7. Организационно-правовые основы медицинской реабилитации в Швеции

Исторические и правовые основы медицинской ре­абилитации 7.1.

Организация сегодняшней системы здравоохранения в Шве­ции началась, как считается, в 1928 году с принятием Закона о больничных учреждениях. Этот закон закрепил компетентность коммунальных служб здравоохранения при организации ме­дицинской помощи населению. Развитию системы здравоох­ранения способствовал также принятый в 1946 году закон о национальном больничном страховании, ставший впоследствии (1962) общим законом о социальном страховании (Lag от allmanforsakring) и действующий в настоящее время. Этот закон полностью регулирует социальное страхование в Шве­ции, включая больничное и пенсионное страхование, страхо­вание материнства и инвалидности. Страхование безработи­цы, травматизма вследствие несчастных случаев, профессио­нальных заболеваний регулируют иные отдельные законы.

Общий закон о социальном страховании является также за­конодательной основой медицинской реабилитации. Профес­сиональная реабилитация урегулирована отдельными закона­ми, закрепившими ответственность работодателей за ее про­ведение. Следует выделить два из них: «Об урегулировании трудовой среды» (Arbetsmiljolagen) и «О защите труда» (Lagen от anstallningsskydd).

Реабилитационная медицина в Швеции получила официаль­ный статус только в 1969 году, так как врачи других специаль­ностей (хирурги, терапевты) считали себя достаточно компе­тентными в решении вопросов медицинской реабилитации. С дальнейшим развитием системы медицинского обслуживания все больше возрастала потребность в организации последую­щего восстановительного или реабилитационного лечения в амбулаторной фазе. При этом возникла необходимость реше­ния вопросов профессиональной реадаптации, переквалифи­кации по состоянию здоровья, вопросов психологической и социальной реинтеграции, безработицы. Необходимым стало тесное сотрудничество со страховыми организациями, отдела­ми социальной помощи, учреждениями по трудоустройству. Политика в сфере здравоохранения находилась под влиянием союзов инвалидов, защищавших интересы лиц, утративших трудоспособность. Все это привело к необходимости призна­ния врачей-специалистов медицинской реабилитации и орга­низации их подготовки. В настоящее время в Швеции насчи­тывается до 160 врачей-реабилитологов, при этом 56 % составляют женщины. Всего в 1997 году при общей численно­сти населения страны 8,8 млн человек насчитывалось 30 000профессионально активных врачей, из них 33 % были женщи­ны. На одного врача приходилось 320 человек. Количество врачей-специалистов составляло около 19 300.

Реабилитационная медицина в Швеции еще довольно но­вая медицинская дисциплина. Первые стационарные отделе­ния были организованы в 1960 году с целью дальнейшего реа­билитационного лечения пациентов, выписанных из других отделений больниц. К задачам реабилитационной медицины относятся, кроме дальнейшей диагностики и лечения больных в стационаре, также организация профессиональной реинтег­рации, профессионального образования, решение вопросов трудоустройства, организация соответствующих бытовых ус­ловий после выписки домой, при необходимости устанавлива­ется связь с органами социального обеспечения, учреждени­ем по трудоустройству, страховыми организациями. 

Определение, концепция и особенности медицинс­кой реабилитации 7.2.

По определению Национального ведомства здравоохране­ния и благотворительности (Socialstyrelsen) Швеции, «реаби­литацией является каждое мероприятие медицинского, профес­сионального и социального характера, которое служит макси­мальному восстановлению функциональных способностей боль­ного или травмированного с целью достижения им полной спо­собности к самоопределению в своей жизни». Целью реабили­тационной медицины является оптимизация, а в лучшем слу­чае – полная нормализация функциональных способностей па­циента. С медицинской точки зрения, медицинская реабили­тация может иметь узкую специфику, например при восстановительном лечении неврологической, ортопедической, травма­тологической, ревматологической или гериатрической патоло­гии. В таком случае речь идет о так называемой реабилитаци­онной «вертикали», когда после лечения острого состояния сразу следует специфическое реабилитационное лечение. Но подобное применение реабилитационного лечения не подра­зумевает обращение к врачам-специалистам медицинской ре­абилитации и не имеет ничего общего с реабилитационными клиниками или отделениями, где кроме реабилитационной «вертикали» выделяется и реабилитационная «горизонталь», то есть проведение широко охватывающего или «холистичес­кого» лечения, включающего решение задач в социальной и профессиональной сферах пациента.

