5Вопросы управления качеством .5.

При заключении контрактов с НМО лечебные учреждения должны представить отчетность с обоснованием качества и эф­фективности своей работы. При этом получило распростране­ние применение функционального независимого измерителя, или FunctionalIndependenceMeasure (FIM), позволяющего осуществить статистическое сравнение данных с другими реа­билитационными заведениями («Benchmarking»),

Больницы в США подлежат строгому контролю качества и обязаны подтверждать аккредитацию каждые 3 года, с тем что­бы продлить право на медицинское обслуживание населения. Так осуществляются государственный контроль и влияние на систему здравоохранения.

Многие представленные здесь особенности американской системы здравоохранения и реабилитации специфичны и не могут быть перенесены на другие страны. Вместе с тем неко­торые явления экономического характера взяты за образец в других странах, в том числе и в Европе. Так, система паушаль­ного расчета за лечение (DRG) вступила в 2004 году в силу и в Германии. Это ведет к переменам в системе здравоохране­ния, аналогичным в США и наблюдавшимся начиная с 80-х годов. Больницы заинтересованы в быстром переводе больных на раннюю реабилитацию, что в целом благоприятно отража­ется на результатах реабилитации и лечения. Существует по­требность в организации отделений ранней реабилитации и дальнейшем развитии практической реабилитологии в целом.

6. Организационно-правовые основы медицинской реабилитации в Великобритании

Исторические и правовые основы медицинской реабилитации 6.1.

Объединенное Королевство Великобритании включает Ан­глию, Уэльс, Шотландию и Северную Ирландию, население Королевства в 2001 году насчитывало 59,8 млн. человек. В Ве­ликобритании существует государственная система здравоох­ранения, представленная национальной службой здравоохра­нения (NationalHealthService – NHS), обеспечивающая ста­ционарное, амбулаторное и стоматологическое лечение. Фи­нансирование системы здравоохранения осуществляется из средств государственного бюджета за счет налогоплательщи­ков. Большинство медицинских услуг для пациентов предоставлется без оплаты. Пенсии по старости, по инвалидности, пособие по безработице выплачиваются из фондов социальной безопасности (SocialSecurity). Городские и коммунальные управления (LocalAuthorities) обязаны обеспечить доступность социальных служб.

До Второй мировой войны система здравоохранения Вели­кобритании была направлена прежде всего на индивидуаль­ное обслуживание пациентов, оплачивающих лечение, и в меньшей степени – на удовлетворение потребностей широких масс населения (Rogers, 2000). После войны в стране вырос уровень безработицы, наблюдался рост заболеваемости, нара­стала необходимость материальной поддержки малообеспечен­ной части населения. В 1945 году пришедшая к власти лейбо­ристская партия приняла законы о социальном страховании (NationalInsuranceAct), о материальной помощи нуждающим­ся семьям (FamilyAllowanceAct), о национальной системе здравоохранения (NationalHealthServiceAct). И в стране были проведены социальные преобразования (Friebel, Handel, 1982). В результате в Великобритании была организована На­циональная служба здравоохранения (NationalHealthService – NHS). В рамках Закона о национальной системе здравоохра­нения было организовано бесплатное медицинское обслужи­вание населения, финансирование которого осуществлялось из бюджетных налоговых средств. При этом преследовалась цель бесплатного обеспечения всех потребностей населения в сфе­ре здравоохранении и достижение общего оздоровления ши­роких слоев населения, что в свою очередь должно было при­вести к естественному снижению расходов на здравоохране­ние. Эта идея не потеряла популярности до сегодняшних дней и отчасти препятствует проведению последовательных реформ в сфере здравоохранения (Rogers, 2000).

С 1948 года весь персонал лечебных учреждений (врачи, медсестры) был переведен на положение служащих с оплатой труда из государственных средств. Амбулаторный сектор ме­дицинского обслуживания был отнесен к коммунальному ве­домству. Только семейные врачи (GeneralPractitioners – GP) остались частнопрактикующими, однако и они оплачиваются из государственных средств на гонорарной основе. При этом оплата услуг семейных врачей регулируется условиями кол­лективного договора (Redbook), который устанавливает ос­новные и дополнительные врачебные услуги, которые могут быть предложены пациентам и будут оплачены государством. Кроме того, существует еще незначительное количество вра­чей, практикующих только на частной основе. С 1948 по 1989 год в NHS произошли многие структурные и организацион­ные изменения. В 1957 году на фоне повышающихся цен и уровня заработной платы населения выявилась несостоятель­ность бесплатной системы здравоохранения и на основании Закона о социальной безопасности (SocialSecurityActs) были введены отчисления из заработной платы на нужды здравоох­ранения и доплата за медикаменты. При этом предусматрива­лось освобождение лиц с низким уровнем доходов от доплат на медикаменты (Friebel, 1982).

В 1989 году в период правления премьер-министра от кон­серваторов Маргарет Тэтчер были проведены радикальные реформы НХС. Реформы заключались в организации больнич­ных объединений, или НХС-Трастс, состоящих из нескольких больниц с единым управлением. Коммунальные органы здра­воохранения (HealthAuthorities – НА), выступавшие ранее одновременно как финансирующие и управляющие структуры лечебных учреждений, получили статус структур, закупающих медицинские услуги у государства. Всего в Великобритании насчитывается до 107 здравоохранительных коммунальных округов (HealthAuthorities – НА), включающих от 125 000до 1 млн. жителей, в среднем до 315 000.

Семейным врачам (GP) была предоставлена возможность некоторой финансовой независимости в рамках фиксирован­ного государственного бюджета, чтобы GP могли «закупать» медицинские услуги для своих пациентов. Система финанси­рования частнопрактикующих семейных врачей, объединен­ных в сообщества практик (GP-Fundholding), получила с 1991 года многообещающее развитие, что проявилось снижением расходов на медикаментозное лечение.

Реформы привели к конкурентной борьбе среди больнич­ных управлений и к несостоятельности наиболее слабых ле­чебных учреждений, хотя из политических соображений ни одна больница в действительности не была закрыта.

Больничные объединения (NHS-Trusts) продолжают суще­ствовать, хотя распоряжение финансовыми средствами пере­ложено на руководство больниц.

Медицинская реабилитация в Великобритании получила развитие в годы Второй мировой войны, служба была создана исключительно для нужд фронта. С целью скорейшего возвра­щения раненых солдат в строй стали широко применяться фи­зические методы лечения. В послевоенный период медицинс­кая реабилитация использовалась преимущественно в травматологии. Постепенно медицинская реабилитация стала востребована в неврологии, где перспективы лечения не все­гда такие многообещающие, как в травматологии. Ведущее место среди европейских стран занимает Великобритания в ре­абилитации спинальных больных, для чего предоставляются первоклассные терапевтические возможности. Как самостоя­тельная медицинская дисциплина реабилитация официально была признана в Великобритании только в 1989 году, в Шот­ландии – с 1975 года. До этого она относилась к ревматологии с одним только исключением: реабилитация спинальных боль­ных была выделена в самостоятельную медицинскую дисцип­лину – SpinalCordInjury. До 1991 года кафедры медицинской реабилитации имели только три британских университета: в Лидзе, Единбурге и Саутгемптоне. В 1993 году в Великобри­тании было 60 врачей-специалистов в области реабилитологии, хотя дополнительную специализацию по реабилитологии имели также неврологи и травматологи (British Society of Rehabilitation Medicine, 1993). Медицинская реабилитация находится в ведении Национальной системы здравоохранения, стационарное реабилитационное лечение проводится главным образом в отделениях физической медицины, хотя в крупных больницах реабилитация имеет все еще второстепенное зна­чение и ограничивается физиотерапевтическими процедура­ми (McMillan, Т., Greenwood, 1992). Специализированных ре­абилитационных клиник в Великобритании немного. Так, на регион с 3,8 млн жителей приходится около 100коек невро­логической реабилитации, частично эти койки используются только в рабочие дни, на выходные дни больные выписывают­ся домой (North Thames Regional Neuroscience Advisory, 1992). Реабилитация у пациентов, достигших 65-летнего возраста, проводится в гериатрических отделениях, даже если речь идет о травматологическом заболевании. С недавнего времени от­дельный статус получили кардиологическая и педиатрическая реабилитация. В настоящее время в Великобритании медицин­ская реабилитация представляется еще проблематичной вви­ду крайне малого количества реабилитационных заведений и крайне сжатых сроков реабилитации.

