1.7. Коррекция нарушений кислотно-щелочного равновесия

При эндогенной печеночной коме обычно развивается метаболический ацидоз. Для его купирования применяется внутривенное капельное введение 4,2% раствора натрия бикарбоната. В среднем в сутки приходится вводить от 150 до 200-400 мл 4.2% раствора натрия бикарбоната. Если невозможно определить показатели КЩР, можно ориентироваться на дыхание Куссмауля. При его отсутствии введение соды не показано.

При экзогенной (портокавальной коме) печеночной коме часто развивается гипокалиемический алкалоз, который купируется внутривенным капельным введением калия хлорида на 5-10% растворе глюкозы (см. выше).

1.8. Лечение двс-синдрома

При развитии I (гиперкоагуляционной) фазы ДВС-синдрома рекомендуется внутривенное введение гепарина по 10,000 ЕД 2-3 раза в день под строгим контролем времени свертывания, внутривенное струйное введение 300-400 мл свежезамороженной плазмы, для восстановления микроциркуляции вводится внутривенно капельно 400-600 мл реополиглюкина.

При развитии II (гипокоагуляционной) фазы ДВС-синдрома рекомендуется внутривенное капельное введение ингибиторов фибринолиза (300 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты внутривенно капельно в течение суток при продолжающемся геморрагическом синдроме), ингибиторов ферментов протеолиза и фибринолиза (трасилола - 80,000-100,000 ЕД, контрикала - 100,000 ЕД внутривенно капельно), свежезамороженной плазмы (300-400 мл), 200-400 мл антигемофильной плазмы.

1.9. Нормализация гемодинамики

В случае стойкой артериальной гипотензии рекомендуется внутривенное капельное введение полиглюкина, реополиглюкина, введение внутримышечно, реже - внутривенно 1-2 мл 1% раствора мезатона несколько раз и день, в тяжелых случаях вводится внутривенно капельно допамин (80 мг в 200 мл реополиглюкина или изотонического раствора натрия хлорида, скорость введения для получения прессорного эффекта постепенно повышается от 35 до 60 капель в минуту). При развитии явлений сердечной недостаточности показано внутривенное введение 0,3-0,5 мл 0,05% раствора строфантина на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

1.10. Лечение ингибиторами протеолитических ферментов

Ингибиторы протеаз уменьшают повреждение мембран гепатоцитов протеолитическими ферментами, проявляют противовоспалительный эффект, обладают способностью ингибировать фибринолиз. Вводится внутривенно капельно 40,000-60,000 ЕД контрикала в 300-500 мл изотонического раствора натрия хлорида, при необходимости в течение дня его можно ввести повторно.

Для купирования приступа астмы применяются препараты короткого действия:

" ?2 - агонисты короткого действия: сальбутамол (вентолин), фенотерол (беротек), тербуталин (бриканил). Суточная потребность в ?2 - агонистах является хорошим индикатором состояния больного. Препараты выпускаются в виде дозированных ингаляторов, сухой пудры и растворов для ингаляций через небулайзер. Для ингаляций можно использовать спейсер (пластиковая колба, в которую распыляют аэрозоль перед вдохом).

" антихолинэргические препараты:

- ипратропия бромид (атровент). Эффект атровента слабее и наступает позже в

сравнение с ?2 - агонистами короткого действия. Препарат выпускается в виде

дозированного ингалятора и раствора для ингаляций через небулайзер;

" метилксантины короткого действия: эуфиллин, аминофиллин в виде 2,4% раствора для внутривенного введения.

Острый респираторный дистресс-синдром

Согласно АЕСК (1992 г.) острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) - это воспалительный синдром, связанный с повышением проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны и ассоциированный с комплексом клинических, рентгенологических и физиологических нарушений, которые не связаны с левопредсердной или лёгочной капиллярной гипертензией.

В основе развития ОРДС лежит повреждение эпителиального и эндотелиального барьеров лёгких, острый воспалительный процесс и отёк лёгких, которые приводят к острой дыхательной недостаточности.

Этиология ОРДС

ОРДС может быть вызван как "прямым", так и "непрямым" повреждением лёгких.

Таблица № 1. Факторы риска ОРДС, вызывающие повреждение лёгких

Прямое повреждение лёгких:Аспирация желудочного содержимого Тяжёлая торакальная травма контузия лёгких

контузия лёгких

Диффузная лёгочная инфекция

бактериальная

вирусная

pneumocystis carinii

Ингаляция токсичных газов

Утопление

Непрямое повреждение лёгких

Тяжёлый сепсис

Тяжёлая неторакальная травма

Множественные переломы длинных костей

Гиповолемический шок

Массивная гемотрансфузия

Острый панкреатит

Реперфузионное повреждение

Передозировка наркотиков

После трансплантации лёгких

После аортокоронарного шунтирования

"Непрямой" механизм ОРДС связан с внелёгочными заболеваниями, при которых повреждение лёгких является результатом системной воспалительной реакции организма.

Самыми частыми причинами развития ОРДС является тяжёлая пневмония, сепсис, аспирация желудочного содержимого и травма.

Патогенез ОРДС

" В основе ОРДС лежит воспалительный процесс, что кардинальным образом отличает его от кардиогенного отёка лёгких. В воспалительном ответе участвуют клеточные и гуморальные элементы. Клеточное звено воспалительного процесса состоит из процессов адгезии, хемотаксиса и активации нейтрофилов, макрофагов и лимфоцитов, которые продуцируют провоспалительные цитокины, свободные радикалы. Гуморальное звено включает в себя повышение продукции и активацию различных систем, такие как система комплемента, коагуляции, кинины, активные продукты кислорода, оксид азота, вазоактивные пептиды и др.

" Воспалительное повреждение эндотелия капилляров и эпителия альвеол приводит к повышению проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны, пропотеванию плазмы и крови вначале в интерстициальное пространство, а затем в альвеолы с развитием клиники отёка лёгких.

" Повреждение эпителия альвеол вызывает их спадение, чему способствует и снижение выработки сурфактанта пневмоцитами и развиваются микроателектазы.

" Перфузия затопленных экссудатом и ателектазированных альвеол является причиной формирования внутрилёгочного шунта справа налево с развитием гипоксемии. Причём гипоксемия рефрактерна к оксигенотерапии даже с очень высокой фракцией О2 во вдыхаемой смеси. Поэтому в данной ситуации основным методом улучшения оксигенации является создание положительного дополнительного давления в дыхательных путях.

