1. Одышка является наиболее частым и ранним признаком хсн (98,4%).

" субъективно одышка характеризуется ощущением недостатка воздуха, резкое усиление ее - как удушье;

" при осмотре отмечается изменение частоты и глубины дыхания; частым спутником одышки является кашель, вызываемый рефлекторно с застойных бронхов, или связанный с расширением левого предсердия;

" патогенез одышки: в результате застоя в сосудах малого круга кровообращения нарушается функция внешнего дыхания, ведущая к накоплению в крови молочной кислоты и углекислого газа. Это приводит к развитию ацидоза. Дыхательный центр реагирует на гиперкапнию и ацидоз учащением и углублением дыхания, а на гипоксию - лишь учащением;

" при тяжелой ХСН возникают приступы удушья по ночам - сердечная астма. В ее возникновении играют роль увеличение объема циркулирующей крови, понижение газообмена, повышение тонуса блуждающего нерва и умеренный бронхоспазм;

" затянувшиеся приступы сердечной астмы могут переходить в отек легких, который проявляется резчайшим удушьем, клокочущим дыханием, отделением серозной пенистой мокроты розового цвета (вследствие пропотевания в альвеолы форменных элементов крови). При аускультации над всей поверхностью легких выслушиваются мелко- и крупнопузырчатые хрипы. При отеке легких усиливается цианоз, учащается пульс, наполнение его уменьшается.

1. Быстрая утомляемость (94,3%).

2. Сердцебиение (80,4%).

" один из довольно постоянных симптомов ХСН;

" возникает рефлекторно и компенсирует недостаточность ударного объема увеличением числа сердечных сокращений;

" в начальных стадиях ХСН учащение пульса наблюдается только при физической нагрузке, позднее оно выражено и в покое;

" возникает вследствие рефлекса Бейнбриджа с растягивающихся устьев полых вен и способствует поддержанию на достаточном уровне минутного объема.

3. Цианоз.

" один из ранних симптомов ХСН;

" более выражен на пальцах рук и ног, кончике носа, губах;

" его возникновение зависит от повышения содержания в крови восстановленного гемоглобина в результате недостаточной артериализации крови в легочных капиллярах. Также цианоз обусловлен избыточным поглощением кислорода тканями, вызванным замедлением кровотока и обеднением венозной крови оксигемоглобином.

5. Отёки.

" на ногах, руках, поясничной области;

" увеличиваются к вечеру в отличие от почечных отеков, которые более выражены утрами;

" на ранних стадиях ХСН могут наблюдаться так называемые скрытые отеки, так как задержка в организме до 5 л жидкости протекает внешне незаметно;

" отечная жидкость (транссудат) может скапливаться в серозных полостях - плевральных (гидроторакс), полости перикардита (гидроперикард), в брюшной полости (асцит), а также в области половых органов;

" отеки, обусловленные преимущественно правожелудочковой недостаточностью и венозным застоем, появляются позже, чем увеличивается печень.

4. Увеличение печени.

Увеличению печени способствует:

" замедление кровотока в периферических отделах кровеносного русла;

" усиление продукции эритроцитов в условиях гипоксии костного мозга и увеличения массы циркулирующей крови;

" при прогрессировании ХСН и после длительного застоя крови в печени развиваются необратимые морфологические изменения - дистрофия печеночных клеток, набухание мезенхимальной ткани с ее индурацией, диффузное развитие соединительной ткани с рубцеванием ("мускатная" печень);

" при развитии сердечного цирроза появляются иктеричность кожи и слизистых, возникает портальная гипертензия.

При ХСН нарушается функция органов пищеварения, которая проявляется в виде застойного гастрита с атрофией желудочных желез, диспепсическими расстройствами (тошнота, метеоризм, запоры, нарушение всасывания).

Программа диагностического обследования

Лабораторные методы:

" общий анализ крови (анемия, повышение гематокрита);

" СРБ, фибриноген (исключение воспалительного генеза ХСН);

" креатинин (повышение), электролиты (К, Nа), АсАТ, АлАТ, биллирубин, мочевина;

" общий анализ мочи (протеинурия, глюкозурия);

" определение уровня натрийуретического пептида (лабораторный тест ХСН): используется для исключения ХСН, чем для её подтверждения.

