4.2. Нозологические категории и их альтернативы в консультировании

Но-но! Извольте без акцентуаций!

Д.Н.Леонтьев, "Однопсишия"

Психологи-консультанты, работающие с клиентами в системе общественных учреждений, должны иметь знания, умения и навыки в области диагностики. Чаще всего психотерапевты и психологи-консультанты используют в своей практике психиатрические руководства: "Международная классификация заболеваний, клиническая модификация", десятое издание (International Classification of Diseases, Clinical Modification, ICD-10-CM), "Руководство по диагностике и статистической классификации психических расстройств", четвертое издание (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV). Оба эти руководства были разработаны психиатрами, использовавшими "медицинскую" модель понимания психических заболеваний. Они неоднократно подвергались критике за то, что в них ничего не говорится о действиях психотерапевта после установления диагноза. В то же время DSM-IV широко используется консультантами по ряду причин:

• Возможность использовать стандартизированные термины при взаимодействии с другими специалистами в области охраны психологического здоровья;

• Использование классификаций при составлении отчетов, проведении исследований;

• Возможность прогнозирования течения заболевания и успешности проводимой психотерапии;

• Возможность разработки плана психотерапии.

Для постановки дифференциального диагноза с помощью DSM-IV нужно пройти серьезную клиническую подготовку и получить супервизию на свою клиническую работу.

Традиционные диагностические системы, такие, как DSM-IV, неоднократно подвергались критике за то, что они провоцируют консультантов относиться к клиентам как к носителям определенных ярлыков. Использование медицинской модели в психологическом консультировании долго и горячо обсуждалось такими учеными, как Т.Шац, Р.Д.Леинг, К.Уилбер. Они предостерегали от использования в психологическом консультировании диагностической схемы, позаимствованной из медицины, так как ее понятия скорее описывают, чем представляют норму. Медицинская модель ориентировани на фиксирование симптомов, а не поведения; на поиск объективных причин; на использование биологических вмешательств. В рамках данной модели все клиенты определяются как "больные". Некоторые диагнозы антигуманны: например, "отсталый", "расторможенный", "с задержкой психического развития" при описании легко отвлекающихся, гиперактивных или агрессивных детей. Эти ярлыки остаются записанными в личное дело ребенка и тянутся за ним на протяжении всей его школьной жизни.

Альтернативой медицинскому подходу и нозологическим категориям в консультировании являются такие модели, которые делают акцент на индивидуальности, уникальности клиента, например, проблемно-ориентированный, решение-ориентированный и клиент-центрированный подходы.

Проблемно-ориентированный подход – интегративный подход, разработанный швейцарскими специалистами А.Блазером, Э.Хаймом, Х.Рингером, М.Томменом путем синтеза элементов психоанализа, гештальт-терапии, поведенческой и телесно-ориентированной терапии. Проблемно-ориентированные психологи отказываются от диагноза, так как сам по себе диагноз не содержит указаний относительно необходимых действий, показаний к психотерапии. Картина болезни, и, следовательно, диагноз, может быть обусловлен различными факторами, а при выборе психотерапевтических средств необходимо руководствоваться причинами болезни. Если же охарактеризовать человека не при помощи диагноза "невротическая депрессия", а как человека, "имеющего низкую самооценку" или "неспособного к самозащите", психолог получает очень важную информацию. Очевидно, что в случае человека с низкой самооценкой, неспособного к достижениям, с подавленной агрессией необходимо разработать такие стратегии, которые будут направлены на устранение именно этих сложностей. Таким образом, при выборе стратегии психотерапии в проблемно-ориентированном подходе руководствуются проблемой, а не диагнозом. Стратегия, в свою очередь, содержит различные психотерапевтические методы, а те включают в себя различные психотерапевтические интервенции. При оптимальном эклектическом выборе методов принимаются во внимание:

• проблема и понимание проблемы клиентом;

• личность клиента;

• способности клиента;

• личность психолога;

• способности психолога;

• объем времени, отводимого для психотерапии (консультирования).

Выбору методов работы в проблемно-ориентированной терапии предшествует вопрос: "Что могу 1) я как психотерапевт с моими умениями и ограничениями 2) предложить в качестве психотерапевтической помощи 3) этому клиенту как личности 4) с его теперешними проблемами, чтобы 5) добиться совместно сформулированной цели?"