" Скопление белков плазмы, клеточный детрит и фибрин формируют в интерстициальном пространстве гиалиновые структуры, которые в последующем (на 3 -10 сутки) формируют фиброз интерстициальной ткани, что обусловливает низкую растяжимость лёгких, усугубляя гипоксемию.

" Активированные тромбоциты агрегируют в просвет капилляров, вызывая обструкцию лёгочных сосудов, вплоть до развития ДВС-синдрома, способствуют развитию лёгочной гипертензии. В генезе лёгочной гипертензии принимают участие и другие факторы: гипоксическая вазоконстрикция, вазоспазм, вызванный вазоактивными медиаторами и периваскулярный отёк. Лёгочная гипертензия приводит к нарушению функции правого желудочка, снижению сердечного выброса с развитием полиорганной недостаточности.

Клинические проявления ОРДС

Развитие ОРДС происходит чаще всего в первые 12-48 часов от начала основного заболевания, хотя в ряде случаев его развитие возможно и через 5 дней.

Клиническая картина ОРДС многообразна, хотя условно можно выделить 2 группы признаков:

" острой дыхательной недостаточности;

" множественного поражения внутренних органов.

Острая дыхательная недостаточность

Проявляется:

" приступом удушья;

" кашлем вначале сухим, а затем с отделением обильной пенистой мокроты;

" на начальных этапах больной возбуждён, при прогрессировании нарушений газообмена - заторможен, оглушён, возможно развитие гипоксемической комы;

" вынужденным положением сидя;

" часто гипертермией;

" цианозом или пятнистостью кожи, не всегда исчезающими при ингаляции кислородом;

" в дыхании участвует вспомогательная мускулатура;

" тахипное;

" жёстким дыханием с сухими хрипами, а иногда и бронхиальным дыханием, диффузной крепитацией и разнокалиберными влажными хрипами.

Наряду с клиникой ОДН выявляются признаки поражения практически всех внутренних органов:

" сердечно-сосудистые расстройства проявляются стойкой гипотонией, выраженной тахикардией, тяжёлыми нарушениями ритма (желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков);

" клиника острой почечной недостаточности - олигурия, азотемия;

" часто наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения;

" клиника печёночной недостаточности с гипербилирубинемией, гиперферментемией, гипоальбуминемией, гипохолестеринемией;

" ДВС-синдром, тромбоцитопения;

" Угнетение сознания, кома.

Программа диагностического обследования ОРДС

" Лабораторные признаки малоспецифичны для ОРДС и большинство из них связаны с основным заболеванием:

- общий анализ крови (лейкоцитоз или лейкопения, тромбоцитопения, анемия);

- биохимические лабораторные тесты, выявляющие нарушение функции

печени, почек, развитие ДВС-синдрома;

- анализ бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) выявляет в первые дни заболевания

высокое содержание нейтрофилов - более 60% (в норме - менее 5%), а по мере

обратного развития уступает место альвеолярным макрофагам;

- исследование газового состава крови и рН крови выявляет в начале

заболевания очень низкое РаО2, нормальное или пониженное РаСО2 и

повышенный рН; по мере прогрессирования ОРДС происходит нарастание

РаСО2 и алколоз сменяется ацидозом, РаО2 остаётся низким.

" Инструментальные методы диагностики:

- рентгенография грудной клетки выявляет картину "матового стекла" и

диффузных мультифокальных инфильтратов довольно высокой плотности

(консолидации) с хорошо очерченными воздушными бронхограммами;

довольно часто может определяться небольшой плевральный выпот;

- определение давления заклинивания лёгочных капилляров (катетеризация

лёгочной артерии в специализированном отделении) - ниже 15 мм рт.ст. для

дифференциальной диагностики с кардиальным отёком (выше 18 мм рт.ст.);

- пульсоксиметрия - для мониторинга насыщения гемоглобина кислородом

(SpО2).

Течение ОРДС

Имеется определённая, хотя и не всегда выраженная, стадийность клинических проявлений ОРДС.

" Латентная (ранняя) фаза возникает через 6-48 часов после воздействия причинного фактора и характеризуется небольшой одышкой, незначительным снижением ЖЕЛ, РаО2, РаСО2; рентгенологически определяется небольшое усиление легочного рисунка в периферических отделах лёгких.

" По мере развития синдрома (фаза острой лёгочной недостаточности) одышка усиливается, тахипное, появляются влажные мелкопузырчатые хрипы; ещё более снижается ЖЕЛ, РаО2, возрастает альвеолоартериальная разница по кислороду; возникает метаболический ацидоз; рентгенологически - имеется диффузная множественная пятнистость всех лёгочных полей.

" При прогрессировании процесса (фаза внутрилёгочного шунтирования) наблюдается удушье, дыхание клокочущее, выделяется пенистая розового цвета мокрота, в дыхании участвует вспомогательные дыхательные мышцы, над всей поверхностью выслушиваются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы; рентгенологически выявляются крупноочаговые тени; нарастает гипоксемия, выявляется гиперкапния, метаболический и респираторный ацидоз.

Дифференциальная диагностика ОРДС

ОРДС необходимо дифференцировать в первую очередь с кардиальным отёком лёгких:

" при подозрении на кардиальный отёк лёгких большое значение имеет выявление фоновой сердечной патологии (ИБС, гипертоническая болезнь, пороки сердца и т.п.), а при ОРДС в анамнезе обнаруживаются факторы риска, вызывающие прямое или непрямое повреждение лёгких (аспирация желудочного содержимого, тяжёлая пневмония, отравление и т.п.);

" при кардиальном отёке выявляются признаки гипертрофии и дилатации левого желудочка, тогда как при ОРДС размеры сердца не отклоняются от нормы;

" рентгенологически в пользу кардиального отёка лёгких свидетельствует более центральное расположение инфильтративных теней, увеличение размера сердечной тени и большое количество линий Керли В.

Лечение ОРДС

Комплекс мероприятий интенсивной терапии ОРДС:

" лечение причины развития синдрома, если это возможно;

" устранение гипоксемии;

" лечение полиорганной недостаточности.

Устранение по возможности факторов повреждения лёгких:

" энергичная антибактериальная терапия при сепсисе, бактериальных пневмониях;

" адекватное лечение ожогов, травм;

" лечение острого панкреатита.

Устранение гипоксемии:

" оксигенотерапия:

- на ранних этапах развития ОРДС проводятся ингаляции О2 через носовые каналы,

ротоносовую маску с динамическим контролем газов крови, поддерживая РаО2 на

уровне 60-75 мм рт.ст., SрО2 - до 93%. Кислород подаётся с небольшой скоростью

и фракция его во вдыхаемом воздухе должна быть снижена до 0,5-0,6;

- если на фоне ингаляции О2 не удаётся добиться адекватной оксигенации

артериальной крови, то показана интубация трахеи и проведение ИВЛ. ИВЛ

целесообразно выполнять в режиме повышенного давления в конце выхода и с

использованием малого дыхательного объёма - 6 мл на 1 кг массы тела

("протективная вентиляция");

" медикаментозные методы устранения гипоксемии, направленные на улучшение диффузионной способности легких:

- ингаляционный оксид азота (i NO) уменьшает шунтовой кровоток, улучшая

оксигенацию, а также снижает давление в лёгочной артерии;

- препараты сурфактанта назначаются эндотрахеально либо в виде инстилляций

при проведении бронхоскопии, либо через небулайзер; сурфактант, как "смазка"

выстилает поверхность альвеолы, обращённой к воздуху; восстанавливает

поверхностное натяжение в альвеолах, делая лёгкие более растяжимыми;

- антиоксиданты (N-ацетилцистеин и процистеин) усиливают синтез эндогенного

глутатиона, одно из наиболее активных компонентов антиоксидантной защиты;

- глюкокортикоиды патогенетически обоснованы при ОРДС (действие на

воспалительные цитокины), хотя их эффективность в ранней фазе фактически не

доказана. Однако на более поздних стадиях ОРДС (позже 5-10 дня) была показана

эффективность метилпреднизолона в "стрессовых" дозах (от 2 мг/кг в сутки с

постепенным снижением дозы, длительностью терапии 32 дня). Отмечалось

улучшение индекса повреждения лёгких, полиорганной недостаточности и

выживаемости больных.

Лечение полиорганной недостаточности

С целью восстановления перфузии периферических органов, нормализации выделения мочи и поддержание АД показана инфузионная терапия под обязательным контролем ОЦК (например, ИВД) и "давления заклинивания" (целесообразно проведение инфузионной терапии при уровне этого давления 12-15 мм рт.ст.).

Не следует применять вазопрессорные препараты для повышения АД, если одновременно не проводится коррекция гиповолемии.

Тиреотоксический криз

Тиреотоксический криз - это наиболее тяжёлое, угрожающее жизни больного осложнение диффузно-токсического зоба, встречается у 0,02-0,05 % больных, в 70 % развивается остро.

Провоцирующие факторы:

" Стрессовые ситуации.

" Физические перегрузки.

" Инфекции, экстракция зуба.

" Оперативные вмешательства на железе, лечение радиоактивным йодом.

Патогенез:

" высвобождение в кровь больших количеств тиреоидных гормонов;

" избыточная продукция катехоламинов, рост чувствительности к ним периферических тканей;

" дефицит гормонов коры надпочечников, при дальнейшем истощении их резервных возможностей может быть летальный исход;

" гипертермия, связана с повышением основного обмена;

" в результате воздействия избыточного количества тиреоидных гормонов происходит токсическое поражение сердечно-сосудистой системы, печени, нервной системы, надпочечников.

Клиническая картина:

1. Возбуждение, тремор конечностей, мышечная слабость; ступорозное сознание, затем потеря сознания.

2. Абдоминальный синдром (боли в животе, тошнота, рвота, диарея).

3. Острая атрофия печени.

4. Почечный синдром (нарушение функции почек вплоть до анурии).

5. Кардиальный синдром (тахикардия, нарушения ритма сердца, высокое систолическое и пульсовое давление, может наступить острая сердечно-сосудистая недостаточность).

6. Гипертермия, профузная потливость, затем симптомы обезвоживания.

Неблагоприятными прогностическими признаками тиреотоксического криза являются желтуха (угроза острой печёночной недостаточности) и острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Диагностика:

Прямые методы (быстрое их проведение не всегда возможно):

- повышение в крови Т3, Т4;

- ТТГ - нормальное или сниженное.

Непрямые методы:

- общий анализ крови - анемия, лейкопения, относительный лимфоцитоз;

- почасовой диурез - снижение отделения мочи;

- биохимический анализ крови - гипохолестеринемия, гипопротеинемия, повышение билирубина и аминотрансферазы при поражении печени;

- ЭКГ - синусовая тахикардия, мерцательная аритмия или другие нарушения ритма, снижение амплитуды зубцов Р и Т.

Дифференциальный диагноз:

У больных с гипертиреоидной комой частыми симптомами являются тремор, желтуха и нарушение функции печени, что создаёт необходимость дифференциальной диагностики тиреотоксического криза и печёночной комы.

" В анамнезе больного тиреотоксическим кризом выявляется, как правило, длительная заболеваемость диффузным токсическим зобом, ухудшение у 70 % наступает остро; при печёночной коме имеется длительный анамнез хронического заболевания печени.

" Гипертермия может встречаться при обоих состояниях, но она более выражена при тиреотоксическом кризе и сопровождается диффузным гипергидрозом.

" Желтушность кожи при тиреотоксикозе развивается остро, при печёночной коме - длительная желтуха, на коже имеются другие "печёночные" признаки (сосудистые звёздочки, пальмарная эритема и т.д.).

" Для больного с тиреотоксическим кризом характерны симптомы нервного возбуждения, а при печёночной коме - угнетение ЦНС, неустойчивость настроения.

" Тремор у больных тиреотоксикозом по типу "телеграфного столба"; при печёночной недостаточности - тремор верхних и нижних конечностей.

" При обоих состояниях может быть ряд абдоминальных симптомов: боли в животе, тошнота, рвота.

" При печёночной коме отсутствуют характерные симптомы тиреотоксикоза: тахикардия, высокое систолическое и пульсовое давление, офтальмопатия, увеличенная щитовидная железа.

" При тиреотоксической коме отсутствуют "печёночный" запах изо рта, геморрагический синдром, увеличение печени, портальная гипертензия.

" При лабораторном исследовании для обоих состояний характерно анемия и лейкопения, гипохолестеринемия, гипопротеинемия; однако при патологии печени характерна диспротеинемия (гипоальбуминемия); симптом цитолиза (повышение АЛТ, АСТ) определяется длительно, характерны тромбоцитопения, уменьшение протромбина, фибриногена.

" Для дифференциальной диагностики определённое значение имеют УЗИ печени, щитовидной железы. Определение Т3, Т4, ТТГ в крови выявляет их увеличение при тиреотоксикозе.

" Тиреотоксическую кому также необходимо дифференцировать с другими комами; ведущее значение при этом имеет анамнез и характерные симптомы тиреотоксикоза.

