Реноваскулярная (вазоренальная) гипертензия – это стойкое повышение АД, обусловленное нарушением кровообращения в одной или обеих почках в результате недостаточного поступления крови. В общей популяции удельный вес реноваскулярной АГ составляет 1–2 %, но в специализированных клиниках при тщательном обследовании этот диагноз устанавливают у 4–16 % больных с АГ. Повышение АД в результате нарушения кровотока в почечных артериях может быть первым проявлением АГ у больного, а может явиться причиной развития рефрактерности у пациента с имевшейся ранее гипертонической болезнью. В этом случае мынаблюдаем резкое «утяжеление» течения АГ .

Этиология

С реди этиологических факторов преобладает атеросклеротический стеноз почечных артерий (СПА), составляющий 75% всех случаев. В 25% случаев причиной СПА являются фибромускулярная дисплазия данных сосудов и системные васкулиты (болезнь Такаясу, классический узелковый полиартериит, болезнь Винивартера Бюргера). Возможны более редкие причины, такие как аневризма почечной артерии, травмы, последствия лучевой терапии и некоторые другие. Атеросклеротическое поражение почечных артерий чаще возникает у мужчин среднего и пожилого возраста. При этом обычно поражается устье и проксимальная 1/3 почечной артерии. Можно выделить группы риска с более высокой распространенностью атеросклеротического СПА. Среди таковых – пациенты с распространенным атеросклерозом, коронарной болезнью сердца, поражением аорты и магистральных сосудов нижних конечностей. По данным M.Harding и соавт. (1992 г.), среди 1235 пациентов, подвергшихся коронарографии, у 15,2% был выявлен гемодинамически значимый СПА 50%. Причем среди больных с атеросклеротическим СПА у 53,2% отмечена АГ. Среди пожилых пациентов с хронической сердечной недостаточностью доля атеросклеротического СПА составляла 34% (стеноз >50%). Из них у 35% отмечена АГ. У пациентов с заболеваниями периферических сосудов СПА 50% наблюдали у 27,6% больных, из них у 61,4% была АГ. Важно отметить, что 50% атеросклеротический СПА ассоциировал с 30% смертностью, а критический стеноз (>95%) с 52% смертностью в течение четырех лет наблюдения.

Клинические проявления

Наличие гемодинамически значимого сужения почечных артерий сопровождается двумя основными синдромами: артериальной гипертонией и ишемической нефропатией. У больных с фибромышечной дисплазией гипертензия, как правило, носит ренинзависимый характер (собственно реноваскулярная гипертензия) и устранение сужения обычно приводит к нормализации артериального давления (АД). Напротив, у больных с атеросклеротическим поражением почечных артерий часто имеет место эссенциальная гипертония и коррекция почечного кровотока не приводит к выздоровлению. Тем не менее и в этих случаях, если артериальная гипертония носит злокачественный или прогрессирующий характер, устранение стеноза почечных артерий может до некоторой степени снизить АД и улучшить течение артериальной гипертонии. Экскреторная дисфункция, являющаяся проявлением ишемической нефропатии, как правило, имеет место при атеросклеротическом процессе и практически никогда не встречается у больных с фибромышечной дисплазией.

О наличии СПА можно думать в случае быстрого прогрессирования гипертонии в возрасте старше 55 лет, при резистентном характере течения гипертонии, наличии сосудистых шумов в эпигастрии, боковых и подвздошных отделах живота, ухудшении азотовыделительной функции почек после назначения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или ангиотензиновых блокаторов (АТ блокаторов).

Повышение артериального давления (АД) в молодом возрасте позволяет думать о возможности фибромускулярной дисплазии почечных артерий, которая чаще наблюдается у молодых женщин. При этом обычно поражаются дистальные 2/3 почечной артерии. При васкулитах (болезнь Такаясу, узелковый полиартериит) наряду с АГ на первый план выступает системный характер поражения сосудов, сопровождающийся клинико-лабораторными маркерами иммунного воспаления. В рекомендациях АСС/AHA по ведению пациентов с заболеваниями периферических артерий предлагаются следующие диагностические подходы (клинические ключи) к диагностике СПА.

1. Развитие АГ в возрасте до 30 лет или тяжелая форма АГ в возрасте старше 55лет (Класс I; уровень доказательности В).

2. Быстропрогрессирующая, резистентная или злокачественная АГ (класс I; уровень

3. Вновь развившаяся азотемия или ухудшение функции почек после назначения ИАПФ или АТ блокаторов (класс I; уровень доказательности В).

4. Необъяснимая атрофия почки или разница в размерах почек более 1,5 см (класс I; уровень доказательностиВ). (Атрофия почки вследствие, например, хронического пиелонефрита не является показанием для обследования на предмет СПА).

5. Внезапный, необъяснимый отек легких (класс I; уровень доказательности В).

6. Необъяснимая почечная недостаточность, включая случаи начала заместительной терапии (класс IIb; уровень доказательности В).

7. Мультисосудистая коронарная болезнь (класс IIb; уровень доказательности В).

8 . Необъяснимая сердечная недостаточность (класс IIb; уровень доказательности C).

9. Рефрактерная стенокардия (класс IIb; уровень доказательности C).

Причиной формирования реноваскулярной артериальной гипертензии является гемодинамически значимое стенозирование почечных артерий, часто сопровождающееся развитием почечной недостаточности. Основными методами лечения симптоматической артериальной гипертензии и почечной недостаточности являются транслюминальная баллонная ангиопластика, стентирование почечных артерий или оперативное вмешательство. Эффективность лечения напрямую зависит от правильно выработанных показаний и тщательной подготовки больного к тому или иному виду вмешательства. Строго говоря, основной проблемой коррекции стенозов почечных артерий является не вопрос: какое именно вмешательство выбрать, – а вопрос: целесообразно ли вообще проводить вмешательство.