1.2 Особенности деятельности лечебно-профилактических учреждений по реализации государственных программ на уровне управления организационными процессами

Практическое здравоохранение — это особым образом организованная деятельность, направленная в конечном своем результате на оказание медицинской помощи и профилактику заболеваний. Основными субъектами практического здравоохранения являются лечебно-профилактические учреждения (далее ЛПУ).

Согласно большому медицинскому словарю, ЛПУ – это общее название медицинских учреждений, которые предназначены для оказания лечебно-профилактической помощи населению. К их числу относятся амбулаторно-поликлинические, больничные, санаторно-курортные учреждения, диспансеры, станции неотложной и скорой медицинской помощи, переливания крови, а также учреждения охраны материнства и детства.

Именно на этом уровне здравоохранения непосредственно реализуется государственная политика по повышению качества и доступности медицинской помощи.

Переход к программно-целевому планированию в сфере здравоохранения потребовал выработку новых подходов в организации деятельности ЛПУ. Программно – целевое планирование направлено на обеспечение эффективности и экономности использования бюджетных средств, гласности, адресности.

Но, несмотря на принятие новых подходов в здравоохранении на уровне регионов и ЛПУ организационные процессы управляются «старыми наработанными методами». В результате, только в 5 регионах осуществили переход на одноканальное финансирование более 80% учреждений, лишь в 12 регионах полностью внедрена отраслевая система оплаты труда, ориентированная на результат.

Выявленные  неэффективные  расходы в  здравоохранении  могли бы обеспечить 15% повышение заработной платы работников здравоохранения  или ремонт зданий более 1000 поликлиник и больниц, либо строительство 60 стационаров на 200 коек каждый.

Все это доказывает, что недостатки реализации целевых государственных программ на уровне ЛПУ часто связаны с организационными рисками, так как решение поставленных целей и задач по целевым индикаторам зависит не только от федеральных и региональных органов исполнительной власти, но и от управления организационными процессами на уровне лечебно-профилактических учреждений.

В соответствии с теорией организации, жизнь ЛПУ сводится к двум типам процессов: функционирования и развития.

Функционирование - это деятельность организации по выполнению своей миссии. С самой общей позиции, функциональная роль ЛПУ заключается в лечении и профилактике граждан.

Развитие для организации - это непрерывный процесс в условиях меняющейся социально-экономической среды. Развитие обеспечивает создание необходимых условий функционирования ЛПУ путем совершенствования отдельных его элементов.

До перехода к программно-целевому методу планирования деятельности ЛПУ основывалось на преобладании процессов функционирования. То есть, главной задачей было лечение и профилактика. Сегодняшний программно-целевой подход акцентирует не только обеспечение прямых функциональных процессов лечебных заведений, но и развитие всех элементов ЛПУ как системы целеустремленной к решению стоящих перед организацией задач.

При всем многообразии формулирования государственных целей, прописанных в программах развития здравоохранения и планах ЛПУ по реализации этих программ, конечной целью является доступная и качественная медицинская помощь. На современном этапе, согласно законодательству РФ, качество медицинской помощи связывается со своевременностью, с использованием всех ресурсов (врачебных, диагностических, лекарственных, финансовых и т. п.) и с полным соблюдением технологии лечения для данного вида заболевания. Но в то же время, в законе "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" есть определение "медицинская помощь надлежащего качества", но нет определения, что же такое ненадлежащее качество. На практике проводящие экспертизу качества лечения страховые компании понимают под этим термином выполнение порядков и стандартов лечения, что регулируются законодательством о стандартизации.

Процесс стандартизации осуществляется на основании методологии стандартов международной организации по стандартизации - ИСО. 24 октября 1946 г. состоялось первое заседание Генеральной ассамблеи этой организации. С приходом рыночной экономики, в марте 1999 года в России впервые состоялась конференция по стандартизации в системе здравоохранении. К этой дате в журнале ИСО «Стандарты и качество» было опубликовано обоснование необходимости разработки системы качества в здравоохранении⁴. На тот момент это предложение было воспринято профессиональной медицинской общественностью с большой долей недоумения, но с тех пор, произошли серьезные перемены и сегодня стандартизация – это регулятор процессов в здравоохранении.

Вопрос стандартизации является полемичным в профессиональной медицинской среде. Но, очевидно, что стандартизация в здравоохранении - это попытка формирования технологичности медицинской помощи, определения уровня необходимых действий и ресурсов, отобранных на основании практического опыта при лечении больных.

Сегодня актуальными являются стандарты МС ИСО серии 9000:2000 (Системы менеджмента качества. Руководящие указания по улучшению деятельности)

Вопрос управления организационными процессами в лечебных учреждениях в здравоохранении тесно связан с принципами качества в общем плане. Основой управления качеством являются международные принципы управления качеством - Total Quality Management (далее TQM). Данная система, успешно стартовавшая много лет назад в Японии и США, сегодня в сфере бизнеса сегодня применяется во всех сферах социально-экономической жизни общества.

