Лечение

В лечении РВГ решаются две задачи — эффективное снижение АД и защита почки от потери функции, что оценивается по скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (табл. 2).

Среди ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) преимущество, очевидно, отдается препаратам с двойным путем выведения — печень/почки (при нормальной функции почек — эналаприл, ирбесартан, при сниженной — квадроприл, моэксиприл, эпросартан, телмисартан). Хотя эти препараты могут уступать по антигипертензивному эффекту тем, что выводятся преимущественно почками (периндоприл, лизиноприл, кандесартан, лосартан), их безопасность в ренопротекции выше. То есть препараты с двойным механизмом выведения меньше влияют на снижение СКФ и нарастание азотистых шлаков. Контроль СКФ после назначения ИАПФ и/или БРА требуется каждые 2 недели в течение первых 3 месяцев, а затем ежеквартально. Среди блокаторов кальциевых каналов преимущество отдается лерканидипину и фелодипину; среди β-блокаторов — небивололу, карведилолу, бисопрололу. Эти препараты вызывают вазодилатацию преимущественно дистальной части артериального русла, что патогенетически является более оправданным в ренопротекции. В большинстве случаев используется комбинированная терапия 2–4 препаратами. Вместе с тем тяжелые формы гиперетензии требуют использования моксонидина и нередко комбинации блокаторов кальциевых каналов дигидропиридинового и недигидпропиридинового рядов.

Показания к эндоваскулярному лечению

В настоящее время имеющиеся показания к эноваскулярным вмешательствам на почечных артериях весьма противоречивы, поскольку не подкреплены результатами крупных рандомизированных исследований (рис. 3).

Артериальная гипертония Больным с рефрактерной гипертонией и фибромышечной дисплазией показано проведение баллонной ангиопластики стеноза. После ангиопластики более чем у 75% таких больных нормализуется АД. Напротив, у больных с атеросклерозом почечных артерий любые виды вмешательств, включая хирургические, редко приводят к исчезновению гипертонии, хотя и могут уменьшить тяжесть заболевания и привести к возможности уменьшения количества принимаемых гипотензивных средств.

Почечная недостаточность

Больные с умеренной почечной недостаточностью (уровень креатинина более 180 мкмоль/л) на фоне атеросклероза почечных артерий могут рассчитывать на улучшение функции почек после успешного вмешательства, хотя это и не подтверждено результатами крупных рандомизированных исследований. При наличии более тяжелой почечной недостаточности (уровень креатинина более 270 мкмоль/л), как правило, имеет место двустороннее поражение паренхимы почек за счет первичного заболевания и устранение одного стеноза не приводит к улучшению функции почек. С другой стороны, при двустороннем стенозе почечных артерий можно рассчитывать на положительный эффект оперативного лечения, хотя в этом случае трудно дифференцировать первичное заболевание почек от ишемической нефропатии. Опыт показывает, что такие исходные факторы, как истончение коркового слоя и обеднение периферического сосудистого рисунка, как правило, указывают на наличие необратимой нефропатии. Ряд исследователей указывают на то, что повышенный уровень креатинина в крови является независимым предиктором неблагоприятного прогноза после эндоваскулярной коррекции стенозов почечных артерий.

Профилактическое вмешательство

Необходимость устранения изолированного стеноза почечной артерии при отсутствии у больного тяжелой гипертонии и повышенного уровня креатинина с целью предотвращения прогрессирования заболевания является весьма спорной. Радиоизотопные методы анализа почечного кровотока могут помочь в принятии решения, поскольку позволяют определить асимметрию почечного кровотока. По мнению ряда авторов, имеет смысл проводить вмешательство, если ипсилатеральный кровоток составляет менее 40% от общего почечного кровотока.

Нестабильная стенокардия и сердечная недостаточность

Стентирование почечных артерий у больных с рефрактерной гипертонией, нестабильной стенокардией или сердечной недостаточностью приводит к стабилизации АД у 74% пациентов через 6 мес после вмешательства. Говоря о возможностях лечения реноваскулярной гипертонии, нельзя не учитывать медикаментозную терапию. Согласно общепринятым данным ИАПФ, антагонисты рецепторов к ангиотензину и блокаторы кальциевых каналов могут быть рекомендованы больным с односторонним поражением почечной артерии, а β-блокаторы могут применяться и при двусторонних стенозах. Своевременное назначение медикаментозной терапии позволяет не только нормализовать АД, но и приостановить развитие почечной недостаточности.