3. Сердечные гликозиды.

В настоящее время наиболее распространенный сердечный гликозид в России - дигоксин - единственный препарат из группы положительных инотропных средств, остающийся в широкой клинической практике при длительном лечении ХСН.

Показания для назначения сердечных гликозидов:

" постоянная тахисистолическая форма мерцательной аритмии;

" выраженная ХСН (III - IV функциональный класс NYHA);

" фракция выброса менее 25 %;

" кардиоторакальный индекс более 55 %;

" неишемическая этиология ХСН (ДКМП и т.д.).

Эффект сердечных гликозидов связывают не столько с их положительным инотропным действием, сколько с отрицательным хронотропным влиянием на миокард, а также с воздействием на уровень нейрогормонов, как циркулирующих, так и тканевых, а также с модулированием барорефлекса.

Принципы лечения:

" назначение небольших доз гликозидов (дигоксин не более 0.25 мг в сутки) и, что проблематично в общероссийской практике, под контролем концентрации дигоксина в плазме крови (не более 1.2 нг/мл);

" необходимо учитывать фармакодинамику - концентрация в плазме экспоненциально увеличивается к восьмому дню от начала терапии, поэтому таким больным в идеале показано выполнение суточного мониторирования ЭКГ с целью контроля за нарушениями ритма.

Мета-анализ исследований по дигоксину, проведенных по правилам доказательной медицины, показал, что гликозиды улучшают качество жизни (через уменьшение симптомов ХСН); снижается число госпитализаций, связанных с обострением ХСН; однако дигоксин не влияет на прогноз больных.

4. Бета-адреноблокаторы.

" длительное назначение этих препаратов приводит к росту насосной функции сердца и снижению ЧСС;

" в настоящее время доказана эффективность лишь трех препаратов:

" карведилол - бета-адреноблокатор, обладающий альфа-блокирующей активностью, а также антипролиферативным и антиоксидантным свойствами; бисопролол - наиболее избирательный в отношении бета-1 рецепторов селективный бета-адреноблокатор;

" метопролол (ретардная форма с медленным высвобождением) - селективный липофильный бета-адреноблокатор.

Принципы терапии:

" стартовая доза любого бета-адреноблокатора при лечении ХСН - 1\8 средней терапевтической: 3,125 мг - для карведилола, 1,25 - для бисопролола, 12, 5 - для метопролола;

" удвоение дозировок бета-адреноблокаторов не чаще, чем 1 раз в две недели, при условии стабильного состояния больного, отсутствии брадикардии и гипотонии;

" достижение целевых доз: для карведилола - по 25 мг два раза в сутки, для бисопролола - 10 мг в сутки однократно (либо по 5 мг два раза), для метопролола медленного высвобождения - 200 мг в сутки.

5. Антагонисты альдостерона.

" верошпирон, альдоктон при декомпенсации ХСН используются дозы 150-300 мг в сутки;

" применяются в комплексной диуретической терапии, как калийсберегающий диуретик;

" после компенсации ХСН доза должна быть уменьшена;

" использование малых доз у пациентов с ХСН III-IV ФК (25-50 мг) рекомендуется с целью дополнительного блокирования РААС, улучшения течения и прогноза больных с ХСН.

Побочные реакции: гиперкалиемия, нарастание креатинина, гинекомастия, нарушение менструальной функции, импотенция.

Дополнительной средства в лечении ХСН:

" антагонисты рецепторов к ангиотензину II;

" блокаторы медленных кальциевых каналов последнего поколения;

" антиаритмические препараты;

" антиагреганты (аспирин, клопидогрель);

" антитромботические средства.

Вспомогательные средства в лечении ХСН:

" негликозидные инотропные препараты;

" стероидные гормоны;

" статины.

Принципы сочетанного применения основных средств для лечения ХСН.

" монотерапия при лечении ХСН применяется редко, и в этом качестве могут быть использованы только иАПФ при начальных стадиях ХСН;

" двойная терапия иАПФ + диуретик оптимально подходит для пациентов с ХСН II -III ФК NYHA с синусовым ритмом, применение схемы диуретик + гликозид, чрезвычайно популярная в 50-60 годы, в настоящее время не применяется;

" тройная терапия (иАПФ + диуретик + гликозид) - была стандартом в лечении ХСН в 80-х годах, и сейчас остается действенной схемой в лечении ХСН, однако для пациентов с синусовым ритмом рекомендуется замена гликозида на бета-адреноблокатор;

" золотой стандарт с начала 90-х годов по настоящее время - комбинация четырех препаратов - иАПФ + диуретик + гликозид + бета-адреноблокатор.

Хирургическое лечение ХСН:

" реваскуляризация миокарда;

" трансплантация сердца;

" использование аппаратов вспомогательного кровообращения.

Санаторно-курортное лечение показано при I и IIA стадиях ХСН в санаториях кардиологического профиля или местных санаториях.

Экспертиза трудоспособности. При 1 стадии ХСН трудоспособность больных сохранена, но противопоказан тяжелый физический труд. При IIA стадии больные ограниченно трудоспособны. При ЦБ стадии ХСН трудоспособность полностью утрачена (II группа инвалидности). При III стадии больные нуждаются в постоянном уходе, являясь инвалидами I группы.

Профилактика ХСН включает три аспекта:

1) первичная профилактика заболеваний, ведущих к развитию сердечной недостаточности (имеется в виду первичная профилактика ревматизма, гипертонической болезни, ишемической болезни и т. д.);

2) профилактика развития ХСН при уже имеющихся заболеваниях сердца (порок сердца, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь);

3) профилактика повторных декомпенсаций при уже развивающейся сердечной недостаточности.

Цирроз печени - хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание с выраженными в различной степени признаками функциональной недостаточности печени и портальной гипертензии.

Согласно морфологическому определению, цирроз печени рассматривается как необратимый диффузный процесс, который характеризуется фиброзом, перестройкой нормальной архитектоники и сосудистой системы печени с узелковой трансформацией и внутрипечёночными сосудистыми анастомозами.

Этиология

" Вирусные поражения печени: вирусы гепатита В, С, D, Е и др.

