серцевина волосини ніколи не перевищує половини оптичної ширини. Як правило, мозковий шар значно вужчий - 0,1-0,3 шири­ни, може бути переривчастий або й зовсім відсутній.

Будова волосся тварини:

• клітини кутикули більші, ніж у людини, вільні їх кінці не прилягають до кіркового шару, внаслідок чого краї волосся дрібно- зазублені;

• кірковий шар досить тонкий, може становити всього 0,1 тов­щини волосини. У ньому значними групами містяться зерна піг­менту, частіше - ближче до центру;

• серцевина становить основну масу волосся, причому її клі­тини утворюють специфічні для різних видів візерунки.

Має значення також довжина волосся, бо у тварин воно значно коротше.

Таким чином, питання про видове походження волосся вирі­шується за зовнішнім виглядом і за характером та співвідношен­ням шарів стрижня; у деяких випадках може бути застосована реак­ція преципітації.

У разі належності волосся людині встановлюється його регіо­нальне походження. Це питання може бути вирішене на основі сукупності макро- та мікроскопічних характеристик. Волосся з голови може бути прямим, хвилястим і кучерявим. З інших час­тин тіла - хвилястим, кучерявим, дугоподібним. Волосся голови, частіше, найдовше, але може бути й досить коротким, а волосся бороди, вусів, бакенбардів - навпаки, може бути довгим. Для встановлення ділянки, з якої походить волосся, важливого зна­чення набуває товщина волосся, яка визначається за допомогою окулярного мікрометра, а також форма поперечних зрізів. Най­більш товстим є волосся бороди, вусів, бакенбардів (140-166 мкм),

потім - волосся лобка (126---153 мкм), грудей чоловіків (122— 125 мкм), брів, вій (110-125 мкм), пахвових ямок (100-120 мкм), кисті й гомілки (90-100 мкм), голови (65-96 мкм) і, нарешті, пуш- кове волосся тіла (18-20 мкм).

Поперечні зрізи волосся голови мають круглу або круглясту форму: бороди, вусів - три-, чотирикутну, багатокутну; лобка - бобоподібну. Волосся пахвових ямок майже завжди має грибопо­дібні виростки та деформації. Фарбують, звичайно, тільки волосся голови. Неабияке значення має і характер периферійних кінців. Так, на голові, вусах, бороді, вони частіше мають вигляд мітелки - внаслідок частого розчісування. Нестрижене волосся має голкопо­дібні, щойно підстрижене - дрІбнозазублені, а давно стрижене - зашліфовані кінці. Зашліфовані до майже сферичної форми кінці має волосся, що постійно треться об одяг.

Далі вирішується питання про можливість походження волос­ся від конкретної людини. Для цього враховують усі вищезазна­чені макро- і мікроскопічні характеристики волосся і порівнюють їх із зразками, що відібрані від трупа, постраждало!' та підозрюва­ної осіб. Мікроскопічне порівняння корисно проводити шляхом вивчення об’єктів у одному полі зору або під порівняльним мікро­скопом. Особливу увагу приділяють порівнянню негативних від­битків кутикули на емульсійному шарі фотопластинок з підрахун­ком їх ліній на одиниці довжини волосини. Аглютиногени волосся визначають тими самими методами, що й у разі дослідження сухої крові.

Нарешті, вирішується питання про пошкодження чи якийсь зов­нішній вплив на волосся. Вирвано волосину чи вона випала - це можна визначити тільки за наявності кореня. Якщо вирвана воло­сина життєздатна, вона має соковиту цибулину з обривками піхво­вих оболонок. У волосини ж, яка випала, цибулина ороговіла, змор­щилась і не має таких оболонок. Волосина, пошкоджена гострим предметом, має дрІбнозазублені краї розділення, а пошкоджена твердим предметом - у місці дії останнього, розширена, розволок- нена. Для волосини, розірваної швидким рухом, характерними є рівні краї розділення, а повільним рухом - східчасті. Обпалене волосся колбоподібно роздуте, часто скручене, чорного або ко­ричневого кольору, з бульбочками повітря в товщі.

Волосся, що піддалося завивці, має дрІбнозазублені краї вна­слідок відщеплення кінців клітин кутикули під дією хімічних роз­чинів і тепла. При фарбуванні волосся фарба накопичується у ку­

тикулі. При знебарвленні перекисом водню волосся втрачає піг­мент у товщі кіркового шару стрижня, але він залишається біля кореня у товщі шкіри. Посивіння, навпаки, починається із втрати пігменту в кореневій частині.

Дослідження слини та інших виділень

Слину найчастіше доводиться досліджувати на недопалках, конвертах, якщо їх заклеювали за допомогою слини, та на предме­тах, що могли б слугувати кляпами. У темному приміщенні в уль­трафіолетових променях слина дає білясте свічення. Доводять на­явність слини виявленням птіаліну, який у ній міститься. Птіалін у вигляді витяжки з плями слини руйнує крохмаль, внаслідок чого останній втрачає властивість давати синє забарвлення з розчином люголя.

Наявність поту встановлюється реакцією на амінокислоту - серін, а сечі - на креатинін.

Видова належність дрібних часток кісткової тканини може встановлюватись реакцією преципітації, а спаленої кістки - за розмірами кісткових лакун та їх кількістю на одиниці площі.

Щодо дрібних фрагментів інших тканин або органів, то їх по­ходження від конкретного органа встановлюється гістологічним методом, а в разі клітинних нашарувань на знаряддях травм - ци­тологічним методом.

Видова належність визначається реакцією преципітації.

Групова належність усіх виділень людини встановлюється за допомогою тих самих реакцій, якими встановлюється належність сухої крові. У всіх випадках встановлення групової належності треба намагатися визначити і ступінь видільництва.

Розділ XXV

параметрів - довжину, масу, об’єм, температуру, силу тощо. Для вимірювань використовують різноманітні пристрої (інструменти) - лінійки (жорсткі й м’які), штангенциркулі, мікрометри, ваги, тер­мометри, мікродинамометри тощо. Якщо потрібно не тільки вста­новити розміри об’єкта, а й відтворити його контури, ми радимо застосувати прозору плівку з нанесеною на ній сіткою з однакови­ми поділками,- ціна кожної однакова і може дорівнювати від сан­тиметра до десятих та сотих його часток.

Для вимірювання незначних за розміром об’єктів використо­вують різні типи мікроскопічних (окулярних) мікрометрів.

2. Фотографічні методи. Для наочної документації отриманих результатів широко застосовують фотографічні методи. Вони ха­рактеризуються відносною простотою, доступністю застосування, великою чутливістю.

Судова фотографія є різновидом наукової фотографії. Її поді­ляють на судово-оперативну (фіксуючу) та судово-дослідницьку.

Фіксуючу фотографію застосовують для нескладних дослі­джень речових доказів у процесі експертизи. Вона дає об’єктивну уяву про загальний вигляд, особливості, розміри об’єктів та дослі­джуваних слідів на них.

Судово-дослідницька фотографія завдяки використанню спе­ціальних методів фотозйомки при дослідженні речових доказів дає можливість відкривати нові ознаки, якості об’єктів, недосяжні для візуального спостереження. Найпоширенішими методами є: мік- рофотографічие дослідження, фотографічна зміна контрастів, ко- льороділення і кольорова трансформація, фотозйомка в невидимих променях спектра тощо.

Мікрофотографічний метод дослідження застосовують для виявлення невидимих неозброєним оком об’єктів шляхом фото­графування їх через мікроскоп. Багато сучасних мікроскопів (біо­логічний - «МБП-15», порівнювальний - «МСК-1», інфрачервоний -- «МІК-4» тошо) конструктивно становлять єдине ціле з фотокаме­рою, дають можливість одночасно спостерігати і фотографувати. Мікрозйомкою доцільно фіксувати ознаки мікрослідів знарядь травми на ушкоджених кістках та хрящах.

Широке застосування як метод дослідження отримала фото­зйомка в інфрачервоних та ультрафіолетових променях.

Фотографування в інфрачервоних променях дає змогу виявити кіптяву пострілів на темних тканинах, де вона візуально не спо­стерігається. За допомогою такої фотозйомки можна встановити

окремі деталі об’єкта, залитого кров’ю, без їх видалення. До речі, зображення об’єкта в інфрачервоних променях можна спостеріга­ти візуально за допомогою електронно-оптичного перетворюва­ча (ЕОП).

Наприклад, при дослідженні предметів одягу, просякнутих кров’ю, у випадках вогнепальних травм можна, використовуючи інфрачервоні промені, виявити під шаром крові додаткові фактори пострілу (кіптяву від згорання пороху). Метод досить результатив­ний, не впливає на об’єкт і водночас дозволяє надійно документу­вати результат дослідження шляхом фотографування.