Главная идея TQM состоит в том, качество – это результат параллельного совершенствования трех составляющих: качества оказываемой услуги или конечной продукции, качества организации процессов, и уровня квалификации персонала. Совершенствование этих процессов позволяет в разы повысить качество процесса и конечного результата (в нашем случае качества медицинской помощи).

TQM включает два механизма: Quality Assurance (QA) — контроль качества и Quality Improvements (QI) — повышение качества. Первый — контроль качества — поддерживает необходимый уровень качества и заключается в предоставлении компанией определенных гарантий, дающих клиенту уверенность в качестве данного товара или услуги. Второй — повышение качества — предполагает, что уровень качества необходимо не только поддерживать, но и повышать, соответственно поднимая и уровень гарантий. Два механизма: контроль качества и повышение качества — позволяют постоянно совершенствовать процесс качества. Данная технология применима и в процессе управления качеством в здравоохранении.

В связи с этим постоянное совершенствование организационных процессов ЛПУ – это не управленческая прихоть; это проверенный временем стиль управления, успешно десятилетиями используемый по всему миру.

Рассмотрим основные принципы TQM в здравоохранении и выявим, что сегодня влияет на качество медицинской помощи:

1. Ориентация на получателя медицинской помощи.

Системный подход к ориентации на потребности клиента начинается со сбора и анализа жалоб и претензий заказчиков. В нашем случае, это системный анализ проблем низкого качества оказания медицинской помощи лечебно-профилактическими учреждениями. Это необходимо для предотвращения таких проблем в будущем. Практику анализа жалоб и претензий ведут многие организации, не имеющие системы качества. Но в условиях применения TQM информация должна поступать систематически из многих источников и интегрироваться в процесс, позволяющий получить точные и обоснованные выводы относительно потребностей населения в оказании медицинской помощи. В организациях, внедряющих у себя TQM, вся информация и данные должны распространяться по всей организации. В данном случае внедряются процессы, направленные на определение потребительской оценки деятельности организации и на изменение представления заказчиков о том, насколько организация может удовлетворить их потребности. То есть в любом процессе, и в процессе оказания скорой медицинской помощи, есть факторы, которые могут быть устранены сравнительно быстро и те которые требуют серьезного стратегического решения. Реальным результатом применения TQM на первых этапах управления качеством медицинской помощи - минимизация факторов, понижающих его (качество).

2. Ведущая роль руководства.

Руководители организации устанавливают единые цели и основные направления деятельности, а также способы реализации целей. Они должны создать в организации такой микроклимат, при котором участники процесса оказания медицинской помощи (лечебно-профилактические учреждения и конкретный медицинский персонал) будут максимально вовлечены в процесс достижения поставленных целей.

Для любого направления деятельности обеспечивается такое руководство, при котором гарантируется построение всех процессов таким образом, чтобы получить максимальную производительность и наиболее полно удовлетворить потребности больных. Конечно, сфера медицины, имеет свои особенности, но не является исключением в совершенствовании качества деятельности. Установление целей и анализ их выполнения со стороны руководства должны быть постоянной составляющей деятельности руководителей, равно как планы по качеству должны быть включены в стратегические планы развития организации (каждого лечебно-профилактического учреждения и в планы руководящих органов)

3. Вовлечение сотрудников.

Весь персонал — от высшего руководства до рабочего — должен быть вовлечен в деятельность по управлению качеством. Персонал рассматривается как самое большое богатство организации, и создаются все необходимые условия для того, чтобы максимально раскрыть и использовать его творческий потенциал.

Сотрудники, вовлекаемые в процесс реализации целей организации, должны иметь соответствующую квалификацию для выполнения возложенных на них обязанностей. Также руководство организации должно стремиться к тому, чтобы цели отдельных сотрудников были максимально приближены к целям самой организации. Огромную роль здесь играет материальное и моральное поощрение сотрудников. Персонал организации должен владеть методами работы в команде. Работы по постоянному улучшению преимущественно организуются и проводятся группами. При этом достигается синергический эффект, при котором совокупный результат работы команды существенно превосходит сумму результатов отдельных исполнителей.

4. Процессный подход.

Для достижения наилучшего результата соответствующие ресурсы и деятельность, в которую они вовлечены, нужно рассматривать как процесс.

Процессная модель предприятия состоит из множества процессов, участниками которых являются структурные подразделения и должностные лица организационной структуры предприятия, в нашем случае контролирующие органы лечебно-профилактических учреждений.

Основой управления отдельным процессом и группой процессов являются показатели эффективности (KPI), среди которых можно выделить:

затраты на осуществление процесса

расчет времени на осуществление процесса

показатели качества процесса.

Следующим этапом на пути к TQM является оптимизация использования ресурсов в каждом выделенном процессе. Это означает строгий контроль за использованием каждого вида ресурсов и поиск возможностей для снижения затрат на производство продукции или оказание услуг.

5. Системный подход к управлению.

Результативность и эффективность деятельности организации, в соответствии с принципами TQM, могут быть повышены за счет создания, обеспечения и управления системой взаимосвязанных процессов. Это означает, что организация должна стремиться к объединению процессов создания продукции или услуг с процессами, позволяющими отследить соответствие продукции или услуги потребностям заказчика.