Лечение:

1. Снижение в крови уровня тиреоидных гормонов. Увеличивают дозы тиреостатиков. Мерказолил назначают в первоначальной дозе 60-80 мг, далее по 30 мг каждые 6-8 часов. Препарат может вводиться per os, через желудочный зонд (при рвоте). Вводят внутривенно 1% раствор Люголя (заменяя йодид калия йодидом натрия).

2. Купирование надпочечниковой недостаточности. Назначают большие дозы кортикостероидов (гидрокортизон 400-600 мг/сут, преднизолон 200-300 мг) до нормализации АД.

3. Уменьшение гемодинамических нарушений и проявлений симпатико-адреналовой гиперреактивности.

Вводят ?-блокаторы: в течение 1-х суток внутривенно - 1-5-10 мг 0,1 % раствора пропранолола. Затем переходят на пероральный приём. Назначают осторожно, под контролем пульса и АД; отменяют постепенно.

4. Уменьшение симптомов нервного возбуждения (седативные, барбитураты). Внутривенно 2-4 мл 0,5 % раствора седуксена или 2-4 мл 0,25 % раствора дроперидола.

5. Устранение или профилактика обезвоживания. Внутривенно 2-3 л изотонического раствора; 0,5-1 л 5 % глюкозы.

6. Плазмаферез - позволяет быстро выводить большие количества тиреоидных гормонов и иммуноглобулинов, циркулирующих в крови.

7. Симптоматическое лечение острой сердечно-сосудистой, печёночной недостаточности.

Профилактика тиреотоксического криза:

" Своевременная диагностика и лечение ДТЗ.

" Хирургическое лечение ДТЗ, либо лечение радиоактивным йодом проводится, если предварительно достигнуто эутиреоидное состояние; в противном случае в результате разрушения щитовидной железы в кровь выделяется большое количество тиреоидных гормонов.

" Больные ДТЗ должны избегать тяжёлых физических и эмоциональных нагрузок.

" При появлении у больных ДТЗ интеркуррентных инфекционно-воспалительных процессов, при оперативном лечении любого характера необходимо учитывать риск тиреотоксического криза, своевременно коррегировать дозу тиреостатиков.

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) - острая окклюзия тромбом или эмболом ствола или нескольких ветвей лёгочной артерии. ТЭЛА - составная часть синдрома тромбоза системы нижней или верхней полых вен, поэтому в зарубежной практике эти два заболевания объединяют под общим названием - "венозный тромбоэмболизм" или венозная тромбоэмболия (ВТЭ).

Этиология ТЭЛА

В большинстве случаев (70-90%) причиной развития ТЭЛА является тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей. Значительно реже источники ТЭЛА локализуются в верхней полой вене и её притоках, ещё реже - в полостях правого сердца.

Патогенез ТГВ определяется триадой Вирхова:

" повреждение эндотелия (чаще воспаление - флебит);

" замедление венозного кровотока;

" гиперкоагуляционный синдром (повышение свёртываемости крови).

Существенную роль в развитии ТЭЛА имеют факторы риска, которые способствуют реализации триады Вирхова - повреждение стенки вены, венозный стаз, гиперкоагуляция.

Патфизиология при ТЭЛА

" Непосредственным результатом ТЭЛА является развитие лёгочной гипертензии, связанной с тремя механизмами патологического процесса:

- "механическая" обструкция с выключением части лёгочного сосудистого русла и

повышением общего лёгочного сосудистого сопротивления (ОЛСС);

- гуморальные нарушения, связанные с высвобождением биологически активных

веществ из агрегатов тромбоцитов в тромбе (тромбоксан, гистамин, серотонин),

вызывающих вазоконстрикцию и повышение ОЛСС;

- рефлекторные воздействия - лёгочная вазоконстрикция вследствие альвеолярной

гипоксии, гипоксемии, гиперкапнии (р. Эйлера-Лильестрандо).

" Увеличение общего лёгочного сосудистого сопротивления вследствие тромбоэмболической обструкции артериального русла препятствует выбросу крови из правого желудочка, появляются признаки острого лёгочного сердца с клиникой застоя в большом круге кровообращения. Поскольку уменьшается объём поступающей крови в левый желудочек, то резко снижается сердечный выброс, вызывая падение АД, уменьшение перфузии жизненно важных органов, вплоть до развития кардиогенного шока.

В снижении сердечного выброса определённый вклад вносит уменьшение объёма левого желудочка вследствие прогибания межжелудочковой перегородки в его сторону из-за высокого конечного диастолического давления в правом желудочке.

" Кроме того, эмболическая обструкция приводит к развитию дыхательной недостаточности:

- появляются неперфузируемые, но вентилируемые участки лёгкого ("мёртвое пространство"). Значительно возрастают энергетические затраты на дыхание, так как для обеспечения нормального уровня РаСО2 требуется увеличение минутной вентиляции лёгких и альвеолярной вентиляции. И если аппарат дыхания не в состоянии повысить вентиляцию, то происходит развитие гиперкапнии;

- не менее важным механизмом развития ОДН является возникновение ателектазов в области лёгочной ткани, не затронутых эмболическим процессом, так как уже через 2-3 часа прекращения капиллярного кровотока снижается выработка сурфактанта. Возникают регионы с низким вентиляционно-перфузионным соотношением (VA /Q), что создаёт венозное примешивание к артериальной крови (шунтирование крови справа-налево);

- увеличение ОЛСС сопровождается открытием бронхолёгочных шунтов и увеличением сброса крови справа-налево;

- возникающая артериальная гипоксемия может усугубляться сбросом крови справа-

налево на уровне предсердий через овальное окно в результате повышения давления в

правом желудочке и предсердии;

- выброс биологически активных веществ из агрегатов тромбоцитов в тромбе способствует локальной (в зоне поражения) и генерализованной бронхообструкции, вносящий определённый вклад в развитие ОДН при ТЭЛА.

" Эмболическая окклюзия ветвей лёгочной артерии может быть причиной развития инфаркта лёгкого (ИЛ). Поскольку лёгочная ткань обеспечивается кислородом через систему бронхиальных артерий, то необходимым условием для развития ИЛ является нарушение кровотока в этих артериях. Поэтому наиболее часто ИЛ наблюдается при ТЭЛА, осложняющей течение сердечной недостаточности, митрального стеноза, хронических обструктивных заболеваний лёгких. Присоединение инфекции может привести к инфарктной пневмонии, абсцессу, иногда с прорывом в плевру.

