ТЕМА: «Развитие медицинской реабилитации в России и Западной Европе»

ПЛАН

1. Опрос студентов по теме.

2. Периоды развития медицинской реабилитации в России.

3. Законодательная база медицинской реабилитации в России.

4. Медицинская реабилитация в странах западной Европы и США.

5. Доклады.

РАЗВИТИЕ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

В РОССИИ

Программы медицинской реабилитации¹ широко используются и разрабатываются в развитых странах мира в рамках Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и других международных организаций. Развивается медицинская реабилитация, хотя пока явно недостаточно, и в нашей стране.

Исторически эволюцию медицинской реабилитации в России можно проследить на примере создания и трансформации головного в этой области научно-исследовательского института.

1920 г. – Физио-механоортопедический институт.

1922 г – Государственный институт физиатрии и ортопедии.

1935 г. – Государственный институт физиотерапии и физкультуры.

1938 г. – Государственный НИИ физиотерапии.

1958 г – Центральный НИИ курортологии и физиотерапии.

1988 г. – Всесоюзный научный центр медицинской реабилитации и физической терапии.

1991 г. – Российский научный центр реабилитации и физиотерапии.

1998 г. – Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии (РНЦВМ и К).

Восстановительная медицина (ВМ) как научное направление интегрировалось в научной дисциплине (14.00.51) «Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, физиотерапия и курортология»².

Необходимость срочных мер по совершенствованию службы медицинской реабилитации обусловлена в первую очередь ростом заболеваемости с временной утратой трудоспособности и инвалидизацией. Основной контингент больных, нуждающихся в реабилитационной помощи, формируют заболевания ортопедо-травматологического, неврологического, кардиологического и пульмонологического профилей.

Как считают эксперты ВОЗ, медицинская реабилитация должна быть доступна всем без исключения больным с поражениями сердца. Цель реабилитации — улучшить функциональные способности, облегчить или уменьшить неоправданную инвалидизацию и дать возможность пациенту вернуться к выполнению полезной роли в обществе. Значимым измеримым социально-экономическим результатом медицинской реабилитации для самого реабилитируемого и общества является не только возвращение больного к оплачиваемой работе, но и достижение и поддержание им независимого образа жизни. В данном случае речь идет о благоприятном влиянии на качество жизни.

Реабилитация весьма актуальна для больных с поражениями опорно-двигательного аппарата в связи с тем, что причиной инвалидности у них в 25% случаев являются не анатомические, а функциональные нарушения.

Большое значение реабилитация имеет в педиатрии, так как именно в детском возрасте регистрируются многие заболевания, в том числе врожденные аномалии, приводящие к инвалидности. Для таких больных очень важен комплексный медико-психолого-педагогический подход, в развитие которого значительный вклад на федеральном уровне вносит реабилитационный центр «Детство» Минздрава РФ под руководством профессора Е.Т.Лильина. Многоуровневая коррекционная психолого-педагогическая работа способствует формированию у пациентов представлений о предметах и их многочисленных характеристиках, о времени и пространстве, развитию тактильно-двигательного и слухового восприятия. Эта работа не ограничивается использованием современного арсенала лекарственных средств. Применяются также специальные технологии коррекции сенсорного потока — сенсорная комната, звуковой луч, мягкая комната, компьютерные тренажеры, специальные развивающие и обучающие программы и игры. Предварительный и ориентировочный отбор для лечения детей с 3-летнего возраста, усиленная пси-хокоррекционная работа с семьями больных значительно улучшают внутрисемейный климат, облегчают демографическую ситуацию и социально-бытовой прогноз как для больного, так и для членов его семьи.

Сейчас актуальна и эффективная медицинская реабилитация граждан, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и военных конфликтов, лиц с опасными профессиями, а также большой группы населения с «новыми» синдромами и болезненными состояниями — например, с синдромом хронической усталости и рядом других предпатологических нарушений. Кроме того, современное общество стремительно «стареет», в связи с чем проблема медико-социальной реабилитации обостряется с каждым годом.

Если же говорить о населении в целом, то, по данным отечественных и зарубежных специалистов, в медицинской реабилитации нуждаются около 23% всех больных стационаров и около 46% пациентов амбулаторно-поли-клинических учреждений.