Инструментальная диагностика. Существуют инвазивные и неинвазивные методы диагностики ХСН.

Неинвазивные методы:

" ЭКГ: нормальная ЭКГ при ХСН - исключение из правил. Наиболее важными признаками ХСН служат: признаки рубцового поражения миокарда, блокада ЛНПГ, признаки перегрузки левого предсердия и ГЛЖ, диагностика аритмий;

" рентгенография органов грудной клетки: кардиомегалия, наличие венозного застоя, гидроторакса.

" Эхокардиографическое исследование сопособствует выявлению изменения объемов камер сердца, толщины их стенок, массы миокарда, позволяет определить снижение ФВ, КДО;

" компьютерная ЭхоКГ и одновременная регистрации поликардиограмм (ЭКГ, ФКГ, реография легочной артерии и аорты) определяют раннее нарушение фаз диастолы. Величину сердечного выброса, объем циркулирующей крови устанавливают с помощью методов разведения красителя или радиоактивного изотопа;

" чреспищеводная эхокардиография;

" стресс ЭхоКГ (для уточнения ишемической или неишемической этиологии ХСН);

" магнитно-резонансная томография (МРТ) - наиболее точный метод по вычислению объёмов сердца, толщины его стенок, массы левого желудочка;

" для диагностики ХСН, особенно скрытой ее формы используют исследование гемодинамики при физических нагрузках (велоэргометрия, нагрузка на тредмиле, электрическая стимуляция предсердий).

Инвазивные методы диагностики:

" катетеризация полостей сердца и магистральных сосудов с измерением давления в них,

" вентрикулография;

" радиоизотопная ангиография: оценивают фракцию выброса левого желудочка, объёмы камер сердца, динамику диастолического наполнения левого желудочка;

" эндомиокардиальная биопсия (в случае непонятного генеза ХСН);

" мониторинг гемодинамики с помощью катетера Сванса-Ганса.

Нагрузочные тесты

Оправданы не для уточнения диагноза ХСН, а с целью оценки функционального статуса пациента и эффективности лечения, а также для определения степени риска.

Наибольшее распространение получил тест шестиминутной ходьбы. Методика проведения:

" измерить длину коридора (отметки с интервалом в 1-2 м);

" пациенту предлагается ходить по коридору в течение 6 минут, пытаясь преодолеть максимальную дистанцию;

" время на вынужденный отдых входит в отведённые шесть минут;

" оценивая физические способности больного, врач получает возможность определить динамику его состояния.

Каждому ФК ХСН соответствует своя дистанция ходьбы.

Выраженность ХСН Дистанция 6-минутной ходьбы (м)

Нет ХСН > 551 м

I ФК ХСН 426 - 550 м

II ФК ХСН 301 - 425 м

III ФК ХСН 151 - 300 м

IV ФК ХСН < 150 м

Лечение

Цель лечения ХСН:

" устранение или минимизация клинических симптомов ХСН - повышенной утомляемости, сердцебиения, одышки, отеков;

" защита органов мишеней - сосудов, сердца, почек, головного мозга (по аналогии с терапией АГ), а также предупреждение развития гипотрофии поперечно-полосатой мускулатуры;

" улучшение качества жизни;

" увеличение продолжительности жизни

" уменьшение количества госпитализаций.

Существуют немедикаментозные и медикаментозные методы лечения.

Немедикаментозные методы.

Диета. Главный принцип - ограничение потребления соли и в меньшей степени - жидкости. При любой стадии ХСН больной должен принимать не менее 750 мл жидкости в сутки. Ограничения по употреблению соли для больных ХСН I ФК - менее 3 грамм в сутки, для больных II-III ФК - 1.2-1.8 грамм в сутки, для IV ФК - менее 1 грамма в сутки.

Физическая реабилитация. Варианты - ходьба или велотренажер по 20-30 минут в день до пяти раз в неделю с осуществлением самоконтроля самочувствия, пульса (эффективной считается нагрузка при достижении 75-80 % от максимальной для пациента ЧСС).

Медикаментозное лечение ХСН.

Весь перечень лекарственных средств, применяемых для лечения ХСН, подразделяют на три группы: основная, дополнительная, вспомогательная.

Основная группа препаратов: