Классификация боли

Боль может классифицироваться по этиологическому признаку.

Ноцицептивная боль

Ноцицептивная боль обусловлена повреждением тканей, которое вы­зывает длительную ноцицептивную стимуляцию. По своему происхож­дению такая боль может быть сома­тической или висцеральной.

Соматическая боль

Соматическая боль является резуль­татом активации ноцицептивных ре­цепторов в коже и глубокорасполо­женных тканях, таких как кости. Обычно она четко локализуется и описывается как ноющая, пульсиру­ющая или мучительная. Соматиче­ская боль обычно чувствительна к опиоидам.

Висцеральная боль

Висцеральная боль исходит из внут­ренних органов. По распределению и качеству она характеризуется как смутная и часто описывается как глубокая, тупая или тягучая. Она может сопровождаться тошнотой, рвотой, изменениями артериального давления и частоты сердечных со­кращений. Стимулы типа удара или ожога, обычно болезненные для со­матических структур, не вызывают боли во внутренних органах. К механизмам, вызывающим висцераль­ную боль, относятся аномальное растяжение или сокращение гладкой мускулатуры, натяжение капсулы плотных (неполых) органов, гипок­сия, некроз или раздражение боле­выми веществами. Висцеральная боль часто иррадиирует в кожные зоны, удаленные от места висце­рального поражения. Примером этого может служить боль в обла­сти лопатки при раздражении диаф­рагмы.

Невропатическая боль

Невропатическая боль вызывается функциональными нарушениями пе­риферической и(или) центральной нервной системы. По своей природе такая боль характеризуется как дизэстетическая, и пациенты часто жа­луются на неприятные и ненормаль­ные ощущения. Возможно, это вы­раженная аллодиния, т. е. состояние, когда в норме безболезненный сти­мул, например луч света, провоци­рует боль. Боль может описываться как стреляющая или жгучая; иногда отмечаются зоны онемения. Невро­патическая боль может развиться сразу же после повреждения нерва или спустя некоторое время. Она часто бывает персистирующей и от­носительно резистентной к опиои­дам. Отмечается тенденция к ее бла­гоприятной реакции на центрально-действующие препараты, такие как антиконвульсанты или трицикличе­ские антидепрессанты.

Существует немало причинных факторов невропатической боли. Центральная боль ассоциируется с повреждениями центральной нерв­ной системы, такими как инфаркт или травма. К поражениям перифе­рической нервной системы относят­ся повреждения периферических нер­вов, периферическая невропатия и опухолевая инфильтрация.

Симпатически поддерживаемая боль

Симпатически поддерживаемая боль является одним из типов невропати­ческой боли, который заслуживает особого упоминания. Иногда боль становится непрерывной вследствие эфферентной активности симпатиче­ской нервной системы. Это состоя­ние может быть обусловлено серьез­ным повреждением нерва или внеш­не тривиальной травмой, например растяжением, надрывом или перело­мом. Пациенты жалуются на спон­танно возникающую жгучую боль и аллодинию. Возможно развитие синдрома, называемого рефлектор­ной симпатической дистрофией (РСД); кроме боли, для РСД харак­терны гладкая, блестящая и потная кожа с пятнистыми высыпаниями, ослабление мышц, припухлость мяг­ких тканей и локальный остеопороз. На рис. 22.1 показана рука пациента с РСД после перелома лучевой кости в типичном месте.

Регионарная блокада симпатиче­ской нервной системы способна зна­чительно ослабить боль. Это может достигаться либо блокадой симпа­тической цепи в поясничном симпа­тическом (нижняя конечность) или звездчатом ганглии (верхняя конечность), либо при помощи внутривен­ного регионарного метода с исполь­зованием гуанетидина. Вначале гу­анетидин провоцирует выброс но­радреналина из нервных окончаний, а затем блокирует обратный захват. Внутривенный регионарный метод является менее инвазивным, его эф­фекты, по-видимому, более продол­жительны и легче воспроизводятся. Гуанетидин аккумулируется в нерв­ных окончаниях, снижая их способ­ность реагировать на автономную стимуляцию. Таким образом, с каж­дой успешной блокадой длитель­ность ее обезболивающего эффекта увеличивается. Внутривенная гуанетидиновая блокада обычно повторя­ется в зависимости от клинической ситуации.

Психогенная боль

Данное определение раньше исполь­зовалось для объяснения этиологии боли у пациентов, чьи симптомы не обнаруживали наличия органиче­ской причины боли. Оно подразу­мевает изначальное присутствие психологического причинного фак­тора боли: по каким-то причинам пациент желает боли или нуждается в ней. Однако хроническая боль обычно бывает не причиной, а след­ствием невротической симптомати­ки. Этот штамп был вытеснен более специфическими терминами, напри­мер «соматизационные расстройст­ва» или «психогенные болевые нару­шения». Прежде чем поставить та­кой диагноз, необходимо полностью соблюсти строгие диагностические критерии; к тому же это должно быть сделано либо психиатром, ли­бо при его непосредственном уча­стии.