I стадия

• усиление одышки при отсутствии признаков обострения лёгочного заболевания;

• присоединение к экспираторному инспираторного компонента одышки;

• сочетание диффузного гипоксемического цианоза с застойным цианозом (ушные раковины, губы, кончик носа, пальцы);

• набухание шейных вен в обеих фазах дыхания;

• положительный венный пульс;

• ослабление I тона на трёхстворчатом клапане;

• появление систолического шума над мечевидным отростком;

• появление диастолического шума Грехема Стилла на лёгочной артерии;

• выявление увеличенной левой доли печени, её уплотнение и болезненность;

• появление положительного симптома Плеша;

• доминирование признаков дыхательной недостаточности над гемодинамическими нарушениями.

II и III стадии декомпенсированного лёгочного сердца проявляется нарушением кровообращения по классификации Стражеско-Василенко.

Программа диагностического обследования

Инструментальные методы исследования

• Рентгенологические признаки:

- выбухание лёгочного ствола;

- увеличение правого желудочка;

- усиление сосудистого рисунка корней лёгкого;

- увеличение диаметра правой нисходящей ветви лёгочной артерии более 15

мм.

• Электрокардиографические признаки:

Прямые:

- RV1 > 7 мм;

- R/SV1 > 1;

- RV1 + SV5 > 10,5 мм;

- QRV1;

- RV1 > 10 мм при неполной блокаде правой ножки Пучка Гиса;

- RV1 > 15 мм при полной блокаде правой ножки пучка Гиса;

- систолическая перегрузка правого желудочка в V1,2;

Косвенные:

- RV5 < 5 мм;

- SV5 > 5 мм;

- R/SV5 < 1;

- RV1 < 10 мм при неполной блокаде правой ножки пучка Гиса;

- RV1 < 15 мм при полной блокаде правой ножки пучка Гиса;

- ТV1-3 - отрицательные;

- SV1 < 2 мм;

- Р I, III пульмональный;

- электрическая ось > 1200;

- SI-III тип ЭКГ;

- QRavr .

Диагноз гипертрофия правого желудочка достоверен при наличии 2-х и более прямых признаков; при одном прямом и одном или двух непрямых признаков гипертрофия правого желудочка рассматривается как возможная.

• Эхокардиографические признаки:

- гипертрофия правого желудочка (толщина передней стенки более 0,5-0,6 см);

- дилатация правых отделов сердца;

- парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в сторону левых

отделов во время диастолы;

- увеличение трикуспидальной регургитации;

- с помощью доплеровского метода определяется повышение давления в

правом желудочке и стволе лёгочной артерии.

• Катетеризация полостей сердца:

- низкое или нормальное давление заклинивания лёгочной артерии.

Дифференциальная диагностика

Лёгочное сердце, прежде всего, приходится дифференцировать с правожелудочковой недостаточностью в результате первоначальных изменений левых отделов сердца и застоя в лёгких при митральных пороках, артериальной гипертензии, кардиосклерозе различного генеза.

Таблица 1

Лёгочное сердце Сердечно-сосудистая недостаточность с первичным поражением левых отделов сердца

Цианоз центральный, распространённая диффузная синюха, значительно уменьшающаяся при вдыхании кислорода, «тёплый цианоз». Несмотря на резко выраженный цианоз, больной сохраняет активность. Цианоз венозный, периферический акроцианоз, исчезает при погружении рук в тёплую воду.

Небольшая частота дыхания (переутомление дыхательного центра), вдох укорочен, выдох удлинён (астматический компонент). Большая частота дыхания, вдох равен выдоху.

Сравнительно легко справляются с равномерной длительной нагрузкой. Трудно справляются с длительной нагрузкой

Низкое положение в постели (отток крови в печень облегчает работу сердца). Возвышенное положение в постели (так как одышка усиливается в лежачем положении).

Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Не отмечается

Отсутствие, как правило, стойкой мерцательной аритмии и редкость нарушений ритма вообще. Стойкие нарушения ритма

Гипертрофия правого (без левого) желудочка сердца на ЭКГ и рентгенограмме. Гипертрофия левого желудочка

Отёки мало выражены. Отёки могут быть очень резко выражены, асцит.

Скорость кровотока нормальная или слегка снижена. Скорость кровотока резко снижена.

Лечение

• Лечение должно быть ранним, комплексным с учётом ведущих механизмов основной патологии и направленное на патогенетические механизмы ХЛС.

• Рекомендуется ограничение физических нагрузок, избегать переохлаждения, пребывания в высокогорной местности.

Этиологическое лечение направлено на лечение основного заболевания, приведшего к формированию ХЛС:

• при бронхолёгочной инфекции основу лечения составляют антибактериальные средства;

• при бронхообструктивных процессах основными препаратами являются бронходилататоры;

• в случаях тромбоэмболий лёгочных артерий применяют прямые, а затем - непрямые антикоагулянты.