Только при системном подходе к управлению станет возможным полное использование обратной связи с заказчиком для выработки стратегических планов и интегрированных в них планов по качеству.

6. Постоянное улучшение.

В этой области организация должна не только отслеживать возникающие проблемы, но и, после тщательного анализа со стороны руководства, предпринимать необходимые корректирующие и предупреждающие действия для предотвращения таких проблем в дальнейшем. Цели и задачи основываются на результатах оценки степени удовлетворенности заказчика (полученной в ходе обратной связи) и на показателях деятельности самой организации. Улучшение должно сопровождаться участием руководства в этом процессе, а также обеспечением всеми ресурсами, необходимыми для реализации поставленных целей.

7. Подход к принятию решений, основанный на фактах.

Эффективные решения основываются только на достоверных данных. Источниками таких данных могут быть результаты внутренних проверок системы качества, корректирующих и предупреждающих действий, жалоб и пожеланий заказчиков и т. д. Также информация может основываться на анализе идей и предложений, поступающих от сотрудников организации и направленных на повышение производительности, снижение расходов и т. д.

8. Принцип обратной связи.

Так как организация тесно связана со своими поставщиками, целесообразно налаживать с ними взаимовыгодные отношения с целью дальнейшего расширения возможностей деятельности. На данном этапе устанавливаются документированные процедуры, обязательные для соблюдения поставщиком на всех этапах сотрудничества.

9. Минимизация факторов, связанных с некачественной работой.

Высшее руководство должно создать и опубликовать для всех служащих компании документ о намерениях с планом и ясным определением целей. Цели должны быть обязательно достигнуты.

Цель контроля качества— улучшение процессов и снижение затрат, а не просто поиск дефектов. Потребность в частых инспекциях может отпасть за счет обеспечения изначального качества работы.

В программе качества любого процесса важно понимание, что управление качеством не имеет конца, оно является непрерывным процессом. Фраза «постоянное улучшение» должна стать общей заботой в пределах организации.

Следует ввести современные методы формального обучения, особенно для новых сотрудников.

В целях повышения качества медицинской помощи должна быть создана атмосфера доверия и новаторства, чтобы врач не думал о возможных последствиях проверки. Множество страхов вызвано количественными оценками качества работы. Работники стремятся делать требуемое, чтобы получить эти хорошие оценки, не имеющие никакого отношения к качеству. Сотрудники не должны бояться вносить новые идеи, и организация должна терпимо относиться к неудачам, когда работники экспериментируют с новыми идеями.

Следующий важный принцип - это устранение барьера между подразделениями. Высшее руководство должно установить между подразделениями взаимодействие, а не конкуренцию. Это должно оптимизировать усилия команд в направлении намерений и целей организации вместо разжигания между подразделениями конкуренции.

Необходимо избегать пустых лозунгов на рабочих местах. Руководству следует исключить лозунги и призывы к полному искоренению дефектов и ошибок, повышению продуктивности без предоставления работникам средств и описания методов достижения таких высот. Подобные увещевания только создают конфликтные взаимоотношения. Большинство причин низкого качества и непродуктивности работы в организациях относится к системе управления и поэтому превышает возможности сотрудников что-либо в этом изменить.

10. Минимизация количественных показателей и оптимизация рабочих стандартов. Высшее руководство должно ставить повышение качества услуг выше, чем количественные показатели.

Данные принципы должны применяться относительно каждого вида деятельности организации.

Рассмотрим, какие же виды и направления деятельности характерны для современного ЛПУ. В уставах ЛПУ в части «Организация деятельности учреждения» мы видим, что кроме лечения и профилактики, в них осуществляет многоплановая деятельность, связанная с управлением. Например, кроме медицинского обслуживания ЛПУ должны:

- развивать и совершенствовать материально-техническую базу в соответствии с целями своей деятельности;

- нести ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение договорных, расчетных обязательств, правил хозяйствования;

- обеспечить сохранность, эффективное и целевое использование имущества, безопасность пациентов;

- обеспечивать своим работникам безопасные условия труда и нести ответственность в установленном порядке за вред, причинённый работнику увечьем, профессиональным заболеванием, либо иным повреждением здоровья, связанным с исполнением им трудовых обязанностей;

- обеспечивать в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации минимальную оплату труда и т.д.

Обобщая вышесказанное, мы можем сделать следующие выводы:

• Под «управлением организационными процессами в лечебно-профилактических учреждениях» на современном этапе, мы понимаем целенаправленную работу ЛПУ по реализации государственной программы «Развитие здравоохранения», её федеральной и региональной составляющих.

• Совершенствование форм и методов управления ЛПУ, в конечном результате направлены на повышение качества и доступности медицинской помощи.

• Менеджмент в ЛПУ должен стать той технологией, которая позволит обеспечить рациональное использование ограниченных ресурсов, помочь преодолеть возникшие в государственном секторе трудности.