1.5. Психологическое консультирование и другие стратегии психологической помощи
Различие между действительной поддержкой и "помощью" вполне ясно: делая для другого то, что он может сделать для себя сам, мы гарантируем, что он никогда не узнает о возможности стоять на собственных ногах.
Р.У.Резник
Психологическая помощь – широкое понятие, включающее многообразные теоретические и практические направления. Содержание психологической помощи заключается в обеспечении эмоциональной, смысловой и экзистенциальной поддержки личности или группе в трудных ситуациях.
Психологическое консультирование – достаточно новая область психологической помощи, возникшая в середине ХХ века. Профессия психолога-консультанта появилась как отклик на потребности людей, не имеющих клинических нарушений и вместе с тем нуждающихся в психологической помощи.
Как было обозначено выше, психологическое консультирование ориентировано, прежде всего, на тех, кто имеет проблемы в повседневной жизни, например, испытывает трудности на работе, в семье или в принятии решений, неуверен в себе, переживает возрастной кризис, обладает низкой самооценкой и т.п. Целесообразно оделить консультирование от других стратегий психологической помощи, таких, как:
предоставление информации;
прямое действие – осуществление конкретных действий, направленных на оказание помощи клиенту (например, в кризисных ситуациях, в случаях самодеструктивного поведения или реальной угрозы психическому и/или физическому здоровью людей);
обучение – помощь в приобретении умений и навыков, необходимых клиенту в конкретной ситуации;
системные изменения – оказание направленного воздействия на ту систему, которая явилась причиной возникновения трудностей
совет – высказывание собственного мнения, основанного на своем видении ситуации, в которой находится другой человек (M.Scally & B.A.Hopson, 1979).
О вреде советов писали многие психологи. Р.Мэй говорил, что "совет всегда поверхностен; это дача указаний сверху, одностороннее движение. Сфера действия истинного консультирования намного глубже, и его заключения всегда являются результатом совместной работы двух личностей на одном и том же уровне. … Совет нельзя считать адекватной функцией консультирования, поскольку он покушается на автономию личности". В то же время иногда консультант дает советы по вопросам, которые не относятся к личностным проблемам. В этот момент не происходит настоящего консультирования. Консультант выполняет своеобразную диспетчерскую функцию – переадресовывает клиента к другим специалистам, рекомендует литературу для чтения и др.
Наибольшие трудности возникают при попытке четкого разделения психологического консультирования и психотерапии.1 Многие зарубежные ученые (А.Айви, М.Айви, Л.Саймэн-Даунинг (1999); G.Corey (1993); C.H.Patterson (1974, 1986); C.B.Truax & R.R.Carkhuff (1976)) используют термины "психотерапия" и "психологическое консультирование" как синонимы и предлагают всех специалистов в этой области называть психотерапевтами или психотерапистами. Но поскольку в большинстве стран эти профессии существуют как отдельные, необходимо найти основания для их дифференциации.
Психологическое консультирование генетически связано с психотерапией. Содержательная сторона психотерапии основана на классификации болезней, диагностических указаниях, четких критериях психических и поведенческих расстройств. Психотерапия опирается на разработанные области медицины – психиатрию, неврологию, наркологию и др. Содержание консультативной психологии остается достаточно размытым, так как не существует более или менее однозначной, завершенной классификации закономерностей появления психологических проблем, их причин, особенностей развития и значения для жизни конкретного человека – классификации, которая была бы признана удовлетворительной различными психологическими направлениями и школами2. Согласно традиции, сложившейся в нашей стране, наиболее распространенным является следующее разделение областей применения психотерапии и психологического консультирования: врач-психотерапевт лечит больных, а психолог-консультант осуществляет помощь здоровым людям. В первом случае процесс называется психотерапией, во втором – психологическим консультированием.
В то же время психологическое консультирование и психотерапию можно рассматривать как два полюса психологической помощи. Полюс психологического консультирования связан в основном с ситуационными проблемами, возникающими у клинически здоровых индивидов и решаемых на уровне сознания. Он тесно связан с интервьюированием, которое проводится только со "здоровыми" людьми и направлено на принятие решений. Полюс психотерапии устремлен к более глубокому анализу проблем с ориентацией на бессознательные процессы, структурную перестройку личности. Область между полюсами принадлежит деятельности, которую можно отнести и к психологическому консультированию, и к психотерапии.
Можно выделить ряд позиций, позволяющих провести условную границу между понятиями "психотерапия" и "психологическое консультирование"1. Однако эти позиции настолько условны, что в процессе их описания к каждому из тезисов был найден соответствующий антитезис:
1.Клиент.
Тезис: консультирование ориентировано на клинически здоровую личность. Клиентом психолога-консультанта могут быть люди, имеющие трудности и проблемы в повседневной жизни, жалобы невротического характера, а также люди, чувствующие себя хорошо и ставящие перед собой цель дальнейшего личностного роста и развития. Психотерапия рассматривает человека, обратившегося за помощью, как больного, имеющего ту или иную психопатологию, как пациента с психическими или поведенческими расстройствами.
Антитезис: больной человек, имеющий подтвержденный диагноз, может в состоянии ремиссии обращаться к консультанту для решения проблем межличностных отношений и т.п., а здоровый человек, находящийся в кризисе, иногда идет за помощью к психиатру либо психотерапевту.
2. Проблема.
Тезис: в консультировании проблема клиента рассматривается как определенная психологическая дисгармония, которая вызывает психологические трудности, сложности в адаптации, межличностных отношениях и т.п. В психотерапии проблема рассматривается как симптом какого-то нарушения, психического или поведенческого расстройства.
Антитезис: консультант может анализировать "корни" проблемы и находить, как они повлияли на развитие "ствола дерева", т.е. предъявляемой проблемы.
