3) Флебосклерозирующее лечение.
Это метод лечения, основанный на разрушении интимы вены под действием специальных препаратов с последующей облитерацией её просвета.
Флебосклерозирующую терапию в качестве самостоятельного метода лечения следует применять при отсутствии патологического вено-венозного сброса при:
внутрикожном варикозе (телеангиэктазии, ретикулярные вены);
сегментарном варикозном расширении притоков магистральных подкожных вен.
Дополнительные показания для проведения флебосклерозирующего лечения:
остановка или профилактика кровотечения из варикозной вены;
облитерация варикозных вен в области трофической язвы с целью ее скорейшего закрытия, при этом венозная трофическая язва должна находиться в стадии грануляции или эпителизации.
после патогенетической хирургической операции при варикозной болезни с патологическими вено-венозными сбросами
Абсолютные противопоказания к склеротерапии:
тяжелые системные заболевания;
ТГВ и тромбофлебиты поверхностных вен;
местная или общая инфекция;
у лежачих или малоподвижных пациентов;
аллергические диатезы;
беременность и период лактации;
тромбофилические состояния;
ожирение;
невозможность контролируемой внутрисосудистой инъекции.
Флебосклерозанты представляют собой особую группу лекарственных средств, вызывающих при внутривенном введении быструю облитерацию, эндофиброз и соединительнотканную инволюцию вены. В мировой практике их широко используют для лечения варикозной болезни и начальных форм геморроя, а также с целью остановки кровотеченкя из варикознорасширенных вен пищевода. Бывают трех видов:
Детергенты (этаноламина олеат, фибро-вейн, тромбовар) – вызывают коагуляцию белков эндотелия, но не действуют на форменные элементы и не активируют свёртывающую систему.
Осмотические растворы (40 % раствор салицилата натрия, 1 % раствор фенола, 20 % раствор хлорида натрия и др.) вызывают дегидратацию и гибель эндотелиальных клеток.
Каррозивные препараты, производимые на основе ионизированного йода или солей хрома вызывают грубую деструкцию не только внутреннего, но и мышечного слоя стенки вены.
П
ункционная
склеротерапия. Суть
ее заключается в следующем. Перед
процедурой производят маркировку мест
пункции в вертикальном положении
пациента. Она может быть также выполнена
с помощью ультразвукового ангиосканирования.
Процедуру выполняют строго в горизонтальном
положении пациента. Варикозную вену
пунктируют в самой дистальной из
намеченных точек. Положение иглы в
сосуде контролируют по поступлению в
шприц темной крови, после чего ногу
больного приподнимают под углом 15-20 °
для пассивного освобождения от крови
подлежащего облитерации сегмента вены.
Для промывания иглы от крови сначала
вводят 0,1 мл препарата. Затем указательным
и безымянным пальцами левой руки
пережимают вену выше и ниже места пункции
и вводят всю (0,3-0,5 мл) дозу препарата.
После 20-30-секундной экспозиции ассистент
плотно прижимает место инъекции марлевой
подушечкой.
Следующим важнейшим этапом является эластическое бинтование. Эту процедуру выполняет только врач. Фиксируя свободными пальцами левой руки край бинта (венозный сегмент остается пережатым ассистентом), накладывают первый тур над местом инъекции, второй - под ним, третьим вновь накрывают зону инъекции. Им же над сосудом фиксируют латексную подушечку, усиливающую локальный компрессионный эффект и предупреждающую возникновение кожных пролежней. Только после этого ассистент освобождает пережатую им вену. Затем процедуру повторяют в следующей отмеченной точке, продвигаясь в проксимальном направлении.
После процедуры пациенту предписывают часовую прогулку. Если нежелательные реакции отсутствуют, больного отпускают домой, где он может вести Привычный образ жизни. Никаких ограничений физической активности и трудовой деятельности не предусматривается. По истечении 7-8 дней проводят контрольный осмотр, оценивают эффект лечения и решают вопрос о его продолжении или прекращении. В идеальном случае склерозированную вену определяют в виде плотного, малоболезненного при пальпации тяжа без изменения над ним кожных покровов. При необходимости проводят ультразвуковое исследование. Признаками надежной облитерации являются полное исчезновение просвета вены на всем протяжении, сокращение ее диаметра в 2-3 раза по сравнению с исходным и отсутствие перивазальной воспалительной реакции.
Возможно выполнение склеротерапии по методике воздушного блока: в шприц набирают 1-2 мл склерозанта и 1-2 мл воздуха, в вену сначала вводят воздух, который вытесняет кровь из отграниченного сегмента вены и создаёт благоприятные условия для контакта эндотелия со склерозантом.
М
икросклеротерапия представляет
собой пункционное введение флебосклерозантов
с целью устранения телеангиэктазий
(сосудистых звездочек) и ретикулярного
(внутрикожного) варикоза.