При використанні фотозйомок в ультрафіолетових променях виявляють сліди, підозрілі на наявність крові та сперми, мінеральні масла (наприклад, залишки мастила навколо вхідного вогнепаль­ного отвору чи в місцях контакту тіла з частинами транспортних засобів при дорожньо-транспортних пригодах) тощо.

В основі методу - такі фізичні явища, як флюоресценція і лю­мінесценція - властивість певних речовин світитися під дією ультра­фіолетових променів.

Цей метод дає вагомі результати при визначенні замитих слідів крові, слини, сперми, харкотиння, дослідженні об’єктів, де підо­зрюється наявність залишків мастил (для змащення зброї, різних агрегатів, пристроїв та іи.).

Останнім часом експертизи за допомогою інфрачервоного та ультрафіолетового випромінювання проводять на спеціальній спектрозональній установці «Спектр-2». Вона дає змогу вивчати об’єкти за допомогою інфрачервоного та ультрафіолетового ви­промінювання завдяки двом камерам з відповідними телеканала­ми. За об’єктивом розташована трубка, чутлива до того чи іншого випромінювання. Джерелом інфрачервоного випропромінювання слугує лампа розжарювання, люмінесценція викликається опромі­ненням кварцевою лампою. Установка, окрім візуального дослід­ження, дозволяє проводити фотографування.

При стереофотографуванні з’являється можливість отримати об’ємне зображення - «фотографічну модель» об’єкта досліджен­ня, що особливо важливо за неможливості його збереження.

Наведені та деякі інші фотографічні методи є обов’язковими при експертизі у відділеннях судово-медичної криміналістики. За їх допомогою можна ілюструвати і контролювати хід дослідження, а нерідко й отримати нові дані, що стають надзвичайно вагомими при вирішенні суттєвих питань експертизи.

3. Мікроскопічні дослідження

Досить результативним є використання стереомікроскопів. Во­ни дають змогу вивчити об’єкт, не пошкоджуючи його, у повному обсязі, у різних положеннях і в значному збільшенні (до 120 разів). У процесі таких досліджень можна встановити наявність певних характерних ознак, що дає можливість диференціювати пошко­дження одягу, спричинені гострими, тупими предметами чи вогне­пальною зброєю.

Досить наочними та переконливими є результати вивчення взуття, зокрема при транспортних травмах. За характером подря­пин, слідів ковзання та наявності додаткових нашарувань (пісок, частки асфальту тощо) можна встановити положення потерпілого у момент травми, напрямок його руху після прискорення тощо. Тобто відновити картину події.

4. Рентгенологічні методи. За допомогою цих методів дослі­дження можуть вивчатися майже всі об’єкти судово-медичної експертизи.

Так, при дослідженні всіх видів механічної травми можна ви­явити наявність сторонніх предметів, їх положення, форму, харак­тер, розміри. Можливості рентгенологічного вивчення об’єктів дають змогу встановити індивідуальні особливості колючого зна­ряддя - його форму, довжину, ширину - шляхом заповнення рано­вого каналу контрастною речовиною. При вогнепальних ушкод­женнях таке дослідження дає можливість відрізнити вхідний та вихідний отвори, виявити додаткові фактори пострілу, а отже, ви­значити його дистанцію, окремі ознаки зброї та набоїв.

При всіх ушкодженнях кісток і хрящів цей метод допомагає встановити давність та механізм травми.

Метод дослідження за допомогою рентгенівського проміння чи не найголовніший при встановленні віку за станом кісткової сис­теми, з урахуванням виникнення ядер закостеніння в різних кіст­ках, термінів синостозів між діафізами та епіфізами кісток. Вияв­лення за допомогою зазначеного методу наслідків різноманітних захворювань чи ушкоджень (сліди колишніх переломів, операцій, металевих включень у ТІЛІ тощо) - шлях до ототожнення зниклої людини.

Вагомі результати можна отримати і при дослідженні трупів у випадках смерті внаслідок окремих видів механічної асфіксії (пе­реломи кісток і хрящів шиї при странгуляціях; різноманітні зміни в легенях при утопленні - зниження прозорості, їх плямистість, стертість загального малюнка), а також при експертизі трупів но­вонароджених - для встановлення живонародженості за ступенем пневматизації легенів, шлунку, кишок.

Це один із методів, який дає можливість об’єктивно зафіксува­ти наявність повітря у порожнині серця при газовій емболії, в груд­ній клітці гіри пневмотораксі.

5. Контактно-дифузійні методи. Крім встановлення наявності металевих частинок чи нашарувань у тілі людини, яке здійснюється шляхом рентгенологічних досліджень, можуть бути використані й інші методи вивчення об’єктів з цією метою, зокрема хімічні реак­ції, різноманітні контактно-дифузійні або, як їх ще називають, ме­тоди кольорових відбитків, спектральне та нейтронно-активаційне дослідження. Деякі з них можна використовувати безпосередньо в секційному залі, інші - потребують спеціального обладнання. ,

Наприклад, для попереднього вирішення питання про наяв­ність металів навколо ріши (незалежно від того, спричинена вона тупим чи гострим предметом, вогнепальною зброєю чи є резуль­татом дії електричного струму). Можна використати і так званий магнітний пензлик. Останній досить широко застосовується у кри­міналістичній практиці для виявлення відбитків пальців. Намагні­ченим пензликом проводять над ушкодженням (раною, садном, електроміткою) і навколо нього. Найменші частинки заліза притя­гуються до пензлика й фіксуються на ньому. Потім пензлик розма­гнічують над аркушем білого паперу. Відпалі частинки збирають для подальшого лабораторного дослідження. Вирішити питання про наявність та походження металів можна за допомогою хіміч­них реакцій. Так, для виявлення заліза використовують розчин феро- ціаніду калію та соляної кислоти (реакція Перльса) або ж насиче-

ний розчин сульфіду амонію з подальшою обробкою сумішшю 20% розчину фероціаніду калію та 1% розчину соляної кислоти (реакція Тїрмана).

Зазначені методи не тільки дають змогу виконати дослідження швидко І без спеціальних приладів, а й не впливають негативно на об’єкт, не перешкоджають проведенню подальших аналізів. А це дуже важливо, адже виявлення у процесі судово-медичної експер­тизи часток металів у місцях ушкодження на тілі та одязі потерпі­лого має велике значення. Для цього, залежно від розмірів часток металів, глибини їх залягання в тілі і мети дослідження, можуть бути використані як окремі лабораторні методи, так і сукупність їх, тобто здійснюється комплексне вивчення об’єкта.

Дуже поширеними в експертизі є методи кольорових відбитків.

За їх допомогою можна не тільки виявити на об’єкті найне- значніші частки металів, а й встановити їх топографію та хімічну природу. Суть методу: розчинення металів на предметі досліджен­ня під дією єлектроліту-розчинника, перехід металів у результаті дифузії іонів на спеціальну підкладку (найчастіше відфіксований фотопапір) І, нарешті, вивчення їх слідів на папері за допомогою чутливих якісних реактивів-проявників, які дають різноманітне (відповідно тому чи іншому металу) забарвлення. Залежно від хі­мічної структури металів і використаних реактивів змінюються забарвлення відбитків. Метод досить простий, доступний для ви­користання, дає змогу отримати надійні результати та зберегти об’єкт. У таблиці 13 (див. с. 384) наведено можливості виявлення металів методом кольорових відбитків залежно від використання реактивів.

6. Емісійно-спектральний аналіз. Якщо потрібно встановити не тільки якісний, а й кількісний склад металів на об’єкті, то вико­ристовують метод емісійно-спектрального аналізу. Він базується на тому, що розжарені гази кожного хімічного елемента мають свій неповторний спектр. Спостерігаючи спектральні лінії та їх розташування, встановлюють, які елементи наявні в досліджува­ному об’єкті. Вимірявши інтенсивність спектральних ліній та по­рівнявши її з відповідним стандартом, отримують дані про кількіс­ний вміст конкретних елементів.

Цей метод може бути використаний для визначення видової належності органів, тканин і виділень, часу поховання група, ото­тожнення травмуючих знарядь за залишеними ними слідами, ви­явлення солей важких металів при отруєннях.

383

384

385

Примітки:

(а) Модифікація запропонована В. П. Хоменком, Ю. ГІ. Шуликом,

О. В. Филипчуком, Ю. М. Коваленком, Г. В. Бобро, 1981 р.;

(б) Модифікація запропонована А. С. Лісовим, 1970 р.;

(в) Модифікація запропонована А. С. Лісовим, 1972 р.

Емісійно-спектральний аналіз може бути проведений у видимій та крайніх (ультрафіолетовій та інфрачервоній) частинах спектра. Перевагою цього дослідження перед хімічним є швидкість, все- об'ємність, висока точність і чутливість, а також можливість на-

дійно реєструвати результати досліджень на фотопластинку. Водночас метод має деякі недоліки: необхідність дорогої апарату­ри, а головне - повне знищення об’єкта, що вкрай небажано, особ­ливо при незначних його розмірах або кількості, якщо йдеться про речовину.

