Антиконвульсанты

Антиконвульсанты играют значи­тельную роль в лечении невропати­ческой боли, особенно со стреляю­щим компонентом. Эти препараты подавляют спонтанные разряды нейронов. Лечение невралгии трой­ничного нерва может служить клас­сическим примером применения ан­тиконвульсантов. Обычно использу­емым препаратом первого выбора является карбамазепин, хотя он мо­жет вызывать заметную седатацию. Применяются также вальпроат нат­рия и фенитоин.

Трициклические антидепрессанты

Трициклические антидепрессанты играют важную роль в лечении бо­ли. Эксперименты на животных по­стоянно демонстрируют антиноци­цептивный эффект трициклических препаратов. Контролируемые кли­нические исследования показали хо­рошие результаты при постгерпети­ческой невралгии, диабетической невропатии, артритах, мигрени и напряженной головной боли. Эффективная доза трициклического препа­рата для лечения боли меньше, чем доза, необходимая для депрессии;

аналгезия становится очевидной в гечение 3-4 дней (сравните: 3-4 нед антидепрессантного эффекта). Трициклики снижают обратный захват аминовых нейротрансмиттеров нор­адреналина и 5-гидротриптамина в пресинаптический терминал, повы­шая концентрацию и длительность действия этих веществ в синапсе и

таким образом усиливая активность нисходящих путей, ингибирующих боль.

Амитриптилин- препарат, наи­более часто используемый для лече­ния боли. Он вызывает седатацию и обычно назначается однократно на ночь.

Антиаритмические препараты

Системная инфузия местных анесте­тиков применяется при хронической невропатической боли в диагности­ческих и терапевтических целях. При двойном слепом перекрестном ис­следовании с внутривенным введе­нием лидокаина в дозе 5 мг/кг у па­циентов с болевой диабетической невропатией был выявлен анальге­тический эффект (к сожалению, ко­роткий). С некоторым успехом при­меняется мексилитин, однако в этой области необходимы дальнейшие исследования.

Капсаициновый крем

Капсаицин вызывает истощение ве­щества Р чувствительных нервных окончаний в коже. Местная апплика­ция может ослабить боль при пост­герпетической невралгии или постмастэктомическом болевом синд­роме.

Нервная блокада при лечении боли

Многие годы для лечения боли при­меняется нервная блокада. Нервный блок возникает при инъекции мест­ного анестетика вокруг перифериче­ского или центрального сенсорного нерва, симпатического сплетения или локализованной триггерной бо­левой точки. Правильное проведе­ние нервных блокад требует доста­точного опыта и глубокого понима­ния синдрома боли. Нервный блок должен выполняться в соответству­ющем месте клиницистом, хорошо знакомым с анатомией и применяе­мым методом, знающим способы борьбы с возможными осложнения­ми. Для подтверждения правильно­сти положения иглы настоятельно рекомендуется применение рентге­нографии и контрастных веществ.

Нервные блокады выполняются с диагностическими, прогностиче­скими или терапевтическими целя­ми. Цель диагностического блока -помочь локализовать источник боли и пути ее передачи. Это позволяет дифференцировать центральное и периферическое происхождение бо­ли, а также определить ее сомати­ческую, висцеральную или симпати­ческую природу. Длительность обез­боливания может значительно пре­вышать продолжительность дейст­вия местного анестетика, но почему это происходит, в настоящее время неизвестно.

Некоторые пациенты получают длительное облегчение при проведе­нии нейроампутирующих процедур. Прогностический блок позволяет пациенту оценить качество времен­ного обезболивания и другие воз­можные ощущения, например оне­мение, прежде чем будет выполнена планируемая операция. К сожале­нию, ощущения вследствие выполне­ния перманентного блока не всегда полностью совпадают с тем, что отмечается после прогностического местноанестезирующего блока, и причины этого пока неизвестны.

Частота проведения нейроампу­тирующих терапевтических процедур в последние два десятилетия снизи­лась. Для этого есть немало причин, включая улучшение применения анальгетиков, развитие методов нейростимуляции и оценки вклада познавательного и поведенческого компонентов боли. Другим важным фактором является растущая насто­роженность в отношении того, что эффект нейроампутирующих проце­дур часто бывает преходящим, ве­роятно, вследствие пластичности нервной системы и невозможности избежать побочных эффектов.

Деструкция нерва может быть достигнута при использовании нейролитического агента, а также высо­кой или низкой температуры. Чаще всего в качестве нейролитика приме­няются фенол и этиловый спирт. Наряду с нейролитическим действи­ем фенол обладает местноанестезирующим эффектом, и его преимуще­ством является безболезненность инъекции. Однако большие систем­ные дозы вызывают судороги, деп­рессию центральной нервной си­стемы и сердечно-сосудистый кол­лапс.

Высокочастотное разрушение

Деструкция высокой температурой может быть выполнена с помощью тока высокой частоты. Высокочас­тотный электрод состоит из изоли­рованной иглы с маленьким откры­тым кончиком. Высокочастотный переменный ток с кончика иглы по­дается на ткани, вызывая ионное возмущение, при этом происходит разогревание окружающих кончик иглы тканей вследствие трения. Вели­чина температурного эффекта конт­ролируется при помощи термистора на конце электрода. Повреждение нервного волокна (достаточное для прекращения его проводимости) во­зникает при температуре выше 45 °С, хотя в большинстве случаев повреж­дение практически достигается при температуре 60-80° С на конце электрода.

Для подтверждения правильно­сти положения электрода приме­няются интегрированные нервные стимуляторы.

Криотерапия

Повреждение нервной системы мо­жет быть вызвано холодом при по­мощи криоэлектрода. Охлаждение обусловлено эффектом Joule-Thompson при использовании заки­си азота в качестве охлаждающего газа. Температура на конце электро­да может достигать —75°С. После проведения криодеструкции наблю­дается полная потеря функции; од­нако через несколько недель можно ожидать восстановления, что в неко­торых ситуациях имеет определен­ные преимущества.

Потенциальные точки нервных блокад показаны на рис. 22.4; пока­зания к часто выполняемым нервным блокадам приведены в табл. 22.1. Более подробное описание методов нервной блокады читатель может найти в текстах, приведенных в раз­деле «Рекомендуемая литература».

Аналгезия, вызванная стимуляцией

Она может быть достигнута с по­мощью акупунктуры, чрескожной электростимуляции нерва, стимуля­ции дорсальной колонны или глубо­кой стимуляции мозга.

Акупунктура

Уже 4000 лет назад в Китае было известно, что введение игл в опреде­ленные точки тела вызывает аналгезию. Согласно китайской филосо­фии Чи, жизненная сила циркулиру­ет в теле по путям, называемым меридианами. Повреждение и забо­левание могут блокировать эту цир­куляцию, вызывая боль и расстрой­ства. Полагают, что акупунктура снимает такие блоки и восстанавли­вает баланс энергии пациента. Тра­диционно акупунктурные точки сти­мулируются путем введения тонких игл, которые затем ротируются вручную или стимулируются с по­мощью тепла (моксинагревание) или электричества. Чтобы акупунктурная аналгезия была эффектив­ной, пациент должен испытывать чувство тяжелого онемения (назы­ваемого те- чи), распространяющего­ся от акупунктурной точки.

Ясно, что для достижения аналгезии нет необходимости в использовании традиционных точек аку­пунктуры. В нескольких исследова­ниях было показано, что иглоукалы­вание обеспечивает одинаково хоро­шее обезболивание независимо от того, применяется оно для специфи­ческих акупунктурных точек или для стимулирующих. зовании традиционных точек аку­пунктуры. В нескольких исследова­ниях было показано, что иглоукалы­вание обеспечивает одинаково хоро­шее обезболивание независимо от того, применяется оно для специфи­ческих акупунктурных точек или для стимулирующих.

Рис. 22.4. Потенциальные точки для прерывания болевых проводящих путей.

