Дневная активность

Парафункциональная активность в течение дня состоит из стискивания зубов и скрежетания, а также многих ротовых привычек, которые часто совершаются, когда индивидуум даже не

49

Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

знает о них, например, прикусывание щеки и языка, сосание указательного и большого пальца, позиционные привычки и многие профессиональные привычки (прикусывание карандашей, кнопок, гвоздей) или удерживание предметов под подбородком (телефон, скрипка). В течение дня так часто бывает, что индивидуумы приводят зубы в окклюзию и сжимают их. Этот тип дневной активности можно видеть у лиц, которые концентрируются на задании или выполняют физическую работу. Массетер периодически сокращается таким способом.

Такая неуместная активность, уже описанная в гл. 2, часто связана со многими дневными обязанностями (вождение автомобиля, чтение, письмо, печатание, поднимание тяжелых предметов). Некоторые виды дневной активности очень близко связаны с выполнием определенного задания, например, ныряние или прикусывание мундштук.

Клиницист должен понимать, что большинство видов парафункциональной активности происходит на подсознательном уровне. Другими словами, индивидуумы часто даже не знают о своем стискивании зубов или прикусывании щеки. Следовательно, простой расспрос пациента не является надежным способом оценить наличие или отсутствие такой активности. Во многих случаях, когда клиницист говорит пациенту о возможности подобной активности, она будет распознана и уменьшена. Это лучшая стратегия лечения, которую можно предложить (обсуждается детальнее в последующих главах).

Ночная активность

Данные из различных источников говорят о том, что парафункциональная активность во время сна бывает часто и, по-видимому, принимает форму единичных эпизодов (стискивание) или ритмических сокращений (бруксизм). Происходит ли эта активность из-за разных фактов или является тем же феноменом в двух видах, это неизвестно. У многих пациентов есть оба вида активности, и их иногда трудно разделить. По этой причине стискивание и бруксизм называют бруксирующей активностью.

Сон

Чтобы лучше понимать ночной бруксизм, клиницист должен вначале понимать процесс сна. Сон исследован путем наблюдения за волновой активностью мозга во время сна. Это отслеживание называется полисомнографиеи. Полисом нограмма показывает два основных типа мозговых волн, которые происходят циклами во время сна: а (альфа) и 5 (-дельта). а-Волны относительно быстрые (10 волн в секунду) и преобладают на ранних стадиях сна и при поверхностном сне. 5-Волны - медленные волны (0,5 - 4,0 волн в секунду) и наблюдаются во время глубоких стадий сна.

Цикл сна разделен на 4 стадии, которые свободны от быстрых движений глаз, за которыми следует стадия быстрого движения глаз (БДГ). Стадии 1 и 2 представляют ранние фазы поверхностного сна и состоят из групп быстрых а-волн и нескольких р-волн и «веретен». Стадии 3 и 4 представляют более глубокие стадии сна с преобладанием более медленных (3-волн.

Во время нормального цикла сна человек переходит от легких стадий 1 и 2 в глубокие стадии 3 и 4. Затем человек проходит в стадию сна, которая отличается от других. Эта стадия выглядит как десинхронизированная активность, при которой происходят физиологические события, такие как мышечное подергивание конечностей и мышц лица, изменение числа сердечных сокращений и дыхания и быстрые движения глаз под веками. Из-за этой характеристики эта фаза называется фаза БДГ,

Во время фазы БДГ наиболее часто происходят сновидения. После периода БДГ человек обычно возвращается в более легкую стадию, и цикл повторяется в течение всей ночи. Полный цикл сна составляет 60 - 90 мин, что равно 4-6 циклам за ночь. Фаза БДГ обычно происходит после фазы 4 и длится 5-15 мин, Интересно отметить, что 80% людей, которые просыпаются во время фазы БДГ, могут вспомнить сон, который они видели, но только 5% людей, которые просыпаются во время других фаз, могут вспомнить, что они видели во сне (некоторые только частично).

Примерно 20% длительности сна приходится на фазу БДГ, 80% - на другие фазы (не-БДГ). Поскольку фаза БДГ и фаза не-БДГ настолько различны, считается, что их функции также отличаются. Фаза не-БДГ, как считают, важна для восстановления функций систем организма. Во время этой фазы'сна происходит повышение синтеза жизненных макромолекул (белки, ДНК). Фаза БДГ, с другой стороны, важна для восстановления функций коры и ствола мозга.

