Подвывих

Слово «подвывих» (иногда называемый гипермобильность} используется для описания определенных клинически наблюдаемых движений ВНЧС во время широкого открытия рта. Нормальная анатомия сустава позволяет относительно гладкое движение мыщелка, когда он транслируется над суставным бугорком. Этому движению помогает задняя ротация диска на мыщелке во время трансляции. Анатомия некоторых суставов, однако, не приспособлена для этого мягкого движения. Клинические наблюдения некоторых суставов показывают, что когда рот открывается максимально, происходит короткая пауза с последующим переходом к максимально открытому положению. Этот переход не создает щелчка, а сопровождается скорее хлопком. Врач может легко видеть его при наблюдении за лицом пациента со стороны. Во время максимального открытия латеральные полюсы мыщелков резко двигаются вперед (подвывих), создавая заметное углубление в предушной области.

Причина подвывиха обычно непатологическая. Более вероятно, что подвывих происходит в ВНЧС с суставным бугорком, который имеет короткий крутой задний скат и более длинный и плоский передний скат. Передний скат часто находится выше гребешка бугорка. Во время открытия крутой бугорок требует значительной ротации диска до того, как мыщелок достигнет

84

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5"¹ edition, Mosby

-гребешка. Когда мыщелок достигает гребешка, диск вращается назад на мыщелке до максимальной степени, позволяемой передней капсульной связкой.

В нормальном суставе максимальная задняя ротация диска и максимальная трансляция мыщелка достигаются в одной и той же точке движения. В подвывихнутом суставе максимальное ротационное движение диска достигается до максимальной трансляции мыщелка. Следовательно, когда рот открывается шире, последняя часть трансляционного движения происходит со смещением мыщелка и диска как единого целого. Это аномалия создает быстрый скачок вперед и хлопок в мыщелково-дисковом комплексе.

Спонтанный вывих

Иногда рот раскрывается за пределы нормальных границ, и нижнюю челюсть заклинивает. Это называется спонтанным вывихом или открытым замком. Его не следует путать с закрытым замком, который происходит при функционально вывихнутом диске без вправления. При спонтанном вывихе пациент не может закрыть рот. Это состояние почти всегда получается от широкого раскрытия (от сильного зевка или длительной стоматологической процедуры).

Спонтанный вывих обычно происходит у пациента с анатомией ямки, которая позволяет вывих. При вывихе диск максимально повернут на мыщелке до того, как происходит полная трансляция мыщелка. Следовательно, окончание трансляции представляет резкое движение мыщелково-дискового комплекса как единого целого. Если в максимально открытом положении рта прилагается сила, чтобы открыть его шире, тугое прикрепление передней капсулярной связки может вызвать ротацию мыщелка и диска, отодвигая диск дальше вперед через дисковое пространство (рис.8.15).

Рис.8.15. Спонтанный вывих с передней вывихом диска. А) Нормальные мы щелково-д исковые отношения в закрытом положении покоя сустава. В) В максимально транслированном положении диск развернут назад на мыщелке настолько далеко, насколько позволяет передняя капсульная связка. С) Если заставить рот раскрыться шире, диск вытягивается вперед передней капсульной связкой через дисковое пространство. Когда мыщелок двигается вверх, дисковое пространство исчезает, зажимая диск вперед.

85

Дисковое пространство спадается, когда мыщелок находится на задне-дисковой клетчатке, и это запирает диск впереди. Эту концепцию предложил Bell. Однако, Kai обнаружил, что у некоторых лиц мыщелок фактически впереди диска, запирая его сзади (рис.8.16). Хотя точное положение диска во время «открытого замка» неясно, при обеих концепциях диск и мыщелок запираются спереди от гребешка бугорка.

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 3^th edition, Mosby

капсульная связка. С) Если заставить рот раскрыться шире, мыщелок будет над диском, смещая его назад к мыщелку. Когда мыщелок двигается вверх, дисковое пространство уменьшается, зажимая диск сзади.