Патогенетическая терапия

• понижение степени лёгочной гипертензии:

- оксигенотерапия, особенно длительная;

- внутривенное введение эуфиллина 24-48 мг и папаверина 40-50 мг;

- антагонисты кальция (нифедипин 40-80 мг/сут., дилтиазем 75 мг/сут.);

- нитраты, молсидомин;

- ингибиторы АПФ (капотен 25-75-100 мг/сутки, рамиприл 2,5-5 мг/сут.);

- антагонисты рецепторов эндотелина (бозентан);

• коррекция гемореологических нарушений:

- малые дозы гепарина (10.000 – 15.000 ЕД/сут., низкомолекулярные гепарины

(эноксапарин );

- дезагреганты (трентал, курантил);

- эритроцитофорез или кровопускание при эритроцитозе;

• коррекция сердечной недостаточности:

- ингибиторы АПФ;

- тиазидные диуретики в сочетании с антагонистами альдостерона.

Тема: Циррозы печени

Цирроз печени – хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание с выраженными в различной степени признаками функциональной недостаточности печени и портальной гипертензии.

Согласно морфологическому определению, цирроз печени рассматривается как необратимый диффузный процесс, который характеризуется фиброзом, перестройкой нормальной архитектоники и сосудистой системы печени с узелковой трансформацией и внутрипечёночными сосудистыми анастомозами.

Этиология

• Вирусные поражения печени: вирусы гепатита В, С, D, Е и др.

• Гепатотоксические химические вещества, в том числе алкоголь, лекарственные средства, профессиональные ядовитые вещества.

• Аутоиммунный гепатит.

• Генетически обусловленные нарушения (дефицит ?1-антитрипсина, галактоземия, болезни недостаточности гликогена, болезнь Вильсона-Коновалова, гемохроматоз, болезнь Рандю-Ослера).

• Обструкция желчных ходов (билиарный цирроз).

• Застойный цирроз (кардиальный, синдром Бадда-Киари).

• Криптогенный (неизвестной этиологии в 20% случаев).

Морфологическая классификация

1. Мелкоузловая (микронодулярная) форма – узлы одинакового размера, диаметром 1-3 мм.

2. Крупноузловая (макронодулярная) форма – узлы разной величины, диаметром больше 3 мм.

3. Смешанная форма – наличие крупных и мелких узлов.

Патогенез прогрессирования цирроза печени

• Продолжение действия этиологического фактора.

• Некроз гепатоцитов активирует фиброгенез.

• Нарушается структура органа из-за развития узлов регенерации. Формируются внутрипечёночные и внепечёночные портокавальные шунты. Формируется ишемия печёночных клеток.

• Развивается иммуновоспалительный синдром в печени.

• Формируется печёночно-клеточная недостаточность.

• В результате печёночно-клеточной недостаточности и порто-системного шунтирования нарушается обезвреживание аммиака, меркантанов, жирных кислот, фенолов, ароматических аминокислот, образующихся под воздействием кишечных бактерий. Это формирует симптомокомлекс печёночной энцефалопатии (ПЭ).

Клиника

На протяжении ряда лет (5-10 лет ) больные отмечают метеоризм, боль или тяжесть в верхней половине живота, похудание, астенизацию и снижение трудоспособности, часто присутствует желудочная диспепсия различной степени выраженности.

При объективном исследовании можно отметить снижение массы тела, желтушное окрашивание кожных покровов. При длительном холестазе, особенно при билиарном циррозе, цвет кожных покровов желтушно-зеленоватый, на коже видны ксантомы, на веках – ксантелазмы, это сопровождается кожным зудом.

К печёночным кожным знакам («печёночным стигматам») относят сосудистые «звёздочки» на шее, лице, плечах, кистях, спине, эритему ладоней (причина – артериовенозные шунты вследствие гиперэстрогенизма). Вследствие гиперэстрогенизма у мужчин часто можно обнаружить оволосение по женскому типу и гинекомастию.

При объективном исследовании заслуживает внимания уплотнение печени с заострением переднего края. Печень может быть увеличена или уменьшена в размерах, поверхность её при макронодулярном варианте бугристая.

Синдром портальной гипертензии часто сопровождается асцитом, это проявляется увеличением живота, признаками наличия жидкости в брюшной полости, расширением подкожных вен передней брюшной стенки («голова медузы»), пальпацией увеличенной селезёнки.

Отёчный синдром, в который входит асцит, является проявлением не только портальной гипертензии, но и гипоальбуминемии, гиперальдостеронизма с задержкой натрия и воды.

Клинические признаки нарушения обмена кальция чаще выявляются при первичном билиарном циррозе (боли в костях, патологические переломы), это является признаком нарушения всасывания жирорастворимого витамина «Д».

Для алкогольного цирроза печени характерны контрактура Дюпюитрена и увеличение околоушных слюнных желёз (симптом «хомяка»).

Геморрагический синдром чаще является проявлением поздних стадий цирроза. Наиболее вероятной его причиной является травматизация варикозно расширенных вен пищевода, желудка и геморроидальных вен на фоне портальной гипертензии. Способствует кровотечению нарушение тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза (тромбоцитопения, снижение синтеза витамина К-зависимых факторов свёртывания). Клинически это проявляется рвотой «кофейной гущи», «меленой», развитием острой печёночной энцефалопатии.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Развитие цирроза всегда проходит стадию гепатита, поэтому лабораторно-инструментальный поиск этиологического фактора патологического процесса всегда целесообразен для определения прогноза течения заболевания и оптимального решения тактики ведения больного.

Исследование общего анализа крови помогает в диагностике анемического синдрома (при постгеморрагической анемии увеличивается количество ретикулоцитов), синдрома гиперспленизма (снижение эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов). Часто определяется ускорение СОЭ.