Предпосылкой при организации реабилитационного отде­ления или клиники является наличие главного врача со спе­циализацией по реабилитологии и компетентной мультипрофессиональной «реабилитационной команды», включающей таких специалистов, как сестры по уходу, эрготерапевты, фи­зиотерапевты, социальные работники, психологи, логопеды. Лечебный концепт «команды» должен быть направлен на учет всех индивидуальных потребностей пациента со всем комплек­сом его проблем.

Реабилитационная медицина это:

- ранняя реабилитация в сочетании с основными лечебны­ми мероприятиями. Ответственность за лечение возлагается на врачей реабилитационного отделения;

- повторные стационарные и амбулаторные реабилитаци­онные мероприятия совместно с лечащими врачами других отделений.

Лечение пациентов с заболеваниями средней тяжести про­водится в амбулаторных реабилитационных центрах под ру­ководством физиотерапевта и эрготерапевта. Возраст пациен­тов реабилитационных центров колеблется в основном между 18 и 65 годами.

В Швеции существует 5-летняя программа последипломной подготовки врачей-специалистов реабилитационной и физи­ческой медицины. Основная задача – подготовка руководящих кадров, способных принять ответственность при планирова­нии и проведении специального лечения. Перед началом обучения врач и клиника подписывают контракт. Обучение зак­лючается в выполнении определенной программы подготовки и заканчивается выдачей сертификата. Программа подготов­ки предусматривает так называемый «интерсхип», сравнимый с интернатурой, которую можно пройти в различных отделе­ниях: ортопедии, неврологии, внутренних болезней, психиат­рии или нейрофизиологии. Ре­абилитационная медицина дол­жна изучаться не менее трех лет и включает работу в одном из реабилитационных отделений больниц. Выдаваемый сертифи­кат содержит сведения о пройденной подготовке. В програм­му подготовки врачей-специалистов реабилитационной и фи­зической медицины входит:

практическая деятельность в стационаре с обследовани­ем больных и составлением планов реабилитации;

изучение методов физической медицины как составной части реабилитации, включая объективные методы исследова­ний двигательного аппарата, изучение различных форм тре­нировочной терапии;

изучение заболеваний и повреждений нервной системы, респираторной и кардиоваскулярной систем;

изучение специальной литературы по предложенному плану;

в заключительной фазе 5-недельный теоретический курс и сдача экзамена.

Диплом врача-специалиста выдается Шведским нацио­нальным ведомством здравоохранения и благотворительности. Добровольно врачи могут сдавать экзамен и получить серти­фикат Шведского общества реабилитационной медицины.

Врачи-специалисты физической и реабилитационной ме­дицины руководят проведением физиотерапии и эрготерапии, ведут консультативный прием по направлению семейных вра­чей и учреждений по трудоустройству. Они также обладают глубокими знаниями психологии, логопедии и социальной ме­дицины. 

Финансирование медицинской реабилитации 7.3.

Социальное страхование является общегражданским, т. е. распространяется на каждого жителя страны. За счет общего налогообложения финансируется система государственногобесплатного здравоохранения. В таблице 11 представлены срав­нительные данные по европейским странам. Медицинская реабилитация относится также к услугам государственной си­стемы здравоохранения, финансируемым из средств граждан­ского социального страхования. Право на реабилитацию име­ют все лица, кому по медицинским показаниям ввиду болезни, травмы, функциональных нарушений угрожает утрата трудо­способности. Затраты на услуги профессиональной реабили­тации финансируются в основном за счет самих работодате­лей. Непосредственное руководство мероприятиями медицин­ской и профессиональной реабилитации осуществляют мест­ная служба здравоохранения, страховые структуры и работо­датель. Этим структурам законодательно вменяются в обязан­ность соответственно своей компетенции своевременная орга­низация, проведение и финансирование полного объема реа­билитации.

Медицинское обслуживание финансируется из подоходно­го и социального налогов. Вся система подразделяется на три административных уровня:

Уровень центрального управленческого аппарата обра­зуют: I.