" Гепатотоксические химические вещества, в том числе алкоголь, лекарственные средства, профессиональные ядовитые вещества.

" Аутоиммунный гепатит.

" Генетически обусловленные нарушения (дефицит 1-антитрипсина, галактоземия, болезни недостаточности гликогена, болезнь Вильсона-Коновалова, гемохроматоз, болезнь Рандю-Ослера).

" Обструкция желчных ходов (билиарный цирроз).

" Застойный цирроз (кардиальный, синдром Бадда-Киари).

" Криптогенный (неизвестной этиологии в 20% случаев).

Морфологическая классификация

1. Мелкоузловая (микронодулярная) форма - узлы одинакового размера, диаметром 1-3 мм.

2. Крупноузловая (макронодулярная) форма - узлы разной величины, диаметром больше 3 мм.

3. Смешанная форма - наличие крупных и мелких узлов.

Патогенез прогрессирования цирроза печени

" Продолжение действия этиологического фактора.

" Некроз гепатоцитов активирует фиброгенез.

" Нарушается структура органа из-за развития узлов регенерации. Формируются внутрипечёночные и внепечёночные портокавальные шунты. Формируется ишемия печёночных клеток.

" Развивается иммуновоспалительный синдром в печени.

" Формируется печёночно-клеточная недостаточность.

" В результате печёночно-клеточной недостаточности и порто-системного шунтирования нарушается обезвреживание аммиака, меркантанов, жирных кислот, фенолов, ароматических аминокислот, образующихся под воздействием кишечных бактерий. Это формирует симптомокомлекс печёночной энцефалопатии (ПЭ).

Клиника

На протяжении ряда лет (5-10 лет ) больные отмечают метеоризм, боль или тяжесть в верхней половине живота, похудание, астенизацию и снижение трудоспособности, часто присутствует желудочная диспепсия различной степени выраженности.

При объективном исследовании можно отметить снижение массы тела, желтушное окрашивание кожных покровов. При длительном холестазе, особенно при билиарном циррозе, цвет кожных покровов желтушно-зеленоватый, на коже видны ксантомы, на веках - ксантелазмы, это сопровождается кожным зудом.

К печёночным кожным знакам ("печёночным стигматам") относят сосудистые "звёздочки" на шее, лице, плечах, кистях, спине, эритему ладоней (причина - артериовенозные шунты вследствие гиперэстрогенизма). Вследствие гиперэстрогенизма у мужчин часто можно обнаружить оволосение по женскому типу и гинекомастию.

При объективном исследовании заслуживает внимания уплотнение печени с заострением переднего края. Печень может быть увеличена или уменьшена в размерах, поверхность её при макронодулярном варианте бугристая.

Синдром портальной гипертензии часто сопровождается асцитом, это проявляется увеличением живота, признаками наличия жидкости в брюшной полости, расширением подкожных вен передней брюшной стенки ("голова медузы"), пальпацией увеличенной селезёнки.

Отёчный синдром, в который входит асцит, является проявлением не только портальной гипертензии, но и гипоальбуминемии, гиперальдостеронизма с задержкой натрия и воды.

Клинические признаки нарушения обмена кальция чаще выявляются при первичном билиарном циррозе (боли в костях, патологические переломы), это является признаком нарушения всасывания жирорастворимого витамина "Д".

Для алкогольного цирроза печени характерны контрактура Дюпюитрена и увеличение околоушных слюнных желёз (симптом "хомяка").

Геморрагический синдром чаще является проявлением поздних стадий цирроза. Наиболее вероятной его причиной является травматизация варикозно расширенных вен пищевода, желудка и геморроидальных вен на фоне портальной гипертензии. Способствует кровотечению нарушение тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза (тромбоцитопения, снижение синтеза витамина К-зависимых факторов свёртывания). Клинически это проявляется рвотой "кофейной гущи", "меленой", развитием острой печёночной энцефалопатии.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Развитие цирроза всегда проходит стадию гепатита, поэтому лабораторно-инструментальный поиск этиологического фактора патологического процесса всегда целесообразен для определения прогноза течения заболевания и оптимального решения тактики ведения больного.

Исследование общего анализа крови помогает в диагностике анемического синдрома (при постгеморрагической анемии увеличивается количество ретикулоцитов), синдрома гиперспленизма (снижение эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов). Часто определяется ускорение СОЭ.

Увеличение количества как прямого, так и непрямого билирубина свидетельствует о паренхиматозном повреждении печени. В то же время увеличение билирубина за счёт прямой фракции, при одновременном увеличении холестерина, щелочной фосфатазы, ГГТП, свидетельствует о синдроме холестаза.

Печёночная диспротеинемия подтверждается ускорением СОЭ, положительными осадочными пробами (тимоловая, сулемовая), повышением -глобулинов.

Синдром цитолиза лабораторно подтверждается повышением уровня АлАТ, АсАТ, ЛДГ, прямого и непрямого билирубина.

Лабораторно печёночно-клеточная недостаточность сопровождается снижением альбуминов, фибриногена, ПТИ, холестерина.

К инструментальным методам, подтверждающим изменение структуры печени (плотность, узлы), увеличение размеров селезёнки, портальную гипертензию относят УЗИ печени, компьютерную томографию.

Увеличение варикозно расширенных вен пищевода и желудка подтверждается данными ФЭГДС, варикозно расширенных геморроидальных вен - ректороманоскопии.

Решающим в постановке диагноза является гистологическое исследование печени методом чрезкожной или прицельной биопсии печени.

Определение класса тяжести цирроза по Чайльд-Пью

Баллы

Билирубин,

мкмоль/л

Альбумин,

г/л ПТИ,

% Печёночная

энцефалопатия Асцит

1 До 40

Более 35 60-80 нет нет

2 40-60 28-35 40-60 I-II степень Мягкий не напряжённый транзиторный

3 Более 60 Менее 28 Менее 40 III-IV степень Напряжённый торпидный

Класс по Чайльд-Пью:

А - от 5 до 6 баллов;

B - от 7 до 9 баллов;

С - больше 9 баллов.

Дифференциальная диагностика цирроза печени

Дифференциальная диагностика проводится между этиологическими вариантами его развития, гепатитами, амилоидозом, метастатическими поражениями печени, застойной печенью и др.

Осложнения цирроза печени

" Гиперспленизм.

" Отёчно-асцитический синдром.

" Асцит-перитонит.

" Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

" Гепаторенальный синдром (проявляется постепенным нарастанием в плазме крови креатинина, олигурией, с последующим развитием гиперкалиемии и метаболического ацидоза).

" Печёночная энцефалопатия.

Печёночная энцефалопатия (ПЭ) - представляет собой обусловленное нарушением метаболизма потенциально обратимое расстройство центральной нервной системы. Возникает на фоне печёночно-клеточной недостаточности или портально-печёночной недостаточности.

Принято выделять следующие стадии ПЭ:

1 стадия - эмоционально-психических расстройств. Больной рассеян, эйфоричен или беспокоен, отмечается бессонница по ночам и сонливость днём, быстрая смена настроения, снижение памяти, нарушение выполнения сложения и вычитания, апраксия.

2 стадия - неврологических расстройств и нарушения сознания. Больной дезориентирован во времени и месте, дурашлив, апатичен, заторможен, речь монотонна, заметен хлопающий тремор (астериксис), появляются расстройства почерка.

3 стадия - сопор. Больной дремлет, с трудом отвечает на раздражители. Сознание спутано, полностью дезориентирован во времени и пространстве, речь бессвязна - бред, гипо- или гиперрефлексия, судороги, выраженный астериксис, печёночный запах.

4 стадия - кома. Психическое состояние не определяется, рефлексы постепенно исчезают в следующем порядке: моторные, роговичный, зрачковый. Выраженный печёночный запах.

Наиболее частые причины ПЭ:

" пищеводно-желудочно-кишечное кровотечение;

" инфекции;

" приём седативных препаратов;

" массивная диуретическая терапия;

" приём алкоголя;

" чрезмерное употребление пищевого белка;

" прогрессирование основного заболевания;

" гепатоцеллюлярная карцинома;

" параабдоминоцентез.

Лечение

Этиологическое:

При вирусных ЦП противовирусное лечение показано в фазу репликации только в состоянии класса тяжести А по Чайльд-Пью.

При первичном билиарном циррозе назначают урсодезоксихолевую кислоту 750 мг/сут. постоянно, холестирамин 4,0-12,0 г/сут.

При гемохроматозе назначают десферал по 500-1000 мг/сут. в/м и кровопускания.

При болезни Вильсона-Коновалова назначают пеницилламин.

При алкогольном циррозе категорически запрещают приём алкоголя.

При всех видах ЦП рекомендуется избегать длительных и тяжёлых физических нагрузок, бальнео- и физиопроцедур, инсоляций, вакцинаций, приёма гепатотоксических медикаментов. Из лекарственного арсенала исключают средства с желчегонным эффектом.

Лечение портальной гипертензии включает назначение бессолевой диеты. Из медикаментозных препаратов назначают -блокаторы, ингибиторы АПФ, диуретики.

Лечение асцита проводится при ежедневном взвешивании больного, измерении окружности живота, определении К+ и Na+ сыворотки. Предпочтение отдают верошпирону (по 200 мг/сут.) с постепенным подключением фуросемида. Эффективным считается лечение, если вес падает на 0,5-1,0 кг/сутки. Отсутствие эффекта от такого лечения является поводом для лечебного парацентеза. Рекомендуется удалять не более 3 л асцитической жидкости в день тря дня подряд, с одновременным в/в введением 200 мл полиглюкина и 10 г альбумина на 1,0 л асцитической жидкости.

При появлении признаков печёночной энцефалопатии в первую очередь ограничивают приём белка до 1 г/кг массы тела и менее (до 20-30 г). При коме подключают энтеральное питание с энергетической ценностью не менее 1500 ккал в день.

С целью уменьшения образования аммиака в кишечнике применяется лактулоза по 30-120 мл/сутки п/о, возможно назначение в клизмах.

Для подавления аммониегенной флоры в кишечнике применяют ципрофлоксацин и рифаксимин на протяжении 5-7 дней.

Назначают препараты, усиливающие обезвреживание аммиака в печени. К таким препаратам относится Гепа-Мерц (L-орнитин-L-аспартат). Средняя доза для перорального в/в введения - от 20 до 40 г/сутки. С этой же целью назначается Гепасол А в/в капельно по 500,0 мл в сутки.

Показаны препараты, уменьшающие тормозные процессы в ЦНС: флумазенил - в/в 0,4-1,0 мг.

Важным компонентом лечения печёночной энцефалопатии является инфузионная терапия: в/в капельное введение 5% раствора глюкозы с витаминами (С, В6, кокарбоксилазы), рибоксина, гептрала, растворов электролитов. Объём вводимой жидкости 2-3 л.

При дефиците факторов свёртывания вводят свежезамороженную плазму до 800 мл/сутки, витамин К в/в по 20-30 мг.

Профилактика

Первичная профилактика вирусных ЦП направлена на пути передачи, алкогольных ЦП - на культивирование ограничения потребности употребления спиртных напитков в обществе. Если учесть, что большая часть ЦП с неизвестной причиной, то широкомасштабная профилактика ЦП затруднена.

Язвенная болезнь (ЯБ) - хроническое рецидивирующее заболевание с вовлечением в процесс наряду с желудком и двенадцатиперстной кишкой (ДПК) других органов системы пищеварения, приводящее к развитию осложнений, угрожающих жизни больного.

Патофизиология ЯБ включает агрессивное действие HCl и пепсина, снижение резистентности гастродуоденальной слизистой оболочки в результате воспаления, метаплазии, дисплазии, атрофии, чаще обусловленных контаминацией НР.

Этиологические факторы развития ЯБ:

Внешние:

" инфицированность Helicobacter pylory;

" низкий социально-экономический уровень;

" приём нестероидных противовоспалительных препаратов (бутадион, индометацин, аспирин);

" неправильное питание (нерегулярное и бедное белками);

" курение, алкоголь;

" длительные психоэмоциональные перегрузки.

Внутренние (генетическая отягощенность):

" преобладание 0 (I) группы крови, при которой не секретируются антигены АВ;

" выраженный дефицит ?-антитрипсина и ?2 - макроглобулина, которые обеспечивают защиту слизистой оболочки и участвуют в процессе регенерации;

" увеличение массы обкладочных клеток (до 2 млрд при норме 1);

" повышение в крови содержания пепсиногена-1;

" снижение выработки секреторного Ig A, гликозаминов, входящих в состав слизи и являющихся основным протектором слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки;

" наличие антигенов HLA B5, В14, В15 при их наличии частота пептических язв возрастает примерно в 3 раза.

Классификация язвенной болезни

По этиологии

" ассоциированные с Helicobacter pylory

" не ассоциированные с Helicobacter pylory

По локализации

" Язвы желудка:

- кардиального и субкардиального отделов

- тела

- антрального отдела

- пилорического канала

" Язвы двенадцатиперстной кишки

- луковицы

- заднелуковичного отдела

" Сочетание язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки (гастроеюнальная язва).

По типу язв

" одиночные

" множественные

По размеру (диаметру язв)

" малые, диаметр до 0,5 см

" средние, диаметр 0,5-1 см

" большие, диаметр 1,1-2,9 см

" гигантские, диаметр 3 см и более для язв желудка, более 2 см для язв двенадцатиперстной кишки

По клиническому течению:

типичные

атипичные: 1) с атипичным болевым синдромом, 2) безболевые (но с другими клиническими проявлениями), 3) бессимптомные.

По характеру течения

Впервые выявленная язвенная болезнь (острая).

Рецидивирующее течение (хроническая):

" с редкими обострениями (1 раз в 2-3 года и реже)

" с ежегодными обострениями

" с частыми обострениями (2 раза в год и чаще)

По стадии заболевания

обострение

ремиссия

неполная ремиссия (затухающее обострение)

Характеристика функции гастродуоденальной системы:

повышенная секреция

нормальная секреция

пониженная секреция

Патогенез

Принято считать, что язва образуется вследствие нарушения равновесия между агрессивными и защитными механизмами.

Агрессивные факторы:

" соляная кислота

" Helicobacter pylory

" пепсин

" желчные кислоты

" увеличение числа обкладочных клеток

" накопление гистамина в стенке желудка

" нарушение регуляции желудочной секреции

" глюкокортикоиды коры надпочечников

Защитные факторы:

" секреция слизи

" простагландины

" обновление эпителия (хорошая регенерация)

" кровоснабжение слизистой оболочки желудка

" нормальный механизм торможения желудочной секреции

" минералокортикоиды коры надпочечников

Патогенез язвы желудка

" попадая в желудок Helicobacter pylory размножается и колонизируется на слизистой оболочке;

" возрастает проницаемость эпителиального барьера вследствие альтерации эпителия факторами микробной агрессии (аммиак, цитотоксины, протеазы, продукты разрушенных лейкоцитов;

" Helicobacter pylory нарушает состав структуру геля, непосредственно повреждая эпителий слизистой оболочки;

" эпителиоциты утрачивают контакт с базальной мембраной и слущиваются, образуя микродефекты на поверхности слизистой оболочки желудка, а агрессивная среда формирует образование эрозивного и (или) язвенного дефекта;

" уреаза, продуцируемая Helicobacter pylory, является сильным фактором хемотаксиса, привлечённые ею моноциты и лейкоциты выделяют цитокины продуцируют свободные радикалы, повреждая эпителий;

" в слизистой оболочке, поражённой Helicobacter pylory, повышается образование лейкотриена, который вызывает резкий вазоспазм, в результате чего нарушается трофика;

" через повреждённые участки слизистой усиливается обратный ток ионов водороды и образуется изъязвление, образуется язва.

Патогенез язвы двенадцатиперстной кишки

" повышение тонуса блуждающего нерва, как во время приёма пищи, так и вне его, а торможение желудочной секреции недостаточно активно;

" постоянное повышение тонуса блуждающего нерва обуславливает желудочную секрецию с высокой пептической активностью;

" под влиянием закисления слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки подвергается метаплазии;

" из антрального отдела желудка Helicobacter pylory перемещаются в двенадцатиперстную кишку, колонизируют метаплазированный эпителий, а затем повреждают его также как в желудке.

Редкие причины гастродуоденальных изъязвлений:

" язвы, вызванные лекарственными препаратами (ацетилсалициловая кислота и другие НПВП);

" язвы, возникающие в результате резко выраженной желудочной гиперсекреции НСl (синдром Золлингера-Эллисона при гастрономе, гиперпаратиреоидизме, системном мастоцитозе);

" язва желудка, представляющая собой изъязвленный рак или лимфому.

ЯБ следует также разграничивать с другими симптоматическими гастродуоденальными изъязвлениями, острыми и хроническими, возникающими вторично на фоне определенных заболеваний и внешних воздействий. Острые язвы желудка, обычно поверхностные, клинически проявляются кровотечением и низкой частотой рецидивов после заживления и могут возникать у больных с обширными ожогами, при поражении ЦНС, стрессе.

Клинические проявления

Болевой синдром:

" боль в области эпигастрия: ранние боли - через 0,5-1 час после еды при язве желудка, поздние - 1,5-2 часа после приёма пищи, голодные - через 2,5-4 часа после еды, ночные - при дуоденальной язве (связь с приёмом пищи);

" боли уменьшаются после рвоты или купируются приёмов антацидов;

" боли могут иррадиировать в правое подреберье, за грудину, в спину;

" возможна безболевая форма язвенной болезни.

Диспепсический синдром:

" изжога, иногда мучительная;

" отрыжка кислым, воздухом;

" анорексия;

" дисфагия;

" рвота.

Синдром кишечной диспепсии:

" склонность к запорам.

Физикальный статус: локальная пальпаторная и перкуторная болезненность в эпигастральной области, однако клинические симптомы иногда отсутствуют.

Клинические формы язвенной болезни и особенности их течения:

Клинические формы язвенной болезни и особенности их течения характеризуются значительным разнообразием и зависят от многих факторов: от локализации язвы, возраста, пола больного, характера осложнений и прочих.