Таблица 22.1. Показания к проведению бло­кады нерва

Вид блокады	Показания
Инъекция в триг­ герную точку	Миофасциальные бо­ ли
Соматический нерв­ный блок	Корешковая боль, руб­цовая боль
Блок тройничного нерва и его ветвей	Невралгия тройнично­го нерва
Внутривенный ре­гионарный симпа­тический блок (гуа­нетидин)	Симпатически поддер­живаемая боль (СП Б), рефлекторная симпа­тическая дистрофия (РСД)
Блок звездчатого ганглия	СП Б, РСД, циркуля­ торная недостаточность
Поясничный сим­патический блок	Циркуляторная недос­таточность Ишемические боли в покое СПБ. РСД Фантомные боли Боли в культе Злокачественные тазо­вые боли
Блок солнечного сплетения	Злокачественные опу­холи брюшной поло­сти, особенно подже­лудочной железы
Стероиды (экстра­дурально)	Корешковая боль, зло­качественная или доб­ рокачественная
Нейролитики (интратекально)	Злокачественная боль
Удаление гипофиза	Распространенные бо­ли вследствие диссе­минированного метас­тазирования
Чрескожная шей­ная хордотомия	Унилатеральная сома­тическая злокачествен­ная боль; ожидание скорой смерти

Некоторые акупунктурные точки находятся над чувствительными точками мышечно-скелетных тканей, которые коррели­руют с миофасциальными триггер­ными точками. Можно считать, что акупунктура продуцирует высокоин­тенсивную низкочастотную стиму­ляцию. Полагают, что она вызывает выброс энкефалинов и эндорфинов, которые ответственны за наблюдае­мые анальгетический и седативный эффекты. При акупунктуре уровни эндогенных пептидов СМЖ повы­шаются; было выявлено, что налок­сон реверсирует анальгетический эф­фект акупунктуры. Постулировано существование как сегментарного, так и несегментарного механизмов акупунктурной аналгезии, но полно­го объяснения этому пока нет. Одна­ко акупунктура стала приемлемым методом клинического лечения бо­ли, особенно при мышечно-скелет­ных болях.

Кроме того, было показано, что одноигольная акупунктура точки Р6 перикардиального меридиана обес­печивает противорвотный эффект при послеоперационной тошноте и рвоте, утренних недомоганиях, а также у пациентов, получающих ци­тотоксические препараты.

Чрескожная электростимуляция нервов

Чрескожная электростимуляция нер­вов широко используется с тех пор, как Melzack и Wall в 1965 г. предло­жили теорию ворот контроля. Они постулировали, что первичные аф­ференты большого диаметра оказы­вают ингибирующее влияние на дор­сальный рог ноцицептивных нейро­нов и что стимуляция их волокон облегчает боль. Обычная ЧКСН вы­зывает высокочастотную и низкоин­тенсивную стимуляцию, устраняю­щую боль только в зонах, где ЧКСН вызывает парестезию. Стимуляционные варианты ЧКСН могут быть изменены для продуцирования низ­кочастотной акупунктуроподобной ЧКСН, продуцирующей аналгезию, реверсируемую налоксоном.

Небольшой, работающий от ба­тареек прибор применяется для на­несения электрических стимулов на кожу через угольные электроды (рис. 22.5). Последние помещаются над болезненной зоной (или рядом с ней) или над нервами, снабжающи­ми эту зону, и стимулы наносятся с интенсивностью, которую пациент находит вполне комфортабельной. Нежелательные эффекты минималь­ны; наиболее характерные пробле­мы аллергия к электродам и элект­родному гелю. ЧКСН успешно при­меняется при различных мышечно-скелетных и невропатических болях. К сожалению, иногда возникающая толерантность к ЧКСН прерывает ранее эффективную аналгезию. Ве­роятно, этот эффект можно преодо­леть, изменяя параметры стимуля­ции.

ЧКСН может также использо­ваться при послеоперационной бо­ли; она является полезной формой аналгезии на первой стадии родов.

Стимуляция дорсальных колонн

Эффективное обезболивание обеспе­чивает электростимуляция, наноси­мая на дорсальные колонны. Элект­роды могут быть имплантированы хирургически или введены в экстра­дуральное пространство чрескожно. В болевой зоне искусственно проду­цируется парестезия, и если наступа­ет обезболивание, электрод и реси­вер для радиоактивации импланти­руются постоянно. Это дорогостоя­щее оборудование, поэтому значи­тельная часть пациентов получает хорошее обезболивание лишь внача­ле; через несколько месяцев боли возобновляются.