Министерство здравоохранения и социальных дел, в сфе­ру ответственности которого входят медицинское обслужива­ние, обеспечение престарелых, социальная помощь, обеспе­чение лиц, утративших кормильца;

Министерство индустрии, занятости и транспорта, в сфе­ру ответственности которого входит страхование безработицы.

Уровень образуют 21 провинциальный совет: II.

Национальное ведомство здравоохранения и благотвори­тельности (Socialstyrelsen), осуществляющее надзор за предо­ставлением льгот по реабилитации и социальных пособий;

Национальное ведомство социального страхования (Rijksforsakringsverket), осуществляющее надзор за выплатой пособий по нетрудоспособности.

Уровень образуют 289 коммунальных управлений, уч­реждений III. социального страхования, ответственных за орга­низацию медицинского обслуживания и социальной помощи населению. Местные учреждения социального страхования не относятся к коммунальному управлению, но задействованы в выполнении задач на этом административном уровне.

Все население Швеции охвачено социальным страховани­ем, в рамках которого на здравоохранение ежегодно расходу­ется до 18 % бюджета.

В 2003 году насчитывалось свыше 7,13 млн лиц, застрахо­ванных в системе социального страхования, что соответство­вало 82 % всего населения. Финансирование социального стра­хования осуществляется за счет взносов работодателей и тру­дящегося населения (7 % подоходного налога отчисляется на больничное и пенсионное страхование, а также страхование по безработице). Государственные субсидии составляют деся­тую часть бюджета социального страхования. Около 4 % всех расходов покрываются за счет доплат населения на лекарствен­ные средства и консультации врачей, 3 % расходов оплачива­ются частными медицинскими страховками. По данным Орга­низации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), в 2000 году общие расходы системы здравоохранения состави­ли 16,9 млрд евро.

Организация медицинской реабилитации 7.4.

В последнее время в Швеции проводится реорганизация системы медицинского обеспечения. Во главе государственной системы здравоохранения стоит Министерство здравоохране­ния и социальных дел, которое регулирует вопросы оказания медицинской помощи населению. В последнее время основная ответственность возложена на государственные окружные структуры, которым подчинены, соответственно принадлежно­сти к определенному административному округу, университет­ские клиники, клинические или местные лечебные учрежде­ния с амбулаториями. На всех уровнях государственного медицинского обеспечения организована работа врачей реа­билитационной медицины. Врачей реабилитационной медици­ны, работающих в частных амбулаториях или больницах, в на­стоящее время нет.

Министерство здравоохранения и социальных дел Швеции разрабатывает долгосрочную политику в сфере медицинского обслуживания. Окружные управления располагают правом решения организационных и кадровых вопросов на местах. В вопросах организации медицинской помощи на местах адми­нистративные округа имеют различную ресурсную основу. При организации медицинского обеспечения руководствуются (на основе закона 1997 г.) принципом неотложности медицинских мероприятий. Больные и пораженные с угрожающими жизни состояниями входят в так называемую приоритетную группу 1. Для этой группы в план лечения входят и мероприятия ме­дицинской реабилитации. Во времена экономического спада в стране ограничение ресурсов затрагивает и сферу здравоох­ранения. Однако в политике здравоохранения медицинской реабилитации придается такое же большое значение, как и раньше. Общие расходы на здравоохранение в Швеции в 1996 году составили 7,6 % от ВВП.

В административных округах установлен различный уро­вень налогов на медицинское обеспечение. Незначительная плата взимается при стационарном лечении, в остальном ле­чение бесплатное и финансируется государством из налоговых средств. Обслуживание в поликлиниках и амбулаторных цен­трах включает назначение средств ухода и вспомогательных средств из расчета 4000 крон на человека в год. Врачи част­ных практик часто заключают прямые договоры с местными отделами здравоохранения о дополнительном финансировании обследования и лечения пациентов. Таким образом, для паци­ента лечение в частных и государственных учреждениях бес­платное. Подобные договорные отношения действуют и для других профессиональных групп сферы здравоохранения – психотерапевтов, физиотерапевтов, мануальных терапевтов.