" Большинство "свежих" тромбоэмболов в сосудистом русле лёгких подвергаются лизису и организации. Лизис эмболов начинается с первых дней болезни и продолжается в течение 10-14 суток. Однако при нарушениях коагулирующих свойств крови может возникнуть обратное явление, когда размеры эмбола увеличиваются благодаря отложению на нём новых слоёв фибрина. Иногда постэмболическая обструкция лёгочной артерии сохраняется длительное время из-за соединительнотканной трансформации тромбоэмбола к моменту его попадания в лёгочное русло.

Классификация ТЭЛА

Экспертами Европейского кардиологического общества предложено классифицировать ТЭЛА по объёму поражения и остроте развития симптомов:

" при наличии шока или артериальной гипотензии (снижение АД на 40 мм рт.ст.) в течение 15 минут и более, не связанных с развитием аритмии, гиповолемии или сепсиса, ТЭЛА расценивается как массивная;

" при относительно стабильной гемодинамике без выраженных признаков правожелудочковой недостаточности диагностируется немассивная ТЭЛА;

" немассивную ТЭЛА, протекающую с развитием дисфункции правого желудочка по данным ЭхоКГ, относят к субмассивной.

По темпам развития ТЭЛА выделяют следующие варианты:

" острейшее ("молниеносное") течение, при котором грозные клинические симптомы, связанные с глубокими нарушениями жизненно важных функций, возникают внезапно (в течение от нескольких минут до получаса) и часто приводят к летальному исходу;

" острое течение с внезапным началом и бурным прогрессированием симптомов дыхательной, сердечной и церебральной недостаточности с продолжительностью течения от нескольких часов до 3-5 дней максимально;

" подострое (затяжное) течение, когда острое проявление начального периода постепенно ослабевает и заболевание принимает медленно прогрессирующий характер с нарастанием правожелудочковой и дыхательной недостаточности; продолжительность течения от одной до нескольких недель;

" хроническое рецидивирующее течение с повторными эмболиями средних и мелких ветвей лёгочной артерии, клинически проявляющихся либо картиной лёгочных инфарктов, либо рецидивирующим (чаще двусторонними) плевритом и постепенно нарастающей гипертензией малого круга кровообращения.

Клинические проявления ТЭЛА

Клиническая картина ТЭЛА определяется количеством и калибром обтурированных лёгочных сосудов и степенью возникших при этом гемодинамических расстройств.

Обычно ТЭЛА манифестирует следующими клиническими симптомами и синдромами:

" тихая инспираторная одышка без слышимых на расстоянии хрипов или клокотания:

- без участия в дыхании вспомогательных мышц;

- усиливается при переходе пациента в положение сидя или стоя из-за уменьшения

притока крови к правым отделам сердца;

" боли часто встречаются при ТЭЛА; выделяют 4 варианта болей:

- ангинозноподобная, обусловленная острым расширением устья лёгочной артерии и возникает (важно) в самом начале заболевания вместе с одышкой, цианозом, снижением АД. Боль носит неопределённый характер, локализуется в верхней или средней трети грудины, без типичной "коронарной" иррадиации;

- типичная ангинозная боль возникает в результате острого расширения правых отделов сердца, приводящих к сдавлению коронарных артерий между перикардом и расширенными правыми отделами сердца; характерна для эмболии крупных ветвей лёгочной артерии;

- периферическая боль в грудной клетке, обусловленная вовлечением в процесс плевры при развитии инфаркта лёгкого; характерна для эмболии мелких ветвей лёгочной артерии; носит чаще колющий характер, усиливается при глубоком вдохе, кашле, сопровождается крепитацией, мелкопузырчатыми хрипами, синдромом поражения плевры;

- абдоминальная боль в правом подреберье свидетельствует об остром увеличении печени и растяжении Глиссоновой капсулы; боль острая, схваткообразная, сопровождается икотой, рвотой, нарушением стула;

" кровохарканье характерно для инфаркта лёгкого и характеризуется появлением кровяных полосок в мокроте, что отличается от кровохарканья при митральном стенозе - кровяная мокрота;

" необъяснимая лихорадка чаще при массивной ТЭЛА;

" обморок (синкоп) обусловлен внезапным снижением сердечного выброса и ишемией головного мозга;

" потливость является следствием повышенной симпатической активности, наблюдается преимущественно при массивной ТЭЛА;

" цианоз - наиболее типичен бледно-пепельный оттенок кожи с цианозом слизистых оболочек и ногтевого ложа; при массивной ТЭЛА или ТЭЛА, развившейся на фоне хронической сердечной недостаточности нередко наблюдается выраженный ("чугунный") чётко очерченный цианоз верхней половины тела;

" синусовая тахикардия или тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, степень выраженности которой зависит от выраженности нарушений центральной гемодинамики, дыхательной или циркуляторной гипоксемии;

" тахипное при ТЭЛА чаще всего превышает 20 дыхательных движений, доходя до 50-60 дыханий в минуту, и характеризуется стойкостью и поверхностным характером дыхания;

" артериальная гипотензия - это ранний и типичный признак ТЭЛА, возникает с первых минут часто до появления болевого синдрома, сочетается с венозной гипертензией; в тяжёлых случаях развивается кардиогенный шок;

" синдром острого лёгочного сердца, проявляющийся следующими признаками:

- набухшие шейные вены на вдохе и выдохе;

- положительный венный пульс;

- пульсация во II межреберье слева от грудины;

- эпигастральная пульсация;

- расширение границ относительной тупости вправо;

- акцент и расщепление II тона на лёгочной артерии;

- систолический шум в проекции трёхстворчатого клапана из-за его относительной

недостаточности;

- диастолический шум на лёгочной артерии из-за относительной недостаточности

клапана лёгочной артерии (шум Грехема-Стилла);

- увеличение печени;

- положительный гепатоногулярный рефлекс (симптом Плеша);

" клиника инфаркта лёгкого чаще всего развивается при тромбоэмболии мелких ветвей лёгочной артерии и включает следующие симптомы:

- плевральная боль;

- кашель вначале сухой, а затем кровохарканье;

- лихорадка;

- крепитация, мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры;

- односторонний экссудативный выпот.

По клинической симптоматике выделяют три варианта ТЭЛА в зависимости от сочетания симптомов:

" "острое лёгочное сердце" (соответствует тромбоэмболии крупных ветвей лёгочной артерии) - внезапно возникшая одышка, типичная ангинозная или ангинозноподобная боль, кардиогенный шок или гипотензия;

" "инфаркт лёгкого" соответствует тромбоэмболии мелких ветвей лёгочной артерии;

" "немотивированная одышка" (соответствует рецидивирующей ТЭЛА мелких ветвей) - внезапно и периодически возникающая и быстро проходящая, которая по истечению некоторого времени проявляется клиникой хронического лёгочного сердца.