Увеличение количества как прямого, так и непрямого билирубина свидетельствует о паренхиматозном повреждении печени. В то же время увеличение билирубина за счёт прямой фракции, при одновременном увеличении холестерина, щелочной фосфатазы, ГГТП, свидетельствует о синдроме холестаза.

Печёночная диспротеинемия подтверждается ускорением СОЭ, положительными осадочными пробами (тимоловая, сулемовая), повышением ?-глобулинов.

Синдром цитолиза лабораторно подтверждается повышением уровня АлАТ, АсАТ, ЛДГ, прямого и непрямого билирубина.

Лабораторно печёночно-клеточная недостаточность сопровождается снижением альбуминов, фибриногена, ПТИ, холестерина.

К инструментальным методам, подтверждающим изменение структуры печени (плотность, узлы), увеличение размеров селезёнки, портальную гипертензию относят УЗИ печени, компьютерную томографию.

Увеличение варикозно расширенных вен пищевода и желудка подтверждается данными ФЭГДС, варикозно расширенных геморроидальных вен – ректороманоскопии.

Решающим в постановке диагноза является гистологическое исследование печени методом чрезкожной или прицельной биопсии печени.

Определение класса тяжести цирроза по Чайльд-Пью

Баллы

Билирубин,

мкмоль/л

Альбумин,

г/л ПТИ,

% Печёночная

энцефалопатия Асцит

1 До 40

Более 35 60-80 нет нет

2 40-60 28-35 40-60 I-II степень Мягкий не напряжённый транзиторный

3 Более 60 Менее 28 Менее 40 III-IV степень Напряжённый торпидный

Класс по Чайльд-Пью:

А – от 5 до 6 баллов;

B – от 7 до 9 баллов;

С – больше 9 баллов.

Дифференциальная диагностика цирроза печени

Дифференциальная диагностика проводится между этиологическими вариантами его развития, гепатитами, амилоидозом, метастатическими поражениями печени, застойной печенью и др.

Осложнения цирроза печени

• Гиперспленизм.

• Отёчно-асцитический синдром.

• Асцит-перитонит.

• Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

• Гепаторенальный синдром (проявляется постепенным нарастанием в плазме крови креатинина, олигурией, с последующим развитием гиперкалиемии и метаболического ацидоза).

• Печёночная энцефалопатия.

Печёночная энцефалопатия (ПЭ) – представляет собой обусловленное нарушением метаболизма потенциально обратимое расстройство центральной нервной системы. Возникает на фоне печёночно-клеточной недостаточности или портально-печёночной недостаточности.

Принято выделять следующие стадии ПЭ:

1 стадия – эмоционально-психических расстройств. Больной рассеян, эйфоричен или беспокоен, отмечается бессонница по ночам и сонливость днём, быстрая смена настроения, снижение памяти, нарушение выполнения сложения и вычитания, апраксия.

2 стадия – неврологических расстройств и нарушения сознания. Больной дезориентирован во времени и месте, дурашлив, апатичен, заторможен, речь монотонна, заметен хлопающий тремор (астериксис), появляются расстройства почерка.

3 стадия – сопор. Больной дремлет, с трудом отвечает на раздражители. Сознание спутано, полностью дезориентирован во времени и пространстве, речь бессвязна – бред, гипо- или гиперрефлексия, судороги, выраженный астериксис, печёночный запах.

4 стадия – кома. Психическое состояние не определяется, рефлексы постепенно исчезают в следующем порядке: моторные, роговичный, зрачковый. Выраженный печёночный запах.

Наиболее частые причины ПЭ:

• пищеводно-желудочно-кишечное кровотечение;

• инфекции;

• приём седативных препаратов;

• массивная диуретическая терапия;

• приём алкоголя;

• чрезмерное употребление пищевого белка;

• прогрессирование основного заболевания;

• гепатоцеллюлярная карцинома;

• параабдоминоцентез.

Лечение

Этиологическое:

При вирусных ЦП противовирусное лечение показано в фазу репликации только в состоянии класса тяжести А по Чайльд-Пью.

При первичном билиарном циррозе назначают урсодезоксихолевую кислоту 750 мг/сут. постоянно, холестирамин 4,0-12,0 г/сут.

При гемохроматозе назначают десферал по 500-1000 мг/сут. в/м и кровопускания.

При болезни Вильсона-Коновалова назначают пеницилламин.

При алкогольном циррозе категорически запрещают приём алкоголя.

При всех видах ЦП рекомендуется избегать длительных и тяжёлых физических нагрузок, бальнео- и физиопроцедур, инсоляций, вакцинаций, приёма гепатотоксических медикаментов. Из лекарственного арсенала исключают средства с желчегонным эффектом.

Лечение портальной гипертензии включает назначение бессолевой диеты. Из медикаментозных препаратов назначают ?-блокаторы, ингибиторы АПФ, диуретики.

Лечение асцита проводится при ежедневном взвешивании больного, измерении окружности живота, определении К+ и Na+ сыворотки. Предпочтение отдают верошпирону (по 200 мг/сут.) с постепенным подключением фуросемида. Эффективным считается лечение, если вес падает на 0,5-1,0 кг/сутки. Отсутствие эффекта от такого лечения является поводом для лечебного парацентеза. Рекомендуется удалять не более 3 л асцитической жидкости в день тря дня подряд, с одновременным в/в введением 200 мл полиглюкина и 10 г альбумина на 1,0 л асцитической жидкости.