Надзвичайно великою чутливістю і доказовістю характеризу­ється метод нейтронно-активізаційного аналізу при виявленні най­менших кількостей металів та встановленні їх якісного складу, а також порівняльний аналоговий аналіз.

Обидва методи значно розширюють можливості дослідження об’єктів. Метод нейтронно-активізаційного аналізу грунтується на дії нейтронів на досліджувані об’єкти, наприклад, одяг з вог­непальними пошкодженнями, внаслідок чого нашарування на до­сліджуваних предметах перетворюються на радіоактивні ізотопи. Реєстрація їх дає можливість виявити ту чи іншу речовину і вста­новити її кількість і топографію розміщення на об’єкті. Результа­ти досліджень можуть бути задокументовані шляхом фотогра­фування.

7. Трасологічне дослідження. Завданням судово-медичної тра­сології є розробка та запровадження в практику методів і засобів виявлення, фіксації слідів-ушкоджень та слідів-иашарувань; вста­новлення механізму та умов слідоутворення; ідентифікація різних об’єктів на підставі вивчення залишених ними слідів-ушкоджень і слідів-нашарувань на тілі та одязі людини. Трасологічне дослі­дження проводять у чотири етапи:

1. Огляд та вивчення ушкоджень і знарядь травми;

2. Отримання експериментальних зразків;

3. порівняння досліджуваних ушкоджень, направлених на експертизу, із зразками, отриманими в експерименті;

4. опис, оцінювання та документування результатів аналізу.

Якщо суб’єктом експертизи є ушкодження кісток, спричинені

ріжучими і рубаючими предметами, то детальне вивчення їх дає змогу виявити сліди, характерні для конкретного знаряддя. Ці до­слідження ґрунтуються на тому, що кожен предмет має тільки йому притаманні особливості, у першу чергу - нерівності, що ви­значають його неповторність і виокремлюють з маси подібних.

Ушкоджуючи тверді тканини людини (кістки, хрящі), ріжучі і рубаючі предмети залишають на поверхні ушкоджень велику кіль­кість борозенок, валиків, смуг, які й утворюють у сукупності неповторний макро- та мікроскопічний рельєф. Виявлення цих

387

слідів дає можливість встановити конкретний екземпляр діючого знаряддя.

У процесі експертизи, виявивши найбільш характерні та інди­відуальні ознаки знаряддя травми, експерт приступає до отримання експериментальних зразків пошкоджень на слідовідображуваль- них масах: милі, пластиліні, воску. Піддослідні й отримані в екс­периментах сліди вивчають під порівняльним мікроскопом, фото­графують і профілографують. Тобто отримують профілограми поверхонь травми. Потім профілограма вивчається шляхом зістав­лення та виявлення наявності тотожних ділянок. Останніми роками для розшифровки профілограм широко використовують комп’ю­терну техніку.

8. Ідентифікація особи методами судово-медичної криміна­лістики. Встановлення зовнішності померлого при огляді та до­слідженні невпізнаного, особливо гнилого, трупа та кісток чи їх залишків є складною справою.

Висихання, гнильні процеси, дія полум’я, інші ушкодження не­впізнанно змінюють, а іноді й зовсім знищують зовнішні покрови тіла людини, зокрема голови і обличчя. У таких випадках потрібна реставрація, методи і способи якої залежать від стану мертвого тіла чи його частин. У першу чергу треба поновлювати такі деталі зовнішнього вигляду, котрі практично не змінюються з віком, на­приклад, вушні раковини.

Ототожнення нерозділених і нескелетованих трупів прово­диться на початку їх дослідження, про що докладно йдеться у роз­ділі XX.

Тут ми зупинимося лише на випадках проведення судово- медичних досліджень з метою ототожнення скелетованих трупів, точніше залишків скелета або частин розчленованих тіл.

Судово-медичну ідентифікацію особи можна поділити на два основні етапи:

а) виявлення та фіксація тих ознак померлої людини, які при­таманні особі, котру розшукують правоохоронні органи;

б) зіставлення ознак особи покійного та розшукуваної людини, їх документування з висновками про наявність чи відсутність ознак, які вказують на тотожність особи покійного та людини, яку розшукують.

Усі встановлені та зафіксовані (шляхом опису, фотографування, перенесення на відео-, кіно- та рентгенівську плівку) ознаки особи людини можна поділити на постійні (сталі) і тимчасові (непостійні).

До перших (сталих, незмінних) належать стать, вік, зріст помер­лого, його статура, расова приналежність, маса тіла, індивідуальні особливості будови тіла та окремих його частин, антигенні власти­вості тканин. До других - захворювання та їх наслідки, перенесені травми й операції, аномалії розвитку, татуювання, ознаки профе­сійної (звичайної) діяльності та інші особисті ознаки будови і ста­тури особи.

Окремі особливі прикмети документуються шляхом фотогра­фування з дотриманням вимог масштабної фотозйомки, а зміни кісток досліджують за допомогою рентгенівського проміння. Останніми роками з’явилася можливість використати для цього методи ультразвукового дослідження. Частини тканин та органів, у яких виражені особисті ознаки та властивості будови, вилучають і зберігають до встановлення тотожності померлого.

У всіх випадках експертизи кісток чи їхніх залишків вирішу­ють питання про:

а) зріст;

б) стать;

в) вік людини.

Для встановлення зросту запропоновано велику кількість ме­тодик, але всі вони ґрунтуються на головному: в процесі розвитку, росту організму кожна кістка зберігає певні сталі співвідношення з довжиною тіла. Обравши одну з багатьох методик (запропонова­них Є. Ролле, А. Манувріє, К. Пірсоном^М. Троттером і Г. Глезе- ром, Д. Г. Рохліним, С. Т. Джигорою, И. І. Найнісом .чи іншими авторами), судово-медичний експерт, ураховуючи розмір дослі­джуваних кісток та середні характеристики тієї групи населення, до якої ймовірно належала померла людина, проводить всебічні дослідження кісток. Визначає зріст: ретельно вимірює кістки, і, користуючись певними схемами, виконує систему розрахунків з урахуванням відповідних поправок. Найдостовірніші результати дають дослідження довгих трубчастих кісток, зокрема плечової, стегнової та великої гомілкової.

Виходячи з оцінки вікових змін кісток можна більш-менш точ­но визначити вік людини. У судово-медичних дослідженнях за ста­ном розвитку кісток скелета встановлюють так званий кістковий вік. Основними критеріями є терміни появи ядер закостеніння в кістках та їх кінцевих відділах, терміни появи і ступінь розвит­ку, зрощення швів між кістками, термін заміни хрящів на кістки.

389

Важливе значення для встановлення цих термінів мають рентгено­логічні методи дослідження.

При встановленні віку померлого на основі дослідження кісток обов’язково враховуються, окрім вікових змін, індивідуальні особ­ливості організму, умови оточуючого середовища, які значно впливають на темп і виразність вікових змін,- саме цим поясню­ється розбіжність віку паспортного та «кісткового». Достовірність таких досліджень залежить від багатьох обставин. Скажімо, най­швидше вікові зміни спостерігаються у морфологічній структурі та функції міжфалангових суглобів кисті, ступні і плечового суглоба.

Дуже цінні результати можна отримати при дослідженні змін кісток черепа та стану черепних швів. Останні з віком зароста­ють, і процес цей відбувається у певній послідовності. Почина­ють зростатися шви після віку 20-25 років, а до старості кістки черепа зростаються повністю, утворюючи досить стійку структу­ру. Процес заростання швів відбувається зсередини назовні, при цьому порядок зарощення залежить від форми черепа.

З віком певних змін зазнає морфологічна будова кісток. Це, зо­крема, виявляється у розвитку остеопорозу (дистрофії), що при­зводить до деформації та зменшення розмірів кісток. Скажімо, в осіб похилого віку спостерігається атрофія нижньої щелепи.

Одним із суттєвих моментів встановлення віку, особливо молодих людей, є дослідження зубів. Необхідно лише зважувати, що після досягнення людиною похилого віку ступінь зношеності зубів, їхні хворобливі зміни, вплив зовнішніх факторів настіль­ки індивідуальні, що результати одонтологічних досліджень не можуть бути переконливими і робити їх основою експертних висновків недоречно (Г. І. Вільга, М. М. Герасимов, Ю. М. Кова­ленко та ін.).