Лабораторные методы диагностики

" клинический анализ крови - возможно появление лейкоцитоза до 10 х 109/л без палочкоядерного сдвига;

" определение Д-димера в крови - у больных с венозным тромбозом наблюдается эндогенный фибринолиз, который вызывает разрушение фибрина с образованием Д-димеров;

" исследование газов артериальной крови - для выявления степени дыхательной недостаточности.

Инструментальные методы диагностики

" ЭКГ- признаки ТЭЛА:

- S1, QIII, TIII (отрицательный зубец);

- смещение переходной зоны влево (V4 - V6);

- смещение ST вверх в III, AVF, AVR, V1-V2 отведениях, и вниз - в

отведениях I-II, aVL, V5-V6;

- появление "лёгочных" зубцов Р;

- развитие блокады правой ножки пучка Гиса и острых нарушений

сердечного ритма (чаще - фибрилляция предсердий).

Следует иметь в виду, что ЭКГ-признаки ТЭЛА появляются лишь в 10-20% случаев и отрицательные результаты ЭКГ не исключают ТЭЛА;

Рентгенологические признаки ТЭЛА также малоспецифичны и нормальная рентгенограмма лёгких не исключает ТЭЛА:

" обеднение лёгочного рисунка в зоне поражения (симптом Вестермарка);

" выбухание конуса лёгочной артерии;

" расширение тени верхней полой вены вследствие повышения давления наполнения правых отделов сердца;

" дисковидные ателектазы;

" одно- или двусторонние плевральные выпоты;

" высокое и малоподвижное стояние купола диафрагмы на стороне поражения вследствие уменьшения лёгочного объёма в результате появления ателектазов и воспалительных инфильтратов.

ЭхоКГ может косвенно подтвердить диагноз ТЭЛА при наличии следующих признаков:

" гипокинезия и дилатация правого желудочка;

" парадоксальное движение межжелудочковой перегородки;

" трикуспидальная регургитация;

" отсутствие или уменьшение инспираторного спадения нижней полой вены;

" дилатация лёгочной артерии;

" тромбоз полости правого предсердия и желудочка;

" шунтирование крови справа налево через открытое овальное отверстие.

Допплер-ЭхоКГ позволяет оценить изменение давления в лёгочной артерии и функцию правого желудочка в динамике.

Перфузионная сцинтиграфия лёгких (ПСЛ)

Этот метод основан на визуализации периферического сосудистого русла лёгких с помощью макроагрегатов альбумина человека, меченого технецием.

" Выявление дефектов перфузии эмболического генеза (чёткая очерченность, треугольная форма; расположение соответствует зоне кровоснабжения поражённого сосуда).

" Отсутствие нарушений перфузии лёгких позволяет с достаточной уверенностью отвергнуть ТЭЛА.

Ангиопульмонография (АПГ) является "золотым стандартом" в диагностике ТЭЛА. Ангиографические критерии ТЭЛА:

" полная обструкция сосуда с его "ампутацией" и появление аваскулярной зоны дистальнее окклюзии;

" пристеночный или центральный дефект наполнения сердца;

" косвенные признаки (расширение ствола и главных лёгочных артерий, уменьшение числа контрастированных периферических ветвей, деформация лёгочного рисунка).

Спиральная компьютерная томография (СКТ) с констрастированием сосудов

Этот метод позволяет визуализировать тромбы в крупных лёгочных артериях.

Диагностика тромбоза глубоких вен (ТГВ)

" контрастная флебография устанавливает наличие, точную локализацию и распространённость венозного тромбоза;

" дуплексное УЗИ (неподатливость стенок вены при сдавлении, повышенная эхогенность стенки по сравнению с движущейся кровью, отсутствие кровотока в поражённом сосуде);

" УЗИ-допплерография (отсутствие или снижение скорости кровотока, отсутствие или ослабление кровотока при дыхательных пробах, появление ретроградного кровотока при сдавлении ноги проксимальнее исследуемого сегмента.

Нормальный результат УЗИ не исключает наличия ТЭЛА, поскольку ТГВ удаётся достоверно выявить далеко не у всех больных с ТЭЛА.

Лечение ТЭЛА

При постановке диагноза ТЭЛА необходимо решение следующих задач:

" нормализация или улучшение перфузии лёгких;

" восстановление гемодинамики.

В решении этих задач необходимо придерживаться следующих принципов:

" все диагностические мероприятия, особенно транспортировка и перекладывание больного пациента, должны быть предельно осторожными, чтобы предотвратить дополнительную эмболизацию;

" при первом подозрении на ТЭЛА немедленно ввести внутривенно 10-15 тыс. ЕД гепарина и лишь после этого приступить к детальному исследованию;

" необходимо исключить из программы лечения препараты, вызывающие снижение ЦВД за счёт венозной дилатации (морфин, диуретики, нитроглицерин);

" ингаляция кислорода через носовой катетер.

Объём и содержание неотложной помощи определяется степенью поражения лёгочного сосудистого русла и расстройства гемодинамики.

" При массивной ТЭЛА при клинической смерти незамедлительно проводится сердечно-лёгочная реанимация: для восстановления адекватного спонтанного дыхания требуется интубация трахеи и длительная ИВЛ 100% кислородом.

" При массивной ТЭЛА с клиникой кардиогенного шока и/или правожелудочковой недостаточности назначается внутривенная инфузия добутамина, допамина, норадреналина (предпочтительно через дозаторы), реополиглюкина:

- добутамин в дозе 2,5-10 мкг/кг/мин;

- допамин 2-10 мкг/кг/мин. с постепенным увеличением дозы;

- норадреналин гидротартат 2-4 мкг/кг/мин. (до 15 мкг/мин).

" При массивной и субмассивной ТЭЛА показана тромболитическая терапия с целью максимально быстрого восстановления кровотока через окклюзионные лёгочные артерии. Назначается тромболитическая терапия в пределах 10-14 дней с момента развития заболевания и обязательным условием её проведения является надёжная верификация диагноза (ПСЛ, АКГ) и возможность осуществления лабораторного контроля. В настоящее время предпочтение отдаётся короткому режиму введения тромболитиков:

- стрептокиназа 1,5-3 млн. ЕД в течение 2-3 часов;

- урокиназа 3 млн. ЕД в течение 2 часов;

- тканевой активатор плазминогена 100 мг в течение 1,5 часов.