При появлении признаков печёночной энцефалопатии в первую очередь ограничивают приём белка до 1 г/кг массы тела и менее (до 20-30 г). При коме подключают энтеральное питание с энергетической ценностью не менее 1500 ккал в день.

С целью уменьшения образования аммиака в кишечнике применяется лактулоза по 30-120 мл/сутки п/о, возможно назначение в клизмах.

Для подавления аммониегенной флоры в кишечнике применяют ципрофлоксацин и рифаксимин на протяжении 5-7 дней.

Назначают препараты, усиливающие обезвреживание аммиака в печени. К таким препаратам относится Гепа-Мерц (L-орнитин-L-аспартат). Средняя доза для перорального в/в введения – от 20 до 40 г/сутки. С этой же целью назначается Гепасол А в/в капельно по 500,0 мл в сутки.

Показаны препараты, уменьшающие тормозные процессы в ЦНС: флумазенил – в/в 0,4-1,0 мг.

Важным компонентом лечения печёночной энцефалопатии является инфузионная терапия: в/в капельное введение 5% раствора глюкозы с витаминами (С, В6, кокарбоксилазы), рибоксина, гептрала, растворов электролитов. Объём вводимой жидкости 2-3 л.

При дефиците факторов свёртывания вводят свежезамороженную плазму до 800 мл/сутки, витамин К в/в по 20-30 мг.

Профилактика

Первичная профилактика вирусных ЦП направлена на пути передачи, алкогольных ЦП – на культивирование ограничения потребности употребления спиртных напитков в обществе. Если учесть, что большая часть ЦП с неизвестной причиной, то широкомасштабная профилактика ЦП затруднена.

Тема:

Эритремия

Эритремия (истинная полицитемия или болезнь Вакеза) - хронический лейкоз, с поражением на уровне клетки – предшественницы миелопоэза с характерной для опухоли неограниченной пролиферацией этой клетки, сохранившей способность дифференцироваться по 4 росткам. Преимущественно по красному.

Патогенез

В основе заболевания лежит повышенная пролиферация трех ростков кроветворения, особенно красного и мегакарицитарного.

Клоновое происхождение эритремии доказывается цитогенетическими иследоываниями. Дефекты хромосом–анеуплодия, псевдоплодия, структурные абберации - имеют клональный характер и не обнаруживаются в лимфоцитах.

Увеличение массы циркулирующих эритроцитов и объема циркулирующей крови (истинная плетора), увеличение вязкости крови и замедление кровотока, увеличение количества тромбоцитов с повышением свертывающих свойств крови приводит к различным сосудистым тромботическим нарушениям, обуславливая многоликость клинических проявлений эритремии.

Клинические проявления

Заболевание начинается незаметно, постепенно. Болеют преимущественно лица в возрасте 50-60 лет и старше, мужчины – чаще, чем женщины.

• Наиболее частым и первым симптомом заболевания бывают «церебральные» симптомы: головные боли, головокружения, чувство тяжести в голове, шум в ушах, нарушение зрения (скотомия, двоение в глазах), обмороки, чувство жара и приливов к голове. Эта группа жалоб обусловлена либо снижением мозгового кровообращения из-за повышенной вязкости крови, либо артериальной гипертензией. Повышение АД встречается при эритремии в 35-50% случаев и связано:

- с увеличением объема циркулирующей крови (плеторическое АД);

- с повышением сосудистого периферического сопротивления в ответ на увеличенную вязкость крови;

- развитие тромбоза почечных артерий вследствие повышенной вязкости крови, коагуляционного потенциала крови и снижение скорости кровотока;

- развитие хронического пиелонефрита, как осложнения почечнокаменной болезни; нефроптоз обусловлен гиперурекимией вследствие повышенного содержания клеток миелоидого ряда.

• У 40 % больных эритермией начинается с появления острых жгучих болей в кончиках пальцев рук и ног (эритромиеалгия), устраняемая ацетилсалициловой кислотой на 1-3 дня и обусловленная нарушением микроциркуляции, приводящей иногда к некрозу пальцев.

• Многие больные жалуются на кожный зуд. Этот симптом очень характерен для эритремии, протекающей с лейкоцитозами спленомегалией. Обычно он усиливается после ванны или душа. Патогенез этого симптома до конца не ясен. Определенное значение имеет переполнения капилляров кожи кровью с раздражением интрорецепторов. Не исключена роль обменных нарушений, аллергизирующих организм, так как зуд кожи значительно облегчается глюкокортикоидами.

• Иногда первыми проявлениями заболевания являются тромбозы венозных и артериальных сосудов с клиникой тромбофлебита, инсульта, инфаркта сердца или легкого и др. Патогенез тромботических проявлений эритремии состоит в увеличении массы циркулирующих эритроцитов, замедлением тока крови и повышением её вязкости и коагуляционных свойств.