Досить значні, добре вивчені особливості кісток характерні для осіб різної статі. Наприклад, великий комплекс певних статевих ознак можна виявити при дослідженні черепа. Так, у жінок і чоло­віків наявні значні розбіжності в розмірах склепіння та основи черепа. Окремі кістки жіночого черепа, зокрема нижня щелепа, менших розмірів, менш виражені соскоподібні відростки, надбрів­ні дуги, надперенісся та зовнішній потиличний горб, помітна ско- шеиість лоба, мозкова частина черепа, навпаки, більш розвинена, ніж у чоловіків. При досить виразних лобових і тім’яних горбах носо-лобовий кут менший, ніж у чоловічих черепах. Чоловічий

череп має більші абсолютні й відносні розміри, більш виражені природні виступи, шерехатості у місцях прикріплення шийних, потиличних, скроневих м’язів.

Характерні статеві ознаки та відмінності мають також кістки та­за і деякі Інші (груднини, ключиці тощо).

Необхідно мати на увазі, що деякі індивідуальні особливості, природжені вади, патологічні процеси можуть призвести до змін статевих ознак кісток скелета, і враховувати це при проведенні експертиз.

із початку 90-х років в Україні і багатьох країнах СНД судово- медичні дослідження кісток проводять з використанням спеціаль­них програм для ЕОМ, розроблених колективом співробітників Головного бюро судово-медичної експертизи МОЗ України під керівництвом Ю. П. Шупика та О. В. Филипчука. Результати таких досліджень неодноразово використовувались не тільки при прове­денні практичних судово-медичних експертиз у випадках вчинен­ня злочинів проти особи, а й для антропологічних та історичних досліджень.

Як правило, найбільш істотними для ототожнення особи є ре­зультати судово-остеологічних досліджень. Зокрема, фотосуміщен- ня черепа, після попереднього порівняльного його вивчення, з при­життєвими фотографіями зниклого.

Процес фотосуміщення полягає в отриманні суміщеного зо­браження обличчя і черепа з подальшою оцінкою збігу їх одне з одним. Роблять розмітку за окремими точками на черепі помер­лого і фотокартках голови особи, що пропала безвісти, й сумі- щутоть фотокартку черепа й фотокартку останньої по цих точках. Тільки при повному збігу певних зазначених точок на досліджу­ваному черепі й прижиттєвому знімку, за умови, що череп сфото­графований у тому самому ракурсі та масштабі, що й прижит­тєва фотографія, можна дійти висновку про тотожність, тобто стверджувати, що череп належить людині, зображеній на фото­картці.

Іншим, досить поширеним, мегодом ідентифікації особи є дослідження з використанням графічних ідентифікаційних алгорит­мів (АГІ). Суть методу полягає у зіставленні просторових і ліній­них показників, що характеризують структуру обличчя розшуку­ваної особи, та особливостей черепа, який досліджують.

Метод графічних Ідентифікаційних алгоритмів, на противагу іншим способам портретного ототожнення, дає можливість прово­

дити дослідження з різномасштабними і різноракурсними зобра­женнями. Результати експертиз досить наочні та об’єктивні.

Ретельний аналіз даних як одержаних у процесі дослідження, так і наданих експертизі, дає змогу отримати надійні достовірні дані і, таким чином, відповісти на запитання слідства при прове­денні дуже складних і відповідальних експертиз з метою ідентифі­кації особи.

Чимале значення при таких дослідженнях мають матеріали слідства (фотокартки, описи тоїцо), дані медичних документів (кар­ти амбулаторного хворого, історії хвороби, довідки, витяги з вис­новків консультантів, санаторно-курортні картки, рентгенограми тощо), протези, головним чином зубні, чи їх напівфабрикати, зліп­ки частин тіла, інші речі, що відтворюють певні прикмети зниклої людини (головні убори, взуття, одяг та ін.).

Останніми роками зроблено багато спроб уніфікувати, а голов­не - прискорити ідентифікацію особи за черепом, яка потребує при застосуванні методу фотосуміщення два-три робочих дні, З метою прискорення проведення таких досліджень у Головному бюро судово-медичної експертизи МОЗ України групою співробіт­ників, яку очолив О. В. Филипчук, створено програму комп’ютер­ного моделювання процесу фотосуміщення відповідних точок на черепі та прижиттєвій фотографії людини. Череп є об’ємною фігу­рою, при обертанні якої змінюється взаємне розташування розпі­знавальних точок. Дотепер таке обертання виконували за допомо­гою шарніра, на якому закріплювався череп. Зараз цю частину ро­боти виконує комп’ютер. Він здійснює математичне оцінювання співвідношення цих точок на черепі й на фотознімку. На підставі величини корелят між ними робиться висновок про належність черепа конкретній особі.

Подальшому розвитку комп’ютеризації судово-медичної іден­тифікації особи за черепом сприяла розробка програми ідентифі­кації особи з використанням комп’ютерної техніки та відеотехніки за участю фахівців Інституту космічних досліджень АН РФ (1991). Її особливість полягає в тому, що комп’ютерною графікою фото­графічне зображення ідентифікованої людини перетворюється на спеціальний малюнок; на ньому також відмічають основні розпі­знавальні точки. Цей малюнок подається на екран монітора ком­п’ютера. Одночасно відеокамера передає на екран зображення до­сліджуваного черепа. Шляхом переміщення на спеціальній підстав­ці черепу надають таке положення, за якого збігаються контури

обличчя та константні точки (при позитивному результаті), при нєсуміщенні цих орієнтирів робиться висновок про неналежність черепа цій особі.

Експертизу ототожнення особи доцільно проводити комплекс­но, за участю імунологів. Бо в їх розпорядженні є досить надійний і доказовий метод геномно! ідентифікації («геномної дактилоско­пії»), який базується на вивченні структури геному людини. Він був запропонований англійським вченим А. Дж. Джсффрейсом у 1985 р. і багаторазово апробований з позитивним результатом.

Використання ефективних методів дослідження дає змогу отримати об’єктивні дані для обґрунтування висновків судово- медичної експертизи та підвищення їх достовірності.

Необхідно зазначити, що медико-криміналістичні дослідження можуть здійснюватися при обстеженні живої людини чи одягу, який був на ній у момент настання травми, або ж трупа, його одягу і взуття.

Розділ XXVI ПРОФЕСІЙНІ ПРАВОПОРУШЕННЯ, ЯКІ ДОПУСКАЮТЬ МЕДИЧНІ ПРАЦІВНИКИ, ТА ВІДПОВІДАЛЬНІСТЬ ЗА НИХ

3. Законами України:

• Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення.

• Про запобігання захворюванню на СНІД та соціальний захист населення.

• Про донорство крові та її компонентів,

• Про лікарські засоби.

• Про заходи протидії незаконному обігу наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів та зловживанню ними.

• Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людини.

• Про захист людини від впливу іонізуючого випромінювання.

• Про психіатричну допомогу.

4. Кримінальним кодексом України;

5. Цивільним кодексом України;

6. Підзаконними галузевими (відомчими) актами.

Загальні права пацієнта (при отриманні будь-якої медичної допомоги):

• безоплатна медична допомога в межах гарантованого міні­муму (Конституція України);

• вибір лікаря та лікувально-профілактичної установи («Ос­нови...»);

-отримання об’єктивної медичної інформації про стан здо­ров’я («Основи...», Цивільний кодекс України);

• збереження лікарської таємниці («Основи...», Кримінальний та Цивільний кодекси України);

• отримання інформації про можливий розвиток, застосування методів лікування та нових засобів («Основи...»);

• полегшення болю, пов’язаного з хворобою та/або медичним втручанням («Основи...»);

• згода або відмова від лікування, зокрема хірургічного («Ос­нови...»);

• гуманне та етичне ставлення з боку медичного персоналу;

• відшкодування шкоди, заподіяної неналежним лікуванням («Основи...», Кримінальний кодекс України);

• звертання зі скаргами до керівництва медичного закладу чи медичної асоціації або суду («Основи...», Кримінальний кодекс України);

• зустріч із адвокатом для захисту своїх прав (Конституція України, Кримінальний та Цивільний кодекси України;

• зустріч із священнослужителем для відправлення релігійного обряду («Основи...»);

• гідну смерть («Основи...»).

Спеціальні права пацієнта (заходи соціального захисту під час отримання окремого виду медичної допомоги) при:

• виконанні медичного втручання;

• медичному забезпеченні репродуктивної функції;

• штучному заплідненні;

добровільній стерилізації;

-заміні (корекції) статі;

• пересадженні органів і тканин;

• добровільному штучному перериванні вагітності;

• проведенні медико-біологічних експериментів;

• косметологічних та пластичних хірургічних втручаннях.

Окрім того, пацієнт має право на презумпцію психічного здо­ров’я та державні гарантії прав, свобод і законних інтересів у ви­падках наявності психічних розладів.

У разі ВІЛ-інфікування або захворювання на СНІД пацієнт має право на надання всіх видів медичної допомоги тощо.

Недоліки в роботі медпрацівників можуть бути приводом для морального осудження, дисциплінарного покарання або навіть для притягнення до кримінальної відповідальності.

