2. Связи с выше- и нижележащими областями

Области выше и ниже грудной полости закрыты по-разному. Внизу диафрагмальная мышца полностью закрывает грудную полость. Единственными связями являются три отверстия, дающими проход аорте, пищеводу, нижней полой вене, и несколько вторичных отверстий.

• Аорта пересекает диафрагму прямо перед и слегка слева от позвоночного тела Д12. Это отверстие волокнисто; на самом деле это отверстие не является круглым, а имеет форму арки, порождающей ножки диафрагмы.

• Нижняя полая вена пересекает сухожильный центр диафрагмы, она хорошо связана с сухожильными волокнами.

• Пищевод пересекает диафрагму в ее мускулистой части; он расположен слегка спереди и слева от аорты, напротив Д10. Пищевод соединен с диафрагмой плотной соединительной тканью и мышечными волокнами.

Анатомия и ее знание позволяют предвидеть патологию. В самом деле, сосудистые отверстия в диафрагме являются сухожильными. Воздействие диафрагмы мало влияет на аорту. Но, она поможет в качестве своего рода насоса возвратной циркуляции на уровне отверстия полой вены, не стесняя ее, благодаря своему сухожильному окружению. Любая гипертония мышечных волокон диафрагмы, наоборот, повлияет на физиологию пищевода и желудка.

Вверху диафрагма намного меньше. Мы вынуждены говорить о двух боковых диафрагмах, состоящих из мышечно-связочных волокон, разделенных средостением, выходящим на шейный отдел. В этой диафрагме участвуют все мягкие ткани, прикрепленные к первому ребру, ключице и Д1. Наиболее важным элементом является подвешивающая связка купола плевры, которую мы опишем в средствах соединения.

Средостение объединяет всю систему трубок, необходимых для дыхания, кровообращения и пищеварения. В этой области реберно-ключичный проход является слабой точкой, источником многочисленных синдромов верхней конечности.

Висцеральные сочленения

Грудная полость образуется двумя плевральными полостями, разделенными средостением, которое само содержит полость перикарда. Плевральная полость и полость перикарда образуются системой серозных оболочек. Эти серозные оболочки являют собой поверхности скольжения. По аналогии со скелетными суставами мы опишем отдельные поверхности скольжения с помощью смазочного вещества и средств соединения.

1. Поверхности скольжения

Поверхности скольжения грудных внутренних органов относительно других окружающих структур обеспечиваются системой серозных оболочек:

- плевра для легких,

- перикард для сердца.

а. Плевра

Плевра является серозной оболочкой легких; это система, состоящая из двух листков: различают висцеральный листок, покрывающий легкое, и париетальный листок, покрывающий стенку двух легочных подсетей.

Висцеральная плевра лишь легко прилегает к легкому; она состоит из эпителия, слоя клейких и эластичных волокон и подплеврального слоя, содержащего лимфатические сосуды. Из-за низкого давления, царящего в плевральной полости, создается перемещение жидкости легких к этой полости.

Легкие постоянно занимают всю совокупность пространства, имеющегося в их распоряжении. В процессе дыхания легкое не расширяется и не сужается однородно. Некоторые отделы более мобилизованы, чем другие. Легкие разделены на доли, разделенные глубокими бороздами, которые сами покрыты висцеральной плеврой. Это позволяет долям скользить одним по другим, что является важным фактором мобильности.

Париетальная плевра, наоборот, сильно прилегает к нижележащим плоскостям. Структура волокнистого слоя изменчива:

• клейкие волокна доминируют на уровне реберной решетки и перикарда;

• эластичные волокна доминируют по соседству с диафрагмой.

Под диафрагмой и в межреберном отделе пролегают дорожки лимфатических сосудов. Париетальная плевра проницаема, она может поглощать корпускулярные элементы, воздух, жидкость, поступающие из плеврального пространства.

Эта плевра описывается в четырех частях:

- реберная плевра;

- плевра средостения;

- диафрагмальная плевра;

- купол плевры.

Реберная плевра сильно прилегает к ребрам, реберно-позвоночной бороздке, грудине и треугольной мышце грудины. Это давление таково, что первое ребро, а часто и другие, оставляют свои отпечатки на легком.

Плевра средостения объединяет органы средостения, от грудины до позвоночного столба. Она определяет вместе с реберной плеврой мешок, называемый реберно-средостениевым. Оболочка средостения париетальной плеврой прерывается корнем легкого. Рефлекторная линия плевры средостения продолжается до диафрагмы, составляя связку легкого, которую мы опишем в средствах соединения.

Диафрагмальная плевра сильно прилегает к диафрагме и полностью ее окружает. Диафрагмальная и реберная плевры образуют мешок, который мелется в соответствии с дыханием и называется реберно-диафрагмальным карманом.

Купол плевры покрывает верхушку легкого. Париетальная плевра, усиленная мышечно-волокнистыми пучками, связывающими купол плевры со структурами, образующими верхнее отверстие торакса, присутствует здесь. Эти пучки составляют подвешивающий аппарат купола плевры, который мы опишем ниже.

б. Перикард

Перикард состоит из серозной оболочки перикарда и волокнистого кармана. Переходя к сердцу, нельзя применять систему слушания, или какой-либо прямой маневр, либо индукцию. Мы считаем, что сердечный ритм скрывает слушание. Тем не менее, интересно исследовать оболочки сердца и их связи с легкими, поскольку существует система слушания кармана перикарда.

Серозная оболочка перикарда состоит из двух листков: висцерального и париетального, ограничивающего виртуальную полость, полость перикарда. Стенки этой полости увлажняются серозной жидкостью, облегчая скольжение одного листка по другому:

• париетальный листок прямо прилегает к волокнистому карману;

• висцеральный листок прилегает к сердцу снизу доверху до артериальной ножки, которую он обходит и продолжается вместе с париетальным листком.

Волокнистый карман является очень плотной мембраной, дублирующей серозный париетальный листок. В основном он сформирован из клейких пересекающихся волокон. Его роль заключается в том, чтобы помешать любому значительному отклонению сердца. Именно посредством связок, прикрепленных к этому карману, сердце прикреплено к скелету.