Раннее назначение медицинской реабилитации и эффективное ее проведение снижает временную нетрудоспособность и во многих случаях предотвращает развитие инвалидности. В этом и состоит ее цель. Роль медицинской реабилитации трудно переоценить, если учесть, что ущерб государства от временной нетрудоспособности граждан ежегодно составляет десятки процентов от внутреннего валового продукта.

Развитие службы медицинской реабилитации, как и любой другой медицинской службы, во многом определяется совершенством законодательной базы. Нормативно-правовая база, регламентирующая медицинскую реабилитацию в нашей стране, весьма несовершенна и во многом устарела. На коллегии Минздрава СССР еще 28 ноября 1990 г. было принято решение, утвердившее разработанные Всесоюзным научным центром медицинской реабилитации и физической терапии «Принципы и концепцию развития медико-социальной реабилитации больных и инвалидов». Эта же коллегия утвердила план комплексного и системного совершенствования реабилитационной помощи населению. Однако указанные рекомендации не были своевременно поддержаны соответствующими приказами Минздрава РФ.

В настоящее время в число основных задач Минздрава РФ входят профилактика инвалидности и медицинская реабилитация инвалидов, проведение государственной политики в области курортного дела. Минздрав РФ осуществляет также меры по совершенствованию реабилитационной помощи населению, методическое руководство проведением медицинской реабилитации больных, страдающих хроническими заболеваниями, и выдачу разрешений на применение новых медицинских технологий и методов реабилитации. Ряд мероприятий по совершенствованию медицинской реабилитации отражен в «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на 2001—2005 гг. и на период до 2010 с» Однако в ней все же отсутствует в полной мере комплексный и системный подход к решению вопросов оказания реабилитационной помощи населению с учетом реальных нужд граждан нашей страны и положений европейской политики охраны здоровья, которые, на наш взгляд, можно использовать для развития службы медицинской реабилитации в России. Так, 1991 г. представители государств — членов Европейского региона ВОЗ провозгласили общую политику в области охраны здоровья — Европейскую стратегию достижения здоровья для всех. В 1998 г. эта стратегия была сформулирована в программе «Здоровье-21», и в ней предусмотрено решение ряда задач (см. с. 3), связанных с реабилитационной помощью населению.

Решение проблем медицинской реабилитации в нашей стране имеет ряд аспектов, главные из которых – организационный, лечебно-диагностический и кадровый.

Как известно, медицинскую реабилитацию больные проходят в стационарах, амбулаторно-поликлинических учреждениях и учреждениях санаторно-курортного типа. Опыт регионов, в частности Санкт-Петербурга, доказал целесообразность организации реабилитационных отделений в стационарах и амбулаторно-поликлинических учреждениях. Особое внимание следует обратить на проведение ранней реабилитации в стационаре и перенос основной тяжести реабилитационной помощи в дневные стационары и амбулаторно-поликлинические учреждения, с тем чтобы медицинская реабилитация стала действительно одним из видов первичной медико-санитарной помощи. Возможно, стоит обсудить вопрос об организации реабилитационных практик по типу семейных либо об их кооперации и интеграции, что реально приблизит реабилитационную помощь к месту жительства граждан.

Наряду с этим нельзя забывать и об этапе санаторно-курортной реабилитации. К сожалению, она с каждым годом становится все менее доступной для россиян, в связи с чем назрела необходимость:

1. законодательно определить объемы и порядок финансирования закупок путевок на санаторно-курортное лечение (СКЛ) через Фонд социального страхования и другие бюджетные и небюджетные источники;

2. упорядочить взаимоотношения между курортной отраслью и системой обязательного и добровольного медицинского страхования, определив СКЛ по установленным врачом показаниям как страховой случай и понимая под СКЛ весь комплекс услуг по обеспечению собственно лечения, питания, проживания пациентов (взрослых, детей, родителей с детьми и др.);

3. Минздраву России определить потребность в СКЛ различных категорий населения (работающие, инвалиды, дети, в том числе подростки, лица, страдающие хронической социально значимой патологией, не включенной в настоящее время в список нозологических форм, показанных для долечивания в здравницах).

В последние годы в отдельных регионах появился положительный опыт организации домашней (семейной) реабилитации, что немаловажно для закрепления реабилитационного эффекта и поддержания функциональных способностей человека, особенно ребенка-инвалида (это и есть осуществление на деле мер по вторичной медицинской профилактике).

