інші отруйні рослини (блекота, цикута, аконіт, болиголов пі ін.);

б) продукти тваринного походження:

• риба (маринка, вусач, мурена, кочак, мінога та ін.);

• залози внутрішньої секреції забійної худоби.

2. Продукти отруйні тимчасово і в такі періоди можуть спри­чинювати розлад здоров’я. До них належать продукти:

а) рослинного походження - старі їстівні гриби і зелені кавуни, картопля, зелена з поверхні та ін.;

б) тваринного походження - деякі риби під час нересту.

3. Продукти неотруйні, самі по собі, але в них можуть міститися отруйні домішки - куколь, гірчак, ріжки та інші (у борошні), пес­тициди (в овочах).

4. Окремо виділяють харчові токсикоінфещії і бактеріальні інтоксикації.

Токсикоінфекції виникають унаслідок вживання продуктів хар­чування, що містять патогенні мікроорганізми (наприклад, яйця домашніх птахів, заражені сальмонельозом).

Інтоксикації спричинює вживання продуктів, які містять ток­сини (палички ботулізму, стафілококів і т. ін.).

Виокремлюють також розлад здоров’я, який виникає у разі вжи­вання продуктів харчування, уражених ірибами (ріжки, нажитниця).

Усі харчові отруєння характеризуються раптовістю виникнен­ня. Прихований період досить короткий. Найчастіше уражаються кілька осіб, що вживали ці продукти. Більшість харчових отруєнь має бактеріальне походження. Перебігають вони гостро і зазвичай закінчуються одужанням. Винятки становлять отруєння грибами, ботулотоксином і деякими іншими рослинами (наприклад, отруєн­ня дітей блекотою).

Отруєння грибами - явище сезонне, трапляється навесні, влітку та восени.

Отруєння весняними грибами сморжами відбувається через їх зовнішню схожість з їстівними грибами зморжками, а також через неправильну кулінарну обробку, бо їх токсична речовина - гельве- лова кислота — під час варіння з додаванням столового оцту протя­гом 10 хв переходить у відвар, частково розкладається, і сморжі стають неотруйними. Через 0,5-4 год після вживання грибів з’яв­ляється нудота, блювання, біль у животі та головний біль, пронос.

Потім розширюються зіниці, виникають судоми і настає кома. На другу добу з’являється жовтяниця, збільшується печінка і селезін­ка. Смерть настає на 2-6-й день. При дослідженні привертає увагу жовтий колір шкіри і слизових оболонок, особливо склер.

При розтині печінка і селезінка збільшені, жовтого кольору. Під слизовими та серозними оболонками численні дрібні кровови­ливи. Гістологічно жирова дистрофія серцевого м’яза, печінки, нирок. Летальність становить 20-70%.

Бліда поганка ззовні дещо схожа на шампіньйон, є три різно­види: біла, жовта і зелена. З цього гриба виділено кілька отруйних речовини - аманітотоксин, аманітгемолізин, фалоїдин, а- и Р-ама- нітин. Головну роль в отруєнні відіграє аманітотоксин, бо інші руйнуються при термічній обробці та під дією шлункового соку.

Перші ознаки отруєння виникають через 10-12 год (іноді піз­ніше): нудота, пронос, олігурія, яка змінюється анурією, диплопія, збільшується печінка, далі настає втрата свідомості і кома. Смерть, найчастіше,- через 2-7 діб. Летальність сягає 45-90%.

При дослідженні - жовтяниця шкіри, відсутність трупного за­клякання через дегенеративні зміни м’язів під дією аманітоток- сину. На розтині - явища гастроентериту, крововиливи під серо­зні оболонки внутрішніх органів. Гістологічно виявляють явища жирової дистрофії серцевого м’яза, печінки, нирок, поперечно­смугастих м’язів.

Мухомор має специфічний червоний колір з білими плямами, через що отруюються ним нечасто. Отруйні речовини: мускарин, мускаридин, пільцтоксин. Прояви отруєння з’являються через 1- 6 год. Крім симптомів, звичайних для отруєння іншими грибами, при отруєнні мухомором відзначається слино- та сльозотеча, по­тіння, задишка. Пульс прискорений і зіниці звужені (внаслідок дії мускарину) або уповільнений і зіниці розширені (під впливом му- скаридину). Потім з’являються судоми, втрата свідомості, і протя­гом доби настає смерть. На розтині - прояви гастроентериту та ознаки смерті, що швидко настала. Відсоток летальних випадків відносно невеликий (від 1% до 5% - за даними різних авторів).