50

Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

Считается, что во время этой фазы сна эмоции сглажены. Это время, в котором недавние переживания превращаются в перспективу.

Важность этих двух типов сна была очевидна в исследованиях, в которых попытались лишить индивидуума одной или другой. Когда индивидуума экспериментально лишали фазы БДГ, доминировали определенные эмоциональные состояния. Была большая тревога и раздражительность. Они также плохо концентрировались. По-видимому, фаза БГД важна для психического отдыха.

Другая картина открывалась, когда индивидуума лишали фазы не-БДГ. Когда нормальный пациент экспериментально лишен фазы не-БДГ в течение нескольких ночей, он начинает жаловаться на мышечно-скелетную боль и напряжение. Это может быть результатом неспособности индивидуума удовлетворить метаболические потребности. Другими словами, фаза не-БДГ важна для физического отдыха. Очень важно, чтобы клиницист, который лечит ВНЧР, понимал отношения между сном и мышечной болью. Эти отношения далее обсуждаются в последующих главах.

Стадии сна и бруксизм

Существует противоречие вокруг стадий сна, в которые происходит бруксизм. Некоторые исследования предполагают, что он происходит, главным образом во время фазы БДГ, а другие говорят о том, что бруксизм никогда не происходит во время фазы БДГ. Есть исследования, которые говорят, что бруксизм происходит как во время фазы БДГ, так и во время фазы не-БДГ, но большей частью в стадии 1 и 2 не-БДГ.

Бруксизм, по-видимому, связан с переходом от глубокого к поверхностному сну, что показано путем направления включенного фонаря на лицо спящего человека. Показано, что подобного рода раздражение вызывает скрежетание зубами. Такая же реакция наблюдается после звукового и тактильного раздражения. Таким образом, эти и другие исследования указывают, что бруксизм может быть близко связан с переходными фазами сна.

Продолжительность периодов бруксизма

Исследования сна также показывают, что число и продолжительность бруксизма во время сна варьирует значительно не только среди разных людей, но и у одного человека. Kydd и Daly сообщили, что группа из 10 пациентов ритмически стискивала зубы с периодами 10,4 минуты в течение ночи. Продолжительность цикла была 20-40 секунд. Reding с коллегами сообщил, что в среднем бруксизм длится только 9 секунд (колебания были от 2,7 до 66,5 сек) с.общей продолжительностью периода 40 сек в час. Clarke с коллегами сообщили, что бруксизм происходил в среднем 5 раз во время всего периода сна, а средняя продолжительность цикла была 8 сек. Trenouth сообщил, что бруксизм длился 37,8 минут в течение 8-часового периода. В этом же исследовании у контрольной группы было 5,4 минуты. В трех отдельных исследовании нормальных людей Okeson с коллегами обнаружили, что цикл бруксизма длился 5-6 сек.

Существует неопределенность в отношении числа и продолжительности бруксизма, который может создать мышечные симптомы. Определенно, существуют большие вариации от пациента к пациенту. Christensen продемонстрировал, что боль была в челюстных мышцах у пациентов после 20-60 секунд сознательного стискивания зубов. Следовательно, похоже, что бруксизм может вызвать синдромы у некоторых индивидуумов, хотя специфическая природа симптомов и объем активности не сообщались.

Интенсивность бруксизма

Интенсивность бруксизма хорошо не изучена, но Clarke с коллегами продемонстрировал интересную находку. Они обнаружили, что в среднем период бруксизма составлял 60% от максимальной силы стискивания до того, как человек отправлялся спать. Это значительная величина, поскольку максимальное стискивание значительно превышает нормальные силы, которые участвуют в жевании или любой другой функциональной активности. Также интересно заметить в этом исследовании, что 2 из 10 пациентов оказывали силы во время бруксизма, которые фактически превосходили максимальную силу, которую они могли приложить к зубам во время сознательного стискивания. Более вероятно, что у этих индивидуумов период бруксизма во время сна мог вызывать проблемы, чем во время максимального стискивания во время бодрствования. В более позднем исследовании Rugh с коллегами продемонстрировали, что 66% периодов ночного бруксизма были больше, чем сила жевания, но только 1% периодов превышал силу-сознательного максимального стискивания.

51

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

Хотя некоторые индивидуумы имеют только дневную мышечную активность, чаще обнаруживают людей с ночной активностью. Действительно, определенная величина ночного бруксизма присутствует у большинства нормальных людей. Однако, клиницист должен помнить, что как дневная, так и ночная парафункциональная активность происходит на подсознательном уровне. Следовательно, лица обычно не осведомлены об этой активности.