Министерство здравоохранения и социальных дел рекомендо­вало организацию отделений реабилитационной медицины в каж­дом административном округе. В настоящее время насчитывает­ся до 20 реабилитационных отделений, которые работают в тесном контакте с университетскими клиниками, клиническими и город­скими больницами, особенно с неврологическими, нейрохирур­гическими и гериатрическими отделениями. Для детей созданы специальные детские реабилитационные центры.

В планировании и проведении реабилитации задействова­ны разные структуры. Коммунальные службы здравоохране­ния осуществляют медицинскую реабилитацию. В первую оче­редь преследуется цель восстановления основных физиологи­ческих функций пациента.

Профессиональная реабилитация необходима для восстанов­ления трудоспособности. К мерам профессиональной реабили­тации относятся тренировка рабочих нагрузок и оборудование рабочего места вспомогательными средствами труда. Цель – достижение условий труда, позволяющих рассчитывать на дол­госрочное сохранение трудоспособности. Ответственность за исполнение профессиональной реабилитации лежит на рабо­тодателе, местных структурах социального страхования и уч­реждениях по трудоустройству.

Социальная реабилитация, как правило, организуется на уровне местных органов управления и включает услуги служб по уходу, консультативную помощь, организацию индивиду­альной помощи.

К учреждениям социального страхования относятся Цент­ральное управление и сеть местных сервисных бюро социаль­ного страхования. Страховой отдел и исполнительный отдел – типичная структура сервисного бюро. Страховой отдел реша­ет вопросы больничного страхования, выплат больничных по­собий при непродолжительной нетрудоспособности. Исполни­тельный отдел отвечает за финансовую помощь при долговре­менных состояниях нетрудоспособности и проведение меди­цинской реабилитации.

В 2001 году в Швеции расходы на больничные пособия и медицинскую реабилитацию составили 42,8 млн евро.

Проведение реабилитационных мероприятий в стране за­висит в большой мере от наличия рабочего места, так как, по законодательству, именно работодатель на производстве име­ет право определять необходимость реабилитационных мер. На практике это право распространяется только на професси­ональную реабилитацию, так как вопросы медицинской реа­билитации решаются при согласовании с семейным врачом пациента.

В случае продолжительной болезни работодатель обязан связаться с заболевшим сотрудником и согласовать с ним воз­можные меры реабилитации. Назначение мер реабилитации предусмотрено:

- при длительности заболевания более 4 недель;

- в случае, если сотрудник в течение последних 12 меся­цев находился на больничном более 6 раз;

- если сотрудник сам настаивает на реабилитации.

Подобный порядок назначения реабилитации помогает сво­евременно распознать необходимость в ней и организовать сам процесс. Нетрудоспособный в течение 4 недель обязан предо­ставить в местное бюро социального страхования справку о нетрудоспособности, где указаны предполагаемая длительность заболевания и необходимость медицинской реабилитации. В случае отказа оформить справку пострадавший лишается фи­нансовых выплат.

Шведская система назначения мер реабилитации была раз­работана в конце 80-х годов с целью противостоять стреми­тельному росту длительной заболеваемости. Ежегодное коли­чество длительно нетрудоспособных по болезни достигало в целом по стране 170 тысяч. Благодаря вышеописанному про­цессу реабилитации большинство длительно нетрудоспособных удается вернуть к трудовой деятельности. К 2000 году количество длительно нетрудоспособных снизилось до 90 тысяч.

В период реабилитации выплачивается пособие по нетру­доспособности, содержащее выплаты на реабилитацию и воз­мещение расходов на проезд, проживание во время реабили­тации и прочие расходы. Длительность реабилитационных мероприятий различная. Однако сохранение заработной пла­ты в случае заболевания с 1998 года возможно только в тече­ние двух недель. В 2000году в рамках социального страхова­ния было произведено выплат только на реабилитацию на сум­му 162,3 млн евро.

Структуры медицинской реабилитации 7.5.

Первичное медицинское обеспечение осуществляется, как правило, в медицинских центрах провинций, состоящих из больниц и амбулаторий. В подобных медицинских центрах тру­доустроено большинство шведских врачей, как семейных, так и специалистов. Пациенты могут без ограничения обращаться к любому врачу больничных амбулаторий. Льготы реабилита­ции являются составной частью медицинского обеспечения населения. Семейные врачи выполняют функцию первичного медицинского звена и должны определить необходимость ре­абилитации. Особенно когда пациент болен более 4 недель. Семейный врач оформляет план конкретных мер реабилита­ции.