Что касается лечебно-диагностического аспекта медицинской реабилитации и составления реабилитационных программ, то здесь особая роль принадлежит преимущественно физическим методам лечения, лечебной физкультуре, механотерапии, трудотерапии. К сожалению, на сегодня у нас еще мало доступной аппаратуры для двигательной реабилитации, которая действительно обеспечивает индивидуальную функциональную терапию. Позитивный вклад в восстановление нарушенных функций вносят методы традиционной медицины, мануальная терапия, рефлексотерапия, фитотерапия, гомеопатия, которые с каждым годом становятся все востребованнее.

Хотелось бы отметить факт бурного роста числа оздоровительных учреждений и фитнес-клубов. Как показывает практика, среди занимающихся в них практически нет здоровых людей, и эти услуги должны оказываться в высшей степени профессионально.

Большое значение для развития реабилитационной службы имеет Международная классификация функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья (МКФ), утвержденная ВОЗ в 2001 г. как дополнение к МКБ-10, позволяет оценить «составляющие» здоровья человека и объединяет 2 противоположных подхода (медицинский и социальный) к пониманию ограничений жизнедеятельности и функционирования. И если медицинская модель рассматривает ограничение жизнедеятельности как проблему, вызванную непосредственно болезнью, травмой или другим изменением здоровья, что требует индивидуальной медицинской помощи, то социальный подход предполагает коллективную ответственность за ограничение жизнедеятельности, т.е. оно становится вопросом прав человека, приобретает политический смысл.

Теперь — о кадровом аспекте медицинской реабилитации. У врача-реабилитолога должен быть хороший специалист-помощник, который непосредственно реализует программу реабилитации. Один из вариантов названия такой должности — методист по реабилитации или методист-физиотерапевт. С 1951 г. существует Всемирная конфедерация физической терапии. В настоящее время она насчитывает 83 страны-участницы (России в ней пока нет) и объединяет в мире 225 000 специалистов по физической терапии — физиотерапевтов. Эти специалисты не являются врачами, но именно они проводят практические занятия и процедуры с больными и инвалидами по индивидуальному плану, который составляет и контролирует врач-реабилитолог.

В России задачи таких специалистов с успехом решают медсестры в отделениях восстановительного лечения и реабилитации стационаров и амбулатор-но-поликлинических учреждений, которые действуют в рамках своей компетенции вполне самостоятельно, с полным сознанием своей ответственности за здоровье пациента.

Организация медико-социальной реабилитации за рубежом

1. Организационно-правовые основы медицинской реабилитации во Франции

Исторические и правовые основы медицинской ре­абилитации 1.1.

В конце XIX столетия период бурной индустриализации Ев­ропы был отмечен основополагающими структурными переме­нами. Причиной этих перемен явилось осознание необходимо­сти введения государственных структур социальной защиты. Первым законодательным шагом в этом направлении во Фран­ции явилось введение страхования от несчастных случаев на производстве и защиты от инвалидности. Высокое социально-политическое значение медицинская реабилитация получила в период Первой мировой войны, так как современные по тому времени методы ведения войны повлекли огромное количество жертв. Стремительно возросла потребность в медицинской ре­абилитации, так как раненые солдаты должны были быть в крат­чайший срок возвращены на фронт. После войны для обеспе­чения инвалидов, снабжения их протезами было организовано Министерство ветеранов войны (Ministere des Anciens Combattants), стране была необходима рабочая сила для вос­становления послевоенного хозяйства. Еще одним краеуголь­ным камнем в становлении реабилитации во Франции явилась эпидемия полиомиелита в 1950 году. Стране понадобилось орга­низовать реабилитационную помощь заболевшим и обеспечить их дальнейшее существование в случае тяжелых последствий заболевания. Медицинская реабилитация оформилась в само­стоятельную отрасль медицины. В 1965 году были впервые сфор­мулированы и представлены общественности цели и концепции медицинской реабилитации. Основным законодательным доку­ментом медицинской реабилитации во Франции является при­ложение № 22 к декрету от 09.03.1956 года. Этот документ со­держит детальные директивы по структурной и кадровой комплектации реабилитационного лечебного заведения.