Положение во сне и бруксизм

В некоторых исследованиях изучались положения во время сна и бруксизм. До этих исследований были спекуляции, что чаще бруксизм происходил на боку, чем на спине. Исследования, которые документировали положение во время сна и бруксизм, не подтверждают этих спекуляций. Вместо этого все исследования говорят о том, что либо больше бруксизма происходит на спине, либо никакой разницы не наблюдается. Также сообщалось, что пациенты с бруксизмом чаще изменяют свое положение во время сна, чем пациенты без бруксизма.

Бруксизм и жевательные симптомы

Важный вопрос относительно ночного бруксизма, на который адекватно не ответили, это тип и продолжительность периодов бруксизма, которые вызывают жевательные симптомы. Ware и P-ugh изучали группу пациентов с бруксизмом без боли и группу с болью. Они обнаружили, что последняя группа имела значительно большее число периодов бруксизма во время фазы БДГ, чем предыдущая группа. Однако в обеих группах было больше бруксизма, чем в контрольной группе. Это исследование говорит о том, что 2 типа пациентов с бруксизмом могут существовать: те, у кого больше бруксизма во время фазы БДГ, и те, у которых больше бруксизма во время фазы не-БДГ. Другие исследования других авторов показали, что величина продолжительного сокращения, происходящего при бруксизме, обычно была намного выше во время БДГ, чем не-БДГ. Эти данные помогают объяснить разноречивую литературу о стадиях сна и брукзизма. Они также объясняют, почему некоторые пациенты просыпаются с болью, а другие с клиническим доказательствами бруксизма не жалуются ни на какую боль.

Мышечная активность и жевательные симптомы

При понимании парафункциональной активности начинают понимать, как этот тип функциональной активности может представлять причину некоторых видов ВНЧР. Функциональная активность, с другой стороны, по-видимому, не имеет этих же факторов риска. 5 общих факторов показывают, почему эти различные виды мышечной активности представляют различные факторы риска ВНЧР (табл. 7.3):

1. силы зубных контактов,

2. направление приложенных сил,

3. положение нижней челюсти,

4. тип мышечного сокращения и

5. влияние защитных рефлексов.

Силы зубных контактов

При оценке эффекта зубных контактов на структуры жевательной системы необходимо рассмотреть два фактора - величину и продолжительность контакта. Резонный способ сравнить эффекты функциональных и парафункциональных контактов - это оценить величину силы, оказываемой на зубы (в кг/сек/день), каждого вида активности.

Как жевание, так и глотание должны быть оценены (в норме никаких зубных контактов не происходит во время речи). Было оценено, что во время каждого жевательного движения в среднем 26,4 кг силы прикладывается к зубу в течение 115 мсек. Это дает 3 кг/сек на жевание. В виду факта, что совершается примерно 1800 жевательных движений в день, ясно, что общая окклюзионная активность равна 4920 кг/сек/день. Силы глотания также должны учитываться. Люди глотают 146 раз в день во время еды. Поскольку считается, что 29,9 кг прилагается к зубам в течение 522 мсек во времы каждого глотания, получается 2280 кг/сек/день. Таким образом, общая активность жевания и глотания 7740 кг/сек/день.

Зубные контакты во время парафункциональной активности труднее оценить, поскольку мало что известно о величине сил, прикладываемых к зубам. Показано, что значительная величина силы в течение определенного периода может быть задокументирована во время ночного бруксизма. Rugh и Solberg установили, что значительная величина мышечной

52

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

активности состоит из сокращений, которые больше, чем таковые, используемые просто при глотании и поддерживаемые в течение секунды и более. Каждая оекунда считается единицей активности. Нормальная ночная мышечная активность (парафункциональная) составляет в среднем 20 ЕД/час.

Если консервативная оценка (36 кг/сек) используется на каждую единицу, тогда нормальная ночная активность в течение 8 часов равна 5760 кг/сек за ночь. Это меньше, чем сила, прилагаемая к зубам во время функционирования. Эти силы созданы нормальной активностью, а не бруксизмом. Пациент с бруксизмом может создать 60 ЕД активности в час. Если 36 кг прикладывается в сек, то за ночь получается 17280 кг/сек., что в 3 раза больше величины функциональной активности в день. Можно легко понять, что сила и продолжительность зубных контактов во время парафункциональной активности представляет намного более серьезные последствия для структур жевательной системы, чем таковые функциональной активности.