Отруєння отруйними рослинами

Цей вид отруєнь трапляється в теплу пору року, в основному у дітей або людей, які не розуміються на рослинах. Бувають отруєння аконітом (діюча речовина - аконітин); болиголовом

плямистим (містить алкалоїд коніїн); блекотою, дурманом (які містять атропін, скополамін, гіосциамін); цикутою та іншими рос- пинами.

Отруєння починається гостро. Через 15-30 хв після вживання рослин починається слинотеча, «дряпання» у роті та у стравоході, біль у животі, нудота, блювання, пронос, судоми, звуження або розширення зіниць, тахікардія, яка змінюється брадикардією. Смерть настає від припинення дихання та серцевої діяльності. При дослідженні померлої людини виявляють тільки ознаки смерті, що швидко настала. Отруєння підтверджується виявленням часток зазначених рослин при ботанічному дослідженні вмісту травного тракту.

Харчові інтоксикації

Найбільш небезпечною вважається ботулізм. Інтоксикацію спричинює паличка ботулізму. Відомо шість типів цих мікробів. У нашій країні збудниками захворювання можуть бути типи А, В і Е. Існують у вигляді спор та вегетативних форм, всі типи анаеро­би. Сухі спори можуть зберігатися десятиріччями, а потрапляючи у сприятливе середовище - перетворюватися на вегетативні форми, які виробляють екзотоксин - утворення білкової природи. Екзо­токсин руйнується при нагріванні до температури 80 °С протягом 15-30 хв, а при 100 °С - за 5 - 15 хв. Отрута вражає холінергічні відділи нервової системи, що веде до припинення виділення у си- напсах ацетилхоліну.

Причиною ураження ботулізмом вважаються продукти, що не піддавалися достатній термічній обробці. Найчастіше це продук­ти, які готуються і вживаються без достатньої термічної обробки: ковбаси, паштети, шинка, риба, м’ясні, рибні та овочеві консерви. Особливо небезпечними є продукти домашнього приготування. Розмножуються палички ботулізму на окремих ділянках продук­тів харчування, тому уражаються не всі особи, що вживали один і гой самий продукт. Потрапивши до кишечнику, вегетативні фор­ми проникають у кров і розносяться по всіх органах. Вироблений ними екзотоксин вражає ядра довгастого мозку, серцево-судинну і м’язову системи.

Після вживання заражених паличкою ботулізму продуктів настає прихований період. Варіює цей період у межах від 2 год до 10 діб (у середньому - 18-24 год). При короткому інкубацій­

ному періоді летальність вища. Перші прояви інтоксикації: не­здужання, головний біль, слабкість, неспокій, безсоння, нудота, блювання, сухість у роті, пронос. Потім приєднуються двоїння в очах (сітка, розширення зіниць), зниження слуху. Пізніше ви­никає порушення ковтання, обмеження рухомості язика, пору­шення або втрата голосу, затруднення сечовиділення. Кров’яний тиск спочатку трохи знижується, внаслідок брадикардії, яка змі­нюється тахікардією і підвищенням артеріального тиску. Дихан­ня прискорене (до 50 дихальних рухів за хвилину), поверхневе, безладне. Свідомість зберігається до смерті. Смерть настає про­тягом 1-2 діб від асфіксії центрального походження. Летальність сягає 40-70%.

На розтині змін, специфічних для ботулізму, немає. Виявля­ють ознаки смерті, що швидко настала, явища гастроентериту з набряком слизових оболонок, дистрофічні зміни паренхіматоз­них органів. Хімічних реакцій для виявлення ботулізму не існує, тому для підтвердження отруєння користуються біологічними дослідами на лабораторних мишах, спостерігаючи клініку захво­рювання.

