстың атауы	Интернеттегі адресі
Американың Құрама Штаттары
US National Guideline Clearinghouse™ (NGC)	http://www.guideline.gov
Centers for Disease Control and Prevention (CDC)	http://www.phppo.cdc.gov/CDCRecommends/AdvSearchV.asp
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)	http://www.ahrq.gov/clinic/cpgsix.htm
Health Services Technology Assessment Text (HSTAT) and National Library of Medicine (NLM)	http://hstat.nlm.nih.gov
American Medical Association	http://www.ama-assn.org/
AWHONN	www.awhonn.org/awhonnstore
American Society of Health-System Pharmacists (ASHP)	http://www.ashp.org
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI)	www.icsi.org
U.S. Preventive Service Task Force (USPSTF)	www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm
American Academy of Pediatrics (AAP) Clinical Practice Guidelines	http://www.aap.org/policy/paramtoc.html
American Academy of Family Physicians (AAFP)	http://www.aafp.org/
American College of Physicians (ACP)	http://www.acponline.org
Medscape Women’s Health	http://womenshealth.medscape.com/Home/Topics/WomensHealth/directories/dir/WH.PracticeGuide.html
Medscape Multispecialty	www.medscape.com/Home/Topics/multispecialty/directories/dir-MULT.PracticeGuide.html
National Institutes of Health	www.nih.gov
NLM Health Services/ Technology Assessment	http://text.nlm.nih.gov/
University of California San Francisco	http://medicine.ucsf.edu/resources/guidelines/index.html
Канада
Canadian Medical Association (CMA)	http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp
Health Canada – Population and Public Health Branch (PPHB)	http://www.hc-sc.gc.ca/pphb-dgspsp/dpg_e.html
Canada Periodic Task Force on Preventive Health Care	www.ctfphc.org/guide.htm
British Columbia Council on Clinical Practice Guidelines	http://www.hlth.gov.bc.ca/msp/protoguides/index.html
Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada (SOGS)	http://sogc.medical.org/SOGCnet/sogc_docs/common/guide/index_e.shtml
Ontario Association of Medical Laboratories (OAML)	http://www.oaml.com/default.asp?Category=Communiques
Canadian Pediatric Society (CPS)	http://www.cps.ca/english/publications/StatementsIndex.htm#Topics
Queen’s University (Kingston, Ontario)	http://post.queensu.ca/~bhc/gim/cpgs.html
Department of Family Medicine, University of Laval (Quebec)	http://www.medecine.quebec.qc.ca/default.htm
Ұлыбритания
National Institute for Clinical Excellence (NICE)	http://www.nice.org.uk
eGuidelines	http://www.eguidelines.co.uk
Sheffield Evidence for Effectiveness and Knowledge (SEEK)	http://www.shef.ac.uk/seek/guidelines.htm
National electronic Library for Health (NeLH)	http://www.nelh.nhs.uk/guidelinesfinder
PRODIGY Clinical Guidance	http://www.prodigy.nhs.uk/ClinicalGuidance
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)	http://www.sign.ac.uk
Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG)	http://www.rcog.org.uk/guidelines.asp?PageID=105
Education and Quality in Primary Care (EQUIP)	http://www.equip.ac.uk/cgi/equip/documents.php3?mode=1
Clinical Resource Efficiency Support Team (CREST)	www.n-i.nhs.uk/crest/publications.htm
Core Library for Evidence-Based Practice	http://www.shef.ac.uk/~scharr/ir/core.html
Well Close Square	www.wellclosesquare.co.uk/
Royal College of General Practitioners (RCGP)	http://www.rcgp.org.uk/rcgp/webmaster/quality_and_standards.asp
Royal College of Physicians (RCP)	http://www.rcplondon.ac.uk/college/ceeu/index.htm
U.K. Medic8.com	http://www.medic8.com/ClinicalGuidelines.htm
TRIP Database	www.tripdatabase.com/publications.cfm
Германия
German Guideline Information Service (GERGIS)	http://www.leitlinien.de/english/english/view;
Финляндия
Evidence-Based Medicine Guidelines	http://www.ebm-guidelines.com/home.html
Австралия
Australian National Health and Medical Research Council (NHMRC)	http://www.health.gov.au/hfs/nhmrc/publicat/cp-home.htm
Medical Journal of Australia	www.mja.com.au/public/guides/guides.html
Monash University Centre for Clinical Effectiveness	http://www.med.monash.edu.au/healthservices/cce/evidence/
Жаңа Зеландия
New Zealand Guidelines Group (NZGG)	http://www.nzgg.org.nz/library.cfm
Ресей
ДМ (ОСДМ) мамандарының аймақаралық қоғамы	http://www.osdm.org

Білімдердің қорытынды бақылауы

1. Клиникалық нұсқау дегеніміз не?

2. В чем отличие клинических руководств от протоколов лечения?

3. Медициналық тәжірибедегі клиникалық нұсқаулардың рөлі қандай?

4. Клиникалық нұсқауларды өңдеудің дұрыс технологиясын сақтаудың негізгі ережелері?

5. Клиникалық нұсқауларды өңдеудің негізгі кезеңдері?

6. КН методологиялық сапасын бағалауды өткізудегі AGREE халықаралық сұраушы?

7. КН апробациясы мен өңделуін бітіру?

8. Өңделген КН сыртқы сараптамасы қалай өткізіледі?

Есеп: AGREE сұраушысы арқылы клиникалық нұсқауға баға беруді өткізу?

17