За останнє десятиріччя в Україні поряд з державними медич­ними установами медичні послуги населенню надаються також установами муніципального підпорядкування та приватними ме­дичними працівниками. Поряд з тим у державі виникають перші паростки страхової медицини, яка, з одного боку, передбачає уні­фікацію лікування окремих захворювань, а з іншого - підвищує вимоги до рівня підготовки лікарів і їх морального рівня.

У практичній діяльності кожної особи будь-якої професії вияв­ляються її моральні норми. Особливо це відчутно в роботі медич­них працівників. Бо їх діяльність безпосередньо пов’язана з людь­ми, причому контактувати їм доводиться не просто з людиною, а з хворим, який сприймає все дуже загострено. Тому суспільство ставить підвищені вимоги не тільки до професійного, а й до мораль­ного рівня медиків.

Сукупність етичних норм, якими керуються медичні працівни­ки при виконанні своїх професійних обов’язків і які спрямовані на покращення лікування та профілактики захворювань, становить медичну етику.

Мораль медичних працівників залежить від моралі суспільства, у якому вони живуть і працюють, тому в їхній роботі трапляються і помилки, і різного роду правопорушення.

Медична етика охоплює питання:

• ролі та місця медичних працівників у суспільстві;

• стосунків лікаря і пацієнта;

• стосунків лікаря і родичів пацієнта;

• стосунків лікарів між собою (особливо при лікуванні одного пацієнта);

• стосунків лікаря з середнім і молодшим медичним персоналом;

• стосунків середнього і молодшого медичного персонала між собою, з пацієнтом та його родичами;

~ про роль і місце медичних працівників у суспільстві.

У стосунках із пацієнтом лікар має керуватися принципом Гіп­пократа: «Не зашкодь». У процесі обстеження віте повинен чуйно ставитись до пацієнта, уважно його вислухати, всебічно обстежити і призначити відповідне встановленому захворюванню лікування. Це особливо актуально у наш час, коли з-за кордону в Україну надходить велика кількість ліків, а розповсюджують І пропагують їх не завжди медичні працівники. Тому лікар повинен призначати хворим тільки ті ліки, які пройшли всебічний контроль та пока­зання і протипоказання яких добре відомі, тобто саме такі, які він рекомендував би своїм близьким і вживав би сам.

Для правильного встановлення діагнозу і призначення лікування однієї тільки чуйності замало. Лікарю треба мати ще глибокі знання і високий професіоналізм. Враховуючи рівень сучасного технічного прогресу і вузьку спеціалізацію, для уточнення діагнозу, у разі сум­нівів, лікар направляє пацієнта на консультації до «вузьких» спеціа­лістів і призначає додаткові обстеження за допомогою технічних засобів. Але всі отримані результати мають ним осмислюватись та інтегруватись, бо інакше лікар перетвориться на диспетчера і втра­тить довіру пацієнта. На більшій довірі до лікаря ґрунтуватиметься і запроваджуваний в Україні «інститут» сімейного лікаря.

Лікар повинен зберігати в таємниці всі відомості, отримані ним від пацієнта, якщо вони не становлять загрози для суспільства й держави. Від пацієнта у лікаря не має бути таємниць стосовно діагно­зу, перебігу, кінця захворювання. Винятком можуть бути тільки випадки невиліковних захворювань зі швидким летальним кінцем, коли з метою підтримки віри в одужання лікар може сповістити хворому інший, більш оптимістичний, діагноз.

397

Враховуючи, який великий вплив на хвору людину справляють його близькі, лікар повинен встановити з ними тісний контакт. Поради лікаря щодо ставлення близьких родичів до хворого та йо­го хвороби, як правило, мають позитивні наслідки. Разом з тим на­віть з близькими для хворого людьми лікар не завжди повинен ді­литися таємницями, які йому відкрив пацієнт.

Стосунки лікарів між собою будуються на взаєморозумінні і. допомозі. Все має бути підпорядковано встановленню правильного діагнозу, призначенню відповідного лікування і спрямуванню зу­силь на виліковування хворої людини. Неприпустимим є висловлю­вання лікаря у присутності пацієнта про неправильно встановле­ний Іншим лікарем діагноз, призначення невідповідного лікування, а тим більше - про низьку кваліфікацію колеги. З іншого боку, лікар не може вважати свою думку єдино правильною і в разі складних випадків, заради інтересів хворого, повинен радитися з колегами або навіть скликати консиліуми.

Працівники середнього і молодшого медичного персоналу, вико­нуючи призначення лікаря та доглядаючи хворих, відіграють важли­ву роль у процесі їх одужання. Тому вони заслуговують на відповід­не ставлення до них як з боку лікарів, так і з боку хворих і їх родичів.

Особливе місце посідає медична етика в роботі судово-медич­них експертів та судових психіатрів, бо, у першу чергу, вони - ме­дики, і тому їх дії підпорядковані вимогам медичної моралі. Крім того, особливості фаху визначають і деяку специфіку етики стосов­но саме цих спеціальностей. Значна кількість висновків експерта при розгляді кримінальних справ приймається як доказ, що при­зводить до певних соціальних наслідків. Це потребує від судово- медичного експерта високого професіоналізму і водночас - висо­кої моральної відповідальності,

При контактах з родичами загиблої людини судово-медичний експерт повинен поводитися співчутливо, доброзичливо, щоб не завдати їм додатково ще й психологічної травми. Потрібно надава­ти їм правдиву інформацію щодо причин смерті, але не сповіщати відомості, які можуть становити слідчу таємницю. Під час розтину трупа пам’ятати, що рідні та близькі люди прощатимуться з покій­ником, тому без необхідності не слід нівечити тіло. Підвищена увага й тактовність є обов’язковими при обстеженні живих осіб, особливо з приводу статевих злочинів і станів. Нетактовні запи­тання або висловлювання при обстеженні постраждало*! людини можуть викликати ятрогенні захворювання, тобто психогенні роз-

лади, що виникають внаслідок неправильних і необережних ви­словлювань чи дій медичних працівників.

Разом з дипломом лікаря молодий фахівець отримує право за­йматись лікарською практикою, окрім того, він бере на себе обов’я­зок робити це кваліфіковано, сумлінно, дотримуючись морально- етичних норм.

У професійній діяльності медичні працівники повсякчас етика ються з широким розмаїттям захворювань, які, крім того, змінюють свої форми і клінічні прояви під впливом екологічних факторів, ін­дивідуальних особливостей організму хворого, самолікування і т, д.

Досить часто лікареві доводиться мати справу з гострими про­явами захворювань чи ушкоджень, коли рішення повинно буги блискавичним і немає часу на роздуми й аналіз ситуації. Все це може призвести до недоглядів або й помилок.

Разом з тим наявні випадки недбалості, прояви халатності чи навіть невігластва, що може призвести до тяжких наслідків або й до смерті людини.

За неналежне виконання професійних обов’язків лікар підля­гає юридичній відповідальності - кримінальній чи дисциплінарній. До кримінальної відповідальності притягуються медичні працівни­ки за злочини (правопорушення), вчинені ними при виконанні професійних обов’язків.

Отже, у випадках, коли медичними працівниками заподіяна шкода здоров’ю чи життю, слідчий та суд вирішують питання, які дії медичних працівників мали місце в кожному конкретному ви­падку: лікарські помилки, ятрогенні захворювання, нещасні випад­ки, пов’язані з несприятливим кінцем, чи, може, недбалість або на­віть професійні злочини.

Лікарські помилки - дія лікарів, що не пов’язана зі злочинни­ми намірами, необережністю, самовпевненістю - це сумлінна омана.

Лікарські помилки поділяють на:

• діагностичні,

• тактичні,

• технічні,

деонтологічні.

Діагностичні помилки зумовлені нестачею знань і досвіду молодих фахівців, недосконалістю медичної науки (необхідних методик) на сучасному рівні і т. ін., або об’єктивними причинами, що не дали можливість правильно встановити діагноз.

Тактичні помилки викликані неправильним вибором методу лікування чи хірургічного втручання.

399

Технічні помилки пов’язані з невідповідним застосуванням технічних засобів або неправильними маніпуляціями.

Нам відомий випадок катетеризації підключичної вени, коли катетер наскрізь пробив стінку верхньої порожнистої вени і проді­рявив стінку дуги аорти в межах навколосерцевої сумки. Смерть потерпілої людини настала від тампонади серця кров’ю, що вили­лася в навколосерцеву сумку.

Деонтологічні помилки тягнуть за собою ятрогенні захворю­вання, тобто такі, що пов’язані з нетактовними висловлюваннями чи діями медичних працівників або самим процесом лікування.

Прикладами недбалості можуть вважатися випадки залишення в порожнинах тіла інструментів, марлевих серветок, тампонів тощо, що спричинює ускладнення післяопераційного перебігу і підвищує смертність.

