5Система финансирования .3.

Американская система финансирования стационарного лече­ния в целом и реабилитации (стационарной или амбулаторной), в частности, многогранна и представлена большим количеством возможных вариантов страхования на государственной или част­ной основе.

Наряду с государственной медицинской страховкой для пожи­лой части населения, т. е. людей старше 65 лет, – Medicare, суще­ствует также государственная программа медицинского страхо­вания Medicaid, гарантирующая медицинскую помощь безработ­ным и малоимущим гражданам. Кроме того, существует большое количество частных медицинских страховых компаний с различ­ным уровнем страхования риска заболевания. Широко распрост­раненные частные и ориентированные на получение прибыли так называемые Организации Сохранения Здоровья, или HealthMaintenancaOrganizations (HMO), ввели систему менед­жмента медицинского ухода, или «managed care», которая представляет собой пакет медицинского страхования, сто­имость которого устанавливается по договоренности и вклю­чает определенные медицинские услуги, такие как лечение только в предписанных больницах или амбулаториях, консуль­тации только у предписанных врачей. При этом предусмотре­на первичная роль семейного врача, который определяется лицом, оформляющим контракт. Только семейный врач при­нимает решение о необходимости лечения; свободное посеще­ние врачей не предусмотрено.

Если медицинское обслуживание не может быть оплачено в частном порядке, то пациенты обращаются в университетские клиники или общественные больницы.

Большое количество страховых структур медицинского обслу­живания привело к возникновению огромного административно­го аппарата и к стремительному росту расходов в здравоохране­нии. При этом рост денежных отчислений населения на здравоохранение опережает реальные расходы на лечение. По некоторым статистическим данным, в период с 1982 по 1992 год рост реальных расходов на здравоохранение в США составил 3,7 % (для сравнения: в Германии за тот же период рост составил 0,1 %, во Франции – 1,4 %). Всего же в 1992 году расходы на здравоох­ранение в США составили около 14 % от ВВП (в Германии – 8,7 %, во Франции – 9,4 %) (Mickley/Standfest, 1995).

Расчеты за стационарное лечение производятся на основании расценок койко-дня или на основании паушальной оплаты лече­ния диагностической единицы, так называемой diagnosisrelatedgroup – DRG. Стоимость койко-дня сильно варьирует и зависит от конъюнктуры рынка медицинских услуг.

5Структура медицинской реабилитации .4.

Лечение реабилитационных больных проводится в реабилита­ционных клиниках, в реабилитационных отделениях и зачастую на базе арендованных у больниц стационарных коек. Многие круп­ные больницы имеют отделения ранней реабилитации. Традици­онно деятельность американских врачей «физической медицины и реабилитации» осуществляется между стационаром и ам­булаторией, кроме того они оказывают консультативную по­мощь в больницах. Существует возможность работы в частной практике; в этом случае, как правило, объединяются несколь­ко врачей.

Возможность аренды стационарных коек дает преимущество в преемственности дальнейшего лечения, так как больные пос­ле выписки из такого стационара остаются на амбулаторном лечении у того же врача, который ведет также амбулаторный прием. В крупных городах, как правило, существуют большие реабилитационные клиники на несколько сотен коек, которые имеют основные хорошо оснащенные специализированные от­деления. В таких клиниках стационарное и амбулаторное об­служивание имеет четкое разграничение.

Стремительный прирост количества реабилитационных коек наблюдался в США в 80-е годы, что особенно стало заметным после введения паушальной оплаты лечения (DRG). Крупные кли­нические больницы вынуждены были довольствоваться паушаль­ной оплатой за лечение, поэтому с целью экономии финансовых средств появился интерес к более раннему переводу больного в реабилитационную клинику.

Эта ситуация привела к стремительному росту количества ре­абилитационных клиник. Соответственно также быстро возросло количество врачей-ре­аби­ли­то­ло­гов: с 1980 по 1995 год с 1700 до 5000. Количество реабилитационных коек, особенно ранней реа­билитации, возросло с 1986 по 1995 год с 18,5 до 35,5 тысяч. До 4,5 % всех расходов государственной медицинской страховки Medicare приходится на сектор реабилитации. После неудачной попытки введения общего государственного медицинского стра­хования под влиянием рыночной экономики произошло значи­тельное изменение американской системы медицинского страхо­вания. Традиционная система оплаты медицинских услуг (вып­лата компенсации пациенту после предоплаты с его стороны, или fee for service), рост стоимости здравоохранения и тенденция к необоснованному медицинскому обслуживанию привели к при­зывам создания оплачиваемой системы здравоохранения для всех. Следует указать и тот факт, что в США 37,4 млн человек во­обще не имеют медицинской страховки.

Существующие с 1929 года организации сохранения здоро­вья, или HealthMaintenanceOrganizations (HMO), в ответ на рост расходов в здравоохранении ввели систему доступного по цене медицинского страхования, или «managed care». Коли­чество потребителей медицинского страхования значительно возросло, с 6 до 50 млн человек в период с 1976 по 1995 год. Этому способствовали и промышленные предприятия, которые стали заключать с НМО выгодные групповые контракты «manager care» для своих рабочих. Эта система предусматри­вает главенствующую роль в медицинском обслуживании се­мейных врачей (gatekeeper), которые во многих случаях яв­ляются служащими НМО. Семейный врач получает за каждо­го обслуживаемого пациента независимо от стоимости лече­ния определенное денежное вознаграждение (Capitation). Лечение возможно только в тех больницах, которые согласо­ваны в договоре с НМО. Акцент делается на превентивное лечение, профилактические осмотры, посещение семинаров по формированию здорового образа жизни.

Расходы на стационарное лечение предварительно подсчитываются и оговариваются с лечебными учреждениями.

Система медицинского страхования «managed care» приве­ла к структурным преобразованиям системы здравоохранения США в целом.

Традиционно финансовую ответственность за расходы в здравоохранении несли структуры медицинского страхования, сами пациенты и в ограниченном смысле государство. В на­стоящее время к непосредственной финансовой ответственно­сти за назначаемые медицинские услуги привлечены врачи, что привнесло новые аспекты во врачебную деятельность и прочие потенциальные проблемы. Так, в США наблюдается стремительный рост числа судопроизводств против врачей и НМО по поводу отказа в необходимой медицинской помощи.

Услуги реабилитации в рамках «manager care» зачастую ог­раничены только 60 днями лечения. Кроме широко распрост­раненной ранней реабилитации, в реабилитационных отделе­ниях крупных больниц было внедрено более выгодное в фи­нансовом отношении лечение в так называемых учреждениях квалифицированного сестринского ухода, или SkilledNursingFacilities (SNF), в которых стали проводить «подострую реабилитацию» («SubacuteRehabilitation»). В SNF проводится квалифицированное лечение с привлечением специалистов по лечебной гимнастике, эрготерапевтов, логопедов; возможно проведение консультации врачей.

Развитый сектор амбулаторной реабилитации продолжает распространяемое на волне экономии наступление на стацио­нарный сектор. Сектор амбулаторного медицинского обслужи­вания – это больничный уход на дому, или HomeHealthCare, предусматривающий проведение услуг реабилитации на дому.

Частнопрактикующие врачи в ответ на финансовое давле­ние со стороны НМО объединяются в группы и организуют большие практики с участием различных специалистов.