В 1991 году первоначальное обозначение reeducation было за­менено термином «soins de suite ou de readaptation». Конкретное определение понятия «реабилитация» содержится в артикле L-711-2 Кодекса общественного здравоохранения (фр. Codedelasantepublique) – «восстановительное лечение или реабилитация – это особое мероприятие для пациентов, нуждающихся в последо­вательном лечении с целью реинтеграции».

 

Определение и концепция реабилитации 1.2.

Основное терминологическое обозначение реабилитации по-французски, как указано выше, соответствует термину «soins de sure ou de readaptation» («восстановительное лечение или реа­билитация»). По содержанию и структуре реабилитация во Франции является составной частью госпитальной медицины и считается новой ветвью в развитии медицины. Медицинская ре­абилитация в узком смысле слова обозначается по-французски как «reducation et readaptation foctionnelles». Французская тер­минология, с одной стороны, не дает четких критериев разгра­ничения медицинского обеспечения госпитального и реабили­тационного звена, как это существует в Германии; с другой сто­роны, не делается отграничений и от курортной медицины. Более того, под реабилитацией подразумевают и просто лечеб­ную гимнастику. В одном из приказов Министерства труда и социальных дел региональным отделам здравоохранения в де­кабре 1997 года дано разъяснение восстановительного лечения и реабилитации в пяти пунктах, при этом к мероприятиям ме­дицинской реабилитации причислены также психологические, воспитательные методы и элементы превентивных мер в фор­ме консультационной и разъяснительной работы. Профессио­нальная реабилитация играет в системе социального страхова­ния Франции лишь второстепенную роль. Только 1% реабилитантов получает после восстановительного лечения или реаби­литации направление в центр профессиональной реабилитации. Прием реабилитантов происходит зачастую с сильным запаздыванием, так как требуется специальное решение «техничес­кой комиссии профессиональной ориентации и реинтеграции», которая состоит из представителей региональных органов вла­сти, социального страхования, представительства инвалидов и медицинских работников.

На систему реабилитации оказывают влияние особенности организации системы здравоохранения Франции в целом, ко­торые состоят в широком влиянии государства, отсутствии кон­куренции между больничными кассами, общей обязательности социального страхования, отсутствии границы страховых взно­сов, применении принципа возмещения расходов, отсутствии ограничений на стоимость врачебной помощи в частной прак­тике и высоком личном привлечении больных к оплате лече­ния.

Особенностями системы медицинской реабилитации во Фран­ции могут считаться следующие отличительные моменты:

- нет четкого разграничения госпитального и курортного ле­чения;

- единственной финансирующей структурой является госу­дарственное медицинское страхование;

- медицинская реабилитация в 90 % случаев проводится в рамках стационарного госпитального лечения в период до­лечивания;

- в целом значимость медицинской реабилитации во Фран­ции невысока.

 

Финансирующие структуры 1.3.

Единственной финансирующей структурой медицинской ре­абилитации во Франции является медицинское страхование. Оно относится к системе общего социального страхования (regimegeneral) и охватывает до 80 % населения; остальная часть насе­ления включена в многочисленные разрозненные особые и ав­тономные системы страхования (regimes autonomes, regimes speciaux), причем до последнего времени около 200 тысяч фран­цузов не имели никакого медицинского страхования и получили его только с введением с 2000 года универсального меди­цинского страхования (couverturemaladieuniverselle – CMU). Месячные взносы в больничные кассы составили в 1998 году 13,55 % от брутто заработной платы, причем 12,8 % приходилось на работника и 0,75 % – на работодателя. Конкуренции среди больничных касс, как это происходит в Германии, во Франции не существует, так как все они относятся к единой Националь­ной больничной кассе (Caissenationaldtiassuransmaladie – CNAM), за исключением небольших больничных касс в рамках особых и автономных систем медицинского страхования опре­деленных профессиональных групп. Договорные отношения между больничными кассами и рынком медицинских услуг на­ходятся под значительным контролем со стороны государства. Больничным кассам предписан перечень обязательных меди­цинских услуг, и они не могут свободно предлагать медицинс­кие услуги по своему усмотрению.

