Клиническая диагностика

Как правило, развитие грыжи происходит постепенно.

• В началь­ной стадии заболевания больной ощущает незначительные тянущие боли в области формирующейся грыжи, усиливающиеся при повы­шении внутрибрюшного давления (при поднятии тяжестей, кашле, акте дефекации и др.).

• Боли постепенно усиливаются, и через опре­делённый период времени в зоне их локализации больной (или врач) обнаруживает небольшое опухолевидное образование круглой или овальной формы, появляющееся при физическом напряжении и ис­чезающее при принятии горизонтального положения.

• Болевые ощу­щения в начальной стадии заболевания, когда происходит растя­жение интактной брюшины с формированием грыжевого мешка, достаточно интенсивны, но не достигают остроты, характерной для ущемления.

• По мере увеличения грыжевого выпячивания боли ста­новятся слабее и даже полностью исчезают.

• В последующем, при дли­тельном существовании грыжи и больших её размерах, при скользя­щих и рецидивирующих грыжах они вновь становятся постоянным симптомом и основной жалобой больных.

• Болевой синдром возни­кает в момент выхождения грыжи и полностью проходит после её вправления.

• Чем больше грыжевое выпячивание, тем более значитель­ные неудобства оно причиняет при ходьбе и физической работе, рез­ко ограничивает трудоспособность и создаёт не только физические, но и психологические проблемы в повседневной жизни.

При сформировавшейся грыже основным симптомом заболевания становится появление опухолевидного образования.

• Характерный признак — изменение его размеров. Оно увеличивается в вертикаль­ном положении, при кашле и натуживании, а в горизонтальном по­ложении или при ручном вправлении уменьшается или даже совсем перестаёт определяться. Это свойство быстрого изменения размеров вплоть до полного исчезновения позволяет отличать грыжевое выпячивание от иных опухолевидных образований, размеры которых вовремя осмотра постоянны.

• Больного с подозрением на грыжу обязательно осматривают в вертикальной и горизонтальной позициях. В положении лёжа грыжевое выпячивание может отсутствовать даже при натуживании, поэтому осмотр больного необходимо начинать в положении стоя. Это позволяет обнаружить появление ранее незаметных опухолевидных образований, асимметрию в паховых областях и под паховыми складками. При пахово-мошоночных и вентральных грыжах таким образом сразу устанавливают их наибольший размер.

Пальпация неосложнённой (вправимой) грыжи безболезненна, она позволяет определить образование мягко-эластической консистенции:

• В горизонтальном положении грыжевое содержимое обычно свободно вправляется в брюшную полость.

• При пальпации скользящей грыжи, в состав грыжевого мешка которой входит стенка мочевого пузыря, может появляться позыв на мочеиспускание.

• Обязательные мероприятия — исследование грыжевых ворот и выявление симптома кашлевого толчка. Пальцами, введёнными в грыжевые ворота после вправления грыжи, уточняют их форму и размер. При покашливании пациента пальцы врача ощущают толчки органа, выходящего в грыжевой мешок. Кашлевой толчок определяется при любых формах грыж, за исключением ущемлённых (рис. 10-2).

Перкуссия грыжевого выпячивания определяет тимпанит при наличии в грыжевом мешке кишки. Если его содержимое составляет большой сальник или другой орган, не содержащий газ, то определяется притупление перкуторного звука.

Аускультация позволяет выслушать перистальтические шумы, если содержимым грыжевого мешка стала петля кишки.

Рис. 10-2. Методика иссле­дования пахового канала при грыже:

указательный палец путём инвагинации кожи мошонки вводят в па­ховый канал. При кашле выходящее грыжевое со­держимое ударяет в кончик пальца — положительный симптом кашлевого толчка.

Из инструментальных методов диагностики используют рентгеноконтраcтные исследования и УЗИ. Их выполняют при больших вентральных грыжах для определения содержимого грыжевого мешка, подозрении на скользящую грыжу и для исключения сочетанной патологии орга­нов брюшной полости.

­ Дифференциальная диагностика

Дифференцировать неосложнённую грыжу необходимо от опухо­левидных образований различной природы. Это могут быть:

• доброка­чественные опухоли брюшной стенки (липомы, фибромы),

• метастазы опухолей,

• увеличенные паховые лимфатические узлы при инфекци­онных заболеваниях (включая сифилис и ВИЧ-инфекцию), лейко­зах, лимфадените.

Пупочную грыжу легко спутать с кистой урахуса, паховую — с кистой круглой связки матки. Отличить грыжу от этих заболеваний позволяет комплекс признаков, характерных толь­ко для грыжи:

• грыжевое выпячивание во время осмотра способно изменять свои размеры и даже полностью исчезать, вправившись в брюшную полость;

• при вправлении грыжи всегда можно обнаружить дефект брюшной стенки (грыжевые ворота), выявить симптом кашлевого толчка.

Принципы лечения

Устранить грыжу и предотвратить возможные осложнения можно только хирургическим путём. Операция при неосложнённой грыже носит в значительной мере профилактический характер, её риск не должен быть выше риска заболевания. Между тем у определённой части больных это условие невыполнимо, тогда приходится прибе­гать к консервативному лечению.

Соматический статус многих па­циентов можно охарактеризовать рядом клинических признаков со словом «очень»: очень пожилые, очень больные, очень полные.

• Отказ от оперативного лечения в преклонном возрасте опреде­ляется комплексом свойственных ему выраженных изменений тка­ней, функций органов и систем. При этом следует учитывать биоло­гический, а не календарный возраст.

• Следующая позиция — не поддающиеся коррекции декомпенсированные хронические заболе­вания, онкологическая патология.

• Следует воздержаться от плано­вого грыжесечения и во время беременности.

• Выраженное ожире­ние считают относительным противопоказанием не только по той причине, что оно создаёт хирургу дополнительные технические труд­ности, но и в связи с высоким риском нагноения раны и рецидива заболевания.