" для язв двенадцатиперстной кишки и язв привратника характерно:

- поздние, "голодные" и ночные боли,

- повышение кислотности желудочного содержимого,

- гиперсекреция.

" при язвах пилорического канала:

- наблюдаются интенсивные боли, обусловленные, вовлечением в процесс нервно-мышечного аппарата привратника с длительным его спазмом и повышением внутрижелудочного давления;

- тошнота и рвота, которые у ряда больных могут быть единственным признаком заболевания;

- похудание.

" постбульбарные язвы (внелуковичные):

- чаще располагаются в области верхнего изгиба или в начальном отрезке нисходящей части двенадцатиперстной кишки,

- они преобладают у мужчин;

- типичная клиника язвы двенадцатиперстной кишки, но может наблюдаться некоторое своеобразие в характере болей: возникают чаще в конце дня, не всегда сохраняется периодичность, связь с приемом пищи, у некоторых больных боль приобретает приступообразный характер; боль может быть очень упорной и не купироваться обычными лекарственными средствами и теплом;

- локализуются боли в правом верхнем квадранте живота, иногда в спине и вокруг пупка;

- особенность язв - наклонность к частым кровотечениям, к пенетрации язвы в поджелудочную железу с развитием реактивного панкреатита;

- может быть желтуха, обусловленная воспалением, распространившемся на сфинктер большого дуоденального сосочка, сдавлением общего желчного протока и нарушением оттока желчи из билиарной системы;

- спайки с желчным пузырем и другими органами.

" встречаются "немые" язвы, при которых отсутствует главный симптом язвы - боли, заболевание может проявляться внезапным кровотечением, прободением.

" в юношеском возрасте течение язвенной болезни имеет ряд особенностей:

- по локализации чаще дуоденальные;

- сопровождаются резким болевым синдромом, торпидным течением;

- выраженными диспепсическими расстройствами;

- высоким уровнем желудочной секреции;

- чаще наступают повторные профузные кровотечения;

- может наблюдаться неустойчивость желудочной секреции - гетерохилия, т. е. смена высоких показателей кислотности на более низкие и наоборот;

- нарушение моторной функции желудка проявляется в усилении перистальтики, спазме привратника.

Осложнения язвенной болезни:

" кровотечение

" перфорация

" пенетрация

" перивисцерит

" обтурация выходного отдела желудка в результате отека и рубцово-язвенной деформации стенок пораженного органа

" стеноз привратника

" раковое перерождение.

Характерными признаками обильного кровотечения служат кровавая рвота цвета кофейной гущи (hematemeses) и дегтеобразный стул (melena):

" кровавая рвота чаще наблюдается при локализации язвы в желудке, но может быть и при дуоденальной язве

" коричневый цвет рвотных масс зависит от примеси хлоргемина.

" дегтеобразный стул обычно наблюдается при язве двенадцатиперстной кишки, но он может быть и при язве любой другой локализации. Черная окраска кала зависит от примеси сернистого железа и свидетельствует о высокой локализации кровотечения.

" первыми симптомами обильной внутренней кровопотери являются внезапно наступающая слабость, жажда, головокружение, тошнота, чувство нехватки воздуха.

" при возникновении кровотечения отмечается исчезновение или уменьшение болевого синдрома.

Прободение язвы - одно из самых тяжелых осложнений, оно наблюдается в 5-15% случаев. Различают перфорацию в свободную брюшную полость, сопровождающуюся развитием острого перитонита, прикрытую перфорацию и перфорацию в забрюшинную клетчатку и в толщу малого сальника.

Перивисцериты - наиболее частые осложнения язвеенной болезни. Воспалительные спайки с соседними органами являются последствием рубцевания язвы и реактивного воспаления. У части больных наличие перидуоденита или перигастрита не проявляется клинически.

Стеноз привратника - пилоростеноз (stenosis pylori) как осложнение язвенной болезни обычно возникает при длительно протекающих язвах, при нем наступает рубцовое сужение пилорического канала и луковицы. Пилородуоденальные стенозы развиваются постепенно и на первых этапах компенсируются усиленной работой мышцы желудка.

Переход язвы в рак. Диагноз язвы желудка, перерождающейся в рак, часто представляет значительные трудности. Подозрительными на малигнизацию язвы являются следующие изменения в клинической картине заболевания: боли теряют свою периодичность и становятся постоянными, может снижаться секреторная функция желудка, постоянно определяется скрытая кровь в кале, появляется гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз и нарастание количества тромбоцитов, отмечается падение массы тела и ухудшение общего состояния, лечение неэффективно. Наиболее надежным диагностическим методом в доказательстве перерождения является фиброгастроскопия с прицельной биопсией.

Программа диагностического обследования

Инструментальные методы исследования:

" рентгенография желудка с контрастированием, позволяет оценить моторно-эвакуаторную функцию желудка, диагностировать стеноз, симптом "ниши" - тень контрастной массы, заполнившей язвенный дефект; симптом "указывающего перста" - втяжение контура стенки органа с ровными очертаниями, обазующийся за счёт спазма на уровне язвы, но на противоположной стороне;

" эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, одновременно производится биопсия слизистой (при ЯБЖ является обязательным множественная биопсия (5-6 биоптатов) из краев и дна язвы);

" морфологическое исследование биптатов, смывов, браш-биоптатов.

Диагностика Helicobacter pylory (обязательные исследования, проводимые перед назначением эрадикационной терапии).

" цитологический тест с использованием мазков (обычно два) биоптат берется прицельно из участков с наиболее выраженными визуальными отклонениями от нормы (гиперемия, отек), но не из дна язв и эрозий, ориентировочно оценивается количество микроорганизмов. При изучении цитологических препаратов можно выделить 3 степени обсемененности СО: слабая (+) - до 20 микробных тел в поле зрения, средняя (++) - от 21 до при 39, высокая (+++) - 40 и более микробных тел в поле зрения.