Формально считается, что больничные кассы – самостоятель­ные организации, существующие на взносы своих клиентов, но фактически они находятся под контролем государства, так как оно определяет величину страховых взносов и устанавливает годовой бюджет. Для всех групп трудящихся действует единый уровень взносов. Государством установлен минимальный уро­вень взносов для малоимущих; верхней границы взимания взно­сов не существует. С 1988 года больничные кассы получают две третьих бюджета из Социального фонда «contribution sociale generalisee» (CSG), который был введен как общий социальный налог. Этот налог взимается со всех видов доходов, в 1998 году ежемесячные социальные взносы составляли 7,5 % от брутто-доходов. В дальнейшем планируется заменить взносы медицин­ского страхования (в 1998 году составлявшие 13,5 %) общим со­циальным налогом. Взносы в больничные кассы должны тогда составить только 0,75 % месячных брутто-доходов. За исключе­нием стационарного лечения при травмах и лечения работни­ков государственных служб, во Франции действует принцип пре­доплаты и частичного возмещения стоимости лечения со стороны больничных касс (avancedefrais). Одна треть частнопрактику­ющих врачей, работающих по договорам с больничными касса­ми, особенно врачи узких специальностей, требует уплаты го­нораров наличными деньгами. Это ведет к тому, что население менее обеспеченных областей, таких как Париж, южная Фран­ция, не может себе больше позволить консультацию врачей-специалистов. На этом основании государством было принято решение о запрете расчета наличными при заключении дого­воров с частнопрактикующими врачами, открывающими новую практику.

Во Франции не существует Объединения больничных касс, которые, как, например, в Германии, контролируют доходы ча­стнопрактикующих врачей; поэтому французские врачи более свободны в своей деятельности. Уровень собственного финан­сового участия пациентов в оплате лечения во Франции довольно высок и составляет при амбулаторном лечении 30 %, при стаци­онарном – 20 % всех расходов. Для сравнения: в Германии или Австрии уровень собственных доплат ограничивается 8 %. Во Франции существует также сеть частных медицинских страхо­вок, которые предлагают дополнительное страхование собствен­ных доплат за лечение (mutuelle).

Примерно 84 % французов (по данным 1996 года) имели та­кую дополнительную страховку, которая согласно договору час­тично финансирует расходы на собственные доплаты за стацио­нарное или амбулаторное лечение. Гонорары врачей или зуб­ных техников, как правило, возмещаются. Однако 16 % населе­ния не имеют ни дополнительного частного страхования, ни ос­вобождения от собственных доплат по причине малых доходов и располагают зачастую только средствами социальной помощи (aidemedicale).

Хронические больные могут быть освобождены от доплат, но только при расходах на лечение основного заболевания; лече­ние сопутствующих заболеваний от доплат не освобождается. Освобождены от доплат жертвы и инвалиды войны, пострадав­шие при несчастных случаях на производстве, беременные, лица, получающие пособие по инвалидности или находящиеся в домах инвалидов, дети с врожденной инвалидностью, а также пациенты с длительным хроническими заболеваниями, так на­зываемыми affectationsdelongduree (aid), к которым относит­ся, например, рассеянный склероз. Освобождение от доплат рас­пространяется только на лечение, связанное с основным забо­леванием. Доплаты не взимаются за стационарное лечение после хирургических операций, если длительность пребывания в ста­ционаре превысила 30 дней, или оно связано с производствен­ным травматизмом. Затраты государственного медицинского страхования на медицинскую реабилитацию составили в 1998 году только 254,2 млн евро, в 5,5 раз меньше, чем, например, в Германии. 

Порядок назначения медицинской реабилитации 1.4.

В целом можно сказать, что в основной массе возраст реабилитантов во Франции превышает 60 лет, и преимущества в пользовании льготами медицинской реабилитации имеют муж­чины и женщины старше 60 лет. Так, в 1997 году в Центре ме­дицинской реабилитации в Рибовилле (125 специализирован­ных коек для лечения ортопедических, травматологических и ревматологических заболеваний) из общего количества реабилитантов (1130 пациентов за год, из них 41,7 % мужчин и 58,3 % женщин) лица старше 60 лет составили 70,2 %, реабилитанты от 40 до 60 лет – 23,4 %, а до 40 лет – 6,4 %.

Сбор и обработка заявлений на медицинскую реабилитацию, как это организовано в Германии, во Франции не производит­ся. Исключение составляет назначение лечения из реабилита­ционного сектора со стороны частнопрактикующих врачей. В таком случае структурам государственного медицинского стра­хования подается письменная заявка о его реализации, и в те­чение последующих 10 дней принимается решение. Если в те­чение этого срока положительный или отрицательный ответ не получен, то решение считается положительным, и больничная касса пациента обязана покрыть стоимость назначенного лечения. Другой случай, когда подача письменных заявок обязатель­на, – назначение амбулаторного реабилитационного лечения клиническими врачами. Проведение медицинской реабилита­ции на основании решения страховых структур, как это делает­ся в Германии, во Франции не предусмотрено. Особых предпо­сылок для реализации медицинской реабилитации со стороны застрахованных нет. 90 % всех проводимых реабилитационных мероприятий назначаются и проводятся в госпитальных лечеб­ных заведениях. В специализированных центрах реабилитации реализуются только 10 % мероприятий, назначаемых в основ­ном частнопрактикующими врачами. 

Структуры медицинской реабилитации 1.5.

Значительная часть стационарных реабилитационных мероп­риятий проводится во Франции в форме примыкающего восста­новительного лечения на период нахождения пациента в боль­нице. Во Франции принято подразделять стационарное лечение на категории в зависимости от продолжительности лечения:

- curteduree, или краткосрочное лечение по поводу остро­го состояния;

- moyenne duree, или лечение средней продолжительнос­ти, приравниваемое к реабилитационному или оздорови­тельному лечению;

- longueduree, или долгосрочное лечение в домах инвали­дов.

Реабилитация во Франции иногда еще определяется как «moyen sejour», или лечение средней продолжительности.

Около 40% больниц располагают реабилитационными отде­лениями. Всего насчитывается до 1600 реабилитационных от­делений больниц на 92 000 коек. В 1996 году было зарегистри­ровано 820 000 случаев стационарного реабилитационного ле­чения. Для сравнения: в Германии в 1998 году на 1400 реаби­литационных клиник и 190 000 коек приходилось 1,74 млн слу­чаев реабилитационного лечения, то есть на 47 % больше, чем во Франции. Во Франции на 1000 жителей приходится 1,6 реабилитационных коек, в Германии – 2,3 койки, а в Австрии – 2,5 койки. Две третьих больниц во Франции относятся к бюджет­ному сектору (ServicePubliqueHospitaller – SPH). Остальная часть клиник принадлежит частному сектору, а также обще­ственным коммерческим и некоммерческим организациям.

Больницы государственного сектора и частные клиники, ра­ботающие по договорам с государственной медицинской стра­ховкой, финансируются из секторальных и региональных бюд­жетов, причем средства распределяются на основании регио­нальных планов здравоохранения специальными агентствами (Agencesregionalesdelahospitalisation – ARN) с учетом стоимос­ти койко-дня. Паушальной оплаты за лечение определенного вида заболевания, как это практикуется в Австрии и начинает развиваться в Германии, во Франции пока не существует, хотя тенденции намечаются и ведутся дискуссии. Стоимость койко-дня во французских реабилитационных отделениях по сравне­нию с Германией высока и составляет от 168 до 369 евро. При этом она варьируется в зависимости от типа реабилитационно­го отделения и вида преобладающего заболевания. Так, в уже упомянутом Центре медицинской реабилитации в Рибовилле для лечения ортопедических и ревматологических заболеваний стоимость койко-дня в 1997 году составляла 214 евро. Всего во Франции имеется около 380 специализированных реабилитаци­онных клиник (Centres de Readaptation Fonctionnelles Specialises), которые в основном имеют нейрохирургический, пульмонологический, кардиологический профиль или проводят лечение ожоговых больных, хотя реабилитационное лечение, как правило, мало дифференцировано по показаниям и боль­шинство коек предназначается для общей реабилитации.