Стафілококова інтоксикація

Стафілококи, на відміну від паличок ботулізму,- аероби. Жит­тєдіяльність їх може перебігати у будь-яких продуктах, особливо - молоці, молочних продуктах, а також у м’ясних, рибних продуктах та кондитерських виробах. Стафілококи гинуть під час нагрівання до температури 80 °С через 10-60 хв, а при кип’ятінні - відразу. Розмножуючись у продуктах харчування, стафілококи виділяють гемолізин, дермотоксин, а також ентеротоксин - комплекс специ­фічних поліпептидів. На цей час відомо шість типів ентеротокси- нів. Вони витримують температуру понад 120 °С. Потрапивши до травного тракту, ентеротоксин спричинює отруєння. Прихований період триває від 0,5 до 4 год, потім з’являються нудота, блюван­ня, біль у животі, пронос. У важких випадках з’являються судоми і настає колапс. Одужання настає через 1-2 доби. Смертельні випад­ки бувають рідко. Тоді на розтині виявляють явища гастроентери­ту і дистрофічні зміни внутрішніх органів. Для підтвердження стафілококової інтоксикації проводять біологічні проби на лабора­торних тваринах.

Харчові токсикоінфекції

Розділ XVII СУДОВО-МЕДИЧНА ЕКСПЕРТИЗА ЖИВИХ ОСІБ

Як доказ у суді може враховуватися лише «Висновок експерта». Експертиза (обстеження) особи проводиться за наявністю особис­того посвідчення (паспорта) або, якщо тотожність її підтверджу­ється, працівником правоохоронних органів, який супроводжує цю особу на експертизу.

В обласних центрах судово-медична експертиза (обстеження) живих осіб проводиться у спеціальних підрозділах - відділах екс­пертизи потерпілих, обвинувачених та інших осіб, де працюють фахівці відповідної г алузі. У районах експертиза та обстеження жи­вих осіб належать до функціональних обов’язків міжрайонних (ра­йонних) судово-медичних експертів і здійснюються у спеціально виділених кімнатах поліклінік. Крім того, за нагальної потреби су- дово-медична експертиза (обстеження) постраждалих може прово­дитись у лікарнях, судах, місцях позбавлення волі чи навіть удома.

За необхідності до виконання судово-медичних експертиз за­лучаються (комісійно) вузькі фахівці (хірурги, акушери-гінеко- логи, окулісти та інші). Лише у деяких випадках судово-медична експертиза живої особи доручається лікареві іншого фаху (не су­дово-медичному експертові). У такому разі фахівець іменується «лікар-експерт».

Основні підстави для експертизи живих осіб:

• заподіяння тілесних ушкоджень;

статеві злочини;

встановлення віку;

сумнівне батьківство, материнство, підозра на підміну чи ви­крадення дитини;

ототожнення особи;

встановлення загального стану здоров’я;

визначення відсотка втрати працездатності;

експертиза рубців як наслідків давніх ушкоджень чи захво­рювань.

Найчастіше судово-медичним експертам доводиться стикатися із заподіяними тілесними ушкодженнями. При цьому вирішу­ється низка питань, а саме:

1. Характер ушкоджень?

2. Яким предметом чи фактором вони спричинені?

3. Ступінь тяжкості ушкоджень чи відсоток втрати загальної працездатності?

4. Чи могли ушкодження утворитись за даних обставин?

5. Давність спричинення ушкоджень? та ін.

Судово-медична експертиза

у випадках спричинення тілесних ушкоджень

тілесні ушкодження середньої тяжкості;

-легкі тілесні ушкодження.

Останні, у свою чергу, поділяють на:

• легкі тілесні ушкодження;

• легкі тілесні ушкодження, що спричинили короткочасний розлад здоров’я чи незначну стійку втрату працездатності.

Тяжкі тілесні ушкодження

Кожний ступінь тяжкості тілесних ушкоджень має свої ознаки. Згідно з Правилами судово-медичного визначення ступеня тяж­кості, виокремлюють шість ознак тяжких тілесних ушкоджень:

1. небезпека для життя;

2. втрата органа чи його функції;

3. душевна хвороба;

4. розлад здоров’я, пов’язаний зі стійкою втратою працездатно­сті не менш як на одну третину;

5. переривання вагітності;

6. невиправне знівечення обличчя.