" экспресс-метод, основанный на уреазной активности НР. Тест-системы состоят из геля- носителя, содержащего мочевину, фенолрот используется в качестве индикатора рН. Индикатор меняет цвет от желтого к малиновому, когда под действием уреазы происходит гидролиз мочевины с образованием аммиака, сдвигающего рН среды в щелочную сторону. Малиновое окрашивание свидетельствует о наличии в биоптате НР. Время появления малинового окрашивания косвенно свидетельствует о количестве жизнеспособных бактерий. Появление малинового окрашивания в течение первого часа соответствует о значительной инфицированности СО НР (+++), в течение последующих 2 часов - умеренной (++), к концу суток - незначительной (+), если окрашивание наступает в более поздние сроки - результат считается отрицательным;

" быстрый уреазный (CLO) тест, высокочувствительный и специфичный, основан на расщеплении мочевины бактериальной уреазой и предназначен для документации активной инфекции. Смена рН среды вызывает малиновое окрашивание через промежуток времени, прямо пропорциональное концентрации хеликобактерий (минуты - сутки; позитивным считают тест при окрашивании в течение менее чем 24 часов);

" радионуклидные (определение концентрации меченой изотопами углерода мочевины в выдыхаемом воздухе);

" иммунологические (РГА, РСК, РИФ);

" самым специфичным методом остается культивирование бактерий H.pylori в микроаэрофильных условиях на специальных средах с определением уреазной, каталазной и оксидазной активности колоний. Из-за высокой стоимости и трудоемкости бактериологический метод применяется редко, в основном, для оценки чувстви­тельности Н.pylori к препаратам при резистентности к стандартному лечению;

" антихеликобактерные антитела (сывороточные IgG, IgA, IgM, секре­торные IgA, IgM в слюне или желудочном содержимом) с помощью иммуноферментных методов.

Для оценки эффективности эрадикации НР (исследование проводится не ранее 4 недель после окончания лечения) используется, как правило, два теста (гистологический и уреазный) или неинвазивные (при ЯБДПК) - уреазный дыхательный тест или определение антигена НР в фекалиях.

Дифференциальная диагностика рака желудка проводится:

" хронически гастритом

" полипозом желудка

" болезнь Менетрие

" лимфогранулёма

" синдром Золлингера-Эллисона

" аппендицит

" холецистит:

- характерна иррадиация болей в область правого плеча, лопатки,

- приступ болей бывает более коротким,

- обострениям не свойственна сезонность,

- отмечается непереносимость жирной пищи, яиц и других продуктов,

- при объективном исследовании положительны симптомы раздражения желчного пузыря,

- при подозрении на желчнокаменную болезнь необходимо провести УЗИ и холецистографию;

" панкреатит:

- при обострении хронического панкреатита боли носят приступообразный характер,

- локализуются в верхней половине живота, чаще в левом верхнем квадранте, могут быть опоясывающими,

- длятся обычно несколько часов, сопровождаются метеоризмом и тошнотой,

- пальпации живота отмечается болезненность, чаще всего в верхней половине, в области пупка и левого подреберья,

- симптомы Кача, Гротта, Мейо-Робсона положительны,

- повышение содержания панкреатических ферментов в крови и в моче считается одним из важнейших симптомов панктреатита;

" ИБС (стенокардия, инфаркт):

- нет зависимости от приёма пищи,

- не исчезают боли после приёма антацидов,

- рентгенологический и эндоскопический методы исследования помогут поставить правильный диагноз.

" Рак желудка:

- нет периодичности болей, сезонности,

- сохранение или повышение кислотности желудочного содержимого,

- необходима биопсия.

Лечение

Общие принципы:

" больные с впервые выявленной язвой, а также с обострением язвенной болезни, независимо от возраста, локализации и характера язвенного процесса подлежат госпитализации в терапевтическое отделение; если по каким-то причинам госпитализация невозможна и лечение проводится на дому, оно должно приближаться к стационарному;

" не курить и не употреблять крепкие спиртные напитки.

В комплексной терапии важное значение имеет лечебное питание. Диета больного язвенной болезнью должна предусматривать:

" минимальное стимулирующее влияние пищевых продуктов на главные железы желудка, уменьшение моторной активности,

" предпочтение продуктам, обладающим хорошими буферными свойствами: белки животного происхождения: отварное мясо и рыба, молоко, сливки, яйцо всмятку или паровые омлеты, творог, сливочное масло. Разрешается также черствый белый хлеб, сухой бисквит и печенье, молочные и вегетарианские супы. В пищевой рацион включаются овощи (тушеные или в виде пюре), различные каши, кисели и фруктовые соки, печеные яблоки;

" в период обострения больной должен принимать пищу не менее 6 раз в день, в промежутках между приемами пищи рекомендуется пить по полстакана теплого молока или смеси молока и сливок с целью связывания соляной кислоты, выделенной после эвакуации пищи из желудка;

" при резко выраженном обострении язвенной болезни с наличием болевого и диспепсического синдромов назначается стол № 1а (пища дается только жидкой или в виде желе, пюре, количество соли ограничивается до 4-5 г. Исключаются хлеб и сухари. Мясо и рыба даются в виде суфле один раз в день в небольшом количестве);

" стол № 1а малокалорийный (2100-2200 ккал) и физиологически неполноценный. Длительное назначение стола № 1а может сопровождаться чувством голода, потерей массы тела, поэтому он назначается только при необходимости и на короткий срок (несколько дней);

" в фазе ремиссии стол № 5, несколько обогащенный белковыми продуктами;

Принципы фармакотерапии язвенной болезни:

" одинаковый подход к лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки;

" обязательное проведение базисной антисекреторной терапии;

" выбор антисекреторного препарата, поддерживающего внутрижелудочную рН>3 около 18 часов в сутки;

" назначение антисекреторного препарата в строго определенной дозе;

" эндоскопический контроль с 2-х недельным интервалом;

" длительность антисекреторной терапии в зависимости от сроков заживления язвы;

" эрадикационная антихеликобактерная терапия у НР-положительных больных;

" обязательный контроль эффективности антихеликобактериной терапии через 4-6 недель;

" повторные курсы антихеликобактерной терапии при ее неэффективности;

" поддерживающая противорецидивная терапия антисекреторным препаратом у НР-негативных больных;

" влияние на факторы риска плохого ответа на терапию (замена НПВП парацетамолом, селективными ингибиторами ЦОГ-2, сочетание НПВП с мизопростолом, обеспечение комплаентности больных и др.).