Эффективность симуляции дор­сальных колонн была подтверждена для деафферентационной боли, а не­давно- и для улучшения кровотока при сосудистых заболеваниях.

Психологические методы

Боль- это не только ощущение по­вреждения тканей, она является про­дуктом сложного взаимодействия биохимических, поведенческих, по­знавательных и эмоциональных фак­торов. Пациенты с хронической болью становятся тревожными и по­давленными, теряют самоуважение и внутренний контроль (т. е. ощуще­ние, что они способны контролиро­вать происходящее). Эти важные ас­пекты должны быть приняты во вни­мание при лечении боли. Участие клинициста-психолога в работе бри­гады, занимающейся лечением боли, весьма ценно; он должен рассматри­ваться (как персоналом, так и паци­ентами) как интегрированный член команды. Познавательный и пове­денческий подход в работе с пациен­том позволяет понять его мысли (часто негативные) и поведение (не­редко разадаптированное), усилива­ющие состояние хронической боли. Познавательные и поведенческие методики затем используются для смягчения беспомощности и безна­дежности пациентов, страдающих от боли, а также для повышения функционального уровня и эмоцио­нального благополучия, несмотря на боль. Это может быть сделано как индивидуально, так и на груп­повой основе для оптимизации эф­фективного использования ресурса.

Количество утвержденных прог­рамм лечения боли (как в амбула­торных условиях, так и в стациона­ре) возрастает. Ядро бригады обыч­но составляют анестезиолог, клини­цист-психолог, физиотерапевт, трудотерапевт и специально подготов­ленная медсестра. Работа организу­ется с акцентом на мысли, ощуще­ния и физическую активность паци­ентов. Важным моментом является разъяснение пациенту природы боли и ограниченности применения ле­карств в ее лечении. Пациента обу­чают идентификации негативных мыслей и их контролю, используя для этого образную, отвлекающую и релаксирующую терапию. Пациен­ты обучаются также копированию стратегических приемов, которые в будущем они смогут применять для уменьшения ощущения зависимости от медицинского персонала. Многие пациенты попадают в ловушку ано­мальной цикличности гиперактивность/ гипоактивность. Следует под­черкнуть необходимость размерен­ной активности и постановки дости­жимых целей.

Этот тип терапии может оказать­ся единственным выбором для паци­ентов, не получивших облегчения от физического лечения, поэтому важность вооружения им клиники лечения боли не должна недооцени­ваться.

Достижения в познании патофи­зиологии боли учеными в тесном взаимодействии с клиницистами привели к лучшему пониманию ме­ханизмов, поддерживающих хрони­ческую боль, а также к расширению выбора терапевтических подходов. Кроме того, возросшее понимание медиками и общественностью в це­лом важности психологических фак­торов при хронической боли как злокачественного, так и незлокаче­ственного происхождения открыло новые возможности лечения. Даль­нейшие лабораторные исследования и клинические обсуждения чрезвы­чайно важны для закрепления имею­щегося прогресса.

Одобрение Королевским коллед­жем анестезиологов лечения хрони­ческой боли в качестве специализа­ции в пределах анестезиологии бу­дет иметь огромное влияние на подготовку клиницистов и обеспе­чение адекватных условий, что ста­нет неоценимой поддержкой паци­ентам, страдающим от хронической боли.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Cousins М. J., Bridenbaugh P. О. (eds). Neural blockade in clinical anaesthesia and mana­gement of pain.- Philadelphia: JB Lippin-cott, 1988.

Diamond A. W., Coniam S. W. The management of chronic pain- Oxford: Oxford University Press, 1992.

Fields H. L- New York: Pain McGraw-Hill, 1987.

Waddell G., Main C. J„ Morris E. W., Di Paola М.. Gray I.C.M. Chronic low back pain, psy­chological distress and illness behaviour.-Spine, 1984, 9: 209-213.

Wildsmith J.A.W., Aarmitage E. N. (eds). Princip­les and practice of regional anaesthesia-Edinburgh: Churchill Livingstone, 1987.