Грыжи живота

Грыжей (hernia) живота называют выход внутренностей из брюш­ной полости вместе с париетальным листком брюшины через ес­тественные или патологические отверстия под покровы тела или в другую полость. Грыжа — одно из наиболее распространённых хи­рургических заболеваний, им страдают 3—4% населения. В клиничес­кой практике чаще всего встречают наружные брюшные грыжи. Они представляют реальную опасность для жизни больного из-за возмож­ного развития осложнений (например, ущемление, воспаление), а при неосложнённом течение значительно ограничивают трудоспособ­ность пациента и снижают качество его жизни.

Основные черты патологии

Любая грыжа имеет следующие составные части: грыжевые во­рота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое и оболочки грыжи (рис. 10-1).

Грыжевые ворота — врождённые или приобретённые отверстия в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которые под влиянием различных причин внутренние органы вместе с парие­тальной брюшиной выходят из брюшной полости. Они могут форми­роваться в изначально «слабых» участках брюшной стенки, таких как пупочное кольцо, паховый и бедренный каналы, щели между апонев­ротическими волокнами, образующими белую линию живота, и т.д. Приобретённые дефекты возникают в результате травм брюшной стен­ки, нагноения операционных ран, прорезывания швов апоневроза.

Размеры и форма грыжевых ворот могут быть самыми разнооб­разными (круглые, овальные, треугольные, щелевидные и др.). Наи­более опасны грыжи с узкими грыжевыми воротами, что увеличива­ет риск ущемления. Послеоперационные и травматические грыжи характеризуются неправильной формой грыжевых ворот и значитель­ными их размерами.

Грыжевой мешок формируется париетальной брюшиной, вышед­шей через грыжевые ворота и образовавшей своеобразный «карман».

Рис. 10-1. Внешний вид (А) и составные элементы грыж (Б) передней брюшной стенки:

1 — послеоперационная вентральная грыжа;

2 — правосторонняя паховая грыжа;

3 — оболочки грыжи;

4— грыжевой мешок;

5 — грыжевые ворота;

6 — грыжевое содержимое — прядь большого сальника и петля тонкой кишки.

Грыжевой мешок, как и сама грыжа, может быть врождённым и при­обретённым. Мешок при врождённой грыже представляет собой не­заросший эмбриональный карман или остаток отростка брюшины. Приобретённый грыжевой мешок представляет собой вновь образо­ванное выпячивание брюшины.

В грыжевом мешке различают устье, шейку, тело и дно.

• Устье — часть грыжевого мешка, граничащая с брюшной по­лостью.

• Шейка — наиболее узкий его отдел, находящийся в толще брюшной стенки (в грыжевых воротах).

• За шейкой идёт тело грыжевого мешка — как правило, самая боль­шая его часть.

• Дистальный отдел мешка называют дном.

Грыжевой мешок может быть однокамерным и многокамерным. При длительном существовании грыжи, особенно больших размеров, в результате травматизации и асептического воспаления в грыжевом мешке могут формироваться спайки и перегородки. Возможно ущемление содержимого грыжи в одной из полостей (камер) грыжевого мешка. При полном отграничении одного из его участков возникает киста грыжевого мешка.

Грыжевое выпячивание может сформироваться таким образом, что одну из его стенок образует орган, частично покрытый брюшиной (например, мочевой пузырь или восходящая ободочная кишка). Это так называемая скользящая грыжа. Грыжевой мешок при увеличении размеров грыжевого выпячивания вытягивает через грыжевые воро­та орган, расположенный мезоперитонеально, который «скользит» по забрюшинной клетчатке. При вскрытии такого грыжевого мешка лег­ко можно повредить стенку полого органа.

Грыжевое содержимое представляет собой внутренние органы, на­ходящиеся в грыжевом мешке. Чаще всего грыжевым содержимым бывают большой сальник и тонкая кишка, так как они расположены интраперитонеально и наиболее подвижны.

Внутренние органы в результате длительной травматизации (например, ношения бандажа) могут подпаяться к грыжевому мешку и перестать вправляться (пол­ностью или частично) в брюшную полость. Такие грыжи называ­ют невправимыми.

Оболочки грыжи. Грыжевое выпячивание покрыто снаружи все­ми тканями, расположенными в данной области между грыжевым мешком (париетальной брюшиной) и кожей. Это фасциальные лист­ки, клетчатка, иногда истончённые мышечные волокна.

Различают наружные и внутренние грыжи живота.

• Наружные грыжи (грыжи брюшной стенки) характеризуются выхождением внутренних органов через дефект в брюшной стенке в подкожную клетчатку при сохранении кожных покровов.

• Внутренние грыжи формируются внутри брюшной полости в ре­зультате проникновения органов в нормально существующие или патологически образовавшиеся карманы и складки брюшины, в ко­торых при нормальных соотношениях они не содержатся. Внутрен­ние грыжи распознают, как правило, во время операции при непро­ходимости кишечника. Диафрагмальные грыжи, проникающие в грудную полость через естественные или приобретённые отверстия и щели диафрагмы, также относят к внутренним брюшным грыжам.

Грыжу следует отличать от эвентрации и выпадения органа.

• При эвентрации выхождение внутренних органов из брюшной по­лости возникает остро вследствие повреждения брюшной стенки (ранения, разрыва, расхождения швов). Париетальный листок брю шины в этом случае утрачивает целостность и не формирует грыже, вой мешок. Внутренние органы через повреждённую брюшную стен­ку выходят под кожу (подкожная эвентрация) или наружу (наруж­ная эвентрация).

• Выпадением называют выхождение наружу органа (или его части), не покрытого брюшиной, через естественные отверстия (выпаде­ние прямой кишки, матки, мочевого пузыря).

• Основное отличие грыжи от эвентрации и выпадения — наличие грыжевого мешка.

Классификация.

Грыжи живота классифицируют по анатомическим, этиологическим и клиническим признакам.

Этиологическая характеристика:

• врождённые;

• приобретённые.

Локализация:

• паховые;

• бедренные;

• пупочные;

• белой линии живота;

• редкие (спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные, седалищные, промежностные).

Клиническое течение:

• неосложнённое (вправимая грыжа);

• осложнённое (ущемление, невправимость, воспаление, копростаз);

• рецидивное.

По происхождению грыжи разделяют на врождённые и приобретённые.

• Врождённые грыжи могут проявиться как сразу после рождения ребёнка, так и позже, поскольку до выхода грыжевого содержимого в грыжевой мешок врождённую грыжу можно не обнаружить. Как правило, врождённые грыжи бывают паховыми или пупочными.

• Приобретённые грыжи подразделяют в зависимости от причин, приведших к возникновению дефекта брюшной стенки. Выделяют грыжи:

• «от усилия» (вследствие повышения внутрибрюшного дав­ления),

• «от слабости» (у пожилых людей, при атрофии мышц),

• послеоперационные,

• травматические,

• невропатологические. Последние возникают при нарушениях иннервации мышц брюшной стенки.

По клиническому течению в зависимости от состояния входящих в грыжу внутренних органов грыжи разделяют на:

• вправимые (неослож­нённые),

• невправимые,

• ущемлённые,

• грыжи с явлениями копростаза и воспаления,

• рецидивные (возникающие повторно после опера­ции по поводу грыжи).