При необходимости проводится стационарное лечение в ведомственных больницах системы социального страхования. По заданию бюро социального страхования больницы выпол­няют освидетельствование, обследование реабилитируемых, разрабатывают план дальнейших диагностических и реабили­тационных мероприятий.

Определенную проблему представляют очереди на стацио­нарное лечение. Начиная с июля 2001года все пациенты име­ют свободу выбора лечебного учреждения, в том числе за пре­делами своей провинции. Исключение составляют специали­зированные отделения больниц, проводящие дорогостоящие операции. В специализированные отделения необходимо на­правление семейного врача.

Важную роль в реабилитационном процессе играют сервис­ные центры, обеспечивающие пациентов техническими средствами ухода и вспомогательными средствами. Пациентам ока­зывается консультативная помощь в подборе ортопедических вспомогательных средств, слуховых аппаратов, очков, других вспомогательных средств.

После введения Закона о поддержке и помощи лицам с те­лесными недугами (Lagenomstodochservicetillvissafunktionshindrade) были организованы службы ухода на дому. Инвалидам предоставляется постоянная поддержка. Многие пациенты устроены в дома инвалидов или в примыкающие жилища, где они могут пользоваться общими помещениями для проведения досуга и услугами ухода.

После стационарного лечения в больнице или непосред­ственно по направлению семейных врачей и местных бюро социального страхования, а также по направлению учрежде­ний по трудоустройству, больные могут быть направлены на дальнейшее лечение в реабилитационные клиники. Кроме не­посредственного лечения в клинике существует кооперация со службами по уходу, врачебно-консультационной службой мес­тного бюро социального страхования. Клинки проводят обуче­ние персонала для работы в сфере медицинской реабилита­ции и разрабатывают методические рекомендации процесса реабилитации. Всего в 2001 году общее количество функцио­нирующих больничных коек составило 29 120.

Реабилитационное лечение может проводиться и в амбула­торных центрах. Объем лечения не отличается от стационар­ного. Помимо структур социального страхования амбулатор­ные реабилитационные центры используются и финансируют­ся также другими социальными службами Швеции.

Вопросы организации качества 7.6.

На основании директив Министерства здравоохранения и со­циальных дел каждый пациент имеет право на индивидуальный план реабилитации. Для обеспечения качества деятельность реа­билитационных отделений контролирует Шведское общество ре­абилитационной медицины, которое также выдает сертификаты качества. Подобные инспекции проводятся по всей стране на базе стандартизированного процесса проверки и служат, кроме про­чего, повышению позитивного настроя и квалификации персона­ла. На основании Положений о системе качества в здравоохранении (SocialstyrelsensFortatningssammling – SOSFS) все финан­сирующие структуры здравоохранения обязаны систематически участвовать в контроле качества. Каждое лечебное учреждение обязано организовать собственную систему контроля качества. Для самоконтроля со стороны продавцов медицинских услуг, а также для контроля со стороны правительственных органов со­ставлены регистры контроля качества. К настоящему времени со­ставлено около 40 регистров.

В 1995 году после длительного периода политического ней­тралитета Швеция присоединилась к Европейскому Союзу. Введение общей европейской валюты было отклонено на ос­новании референдума 2003 года. В 90-х годах ввиду финансо­вых проблем в стране вынуждены были провести многочис­ленные реформы в социальной сфере. В последнее время предметом дискуссии является проблема хронической патоло­гии. Последние данные показали, что 45 % лиц с хронически­ми заболеваниями более года остаются нетрудоспособными. Преждевременный уход на пенсию не решает эту проблему, так как происходит лишь перераспределение финансовых зат­рат, невыгодное для пенсионного страхования. Большое зна­чение для здравоохранения Швеции имеет система реабили­тации, способная во многих случаях предотвратить раннюю инвалидизацию.

 

1В 80-х годах в СССР специалистами и экспертами в области здравоохранения был достигнут консенсус о равнозначности терминов «восстановительное лечение» и «медицинская реабилитация».

2При этом были ликвидированы 2 самостоятельные научные дисциплины: «Лечебная физкультура и спортивная медицина» (14.00.12) и «Физиотерапия и курортология» (14.00.34).