Когда это происходит, нормальной реакцией пациента является попытка закрыть рот, что активирует поднимающие мышцы и уменьшает дисковое пространство еще больше. Следовательно, усилия пациента могут фактически удлинить вывих. В этих суставах передний скат обычно находится выше гребешка бугорка. Следовательно, существует механическое запирание в положении открытого рта.

Важно заметить, что спонтанный вывих может произойти в любом ВНЧС, который заставляют открыться за пределы максимального открытия. Однако он обычно присутствует в суставе, который показывает тенденцию к подвывиху. Спонтанный вывих не является результатом патологического состояния. Это нормальный сустав, который двигается за пределы нормальных границ.

Факторы, предрасполагающие к дисковый дисфункциональным расстройствам

Несколько анатомических особенностей сустава могут предрасположить пациента к дисковым дисфункциональным расстройствам. Хотя они могут не быть изменяющимися особенностями, их знание может объяснить, почему некоторые суставы, по-видимому, более предрасположены, чем другие к таким расстройствам.

Крутизна суставного бугорка

Как обсуждалось в гл. 6, крутизна заднего ската суставного бугорка варьирует от пациента к пациенту. Степень крутизны заднего спуска сильно влияет на функцию мыщелка и диска. У пациента с плоским бугорком существует максимальная величина задней ротации диска на мыщелке во время открытия. Когда кривизна возрастает, большее ротационное движение требуется между диском и мыщелком во время передней трансляции мыщелка (рис.8.17). Следовательно, пациенты с крутыми бугорками, вероятно, покажут большее мыщелково-дисковое движение во время жевания. Увеличенное мыщелково-дисковое движение может увеличить риск удлинения связки, что ведет к расстройству диска. Хотя некоторые исследования обнаружили эти отношения, другие не обнаружили. Возможно, этот предрасполагающий фактор является значительным, когда комбинируется с другими факторами, которые связаны с объемом жевания и нагрузки.

Рис.8.17. А и В) Трансляция сустава с маленьким суставным бугорком. Некоторое ротационное движение происходит между мыщелком и суставным диском. С и D) Крутой суставной бугорок. Степень ротационного движения между мыщелком и диском значительно больше в суставе с более крутым суставным бугорком.

Морфология мыщелка и ямки

Доказательства от аутопсии говорят о том, что анатомическая форма мыщелка и ямки может предрасполагать диск к смещению. Плоские и фронтонообразные мыщелки, которые артикулируют с перевернутыми V-образными компонентами, по-видимому, имеют повышенную частоту расстройств диска и дегенеративных заболеваний. По-видимому, более плоские и более широкие мыщелки лучше распределяют силы, приводя к меньшим нагрузочным проблемам.

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, S* edition, Mosby

Сустав

Как утверждалось в гл. 1, связки действуют как проводники, ограничивающие определенные движения сустава. Хотя назначением связок является ограничение движения, качество и целостность этих коллагеновых волокон варьирует от пациента к пациенту. Как результат некоторые суставы имеют несколько больше свободы, чем другие. Некоторая общая подвижность может быть вызвана повышенным уровнем эстрогена. Например, суставы женщин более подвижны и свободны, чем суставы мужчин. Некоторые исследования показали, что некоторые женщины с общей подвижностью суставов имеют большую частоту щелчков ВНЧС, чем женщины без этой особенности. Другие исследования не обнаружили никаких соотношений. Хотя эти отношения неясны, они представляют один из многих факторов, которые могут помочь объяснить более высокую частоту ВНЧР среди женщин, чем среди мужчин.

Другой такой фактор может быть связан с гормональными изменениями, относящимися к менструации. Показано, что предменструальная фаза связана с увеличением электромиографической активности, которая может быть связана с болью. По-видимому, предменструальная фаза связана с возрастанием симптомов ВНЧР. Было обнаружено, что эстроген является важным фактором в определенных болевых проводящих путях, предполагая, что изменение уровня эстрогена может изменить некоторую ноцицептивную трансмиссию.

Другой интересной находкой относительно половых различий является то, что женские мышцы, по-видимому, имеют худшее время переносимости, чем мужские. Однако неясно имеет ли этот фактор какой-нибудь эффект на клиническую боль.