• Наряду с тромбозами при эритремии наблюдается склонность к кровоточивости. Это могут быть спонтанные кровотечения, особенно спровоцированные экстракцией зубу или любыми другими, даже меньшим, хирургическими вмешательствами. В генезе кровоточивости играет роль нарушение ретракции кровяного сгустка, обусловленное высоким тромбоцитозом и эритроцитозом; исчезновение краевого стояния тромбоцитов (они располагаются центрально), что способствует диаферезу эритроцитов; дефицит фактора 3 платиом.

• Около 30 % больных испытывают боли в костях. Причиной их возникновения является гиперпластический процесс в костях, нарушение пуринового обмена с накомлением мочевой кислоты, миелофиброз, завершающий эритремию.

• Интенсивная клеточная пролиферация при эритремии сопровождается гиперурекемией в 25-30 % случаев, в результате чего возможно образование уратных камней и развитие мочекислой нефропатии.

• У ряда больных эритремией имеется типичная картина желчнокаменной болезни. Распад повышенного количества эритроцитов приводит к плейохромии желчи и способствует образованию камней.

• Нередки при эритремии боли в подложечковой области и диспепсические явления, связанные с язвой двенадцатиперстной кишки или желудка, развившихся в условиях неполноценнногокровообращения.

• Закономерно при эритремии увеличение селезенки (спленомегалия). Причины её увеличения:

- повышенное кровенаполнение селезенки;

- повышенная секвестрация в ней клеток крови;

- миелоидная метаплазия селезенки;

- тромбозы вен селезенки.

• Увеличение печени неизменно сочетается со спленомегалией. Причины её увеличения:

- повышенное кровенаполнение печени;

- разрастание соединительной ткани под влиянием застоя крови;

Тромбоз воротной вены;

Миелоидная метаплазия печени.

• При объективном исследовании больных эритремией выявляется:

- типичная красно- цианотическая окраска кожи и видимых слизистых оболочек. Преобладает вишневый оттенок кожи. Особенно отчетливо изменена окраска щек, кончиков ушей, губ и ладоней;

- симптом Купермана – цианоз мягкого неба резко контрастирует с бледной окраской твердого неба;

- симптом «кроличьих глаз» - инъекция сосудов склер;

- на щеках и кончике носа, особенно у женщин, отмечаются телеангиоэктазмы;

- на коже нижних конечностей имеются следы кровоизлияний, пигментные пятна или свежие кровоизлияния;

- кожа сухая, со следами расчесов, иногда дерматит;

- вторым по частоте объективным симптомом эритремии является спленомегалия, иногда в области селезенки выслушивается шум трения брюшины из-за периспленита вследствие инфарктов селезенки;

- гепатомегалия.

Классификация

Wassermann, Gilbert (1966) разделили все симптомы заболевания по стадиям в связи со степенью гиперпродукции клеток крови или клеточным гиперкатаболизмом и миелоидной метаплазией селезенки.

• I стадия – начальная:

- продолжительность составляет 5 лет и более;

- умеренная плетора;

- возможные, но не частые сосудистые и висцеральные осложнения;

- селезенка не пальпируется, хотя сцинтиграфическое исследование нередко выявляет её небольшое увеличение за счет полнокровия или из-за повышенной секвестрации эритроцитов;

- в периферической крови – умеренный эритроцитоз;

- в костном мозге – трехростковая гиперплазия (панмиелоз).

• II А стадия - эритремическая:

- длительность составляет 10-15 лет и более;

- выраженная плетора;

- частые тромбозы и геморрагические осложнения;

- гепатомегалия за счет повышенного кровенаполнения, или повышенной секвестрации клеток крови;

- в периферической крови может быть «чистый» эритроцитоз или в сочетании с гипертромбоцитозом или панмиелоз с нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом и базофилией;

- в костном мозге – тотальная трехростковая гиперплазия с выраженным мегакариоцитозом, возможен очаговый миелофиброз, который часто подвергается обратному развитию под влиянием цитостатической терапии.

• II Б стадия – пролиферативная:

- плетора выражена в большей или меньшей степени;

- рецидивирующие тромбозы и геморрагические осложнения;

- клиника мочекислого диатеза и желчнокаменной болезни;

- спленомегалия и гепатомегалия за счет миелоидной метаплазии;

- истощение больного;

- в периферической крови – панцитоз с лейкоцитозом выше 15*109 в 1мкл и сдвигом лейкоцитарной формулы до миелоцитов;

- в костном мозге -панмиелоз, но может преобладать гипреплазия гранулоцитарного ростка, очаговый миелофиброз;

- в сыворотке повышена концентрация мочевой кислоты.

• III стадия – анемическая:

- постепенное уменьшение плеторического синдрома;

- прогрессирующее увеличение размеров селезенки и печени, за счет миелоидной метаплазии;

- в периферической крови снижение показателей красной крови вплоть до резкой анемии; количество лейкоцитов колеблется от лейкопенических до сублейкемических показателей, в формуле нарастает палочкоядерный сдвиг; развивается тромбоцитопения;

- в костном мозге прогрессирует миелофиброз – результат естественной эволюции заболевания4 клеточный костный мозг редуцирован в зависимости от степени миелофиброза.

Вместе с тем анемия, развивающаяся при эритремии, не всегда связана с сужением плацдарма эриропоэза при выраженном миелофиброзе, а может иметь различный патогенез и во многих случаях успешно лечится:

- анемия может быть железодефицитной обусловленной кровотечением и кровопусканием;

- гемодилюционной, связанной см увеличением циркуляции плазмы вследствие спленомегалии;

- гемолитической , вызванной гиперспленизмом.