После окончания тромболитической терапии назначают нефракционизированный гепарин (НФГ) или низкомолекулярные гепарины (НМГ):

" НФГ назначают в виде непрерывной внутривенной инфузии из расчёта 1000-1 500 ЕД в час в течение 7 дней под контролем активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), которое должно быть в 1,5-2 раза выше нормальных значений; с целью своевременного выявления гепарининдуцированной тромбоцитопении необходимо контролировать число тромбоцитов крови; при снижении числа тромбоцитов менее 100 000 в 1 мкл следует отменить гепарин.

" НМГ назначают 2 раза в сутки в течение 10 дней из расчёта: эноксопарин 1 мкг/кг, надропарин кальция 86 МЕ/кг, далтепарин 100-120 МЕ/кг.

С 1-2 дня гепаринотерапии (НФГ, НМГ) назначают непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар) в дозах, соответствующих их ожидающим поддерживающим дозам (5 мг варфарина, 3 мг синкумара). Дозу препарата подбирают с учётом результатов мониторирования международного нормализационного отношения (МНО), которое определяют ежедневно до достижения терапевтического значения (2,0-3,0). Длительность лечения составляет не менее 3-6 месяцев.

" При немассивной ТЭЛА лечение проводится НМГ, не уступающие НФГ по эффективности и безопасности, но значительно реже вызывающие тромбоцитопению и не требующие мониторирования лабораторных показателей, за исключением числа тромбоцитов. Методика приложения см. выше.

Хирургическое лечение - эмболэктомия обоснована при наличии массивной ТЭЛА с субтотальной обструкцией ствола и главных ветвей лёгочной артерии. Основными показаниями к эмболэктомии являются:

" наличие противопоказаний к тромболитической терапии;

" неэффективность интенсивной медикаментозной терапии и тромболизиса.

Альтернативой хирургическому вмешательству может быть буксирование тромбоэмбола в лёгочной артерии с помощью катетера Фогерти. После пульмоноангиографии, установления локализации и размера тромбоэмбола, под контролем рентгеноскопии вводится зонд с баллоном на конце и производится фрагментация тромба с регистрацией кривых давления дистальнее и проксимальнее тромба, с последующим введением тромболитиков.

Имплантация кава-фильтра (КФ)

Показаниями к чрескожной имплантации временного или постоянного КФ у больных с ТЭЛА являются:

" противопоказания к антикоагулянтной терапии или тяжёлые геморрагические осложнения при её применении;

" рецидив ТЭЛА;

" массивная ТЭЛА;

" тромбоэмболэктомия из лёгочной артерии;

" ТЭЛА у больных с низким кардиопульмональным резервом и тяжёлой лёгочной гипертензией;

" ТЭЛА у беременных как дополнение к терапии гепарином.

Абсолютных противопоказаний к имплантации КФ не существует в настоящее время. Имплантация КФ осуществляется до начала тромболитической терапии, перед эмболэктомией из лёгочной артерии и катетерной фрагментацией тромбоэмбола.

Агранулоцитоз.

Дифференциальная

диагностика при лихорадке.

Агранулоцитозы – группа патологических состояний, характеризующихся лейкопенией менее 1.000 в 1 мкл или нейтропенией ниже 750 в 1 мкл, что обуславливает повышенную восприимчивость к бактериальным и грибковым инфекциям.

Классификация

По этиопатогенезу:

• миелотоксический агранулоцитоз, возникающий под воздействием экзогенных факторов и являющийся проявлением цитостатической болезни (см. в теме: Цитостатическая болезнь);

• иммунный агранулоцитоз, связанный с наличием в организме аутоантител (аутоиммунный) или с образованием антител к экзогенным антигенам (гаптеновый).

Этиология и патогенез

Аутоиммунный агранулоцитоз наблюдается при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, хроническом лимфолейкозе и др. Этот вид агранулоцитоза обусловлен появлением аутоантигранулоцитарных антител, что приводит к разрушению зрелых гранулоцитов.

Причиной гаптенового агранулоцитоза служит гиперчувствительность к ряду медикаментов или других гаптенов. Чаще всего гаптенами оказываются: амидопирин, индометацин, анальгин, пипольфен, сульфаниламиды, в том числе и противодиабетические; антитиреоидные, антиконвульсионные препараты; антибиотики (левомицитин, гентамицин и др.); противотуберкулёзные препараты и др.; инсектициды.

• Лекарственные препараты соединяются с циркулирующими в крови белками и белками оболочек гранулоцитов, становятся полными антигенами, вызывающими образование антител (лейкоаглютининов, лейколизинов), которые реагируют с антигенами на поверхности гранулоцитов, вызывая их гибель.

• Гаптеновый агранулоцитоз может развиться под действием циркулирующего иммунного комплекса антитела с гаптеном и белком при участии комплемента, так как на поверхности гранулоцитов есть присоединяющие комплекс рецепторы к Fc-фрагменту иммуноглобулина и С3-компоненту комплемента – это иммунокомплексный механизм развития агранулоцитоза.

• Поскольку лекарства вызывают агранулоцитоз лишь у определённого круга лиц, нельзя исключить участие в патогенезе других факторов. В частности, возможно повышенная чувствительность к ряду медикаментов обусловлена какими-то дефектами в ферментном составе лейкоцитов, чаще всего врождёнными.

• Не исключено, что повышение чувствительности к терапевтическим концентрациям препаратов связано с нарушением их метаболизма в печени при её поражении или же нарушением выделения из организма самих веществ или их метаболитов при заболеваниях почек.

Клинические проявления

Гаптеновый агранулоцитоз чаще встречается у женщин, что может быть связано с более высокой концентрацией андрогенов у мужчин, оказывающих стимулирующее действие на кроветворение.

• Характерно острое начало заболевания с повышением температуры тела и быстрым нарастанием клинической симптоматики; и лишь в редких случаях появлению типичных симптомов болезни предшествует продромальный период со слабостью, недомоганием, потерей аппетита, снижением трудоспособности, головной болью.

• Основным клиническим проявлением агранулоцитоза являются инфекционные процессы с выраженной интоксикацией, которые усугубляются токсическим воздействием продуктов клеточного распада. Тяжесть инфекционных осложнений определяется длительностью агранулоцитоза, его глубиной. В течение 2-3 дней агранулоцитоз может и не сопровождаться инфекционными осложнениями, тогда как при 2-х недельном агранулоцитозе любая инфекция протекает тяжело.