Лекарственная терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Учитывая патогенез развития язвенной болезни, на первом месте стоит эрадикационная терапия. У каждого больного язвенной болезнью, у которого в слизистой оболочке желудка обнаруживается НР, тем или иным методом (быстрым уреазным тестом, морфологическим методом, с помощью определения ДНК НР методом полимеразной цепной реакции и т.д.), проводится эрадикационная терапия.

Лекарственные схемы для эрадикации НР включают ингибитор протонной помпы или блокатор Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин), а также препараты висмута в сочетании с двумя или тремя антибактериальными препаратами.

Согласно Маастрихтскому (Европейскому) консенсусу 2000 г. эрадикационная терапия "первой линии" включает: ингибитор протонной помпы или ранитидин (блокатор Н2 рецепторов гистамина), висмута трикалия дицитрат в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день, как минимум 7 дней.

Терапия "второй линии" (для повторного лечения) включает ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день 7 дней.

Используется одна из семидневных схем, обеспечивающих эрадикацию НР более чем в 80 % случаев:

1. Рабепразол или омепразол 20 мг 2 раза в день или лансопразол 30 мг 2 раза в день. Препараты принимать с интервалом 12 часов

+ кларитромицин 500 мг 2 раза в день в конце еды

+ метронидазол или тинидазол 500 мг 2 раза в день в конце еды.

2. Ингибитор протонной помпы 2 раза в день (в стандартной дозе)

+ азитромицин 1000 мг 1 раз в день 3 дня

+ амоксиллицин 1 г 2 раза в день в конце еды

3. Ранитидин висмут цитрат 400 мг 2 раза в день с едой

+ кларитромицин 250-500 мг или тетрациклин 1000 мг, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день

+ метронидазол 500 мг 2 раза в день с едой.

4. Квадро-терапия:

Ингибитор протонной помпы 2 раза в день (в стандартной дозе)

+ висмута трикалия дицитрат 120 мг 3 раза за 30 минут до еды и 4-й раз спустя 2 часа после еды перед сном

+ метронидазол 250 мг 4 раза в день в конце еды или тинидазол 500 мг 2 раза в день в конце еды

+ тетрациклин или амоксициллин по 500 мг 4 раза в день в конце еды.

Во всех схемах метронидазол можно заменять фуразолидоном (0,1 г 4 раза или 0,2 г 2 раза в день). Оправдано применение пилобакта, в состав которого входят омепразол, кларитромицин, тинидазол. В комбинации имеется полный набор лекарств для 7-дневной эрадикационной терапии (1-я неделя), а если включить в схему препарат висмута на 7-10 дней, то по эффективности она будет соответствовать резервному варианту (2-я линия).

После окончания комбинированной эрадикационной терапии необходимо продолжить лечение еще в течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язв однократным назначением (в 14-16 часов) того ингибитора протонной помпы, который использовался в эрадикационных схемах, или одного из следующих препаратов: ранитидин 300 мг 1 раз в 19-20 часов; фамотидин 40 мг 1 раз в 19-20 часов; или висмута трикалия дицитрат 240 мг 2 раза в день. При неосложненной ЯБ пролонгированное лечение после окончания эрадикационного курса может не проводиться. Если в терапии этих больных используются только антисекреторные препараты, особенно блокаторы протонной помпы, то отмечается транслокация НР из антрума в тело желудка с развитием пангастрита, что существенно снижает эффективность последующей эрадикационной терапии и является фактором риска развития рака желудка.

Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, не ассоциированных с НР

Цель лечения - купировать симптомы болезни и обеспечить рубцевание язвы. Лекарственные комбинации и схемы включают антисекреторный препарат в сочетании с цитопротектором, главным образом, сукральфатом. Используется одна из следующих схем:

1. Ранитидин 300 мг в сутки преимущественно однократно вечером (19-20 часов) и антацидный препарат (альмагель, фосфалюгель) внутрь по 1-2 дозы в межпищеварительный период 3-4 раза в день и вечером перед сном в качестве симптоматического средства для быстрого купирования болей и диспептических расстройств.

2. Фамотидин 40 мг в сутки преимущественно однократно вечером (в 19-20 ч) и антацидный препарат в качестве симптоматического средства.

3. Омепразол 20 мг в 14-15 часов и антацидный препарат в качестве симптоматического средства. Вместо омепразола может быть использован рабепразол 20 мг/сут, или лансопразол 30 мг/сут, или пантопразол 40 мг/сут.

Сукральфат (0,5-1 г 3 раза в день за 30 минут до еды и вечером перед сном натощак) назначается одновременно с антисекреторными препаратами в течение 4 недель, далее в половинной дозе в течение месяца.

Факторами, определяющими часторецидивирующее течение язвенной болезни, являются:

" обсемененность слизистой оболочки желудка НР;

" прием НПВП;

" наличие в анамнезе язвенных кровотечений и перфорации язвы;

" низкий "комплайенс" (compliance), т.е. отсутствие готовности больного к сотрудничеству с врачом, проявляющееся в отказе больных прекратить курение и употребление алкоголя, нерегулярном приеме лекарственных препаратов.

Эффективность лечения при язве желудка и гастроеюнальной язве контролируется эндоскопически через 8 недель, а при дуоденальной язве - через 4 недели.

Показания к хирургическому лечения язвенной болезни:

" Стриктуры в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке.

" Пенетрирующие и перфорирующие процессы при отсутствии регрессии патологического процесса под влиянием медикаментозной терапии.

" Продолжающиеся или рецидивирующие кровотечения, несмотря на использование эндоскопических и медикаментозных методов гемостаза.

Для профилактики обострений ЯБЖ и особенно ЯБДК, а следовательно, и их осложнений, рекомендуются два вида терапии:

1. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе, например по 150 мг ранитидина ежедневно вечером или по 20 мг фамотидина. Показаниями к проведению данной терапии являются: неэффективность проведенной эрадикациенной терапии; осложнения ЯБ (язвенное кровотечение или перфорация); наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения нестероидных противовоспалительных препаратов; сопутствующий ЯБ эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит; возраст больного старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ, несмотря на адекватную курсовую терапию.