Концепция и особенности медицинской реабили­тации 6.2.

Медицинская реабилитация в Великобритании, как и реа­билитация в целом, находится на межведомственном стыке двух обособленных систем: с одной стороны, государственной сис­темы здравоохранения (NHS), с другой – системы социальной безопасности (SocialSecurity). Это создает определенные труд­ности в проведении реабилитации, включающей все стороны – медицинскую, профессиональную и социальную. Проблема состоит в разграничении полномочий между системой здраво­охранения и системой социального страхования. Обе системы представлены в коммунальных органах управления (LocalAuthorities) как структуры социальной бесопасности и струк­туры управления здравоохранения (HealthAuthorities – НА). Подобное разделение приводит к тому, что медицинская реа­билитация проводится без учета профессиональных и соци­альных аспектов, так как они не входят в сферу ответственно­сти системы здравоохранения. Реабилитационное лечение еще не получило должного развития, оно проводится, как правило, короткое время на последнем этапе стационарного лечения. Это связано отчасти и с недостаточным количеством реабили­тационных заведений в рамках всей системы государственного здравоохранения, хотя расширение сферы медицинской реабилитации принципиально лежит в сфере интересов NHS.

Согласно официальному справочнику Великобритании «Britain», услуги реабилитации предоставляются как вспомо­гательное лечение пожилых людей и лиц с нарушением функ­ций мозга, психическими проблемами. Подобные услуги на­целены на интеграцию этих лиц в обществе. Реабилитация же преследует две основные цели: улучшение здоровья и дости­жение высокого качества жизни посредством доступного ле­чения; координация действий различных социальных служб. В конкретном случае реабилитации отводится задача улучше­ния или устранения имеющегося заболевания, максимальное повышение работоспособности, учет потребностей по длитель­ному уходу, способствование самостоятельному ведению хозяй­ства и самообеспечению (Chamberlain, 1993). Для достижения целей реабилитации необходимо отлаженное взаимодействие между различными сферами, такими как образование, произ­водство, жилищный сектор, здравоохранение и социальное обеспечение. Упор делается на доступность информации для нуждающихся.

Инвалидность, по определению, данному в Законе об инва­лидности 1944 года, – это взаимосвязь между нарушением со­стояния здоровья, повреждением или заболеванием, с одной стороны, и ограничением профессиональной деятельности – с другой, независимо от возраста и квалификации (VDR, 1991). В 1991 году количество инвалидов в Великобритании состав­ляло 11,5 % от всего населения (Europaische Kommission, 1995). Причиной инвалидизации во всех возрастных группах явля­ются прежде всего несчастные случаи. В старших возрастных группах возрастает доля дегенеративных инволюционных и онкологических заболеваний. Королевская коллегия врачей-специалистов (RoyalCollegeofPhysicians – RCP) определяет реабилитацию как процесс активного приспособления, в кото­ром инвалид или персона с угрозой инвалидности приобрета­ет и учится выполнять необходимые навыки и знания для оп­тимизации образа жизни в физической, психической и соци­альной сферах (Royal College of Physicians, 1991).