Строение телеангиэктазий характеризуется тем, что дилатация внутрикожных сосудов происходит в центробежном направлении от так называемой центральной вены, “питающей’ всю сосудистую звездочку. Достижение оптимального лечебного результата возможно лишь при надежной облитерации центральной вены.
С помощью легкой мануальной компрессии освобождают всю сосудистую звездочку от крови. После декомпрессии ее заполнение начинается именно с центральной вены. Другим способом обнаружения “питающего сосуда” служит компрессия телеангиэктаза покровным стеклом, при этом по мере запустения второстепенных коллатералей отчетливо проявляется именно центральная вена. Более информативно, хотя и трудоемко, ультразвуковое картирование телеангиэктаза. Для микросклеротерапии используют низкоконцентрированные растворы склерозантов - 0,2 % или 0,5 % раствор фибро-вейнаю. Первую инъекцию флебосклерозирующего препарата выполняют в центральную вену. Эту манипуляцию облегчает то, что в горизонтальном положении телеангиэктазы практически не спадаются. Существует две разновидности техники микроинъекций. При применении первой используют 2-миллилитровьтй шприц и иглу 30 (0,3 мм в диаметре). Перед пункцией вены иглу сгибают под углом 45. Этот простой маневр позволяет осуществлять постоянный визуальный контроль за заполнением сосудистой звездочки и создает оптимальные условия для выполнения инъекции. Учитывая подвижность кожи и обусловленные этим трудности пункции центральной вены, сосудистую звездочку фиксируют путем натяжения кожных покровов большим и указательным пальцами левой и мизинцем правой руки. Эффективность инъекции контролируют по постепенному вытеснению флебосклерозирующим препаратом крови и появлению характерной кожной реакции, напоминающей крапивницу. Это свидетельствует о начале коагуляции белков эндотелия сосуда и подтверждает достижение желаемого результата. Описанная методика имеет существенные недостатки: тремор рук с повреждением стенки сосуда и экстравазацией раствора (побочные реакции), затруднение дозирования усилия – гипертензионный разрыв, напряжение зрения.
Оптимальной следует признать технику инъекции склерозанта, при которой используют специальный латексный катетер с микроиглой 30. Процедуру выполняют следующим образом: удерживая левой рукой шприц, заполненный флебосклерозирующим препаратом, и присоединенный к канюле катетер, врач большим и указательным пальцами правой руки фиксирует иглу (тотчас выше соединения ее с катетером). После освобождения системы от воздуха производится пункция вены. О правильности положения иглы в просвете сосуда свидетельствуют появление в катетере мениска крови. После этого вводят флебосклерозирующий препарат. Преимущество этой техники состоит в том, что катетер выполняет демпферную функцию, нивелируя колебания давления в шприце, физиологический тремор рук врача и возможные движения пациента. Все это повышает эффективность, безопасность и безболезненность процедуры.
Эластическую компрессию после микросклеротерапии обеспечивают латексными подушечками и хлопковыми бинтами..
Эхосклеротерапия – склеротерапия под контролем УЗИ применяется в случае глубокого расположения вен в подкожной жировой клетчатке, которые в горизонтальном положении спадаются и не пальпируются, иногда даже меняют своё расположение.
Осложнения:
Ранние:
Ваговазальные реакции (головокружение, головная боль, сердцебиение, повышенная потливость, тахикардия, коллаптоидное состояние - зависят от особенностей психоэмоциональной сферы пациента).
Местная крапивница (гиперемия кожи непосредственно над сосудами, в которые вводится препарат - обусловлена нарушением проницаемости эндотелия в результате химического ожога).
Аллергические реакции (бронхоспазм, отек Квинке, анафилактический шок).
Болевой синдром (зависит от места пункции (обильная иннервация в зоне лодыжек, подколенной ямке и на медиальной поверхности бедра), типа иглы и раствора (осмоляльность)
Повреждение нервных стволов и внутриартериальные инъекции.
Поздние:
Постинъекционный тромбофлебит обычно возникает в результате расширения показаний к инъекционному лечению или вследствие технических погрешностей.
Постинъекционная гиперпигментация (причины: синтез и накопление меланина в клетках эпидермиса при локальной воспалительной реакции после инъекции склерозанта; попадание через поврежденную стенку вены в эпидермис и собственно кожу разрушенных эритроцитов и гемоглобина)
Некрозы кожи и подкожной клетчатки связаны исключительно с техническими погрешностями при выполнении склеротерапии. Их развитие обусловлено паравазальным введением высококонцентрированных растворов флебосклерозирующих веществ, которое может происходить как в результате ошибок во время пункции вены, так и при пассивном вытекании препарата через место ввода иглы.