1. Небезпека для життя. Небезпечними для життя є такі ушкодження, які в момент спричинення чи в клінічному перебігу спричинюють загрозливі для життя явища і без кваліфікованої ме­дичної допомоги, як правило, закінчуються або можуть закінчитися смертю. Загрозливий для життя стан, що розвивається у клінічно­

му перебігу ушкоджень, не залежить від строку їх заподіяння, але перебуває у прямому причинно-наслідковому зв’язку з ними. На­дання при небезпечних для життя станах медичної допомоги, кот­ра відвертає смерть, не має братися до уваги при визначенні тяж­кості ушкоджень. Характеристику ушкоджень, що віднесені до небезпечних для життя, наведено у вищеназваних Правилах....

2. Крім загрозливих для життя станів, до тяжких тілесних ушкоджень належать такі, що спричинили

• під втратою зору розуміється стійка сліпота на обидва ока або зниження зору до неможливості порахувати пальці на руках на відстані двох метрів і менше (гострота зору на обидва ока 0,04 і нижче). Ушкодження сліпого ока, що призвело до його вилучення, кваліфікується залежно від тривалості розладу здоров’я або як та­ке, що призвело до непоправного знівечення обличчя;

• під втратою слуху розуміється повна глухота на обидва вуха або такий необоротний стан, коли потерпілий не чує розмовної мови на відстані три - п’ять сантиметрів від вушної раковини;

• під втратою язика (мовлення) треба розуміти втрату можли­вості висловлювати свої думки членороздільними звуками, зрозу­мілими для оточуючих (заїкання не є втратою мовлення);

• під втратою руки, ноги треба розуміти відокремлення їх від тулуба або втрату ними своїх функцій (стан, що робить неможли­вою їх діяльність);

• втрата репродуктивної функції - це втрата здатності до зля­гання, запліднення чи зачаття й дітонародження.

Ступінь тяжкості ушкодження органа, якщо його функція втраче­на до останньої травми, встановлюється за ознакою фактично спри­чиненої тривалості розладу здоров’я.

3. Душевна хвороба. Під душевною хворобою розуміють від­хилення в психіці, які мають вияв у порушеннях сприйняття, пам’яті, мислення, інтелекту, емоцій, волі, загальної поведінки, що спричинені ендо- та екзогенними факторами.

Предметом цікавості судової медицини є психічні захворюван­ня, які виникли внаслідок дії екзогенних (зовнішніх) чинників, в першу чергу травматичних уражень головного мозку. У таких випад­ках ушкодження кваліфікується як тяжке тоді, коли воно зумовило розвиток або актуалізацію (загострення) психічного захворювання,

незалежно від його тривалості й ступеня виліковності. Психічне захворювання діагностується лікарями-психіатрами, а причинно- наслідковий зв’язок з ушкодженням, що його спричинило, встанов­люється судово-психіатричною експертизою. Ступінь тяжкості тілесного ушкодження визначається суд о в о-ме д и чн и м и експерта­ми за висновками психіатричної експертизи.

Реактивні стани {неврози, психози) до психічних хвороб, пов’язаних з ушкодженнями, не віднесено (п. 2.1.5 Правил судово- медичного визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень). Виняток, з нашого погляду, становлять реактивні психози, що стали наслідком психічної травми, яка, згідно з п. 1.2 зазначених Правил судово-медичного визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень, належить до факторів, що спричинюють порушення функції орга­нізму. їх оцінка в кожному окремому випадку потребує всебічного комплексного вивчення особи та її психічного статусу, який пере­дував отриманню травми. Такі експертизи доцільного проводити за участю психологів.

4. Розлад здоров’я, пов’язаний зі стійкою втратою праце­здатності не менш як на одну третину. Під розладом здоров’я треба розуміти безпосередньо пов’язаний з ушкодженням хвороб­ливий процес, що, послідовно розвиваючись, призвів до втрати працездатності. Розміри стійкої (постійної) втрати працездатності, пов’язаної з ушкодженням, встановлюються на підставі об’єктив­них даних і відповідно до документів, якими керуються у своїй роботі медико-соціальні експертні комісії. Хоча у Правилах... фігурує цифра 33%, або одна третина, її слід вважати умовною, бо судово-медичний експерт при визначенні відсотка втрати загаль­ної працездатності керується таблицями медико-соціальних екс­пертних комісій, де «крок» відсоткової втрати дорівнює 5. Так, від­соток постійної втрати загальної працездатності може становити 5, 10, 15... 30, 35% тощо, тобто кратний 5. Отже, до тяжких тілесних ушкоджень належать такі, що спричинили стійку втрату загальної працездатності на 35 і більше відсотків.