2. Терапия "по требованию", предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием одного из антисекреторных препаратов: рабепразол, ранитидин, фамотидин, омепразол, лансопразол в полной суточной дозе в течение 3 дней, а затем в половинной - в течение 3 недель. Если после такой терапии полностью исчезают симптомы обострения, то терапию следует прекратить, но если симптомы не купируются или рецидивируют, то необходимо провести эзофагогастродуоденоскопию и другие исследования. Показанием к проведению данной терапии является появление симптомов ЯБ после успешной эрадикации НР.

Прогноз

Прогноз неосложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки можно считать благоприятным, но существует опасность грозных осложнений. К ним относятся кровотечения, перфорация, злокачественное перерождение и другие.

Прогноз в отношении выздоровления остается пока малоудовлетворительным. Ни один больной с язвенной болезнью не гарантирован от возникновения нового обострения.

" Этиология:

Развивается у лиц с СД 11 типа, с относительной инсулинонедостаточностью, с кардиоваскулярными и цереброваскулярными заболеваниями, на фоне резкой дегидратации организма. Провоцирующие факторы:

- избыточное введение углеводов;

- хирургические вмешательства;

- инфекции;

- гемодиализ, перитонеальный диализ;

- длительное лечение глюкокортикоидами, иммунодепрессантами.

" Патогенез

- Гипергликемия и осмотический диурез с развитием выраженной дегидратации.

- Гиперосмолярность плазмы, как результат гипергликемии и дегидратации.

- В спинномозговой жидкости такая же осмолярность, что и плазмы, но концентрация глюкозы ниже. В ликворе повышается количество натрия, нарушается потенциал нервных клеток, развивается помрачение сознания и судорожный синдром.

Отсутствие кетоза связывают с:

- дегидратация вызывает уменьшение кровоснабжение поджелудочной железы и печени, подавление липолиза в жировой ткани;

- нарушение функции печени и гипоксия блокируют использование жиров и кетонообразование;

- тормозит образование кетоновых тел высокое содержание глюкозы в крови, наличие эндогенного инсулина.

" Клиническая картина

- Синдром обезвоживания.

- Судорожный синдром.

- Тромбоэмболический синдром.

" Диагностика

1. Общий анализ крови - повышение гематокрита (результат гемоконцентрации).

2. Уровень глюкозы крови - 33-56 ммоль/л.

3. Сахар мочи - глюкозурия.

4. Осмолярность плазмы - повышается более 350 мОсм/л.

5. Натрий и калий крови - показатели варьируют, при этом имеется их абсолютный дефицит.

6. Газовый состав крови - рН ниже 7,3 или норма.

7. Лактат крови - может быть незначительно повышен.

8. Кетоновые тела - в норме, либо незначительно повышены.

9. Коагулограмма - повышение вязкости, ДВС-синдром.

" Принципы лечения гиперосмолярной комы аналогичны терапии кетоацидотической комы.

Особенности лечения гиперосмолярной комы:

- потребность в жидкости - 10 литров и более, объём начальной регидратации: 1,5-2 литра за 1-й час, 1 литр за 2-й-3-й час;

- потребность во введении калия больше, чем при кетоацидозе;

- чаще всего нет необходимости введения бикарбоната натрия;

- регидратация и коррекция электролитемии должны предшествовать введению инсулина;

- часто необходимо лечение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.

Гипертонический криз

1. Определение - резкое внезапное повышение артериального давления (АД) до индивидуально высоких величин

2.Этиология и патогенез:

Внезапное повышение АД может провоцироваться нервно-психической травмой, употреблением алкоголя, резкими колебаниями атмосферного давления, отменой гипотензивной терапии и др.

Патогенез ГК.

В формировании ГК важную роль играет соотношение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) и величины сердечного выброса (СВ). Повышение ОПСС является следствием увеличения тонуса артериол за счет вегетативных влияний и задержки натрия, а прирост СВ обеспечивается учащением частоты сердечных сокращений и увеличением объема циркулирующей крови, происходящих в результате воздействия нейрогуморальных факторов. Доказано, что при ГК происходит гиперстимуляция ренин-ангиотензиновой сисиемы, что приводит к запуску порочной цепной реакции, включающей повреждение сосудов, ишемию тканей и дальнейшее перепроизводство ренина. Обнаружено, что из-за избытка катехоламинов, ангиотензина II, альдостерона, вазопрессина, тромбоксана, эндотелина I и недостатка эндогенных вазодилататоров, таких как NO и простагландин I2, нарушается местная реакция периферического сопротивления. В результате вслед за повреждением эндотелия развивается гипоперфузия и фибриноидный некроз артериол с повышением проницаемости сосудов. Важным аспектом клинических проявлений и прогноза ГК является сопутствующая активация системы коагуляции.

В патогенетическом смысле механизмы развития мозговых и кардиальных проявлений ГК, гипертонической энцефалопатии принципиально не различаются. При повышении давления в сосудах головного мозга, вследствие местного ауторегуляторного механизма происходит сужение артериол, направленное на поддержание постоянного кровотока. Этот ангиоспазм может быть причиной нарушений микроциркуляции и ишемии мозговой ткани, а повышенное внутрисосудистое давление приводить к разрыву сосудов и кровоизлиянию в мозг. Считается, что вследствие неспособности артериол постоянно поддерживать высокий тонус их спазм переходит в дилатацию, при которой повышается проницаемость стенок сосудов для жидкой части крови и создаются условия для развития отека мозга с развитием энцефалопатии.

ГК вызывает увеличение систолического сопротивления для левого желудочка ("постнагрузка"), что приводит к усилению работы сердца и к возрастанию миокардиального потребления кислорода. При сопутствующей ишемической болезни сердца (ИБС) или выраженной гипертрофии миокарда это может быть причиной развития левожелудочковой сердечной недостаточности, стенокардии или инфаркта миокарда, нарушений ритма и проводимости. Увеличение внутрисосудистого давления иногда осложняется нарушением целости сосудов с развитием расслаивающей аневризмы аорты, кровотечений (особенно носовых и послеоперационных). Изменения со стороны почек обычно развиваются при повторных кризах.