Первым клиническим признаком чаще всего является:

- оральная инфекция (афтозный стоматит, ангина); поражения всегда некротические: изъязвления слизистой оболочки полости рта покрыты сероватым налётом, грязно-серый налёт виден и на миндалинах; некротический процесс распространяется на дужки, язычок, твёрдое нёбо, дёсны. Эти изменения сопровождаются регионарной лимфаденопатией, чаще шейных и подчелюстных;

- язвенно-некротические поражения возможны в других органах и тканях: в печени, мочевом пузыре, на половых органах;

- тяжёлым проявлением агранулоцитоза является язвенно-некротическое поражение желудочно-кишечного тракта – некротическая энтеропатия, хотя при иммунном агранулоцитозе встречается редко, отсутствует геморрагическая форма энтеропатии; в основе её развития лежит скорее всего контоминация тонкого кишечника; клинически проявляется: схваткообразные боли в животе, вздутие живота, жидкий или кашицеобразный стул, плеск и урчание в илеоцекальной области, болезненность при пальпации кишечника;

- часто развивается пневмония, которая характеризуется скудностью физикальных и рентгенологических данных, и которая приобретает типичные признаки на фоне лечения и появления в периферической крови гранулоцитов;

- сепсис не менее редкое проявление агранулоцитоза, чаще вызывается грамотрицательной флорой – кишечной палочкой, синегнойной палочкой, протеем. Грамотрицательный сепсис вызывает тяжелейшую интоксикацию, гипертермию до 400С, артериальную гипотонию, вплоть до развития инфекционно-токсического шока.

• Увеличение селезёнки может быть обусловлено инфекционными процессами, а также иммунологическими нарушениями.

Клинические проявления аутоиммунного агранулоцитоза соответствуют гаптеновому. Однако начало развития агранулоцитоза постепенное и даже при уровне нейтрофилов 750 в 1 мкл инфекции может не быть на протяжении 2-3 недель.

Программа диагностического обследования

• Клинический анализ крови:

- анализ крови при гаптеновом агранулоцитозе характеризуется изолированным

исчезновением гранулоцитов и моноцитов. Остальные элементы крови не

претерпевают существенных изменений. Число лейкоцитов снижается умеренно

до 1,5 х 109/л - 2,0 х 109/л за счёт сохранения лимфоцитоза. Полное отсутствие

гранулоцитов – отличительный признак этого вида агранулоцитоза;

- картина крови при аутоиммунном агранулоцитозе также характеризуется

умеренным снижением лейкоцитов, но обычно проявляется умеренным

снижением процента гранулоцитов. Однако на гематологическую картину может

оказать влияние основное заболевание, провоцирующее и аутоиммунный

тромбоцитолизис и аутоиммунный лизис эритроцитов. Картина «панцитолиза»

встречается при хроническом лимфолейкозе, системной красной волчанке.

Выход из агранулоцитоза сопровождается появлением в крови плазматических

клеток, единичных миелоцитов, появляется моноцитоз, а затем начинается

бурный рост зрелых гранулоцитов. В течение недели состав крови

нормализуется.

• Миелограмма:

- преобладают молодые клетки (промиелоциты, миелоциты) с одновременным

уменьшением или полным исчезновением зрелых нейтрофилов. Иногда исчезают

все элементы гранулоцитопоэза с увеличением лимфоцитов и плазматических

клеток. Такая гипоплазия или аплазия гранулоцитарного ростка кроветворения

обусловлена действием антилейкоцитарных антител на клетку-предшественницу

гранулоцитопоэза, а также возможным истощением костного мозга в результате

его гиперфункции;

- нет нарушения мегакариоцитарного и эритроцитарного ростка кроветворения.

• Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, используемые в диагностике инфекционных проявлений агранулоцитоза.

Дифференциальная диагностика

Иммунный агранулоцитоз прежде всего следует дифференцировать с миелотоксическим агранулоцитозом:

• в основе миелотоксического агранулоцитоза лежит подавление продукции клетки-предшественницы миелопоэза, а не гибель гранулоцитов в крови или костном мозге. В связи с этим в крови уменьшается не только количество гранулоцитов, но и тромбоцитов, эритроцитов, лимфоцитов, что совершенно не характерно для иммунного агранулоцитоза;

• в развитии миелотоксического агранулоцитоза решающая роль принадлежит величине повреждающего воздействия – дозе медикамента, ионизирующей радиации, тогда как гаптеновый агранулоцитоз может развиться даже при однократном употреблении минимальной дозы препарата;

• миелотоксический агранулоцитоз начинается исподволь, без каких-либо субъективных признаков болезни на фоне снижения лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов; начало иммунного – чаще острое;

• для миелотоксического агранулоцитоза характерна некротическая энтеропатия, иногда, как при иммунной – встречается редко, а её геморрагические формы вообще не характерны. Это обусловлено тем, что при миелотоксическом агранулоцитозе развитие энтеропатии связано не только с гранулоцитопенией и микробной инвазией, но и с гибелью быстропролиферирующих клеток эпителия кишечника;

• эпиляция служит ценным признаком миелотоксического агранулоцитоза;

• для миелотоксического синдрома характерна одинаковая степень снижения и лейкоцитов и гранулоцитов, а при гаптеновом агранулоцитозе при незначительной лейкопении полностью отсутствуют гранулоциты;

• при миелотоксическом агранулоцитозе в костном мозге почти полностью исчезают гранулоцитарные элементы, эритронормобласты, мегакариоциты; резко уменьшена клеточность пунктата и биоптата подвздошной кости; для иммунного агранулоцитоза характерно уменьшение или исчезновение зрелых нейтрофилов, нет нарушения мегакариоцитарного и эритроцитарного ростка, достаточность клеточных элементов.

Лечение

Общие принципы терапии:

• отмена препарата, вызвавшего агранулоцитоз;

• лечение основного заболевания при аутоиммунном агранулоцитозе;

• лечение только в условиях стационара;

• помещение больных в изолятор;

• соблюдение асептических условий в изоляторе (ультрафиолетовое облучение воздуха в палате, обработка помещения, больного антисептическими растворами, ежедневная смена стерильного белья, для обслуживающего медицинского персонала – маски, шапочки, бахилы);

• строгая диета с исключением острых, жареных, солёных блюд, молочных продуктов и продуктов, провоцирующих развитие метеоризма;

• голод и парентеральное питание при первых признаках дисфункции кишечника;

• проведение деконтоминации кишечника;

• лечение инфекционных осложнений:

- антибиотики широкого спектра действия, активные против грамположительной и

грамотрицательной флоры; обязательным является назначение антибиотиков

против опасных грамотрицательных возбудителей (синегнойной палочки) в виду

тяжести инфекционных осложнений этими патогенами (цефтазидим+амикоцин,

имипенем+амикацин; цефалоспорины 4-й генерации – цефепим, цефпиром);

- в случае неэффективности проводимой антибактериальной терапии в течение 48-