Программа диагностического обследования

• Гематологическая характеристика эритремии:

- стандартизированные критерии увеличения показателей красной крови - у мужчин более 5,7*1012 эритроцитов в 1 мкл, Нв более 177 г/л, Нt – 52%; для женщин 5,2*1012 эритроцитов в 1 мкл, Нв более 172 г/л, Нt – 48-40%;

- лейкоцитоз боле 12*104 в 1 мкл с палочкоядерным сдвигом;

- тромбоцитоз более 400000 в 1 мкл, редко превышает 20000000 в 1 мкл;

- эозинофилия, базофилия;

- резкое замедление СОЭ.

• Миелограмма:

- пролиферативная стадия – гиперплазия трех ростков кроветворения, признаки начинающегося фиброза;

- анемическая стадия – неэффективный гемопоэз, диффицитный фиброз.

• Гистологическое исследование трепанобиоптата подвздошной кости дает возможность наиболее полно оценить степень гиперплазии различных ростков или их истощения.

• Радиологическое измерение массы циркулирующих эритроцитов и объема циркулирующей плазмы с помощью сывороточного альбумина для дифференциальной диагностики с относительными эритроцитозами.

• Измерение р О2 для дифференциальной диагностики с абсолютными эритроцитозами.

• Цитохимическое определение щелочной фосфотазы в нейтрофилах для дифференциальной диагностики с вторичными эритроцитозами.

• Определение эритропоэтина в крови для дифференциальной диагностики с абсолютными эритроцитозами.

• Цитогенетическое исследование на наличие «филадельфийской» хромосомы для дифференциальной диагностики с хроническим миелолейкозом.

Диагностические критерии эритремии

Категория А

А1 увеличение массы циркулирующих эритроцитов: для мужчин более 36 мл/кг, для женщин более 32 мл/кг;

А2 нормальное насыщение артериальной крови кислородом (более 92%);

А3 спленомегалия.

Категория В

В1 лейкоцитоз более 12000 в 1 мкл (при отсутствии инфекций и интоксикации);

В2 тормбоцитоз более 400000 в 1 мкл (при отсутствии кровотечений);

В3 увеличение содержания щелочной фосфотазы нейтрофилов (при отсутствии инфекций и интоксикации);

В4 увеличение ненасыщенной витамин В12 – связывающей способности сыворотки крови.

Диагноз эритремии достоверен при наличии трех признаков категории А или двух признаков категории А и одного признака категории В.

Дифференциальная диагностика

Синдром эритроцитоза, под которым понимают

Тема: Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

Язвенная болезнь (ЯБ) - хроническое рецидивирующее заболевание с вовлечением в процесс наряду с желудком и двенадцатиперстной кишкой (ДПК) других органов системы пищеварения, приводящее к развитию осложнений, угрожающих жизни больного.

Патофизиология ЯБ включает агрессивное действие HCl и пепсина, снижение резистентности гастродуоденальной слизистой оболочки в результате воспаления, метаплазии, дисплазии, атрофии, чаще обусловленных контаминацией НР.

Этиологические факторы развития ЯБ:

Внешние:

• инфицированность Helicobacter pylory;

• низкий социально-экономический уровень;

• приём нестероидных противовоспалительных препаратов (бутадион, индометацин, аспирин);

• неправильное питание (нерегулярное и бедное белками);

• курение, алкоголь;

• длительные психоэмоциональные перегрузки.

Внутренние (генетическая отягощенность):

• преобладание 0 (I) группы крови, при которой не секретируются антигены АВ;

• выраженный дефицит ?-антитрипсина и ?2 – макроглобулина, которые обеспечивают защиту слизистой оболочки и участвуют в процессе регенерации;

• увеличение массы обкладочных клеток (до 2 млрд при норме 1);

• повышение в крови содержания пепсиногена-1;

• снижение выработки секреторного Ig A, гликозаминов, входящих в состав слизи и являющихся основным протектором слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки;

• наличие антигенов HLA B5, В14, В15 при их наличии частота пептических язв возрастает примерно в 3 раза.

Классификация язвенной болезни

По этиологии

• ассоциированные с Helicobacter pylory

• не ассоциированные с Helicobacter pylory

По локализации

• Язвы желудка:

- кардиального и субкардиального отделов

- тела

- антрального отдела

- пилорического канала

• Язвы двенадцатиперстной кишки

- луковицы

- заднелуковичного отдела

• Сочетание язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки (гастроеюнальная язва).

По типу язв

• одиночные

• множественные

По размеру (диаметру язв)

• малые, диаметр до 0,5 см

• средние, диаметр 0,5-1 см

• большие, диаметр 1,1-2,9 см

• гигантские, диаметр 3 см и более для язв желудка, более 2 см для язв двенадцатиперстной кишки

По клиническому течению:

типичные

атипичные: 1) с атипичным болевым синдромом, 2) безболевые (но с другими клиническими проявлениями), 3) бессимптомные.

По характеру течения

Впервые выявленная язвенная болезнь (острая).