Проблемно-ориентированная терапия базируется на шестиступенчатой структурной модели взаимодействия с клиентом. Первая ступень направлена на построение конструктивных рабочих и межличностных отношений. На второй основной акцент направлен на детальное описание проблемы с точки зрения клиента. Третья ступень предполагает проведение непосредственного проблемного анализа, предполагающего определение: а) актуальных условий существования проблемы; б) биографических условий ее появления; в) ее функционального значения для клиента. На четвертой ступени происходит идентификация проблемы, выдвигаются цели консультирования, разрабатывается план консультативного взаимодействия. Пятая ступень направлена на проработку проблемы при помощи совокупности адекватных методов и закрепление полученных позитивных результатов в реальной жизни клиента. Шестая ступень является завершающей фазой психотерапии.

Такие особенности проблемно-ориентированной терапии, как ориентация на проблему, на клиента, "методический эклектизм" и относительная краткость терапевтического процесса дают возможность экстраполировать многие ее положения в консультативную практику. На постсоветском пространстве проблемно-ориентированную терапию активно развили и дополнили украинские психологи П.П.Горностай и О.В.Васьковская, модифицировавшие ее в "проблемный подход" (См. приложение).

Решение-ориентированный подход – интегративный подход, направленный на изучение индивидуальности клиента, истоков его проблем и потребности в психологической помощи. Наиболее полно в русскоязычном издании он изложен в практическом руководстве А.Айви, М.Айви, Л.Саймэк-Даунинга (их взгляды являются наиболее близкими автору данного пособия и подробно излагаются в следующей главе). В качестве альтернативы диагнозу сторонники пятишаговой модели принятия решений рассматривают нахождение ответа на кардинальный вопрос: "Какая техника психотерапии, в какое время, при каких условиях нужна для данного конкретного человека?"

Клиент-центрированный подход возник как альтернатива медицинской модели. Согласно взглядам его основоположника К.Роджерса, сущность природы человека ориентирована на движение вперед к определенным целям, конструктивна, реалистична и заслуживает доверия. Основополагающей в клиент-центрированном подходе является Я-концепция, отражающая представления человека о себе. Этот набор образов "Я" включает не только восприятие того, каков человек на самом деле (Я-реальное), но и представление о том, каким человек хочет быть (Я-идеальное). К.Роджерс объяснял личностные расстройства и психопатологию в терминах значительного несоответствия между действительным переживанием человека и его Я-концепцией относительно этого переживания. Задача психолога клиент-центрированного направления – понять клиента и помочь ему отразить, что он в действительности говорит и чувствует.

В ходе сбора информации консультант подбирает выражение, при помощи которого можно обозначить проблему (то есть ставит формальный психологический диагноз, описывающий паттерн поведения клиента), и использует феноменологический подход, позволяющий описывать мысли, чувства и действия клиента. Формальный диагноз необходим для составления карты индивидуального приема, для описания состояния клиента, которого перенаправляют к медицинскому психологу и т.д. В то же время диагноз почти не дает информации о том, что представляет собой клиент как человек. Формальный психологический диагноз полезен для понимания совокупности поведенческих проявлений, формулирования целей, для построения консультативных гипотез и прогнозов, позволяющих разработать стратегию консультирования. Он не является достаточным для начала работы, так как в процессе оценки клиента невозможно сразу поставить единственно правильный диагноз, который поможет понять, что происходит с клиентом. Психологу нужно ответить на ряд вопросов:

• Какая форма психологической помощи больше всего подходит клиенту: групповая терапия, индивидуальное или семейное консультирование?

• Является ли психологическое консультирование адекватной формой помощи для данного клиента?

• Нужны ли дополнительные консультации у других специалистов (психиатра, нарколога, лечащего терапевта)?

• Существует ли риск суицида?

Дж. Котлер и Р.Браун говорят о пяти основных диагностических моделях, используемых практиками различных помогающих профессий:

• модель развития;

• медицинская модель;

• феноменологическая модель;

• поведенческая модель;

• системная модель.

Таким образом, альтернативные медицинскому подходу направления позволяют консультанту выработать собственную позицию, собственную систему оценки клиента в терминах не психиатрии, а психологии: "индивидуальность", "проблема", "психологическая помощь" и др.