3. Длительность.
Тезис: при психотерапии психологические проблемы обычно уже настолько осложнились, что нуждаются в долговременной коррекции их последствий (например, психоанализ может продолжаться несколько лет). Консультирование обычно ориентируется на краткосрочную помощь (обычно – 5-6, максимально до 15 встреч) и является, прежде всего, упреждающей, превентивной работой, предотвращающей развитие нежелательных осложнений.
Антитезис: Краткосрочная психотерапия (благодаря заботам manage care) рассчитана на 20 сеансов, а консультирование может продолжаться гораздо дольше.
4. Глубина.
Тезис: консультирование и психотерапия ориентированы на различную глубину взаимодействия психолога и клиента. Психотерапия связана с решением комплекса проблем, направленных на глубокую перестройку личности. Она ориентирована "вглубь" психики, на проработку довольно сложных и специфических интраперсональных проблем. Психологическое консультирование в большей степени направлено "вширь", потому что его проблемы более разноплановы и описывают широкий круг проявлений социального поведения человека, возникающих при взаимодействии личности и среды.
Антитезис: психотерапия (например, рационально-эмотивная, поведенческая) может акцентировать свое внимание на изменениях в поведении и межличностных отношениях, а консультирование (например, психоаналитическое) – на глубинных неосознаваемых процессах.
5. Концепция здоровья/болезни.
Тезис: психотерапия является отраслью медицины. Человек, обратившийся за психотерапевтической помощью, рассматривается как больной, как пациент, нуждающийся в адекватном лечении. Целью работы психотерапевта является возвращение человеку психического здоровья, определяемого как отсутствие психопатологических синдромов, и процесс лечения направлен на их устранение. Специфика консультирования заключается в отказе от концепции болезни, признании за человеком права на большую вариативность поведенческих реакций и психических состояний как здоровых, а не болезненных проявлений. Заимствуя у психотерапии приемы и техники всех направлений, консультирование использует их не для лечения больных, а для помощи здоровым людям в преодолении трудностей, нахождении выхода из затруднительных положений.1
Антитезис: отдельные направления психотерапии, например, личностно-ориентированная или гештальт-терапия, не рассматривают клиента как больного.
6. Диалогичность и ответственность.
Тезис: в консультировании особую важность приобретает процесс общения между консультантом и клиентом как равными партнерами по взаимодействию. Ответственность за успешность консультирования несут как консультант, так и клиент. Психотерапия – директивная, регламентированная практика, в которой психотерапевт является авторитетным лицом, принимающим решение о лечении и несущим ответственность за его эффективность.
Антитезис: ряд направлений психотерапии базируются на идее диалога (гештальт-терапия, личностно-ориентированная терапия) и ответственности клиента за процесс изменений (гештальт-терапия, рационально-эмотивная терапия).
7. Ориентация на линию времени жизни клиента.
Тезис: психотерапия большое внимание уделяет прошлому клиентов, проработке их неразрешенных ранних конфликтов (например, психоанализ), анализу давних травматических событий (например, психодрама), поиску скрытых мотивов и др. Консультирование чаще ориентируется на настоящее и будущее клиентов, на помощь в решении (преодолении) проблем. В ряде направлений консультирования акцентируется моделирование нового поведения, новых способов взаимодействия клиента с окружением взамен привычных паттернов, тогда как в психотерапии важнее анализ появления данного поведения у пациента.
Антитезис: даже если клиент говорит о прошлом, он говорит о нем здесь-и-теперь, и его рассказ имеет отношение к его реальной жизни. Поэтому, о чем бы не говорил клиент – он говорит о настоящем.
Еще сложнее найти различия между консультированием и личностно-ориентированной (немедицинской) психотерапией. Например, по мнению Л.Брэммера и Э.Шострома, отношения между медицинским и психологическим знанием о человеке можно представить в виде континуума. В каждом реальном случае работы с конкретным клиентом можно находиться только в одной точке этого континуума. Если посмотреть на рис. 1, отражающий соотношение между психиатрией, психотерапией и психологическим консультированием, то можно увидеть области, общие для этих направлений психологической помощи, и целый ряд точек принадлежит в равной степени и консультированию, и психотерапии.
Рис. 1. Взаимосвязь между медицинским и психологическом подходами к психологической помощи
Как и психотерапия, консультирование основывается на "плановом применении методик, разработанных на базе общепринятых психологических принципов" (J.Meltzoff & M.Kornreich, 1970). Именно находясь в области, принадлежащей и психотерапии, и психологическому консультированию, консультант выступает как психотерапевт, а психотерапевт может заниматься консультированием.
Таким образом, определяя различия между психотерапией и психологическим консультированием, мы отдаем себе отчет, что это достаточно условное разделение, так как в ряде случаев невозможно провести между ними четкую границу. Это разделение в ряде исследований связано, скорее, с идеологическими предпочтениями, нежели с сущностью процессов, проходящих и в консультировании, и в психотерапии. Те же Л.Брэммер и Э.Шостром предлагают выделение в психологии отдельной области, посвященной психотерапии и консультированию. На рисунке 2 отражены взаимоотношения между терапевтической психологией как теоретической дисциплиной и смежными с ней областями психологической помощи. Кроме того, Брэмер и Шостром считают, что консультирование и психотерапия также представляют собой два полюса континуума, но не между медициной и психологией, а внутри терапевтической психологии. Поэтому иногда в тексте используется термин "психотерапия", например, когда существует устоявшееся выражение (РЭТ – рационально-эмоциональная терапия, гештальт-терапия), или когда понятия "консультирование" и "психотерапия" можно использовать в качестве синонимов.
Рис. 2. Взаимосвязь терапевтической психологии с другими областями профессиональной помощи