Рецидивирующее течение (хроническая):

• с редкими обострениями (1 раз в 2-3 года и реже)

• с ежегодными обострениями

• с частыми обострениями (2 раза в год и чаще)

По стадии заболевания

обострение

ремиссия

неполная ремиссия (затухающее обострение)

Характеристика функции гастродуоденальной системы:

повышенная секреция

нормальная секреция

пониженная секреция

Патогенез

Принято считать, что язва образуется вследствие нарушения равновесия между агрессивными и защитными механизмами.

Агрессивные факторы:

• соляная кислота

• Helicobacter pylory

• пепсин

• желчные кислоты

• увеличение числа обкладочных клеток

• накопление гистамина в стенке желудка

• нарушение регуляции желудочной секреции

• глюкокортикоиды коры надпочечников

Защитные факторы:

• секреция слизи

• простагландины

• обновление эпителия (хорошая регенерация)

• кровоснабжение слизистой оболочки желудка

• нормальный механизм торможения желудочной секреции

• минералокортикоиды коры надпочечников

Патогенез язвы желудка

• попадая в желудок Helicobacter pylory размножается и колонизируется на слизистой оболочке;

• возрастает проницаемость эпителиального барьера вследствие альтерации эпителия факторами микробной агрессии (аммиак, цитотоксины, протеазы, продукты разрушенных лейкоцитов;

• Helicobacter pylory нарушает состав структуру геля, непосредственно повреждая эпителий слизистой оболочки;

• эпителиоциты утрачивают контакт с базальной мембраной и слущиваются, образуя микродефекты на поверхности слизистой оболочки желудка, а агрессивная среда формирует образование эрозивного и (или) язвенного дефекта;

• уреаза, продуцируемая Helicobacter pylory, является сильным фактором хемотаксиса, привлечённые ею моноциты и лейкоциты выделяют цитокины продуцируют свободные радикалы, повреждая эпителий;

• в слизистой оболочке, поражённой Helicobacter pylory, повышается образование лейкотриена, который вызывает резкий вазоспазм, в результате чего нарушается трофика;

• через повреждённые участки слизистой усиливается обратный ток ионов водороды и образуется изъязвление, образуется язва.

Патогенез язвы двенадцатиперстной кишки

• повышение тонуса блуждающего нерва, как во время приёма пищи, так и вне его, а торможение желудочной секреции недостаточно активно;

• постоянное повышение тонуса блуждающего нерва обуславливает желудочную секрецию с высокой пептической активностью;

• под влиянием закисления слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки подвергается метаплазии;

• из антрального отдела желудка Helicobacter pylory перемещаются в двенадцатиперстную кишку, колонизируют метаплазированный эпителий, а затем повреждают его также как в желудке.

Редкие причины гастродуоденальных изъязвлений:

• язвы, вызванные лекарственными препаратами (ацетилсалициловая кислота и другие НПВП);

• язвы, возникающие в результате резко выраженной желудочной гиперсекреции НСl (синдром Золлингера-Эллисона при гастрономе, гиперпаратиреоидизме, системном мастоцитозе);

• язва желудка, представляющая собой изъязвленный рак или лимфому.

ЯБ следует также разграничивать с другими симптоматическими гастродуоденальными изъязвлениями, острыми и хроническими, возникающими вторично на фоне определенных заболеваний и внешних воздействий. Острые язвы желудка, обычно поверхностные, клинически проявляются кровотечением и низкой частотой рецидивов после заживления и могут возникать у больных с обширными ожогами, при поражении ЦНС, стрессе.

Клинические проявления

Болевой синдром:

• боль в области эпигастрия: ранние боли – через 0,5-1 час после еды при язве желудка, поздние – 1,5-2 часа после приёма пищи, голодные – через 2,5-4 часа после еды, ночные – при дуоденальной язве (связь с приёмом пищи);

• боли уменьшаются после рвоты или купируются приёмов антацидов;

• боли могут иррадиировать в правое подреберье, за грудину, в спину;

• возможна безболевая форма язвенной болезни.

Диспепсический синдром:

• изжога, иногда мучительная;

• отрыжка кислым, воздухом;

• анорексия;

• дисфагия;

• рвота.

Синдром кишечной диспепсии:

• склонность к запорам.

Физикальный статус: локальная пальпаторная и перкуторная болезненность в эпигастральной области, однако клинические симптомы иногда отсутствуют.

Клинические формы язвенной болезни и особенности их течения:

Клинические формы язвенной болезни и особенности их тече¬ния характеризуются значительным разнообразием и зависят от мно¬гих факторов: от локализации язвы, возраста, пола больного, характе¬ра осложнений и прочих.

• для язв двенадцатиперстной кишки и язв привратника характерно:

- поздние, "голодные" и ночные боли,

- повышение кислотности желудочного содержимого,

- гиперсекреция.

• при язвах пилорического канала:

- наблюдаются интенсивные боли, обусловленные, вовлечением в процесс нервно-мышеч¬ного аппарата привратника с длительным его спазмом и повышением внутрижелудочного давления;

- тошнота и рвота, которые у ряда больных могут быть единственным признаком заболевания;

- похудание.