У медичній практиці іноді виникають випадки несприятливих результатів лікування, що настають внаслідок збігу обставин, які не міг передбачити і попередити найсумлінніший лікар.

Наприклад, може настати смерть після введення якогось лікар­ського засобу, на який у хворого раніше не було жодної реакції. У такому разі може йтися тільки про нещасний випадок.

Суспільно небезпечні правопорушення медичних працівників поділяють на протиправні проступки, відповідальність за які не передбачена Кримінальним кодексом, та злочини, що тягнуть за собою кримінальну відповідальність.

Проступки поділяють на громадянські, адміністративні та дис­циплінарні.

До громадянських проступків відносять випадки заподіяння майнової шкоди лікувальному закладу: використання лікарських засобів та перев’язочного матеріалу не за призначенням, порушен­ня правил зберігання ліків, інструментарію і т. ін. До медичних працівників можуть бути застосовані майнові санкції, що виража­ються у відшкодуванні нанесених збитків через громадський позов або в адміністративному порядку.

Адміністративні проступки медичних працівників виявляються в порушенні правил внутрішнього розпорядку відділення чи лікуваль­ного закладу, що дезорганізує його роботу, у порушенні санітарно- епідеміологічних правил тощо. Адміністративна відповідальність полягає у тимчасовому звільненні з посади, накладанні штрафу і ін.

Дисциплінарні проступки - порушення трудової або вико­навчої дисципліни (прогули, спізнення на роботу, відмова від ви­

конання розпоряджень керівників - завідувачів відділень, головного лікаря). Відповідальність настає у накладанні дисциплінарних по­карань (догана, переведення на нижчу посаду, звільнення з посади).

Злочини

Злочином згідно зі ст. 11 Кримінального кодексу України є су­спільно небезпечне винне діяння.

Злочин може бути вчинено умисно або через необережність. Умисний злочин (ст. 24 КК України) повинен мати умисел. Уми­сел може бути прямий і непрямий,

Прямим є умисел, якщо особа усвідомлювала суспільно небез­печний характер свого діяння (дії або бездіяльності), передбачала його суспільно небезпечні наслідки і бажала їх настання.

Непрямим є умисел, якщо особа усвідомлювала суспільно небез­печний характер свого діяння (дії або бездіяльності), передбачала його суспільно небезпечні наслідки і хоча й не бажала, але свідомо припускала їх настання.

Злочин може бути вчиненим і через необережність (ст. 25 КК України), якщо особа, що його вчинила, передбачала можливість настання суспільно небезпечних наслідків своєї дії або бездіяльності, але легковажно розраховувала на їх відвернення. Це свідчить про самовпевненість правопорушника. Якщо ж фахівець не передбачав можливості настання несприятливих наслідків, хоча й повинен був їх передбачити, йдеться про недбалість,. Самовпевненість, а тим більше недбалість, як правило, є наслідком недостатньої медичної підготовки, що частіше зустрічається у молодих спеціалістів.

Усі злочини, які можуть бути вчинені медичними працівника­ми при виконанні службових обов’язків, поділяють на:

• злочини проти здоров’я та життя особи;

-злочини проти здоров’я населення;

~ посадові та господарські злочини.

Злочини проти життя та здоров’я особи

До злочинів проти життя та здоров’я особи належать:

• Незаконне проведення аборту (ст. 134 КК України).

-- Ненадання допомоги хворому особою медичного персоналу (статті 136, 137, 139 КК України).

• Неналежне виконання професійних обов’язків медичним або фармацевтичним працівником (ст. 140 КК України), у тому числі й такс, що спричинило зараження ВІЛ чи іншою невиліковною ін-Л фекційною хворобою (ст. 131 КК України).

Порушення прав пацієнтів, наприклад, необгрунтоване про­ведення клінічних випробувань (ст. 141 КК України), або незакон­не проведення дослідів над людиною (ст. 142 КК України).

Порушення встановленого законом порядку трансплантації органів або тканин людини (ст. 143 КК України) та насильницьке донорство (ст. 144 КК України).

Незаконне розголошення лікарської таємниці (ст. 145 КК Ук­раїни).

Незаконна видача рецептів на право придбання наркотичних засобів або психотропних речовин (ст. 319 КК України) чи пору­шення правил їх зберігання (статті 320, 321 КК України).

Умисне або необережне заподіяння тілесних ушкоджень; умисне або необережне вбивство (статті 115, 117, 119, 121, 12.2, 125, 128 КК України) і деякі інші правопорушення.

Незаконне проведення аборту

Для збереження здоров’я жінок та запобігання проведенню кримінальних абортів з Україні дозволено медичні аборти при вагітності до 12 тижнів, а після цього терміну - за медичними показаннями. Але закон допускає можливість проведення аборту тільки лікарем і тільки в лікувальних закладах, що забезпечує кваліфіковане втручання при можливих ускладненнях (перфора­ція тіла матки, ушкодження кишечнику, значна кровотеча, анафі­лактичний шок від знеболювальних препаратів тощо). Усі інші випадки проведення аборту віднесені до кримінальних, а отже, переслідуються законом.

Покаранню не підлягають тільки ті лікарі чи медичні працівни­ки, які змушені були зробити аборт за крайньої необхідності, тобто у тих випадках, коли невтручання могло призвести до смерті жін­ки, а транспортувати ЇЇ до лікарні не було можливості.

Поняття крайньої необхідності складається з двох тез:

1. неможливість усунення небезпеки іншим шляхом, крім спри­чинення шкоди;

2. заподіяння шкоди меншої, ніж шкода, якій запобігли.

Виходячи з цих понять, аборт, зроблений поза лікувальними закладами медичним працівником без вищої медичної освіти - на­приклад, з приводу значної маткової кровотечі - буде меншою шкодою, ніж втрата жінкою життя.

Ненадання допомоги хворому особою медичного персоналу

Відповідно до ст. 37 «Основ законодавства України про охорону здоров’я» медичні працівники зобов’язані надавати першу невід­кладну допомогу при нещасних випадках і гострих захворюван­нях, а за ст. 38 - кожний пацієнт має право вільного вибору лікаря.

Перша невідкладна медична допомога повинна надаватись ме­дичним працівником незалежно від місця перебування хворого (вдома, на вулиці, у транспорті тощо), якщо він, без небезпеки для життя не може бути доставлений до лікувального закладу. Ця до­помога повинна надаватись о будь-якій годині медичним праців­ником будь-якої спеціальності, незалежно від того, перебуває пра­цівник при виконанні службових обов’язків, вдома, на відпочинку, у відрядженні і т. ін.

За відмову від надання невідкладної допомоги медичний пра­цівник може бути притягнутий до кримінальної відповідальності за ст. 139 КК України.

Приклад із судово-медичної практики: легковий автомобіль, ру­хаючись з порушенням існуючих правил, збив мотоцикліста. У са­лоні автомобіля перебували троє пасажирів, серед яких була жінка- лікар. Потерпілий був оглянутий лікаркою і просив відвезти його до лікарні, але коли знепритомнів, його покинули на узбіччі дороги, де він і помер, а винні з місця події зникли. У ході слідства всі учасники дорожньо-транспортної пригоди були встановлені. Судово-медична експертна комісія дійшла висновку, що пасажирка-лікар могла передбачити тяжкі наслідки травми і повинна була надати потер­пілому допомогу та організувати його транспортування до лікарні, тим більше, що, за даними судово-медичного дослідження, смерть мотоцикліста настала не раніше, як через дві години після травми. Судом лікарка була визнана винною за ч. 2 ст. 139 КК України.

Ненадання медичним працівником медичної допомоги хворо­му, який її потребує, може бути виправданим тільки за наявності поважних причин, а саме:

- лікуванням у цей час іншого, не менш тяжкого хворого;

403

• відсутністю транспорту для виїзду до хворого, який перебу­ває далеко від місця знаходження медичного працівника;

стан медичного працівника, що унеможливлює надання до­помоги: хвороба, стан зміненої свідомості, отруєння (окрім алко­гольного чи наркотичного сп’яніння) тощо.

Умисне або необережне заподіяння тілесних ушкоджень

Умисне або необережне вбивство. Наслідками протиправних дій лікаря може стати смерть хворого або спричинення йому тілесних ушкоджень. Тоді, залежно від обставин конкретного випадку та на­слідків медичного втручання, лікар притягується до відповідальності.

Наприклад, якщо лікар зробив жінці кримінальний аборт і при цьому ушкодив матку, що спричинило значну кровотечу, але не викликав швидку допомогу і не відправив постраждалу до лікарні, а намагався сам боротися з кровотечею, що призвело до смерті жін­ки, то його дії можуть бути кваліфіковані як умисне вбивство при обтяжу вальних обставинах.

За вказані дії лікар несе відповідальність за ст. 115 КК України.

При вчиненні вбивства з необережності лікар несе відповідаль­ність за ст. 119 КК України.