Під стійкою (постійною) втратою загальної працездатності розуміють необоротну втрату останньої повністю або частково. Відсоток стійкої втрати працездатності може бути встановлений після повного загоєння ушкодження і зникнення зумовлених ним хворобливих змін, що не виключає стійких наслідків ушкоджен­ня (рубці, анкілози, укорочення кінцівок, деформації суглобів тощо).

-• чим вона спричинена;

• в якій позі перебувала жінка;

• місце прикладання травмуючої дії;

• яким предметом заподіяно травму;

• чи падала потерпіла після удару (ударів) і якою частиною тіла вдарилась;

• через який час після травми (у годинах чи днях) з’явилися симптоми загрози викидню або передчасних пологів і в чому це проявлялось.

Потім збирається спеціальний акушерський анамнез:

• чи були вагітності раніше, їх кількість і перебіг;

• як закінчувалися вагітності: строкові пологи, штучне перери­вання чи мимовільний викидень. Якщо був викидень (викидні), то на якому місяці вагітності це сталося;

• яким був перебіг цієї, останньої, вагітності до травми, чи не перебувала потерпіла у гінекологічному відділенні з метою збере­ження вагітності.

Зібраний акушерський анамнез підтверджується або спросто­вується вивченням оригіналів медичної документації акушерсько- гінекологічного спостереження (якщо таке є). Звертають увагу на результати лабораторних досліджень, а також на соматичні та ін­фекційні захворювання постраждалої під час перебігу вагітності.

Лише після збирання анамнезу приступають до обстеження гю- страждалої. При цьому детально описують характер ушкоджень, їх локалізацію, особливості.

Обстеження внутрішніх статевих органів проводить лікар аку- шер-гінеколог.

Переривання вагітності належить до тяжких тілесних ушко­джень лише у випадках, коли між травмою, що супроводжувалась відшаруванням плаценти чи розривом плідного міхура з наступ­ним викиднем або передчасними пологами, визначено прямий причинний зв’язок.

У випадках, коли мала місце об’єктивна загроза викидня (збу­дження матки, кров’янисті виділення), але завдяки своєчасному ме­дичному в'гручанню вагітність збережена, ступінь тяжкості встанов­люється за тривалістю проведеного лікування. Якщо ж об’єктивні ознаки загрози переривання вагітності відсутні, встановлюється ступінь тяжкості лише наявних тілесних ушкоджень.

6.1 нарешті, шостий критерій тяжких тілесних ушкоджень - це невиправне знівечення обличчя.

Невиправним знівеченням вважається такс, що потребує для свого усунення оперативного втручання (косметичні операції).

Якщо ж усунення або значне зменшення патологічних змін (вираженого рубця, деформації, порушення міміки і т. ін.) досяга­ється консервативними методами лікування, ушкодження вважа­ється виправним.

Ступінь тяжкості виправних ушкоджень обличчя встановлю­ється за загальними правилами. Коли ушкодження вважаються су­дово-медичним експертом невиправними, то, крім встановлення ступеня тяжкості, зазначається, що вони можуть бути перекваліфі­ковані в тяжкі, якщо будуть визнані як такі, що знівечили обличчя. Таким чином, судово-медичний експерт встановлює, чи є ушко­дження виправними, бо знівечення - не медичне поняття. Отже, перекваліфікувати тілесні ушкодження обличчя на тяжкі за озна­кою невиправного знівечення обличчя може суд.

Ступінь відповідальності за спричинення тяжких тілесних ушкоджень передбачається статтями 121, 123, 124 КК України.

Тілесні ушкодження середньої тяжкості

До них належать ушкодження, що характеризуються такими ознаками:

1. відсутність небезпеки для життя;

відсутність інших ознак тяжких тілесних ушкоджень;