Большинство клиник общей реабилитации (Centres de Readaptation Fonctionnelles Polyvalentes) проводит лечение ор­топедических, травматологических и неврологических заболе­ваний. Восстановительное лечение в больницах не имеет отли­чий от реабилитации. Количество коек, используемых для ме­дицинской реабилитации, в различных регионах страны сильно варьирует. Так, например, по данным Министерства труда и солидарности, за 1996 год в таких регионах Франции, как Шам­пань, Арденны, Нормандия, Эльзас, Корсика, количество реа­билитационных коек варьировало от 170 (на Корсике) до 876 (в Шампани). Наибольшее количество реабилитационных коек (4500 единиц) находится в регионе Рона-Альпы. Общепризнан­ным считается недостаток коек для проведения ранней реаби­литации в отделениях больниц, что характеризует низкую зна­чимость этих мероприятий.

Средняя продолжительность лечения в реабилитационных отделениях в целом составила в 1996 году 33,5 дня при средней загруженности койки 81,9 %. В частных клиниках средняя про­должительность лечения была выше, чем в государственных, и составила соответственно 35,2 и 31,3 дня. Средняя загружен­ность койки составила в среднем 81,9 %. По этому показателю частные клиники также преобладали по сравнению с государ­ственными: средняя загруженность койки была соответственно 83,6 и 79,2 %.

Для сравнения можно привести данные Германии 1998 года, где средняя продолжительность реабилитационного лечения в целом составила 26,4 дня, а средняя загруженность реабилита­ционной койки – 82 %. 

Вопросы управления качеством 1.6.

Процесс управления качеством в реабилитационных цент­рах Франции детально не разработан. Прежде всего имеет оп­ределенное значение структурное качество клиник. Так, для до­пуска реабилитационного центра к лечению больных необходимо выполнение ряда стандартных требований структурного харак­тера, к которым относятся, например, оборудование трениро­вочного зала, одного или нескольких бассейнов, помещений для бальнеотерапии, физиотерапии, включая место для петлевых столов, аппаратов электротерапии, помещений для эрготера-пии, гипсовых комнат, помещений для тренажеров, помещений для речевых тренировок, залов и классов для занятий в сфере школьной, профессиональной и социальной реинтеграции, по­мещений для свободного времени и развлечений. Штатная ком­плектация центра или клиники зависит от направления их ра­боты. Руководителем реабилитационного центра назначается врач реабилитационной медицины. Во Франции насчитывается около 700 врачей этого профиля. Количество инструкторов ле­чебной гимнастики рассчитывается из соотношения к количе­ству пациентов – примерно один к десяти, эрготерапевтов – из соотношения один к двадцати пяти.

В настоящее время во Франции проводится общественное об­суждение значимости медицинской реабилитации, при этом об­ращается внимание на дефицит финансирования реабилитаци­онных центров и клиник. Владельцы частных клиник также жа­луются на недостаточное финансирование, которое определя­ется окружным префектом. Проблема состоит в том, что при низком финансировании реабилитации сворачивается лечебный потенциал, и лечение сводится к простому уходу без стремле­ния к реинтеграции реабилитантов. Рентабельность многих кли­ник не гарантирована, так как структуры медицинского стра­хования, финансирующие реабилитацию, планируют сворачи­вание доплат.

Подобные планы при изначально высокой оплате своего ле­чения делают медицинскую реабилитацию практически недоступ­ной. Причиной планируемых сокращений является, помимо де­фицита бюджета, низкое качество реабилитационного лечения. Уже в 1995 году комиссия французского счетного двора устано­вила, что качество предлагаемых услуг во многих реабилитаци­онных центрах оставляет желать лучшего. Наряду с дискуссией об экономическом положении, объектом критики является чрез­мерный государственный контроль в здравоохранении, который, по мнению критиков, вредит качеству медицинского обеспече­ния. Общественное обсуждение, касающееся будущего системы реабилитации во Франции, затрагивает проблемы обеспечения инвалидов и лиц, нуждающихся в постоянном уходе. Все услуги реабилитации, как и медицинского обеспечения в целом, для этой группы лиц до 1997 года финансировались структурами государ­ственного медицинского страхования. Но с 1997 года эта обязан­ность была передана региональным управлениям (департамен­там), которые не справляются с возложенными на них обязанно­стями. Так как страхование необходимого ухода по образцу Гер­мании во Франции не существует, имеется проблема обеспече­ния необходимыми средствами лиц, нуждающихся в постоянном уходе. Мест в доступных по цене домах инвалидов недостаточно. Поэтому реабилитационные отделения заполнены больными этой группы и не могут использоваться по прямому назначению.