Наприклад, лікар, який методом мануальної терапії лікував шийний остеохондроз у літньої жінки, різко повернув її шию, вна­слідок чого зламався зуб другого шийного хребця зі здавленням довгастого та спинного мозку і настала смерть.

Інколи при лікуванні хворого з вини медичного персоналу можуть виникнути ускладнення, котрі розцінюються як тілесні ушкодження. Останні кваліфікуються як тяжкі, середньої тяжкості або легкі.

Наприклад, травма плеча, яка ускладнилась періартритом, ква­ліфікована судово-медичним експертом як легке тілесне ушко­дження з короткочасним розладом здоров’я. Під час лікування цього ускладнення, при введенні ліків, медична сестра ввійшла голкою у порожнину суглоба, внаслідок чого розвинувся гнійн'ий артрит, котрий дав ускладнення у вигляді остеомієліту з перело­мом плечової кістки та ампутацією плеча за життєвими показни­ками. Наслідки лікування травм та ускладнення призвели до втра­ти органа, і тому були кваліфіковані як тяжкі тілесні ушкодження.

У подібних випадках медичний працівник притягується до від­повідальності за ст. 121 КК України.

Медична наука не стоїть на місці, і те захворювання, яке не можна було вилікувати вчора, може стати виліковним завтра. Сьогодні ж лікування тяжких захворювань потребує від лікаря і хворого певного ризику. У таких випадках лікар повинен роз’яс­нити пацієнту, що іншого способу вилікувати або покращити стан здоров’я, крім того, що пропонується, немає, і отримати згоду па­цієнта на спосіб лікування. Сам же лікар повинен бути впевнений в об’єктивній можливості досягнення поставленої мети. Впевне­ність має базуватись на численних спостереженнях, хоча б на тва­ринах, Крім того, настання шкідливих наслідків має бути тільки можливим, а не обов’язковим. Лише за дотримання всіх переліче­них умов ризик лікаря є виправданим.

Злочини проти здоров’я населення

До злочинів проти здоров’я населення належать:

• Порушення права на безоплатну медичну допомогу.

Незаконна лікувальна діяльність.

Неналежне виконання професійних обов’язків медичним або фармацевтичним працівником.

Порушення правил боротьби з епідеміями (ст. 325 КК Украї­ни) та іншими захворюваннями.

Порушення правил поводження з мікробіологічними або біологічними агентами чи токсинами (ст. 326 КК України).

Порушення правил виготовлення, зберігання, введення нар­котичних, отруйних та сильнодіючих речовин або їх збут,

Порушення встановленого законодавством порядку транс­плантації органів або тканин людини.

Насильницьке донорство.

Порушення правил боротьби з епідеміями

Порушення правил, встановлених з метою запобігання епідемі­чним та іншим заразним захворюванням і боротьби з ними, якщо ці дії спричинили або завідомо могли спричинити поширення цих захворювань,- карається за ст. 325 КК України.

Вказані правила розробляються Міністерством охорони здо­ров’я України і затверджуються урядом. До них належать:

. - Правила санітарної охорони кордонів;

• Правила контролю за водопостачанням та якістю продуктів харчування;

Правила проведення запобіжних щеплень;

Правила забезпечення санітарного стану промислових під­приємств, транспорту, людних місць;

-- Правила профілактичної дезинфекції місць громадського ко­ристування та винищування розповсюджувачів інфекції;

• Правила виявлення бацилоносіїв;

• Правила обов’язкової реєстрації інфекційних захворювань та ізоляції хворих;

• Карантинні правила у вогнищі інфекційних захворювань.

Лікар несе кримінальну відповідальність як за невиконання на­ведених правил, так і за неналежне їх виконання. Тобто правопо­рушенням є як неналежна діяльність, так і бездіяльність.

Незаконне виготовлення, придбання, зберігання, перевезення, пересилання або збут наркотичних, психотропних, отруйних, сильнодіючих речовин і прекурсорів

Виготовлення, придбання або зберігання з метою збуту отруйних або сильнодіючих речовин, що не є наркотиками, без спеціального на те дозволу, незаконне виготовлення, придбання, зберігання, пе­ревезення, пересилання, збут наркотичних та психотропних речо­вин, або незаконне виписування рецептів на придбання цих речо­вин,- караються за статтями 229, 319, 320, 321 КК України.

До наркотичних речовин належать: опіум, морфій, героїн, га­шиш, анаша, пантопон, кодеїн та інші, виготовлені штучно. Най­частіше це опіати.

Отруйні речовини ■- ціанистий калій, стрихнін, сулема, миш’як, таламонал, резерпін, метамізил та інші застосовуються в медицині. Ці речовини Державною Фармакопеєю віднесені,до списку «А».

Сильнодіючі речовини (віднесені до списку «Б») - це снодійні (барбітурати, похідні аліфатичного ряду та гетероциклічних сис­тем), більшість нейролептиків, транквілізаторів та ін.

Злочини, пов’язані з розповсюдженням наркотичних та інших, зазначених вище, речовин, набули особливого поширення через те,

що після розпаду СРСР і відокремлення України як суверенної дер­жави, в неї та в інших країнах СНД залишились «прозорі» кордони; через них до Європи направляється велика кількість наркотичних, психотропних та сильнодіючих речовин, значна частина яких над­ходить в обіг і в Україні. Інше джерело наркотичних і психотроп­них речовин - кустарне виготовлення їх мешканцями України.

Ще одним джерелом надходження зазначених речовин є фарма­цевтична промисловість, де вони виробляються, і медичні заклади, у яких їх застосовують для лікування. Отже, як засоби лікування нар­котичні, отруйні та сильнодіючі речовини ввіряються медичним працівникам, співробітникам аптек, медичних складів, фармацевтич­них баз, де ці речовини зберігаються або використовуються. Праців­ники зазначених установ часом зловживають можливістю доступу до перелічених вище речовин і вчиняють злочини, пов’язані з їх розпов­сюдженням, за що й притягуються до кримінальної відповідальності.

Незаконне заняття лікарською практикою

Незаконне лікарювання - вплив на організм, що здійснюється забороненими чи нелегальними медичними методами і засобами або особами, які не мають на це права.

До відповідальності, за ст. 138 КК України, за незаконне ліка­рювання може притягатися середній медичний персонал, особи без медичної освіти і ті, хто має відповідний дозвіл МОЗ України або Української асоціації народної медицини (так звані цілителі), у ви­падках, якщо це спричинило тяжкі наслідки для хворого. Об’єктив­ною стороною злочину є наявність трьох обов’язкових ознак: І) за­няття лікувальною діяльністю без спеціального дозволу, здійсню­ване особою, яка не має відповідної освіти; 2) наслідками у вигляді тяжких результатів для хворого (погіршення стану здоров’я, ка­ліцтво, смерть); 3) причинним зв’язком між діянням і наслідком.

Посадові та господарські правопорушення

До посадових та господарських правопорушень належать:

• зловживання владою або службовим становищем;

перевищення влади або службових повноважень;

службова недбалість;

службове підроблення;

одержання хабара та ін.

Зловживання владою або службовим становищем

Зловживання владою або службовим становищем у медицині можливе з боку керівників лікувальних закладів, завідувачів відді­лів та відділень, голів медичних комісій та ін. Часто має місце при прийомі та звільненні з роботи, встановленні черги на операції, протезуванні зубів. Такі правопорушення караються за ст. 364 КК України.

Перевищення влади або службових повноважень

Медичні працівники можуть нести відповідальність, напри­клад, за оперування хворого без його згоди, якіцо цю згоду можна' було отримати від самого хворого або від його близьких родичів (коли хворий втратив свідомість), або у батьків чи опікунів (коли оперувати доводиться малолітніх дітей чи психічно хворих І т. ін.). До відповідальності за ці злочини медичні працівники притягу­ються за ст. 365 КК України.

Ситуації перевищення влади чи службових повноважень трап­ляються при вирішенні питань про припинення реанімаційних за­ходів у випадках так званих невиліковних хвороб, при забиранні від трупів органів і тканин для трансплантації тощо.

Службова недбалість

Злочинна службова недбалість (переслідується за ст. 367 КК України) у медицині дістає вияв:

• у недооцінці тяжкості стану хворого і відмові йому у зв’язку з цим у шпиталізації, що призвело до тяжких наслідків (тяжкі ускладнення або смерть);

у недостатньому обстеженні хворого перед операцією;

у застосуванні для обстеження чи лікування неперевіреного електроустаткування, що може призвести до ураження електро­струмом;

у передозуванні радіаційного опромінення при лікуванні он­кологічних захворювань або передозуванні сильнодіючих ліків;

у зашиванні забутих у черевній та грудній порожнинах сер­веток та інструментів;

-- у переливанні іншої групи крові.

Зустрічаються й інші форми недбалості, іноді - й неуцтво.

Приклад: жінка 36 років була доставлена машиною швидкої до­помоги в клініку з діагнозом «позаматкова вагітність, кровотеча». Хвору оперували акушер-гінеколог та черговий хірург. Під час опера­ції ні позаматкової вагітності, ні вагітності взагалі не було встанов­лено, але у черевній порожтіні виявили до одного літра рідкої крові. Не встановивши джерела кровотечі та враховуючи велику втрату крові, лікарі зібрали і внутрішньовенно перелили жінці кров з черев­ної порожнини. На третій день хвора померла від сепсису. При судо­во-медичному розтині було виявлено п ’ять гострих виразок перед­ньої стінки шлунку з перфорацією. Та ж рідина, що була прийнята за кров, виявилась кров ’ю в суміші зі вмістом шлунку.

Службове підроблення

Найбільш часто службові підроблення (переслідуються за ст. 366 КК України) відмічаються при визначенні придатності до служби в армії, встановленні інвалідності, працездатності, дієздат­ності тощо.

Одержання хабара

Практично всі перелічені вище посадові правопорушення су­проводжуються одержанням, вимаганням та провокацією хабарів, за що переслідуються за статтями 189, 354, 368-370 КК України.

Незаконне розголошення лікарської таємниці

Нині в Україні медичні працівники несуть кримінальну відпо­відальність також за «незаконне розголошення лікарської таємни­ці». Раніше за наявності спеціальних вказівок (ст. 40 «Основ зако­нодавства України про охорону здоров’я») передбачалася лише можливість морально-етичної або ж адміністративної відповідаль­ності за такі дії. Уперше в нашій державі обов’язок медичного працівника зберігати конфіденційну інформацію про звернення людини за медичною допомогою, про стан її здоров’я, діагноз та інші відомості, отримані у зв’язку з обстеженням та лікуванням, визначений ст. 145 Кримінального кодексу України в 2001 р.

Окрім указаної статгі, збереження лікарської, таємниці перед­бачено рядом інших законодавчих актів. Зокрема, ст. 8 Закону Ук­раїни «Про запобігання захворюванню на синдром набутого іму-

иодефіциту (СНІД) та соціальний захист населення» застерігає, що розголошення відомостей про наявність у людини ВІЛ-інфекції є протиправним. Це положення деталізовано в ст. 132 КК України, яка передбачає кримінальну відповідальність за такі дії. До лікар­ської таємниці віднесено й дані про захворювання на венеричну хворобу, деякі тяжкі чи невиліковні хвороби.

Особливу увагу приділено необхідності дбайливого ставлення до утаємничення даних стосовно психіки людини. Так, ст. б Зако­ну України «Про психіатричну допомогу» оберігає конфіденцій­ність відомостей про стан психічного здоров’я особи та надання відповідної допомоги. Водночас вона регламентує порядок отри­мання та подачі відомостей з цього приводу у випадках, визначе­них чинним законодавством.

Законодавець вважає допустимим розголошення лікарської та­ємниці при втраті довіреності стосунків пацієнта і медичної уста­нови, виходячи з об’єктивного характеру деяких форм надання медичної допомоги. Наприклад, Закон України «Про психіатричну допомогу» передбачає можливість застосування за рішенням суду примусових заходів медичного характеру (призначення амбулатор­ної психіатричної допомоги; госпіталізація у психіатричному за­кладі із звичайним, посиленим або суворим наглядом). Безумовно, збереження лікарської таємниці тут неможливе. Відомості, що становлять лікарську таємницю, можуть надаватися й у зв’язку із запитом органів дізнання, слідства, прокурора і суду в інтересах розслідування або судового розгляду справи. Медичний працівник зобов’язаний дати показання стосовно стану пацієнта (якщо це має відношення до розслідування злочину) як свідок (І. П. Лановенко).

Окрім цього, розголошувати лікарську таємницю керівники установ охорони здоров’я змушені і в раз? крайньої необхідності - діагностування гострозаразної хвороби (атипова пневмонія, віспа, сибірка, чума тощо). Бо утаємничення даних може призвести до виникнення епідемії, тому є злочином, передбаченим ст. 325 КК України, про що було зазначено вище.

Суб’єктами відповідальності за незаконне розголошення лікар­ської таємниці є лише медичні та фармацевтичні працівники, служ­бові особи, яким ця інформація стала відома у зв’язку з виконан­ням професійних, посадових та інших обов’язків.

Розголошення лікарської таємниці може бути вчинено усно, по телефону, письмово, зокрема у наукових повідомленнях чи шля­хом ознайомлення сторонніх із спеціальними медичними до кум єн-

—

ти. Крім того, до комісії залучаються висококваліфіковані фахівці (хірурги, якщо йдеться про хірургічне втручання, акушери-гінеко- логи, якщо розслідується справа про аборт, гінекологічні захворю­вання тощо).

Експертизи у справах щодо професійних правопорушень меди­чних працівників вважаються одними з найскладніших у судово- медичній експертній практиці. І на це є вагомі причини. По-перше, до призначення судово-медичної експертизи у випадках летально­го кіпця, тіло, як правило, вже поховане, і комісія має задовольня­тися протоколом розтину, де можуть бути відображені не всі дані, необхідні для кваліфікованих висновків. Тому іноді доводиться проводити ексгумацію. По-друге, навіть коли людина залишається живою, йдеться про хворобу, яка мала місце за деякий час до про­ведення експертизи, у зв’язку з чим і про стан здоров’я підексперт- ного під час хвороби, і про повноту його обстеження, і про ефек­тивність (чи неефективність) застосованого лікування доводиться робити висновки лише на підставі записів у медичній документації, результатів лабораторних досліджень, рентген-обстежеиь тощо.

Експертна комісія користується в роботі тільки оригіналами медичної документації, причому досить часто розглядається не тільки останнє захворювання, а й попередній стан здоров’я та хво­роби, що могли ускладнити перебіг захворювання, з приводу якого призначена експертиза. Тому, крім історії хвороби, треба викорис­товувати ще й амбулаторну карту, результати додаткових обсте­жень і т. ін.

Судово-медичним експертам потрібно бути особливо уважни­ми при виконанні комісійних експертиз у випадках лікарських помилок чи при звинуваченні медичних працівників у ненаданні не­обхідної медичної допомоги. Усі ці питання мають вирішуватися колегіально, комісією, до якої залучають висококласних фахівців з конкретних медичних спеціальностей.

Головою судово-медичної експертної комісії є начальник облас­ного (міського) бюро судово-медичної експертизи або його заступ­ник з експертної роботи. Але головуючий у жодному разі не має нав’язувати комісії свою думку. Водночас судово-медичні експер­ти не повинні беззастережно погоджуватися з висновками провід­них фахівців - членів комісії.

Судові та слідчі органи зазвичай інтересують питання:

1. Чи в повному обсязі був обстежений пацієнт?

Чи правильно і своєчасно встановлено діагноз?

3. Чи відповідає призначене лікування встановленому діагнозу і тяжкості перебігу хвороби?

Чим зумовлено тяжкий перебіг та несприятливий кінець за­хворювання?

Чи мали місце правопорушення з боку медичних працівників, на якому етапі, та як це позначилося на перебігу хвороби?

Чи є прямий причинний зв’язок між правопорушенням ме­дичних працівників та несприятливим кінцем захворювання?

Які недоліки мали місце в установленні діагнозу і лікуванні та на якому етапі вони допущені?

У випадках хірургічного втручання:

а) Чи були об’єктивні показання для проведення операції, її своєчасність, правильність поопераційної підготовки, технічного виконання, післяопераційного лікування?

б) Які недоліки мали місце в оформленні історії хвороби?

Після вивчення всіх документів і матеріалів судово-медична

експертна комісія робить висновки, які мають бути чіткими, зро­зумілими і водночас обґрунтованими та науково аргументованими. У підсумках повинні міститися відповіді на поставлені запитання.

Як правило, комісія робить висновки одностайно, але якщо хтось із її членів не згоден з ними у цілому або щодо окремих пи­тань, він має право на особисту думку, яку викладає в цьому самому документі і підписує особисто.

414

На вирішення експертизи винесено такі питання:

1. Чи є на тілі П. будь-які тілесні ушкодження, механізм їх утворення, ло­калізація, характер, давність заподіяння, ступінь тяжкості, спосіб заподіяння?

Яким знаряддям і яким способом нанесене ушкодження носа П.?

Чи могло це ушкодження бути заподіяне дном газового балончика «Терен»?

Яка форма і розміри поверхні травмуючого знаряддя, що ним заподія­но ушкодження носа ГГ.?

Яке взаем о розташування потерпілої і Ф., що нападав, у момент одер­жання ушкоджень носа?

Чи можливо за характером ушкоджень установити, яка була кількість ударів і їх послідовність?