• постбульбарные язвы (внелуковичные):

- чаще располагаются в об¬ласти верхнего изгиба или в начальном отрезке нисходящей части двенадцатиперстной кишки,

- они преобладают у мужчин;

- типичная клиника язвы двенадцатиперстной кишки, но может наблюдаться некоторое свое¬образие в характере болей: возникают чаще в конце дня, не все¬гда сохраняется периодичность, связь с приемом пищи, у некоторых больных боль приобретает приступообразный характер; боль может быть очень упорной и не купироваться обычными лекарственными средствами и теплом;

- локализуются боли в правом верхнем квадранте живота, иногда в спине и вокруг пупка;

- особенность язв - наклонность к частым кровотечениям, к пенетрации язвы в поджелудочную железу с развитием реактивного панкреатита;

- может быть желтуха, обусловленная воспалением, распространившемся на сфинктер большого дуоденального сосочка, сдавлением общего желчного протока и нару¬шением оттока желчи из билиарной системы;

- спайки с желчным пузырем и другими органами.

• встречаются "немые" язвы, при которых отсутствует главный симптом язвы – боли, заболевание может проявляться внезапным кровотечением, прободением.

• в юношеском возрасте течение язвенной болезни имеет ряд особенностей:

- по локализации чаще дуоденальные;

- сопровождаются резким болевым синдромом, торпидным течением;

- выраженными диспепсическими расстройствами;

- вы¬соким уровнем желудочной секреции;

- чаще наступают повторные профузные кровотечения;

- может наблюдаться неустойчивость желудочной секреции - гетерохилия, т. е. смена высоких показателей кислотности на более низкие и на¬оборот;

- нарушение моторной функции желудка проявляется в усиле¬нии перистальтики, спазме привратника.

Осложнения язвенной болезни:

• кровотечение

• перфорация

• пенетрация

• перивисцерит

• обтурация выходного отдела желудка в результате отека и рубцово-язвенной деформации стенок пораженного органа

• стеноз привратника

• раковое перерождение.

Характерными признаками обильного кровотечения служат кровавая рвота цвета кофейной гущи (hematemeses) и дегтеобразный стул (melena):

• кровавая рвота чаще наблюдается при локализации язвы в желудке, но может быть и при дуоденальной язве

• коричневый цвет рвот¬ных масс зависит от примеси хлоргемина.

• дегтеобразный стул обыч¬но наблюдается при язве двенадцатиперстной кишки, но он может быть и при язве любой другой локализации. Черная окраска кала за¬висит от примеси сернистого железа и свидетельствует о высокой ло¬кализации кровотечения.

• первыми симптомами обильной внутрен¬ней кровопотери являются внезапно наступающая слабость, жажда, головокружение, тошнота, чувство нехватки воздуха.

• при возникновении кровотече¬ния отмечается исчезновение или уменьшение болевого синдрома.

Прободение язвы - одно из самых тяжелых осложнений, оно наблюдается в 5-15% случаев. Различают перфорацию в свободную брюшную полость, сопровождающуюся развитием острого перитонита, прикрытую перфора¬цию и перфорацию в забрюшинную клетчатку и в толщу малого саль¬ника.

Перивисцериты - наиболее частые осложнения язвеенной болез¬ни. Воспалительные спайки с соседними органами являются послед¬ствием рубцевания язвы и реактивного воспаления. У части больных наличие перидуоденита или перигастрита не проявляется клиничес¬ки.

Стеноз привратника - пилоростеноз (stenosis pylori) как осложнение язвенной болезни обычно возникает при длительно протекающих язвах, при нем наступает рубцовое сужение пилорического кана¬ла и луковицы. Пилородуоденальные стенозы развиваются постепенно и на первых этапах компенсируются усиленной работой мышцы желудка.

Переход язвы в рак. Диагноз язвы желудка, перерождающейся в рак, часто представляет значительные трудности. Подозрительными на малигнизацию язвы являются следующие изменения в клиниче¬ской картине заболевания: боли теряют свою периодичность и становятся постоянными, может снижаться секреторная функция желудка, постоянно определяется скрытая кровь в кале, появляется гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз и нарастание количества тромбоцитов, отмечается падение массы тела и ухудшение общего со¬стояния, лечение неэффективно. Наиболее надежным диагностиче-ским методом в доказательстве перерождения является фиброгастроскопия с прицельной биопсией.

Программа диагностического обследования

Инструментальные методы исследования:

• рентгенография желудка с контрастированием, позволяет оценить моторно-эвакуаторную функцию желудка, диагностировать стеноз, симптом «ниши» - тень контрастной массы, заполнившей язвенный дефект; симптом «указывающего перста» - втяжение контура стенки органа с ровными очертаниями, обазующийся за счёт спазма на уровне язвы, но на противоположной стороне;

• эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, одновременно производится биопсия слизистой (при ЯБЖ является обязательным множественная биопсия (5-6 биоптатов) из краев и дна язвы);

• морфологическое исследование биптатов, смывов, браш-биоптатов.

Диагностика Helicobacter pylory (обязательные исследования, проводимые перед назначением эрадикационной терапии).

• цитологический тест с использованием мазков (обычно два) биоптат берется прицельно из участков с наиболее выраженными визуальными отклонениями от нормы (гиперемия, отек), но не из дна язв и эрозий, ориентировочно оценивается количество микроорганизмов. При изучении цитологических препаратов можно выделить 3 степени обсемененности СО: слабая (+) - до 20 микробных тел в поле зрения, средняя (++) - от 21 до при 39, высокая (+++) - 40 и более микробных тел в поле зрения.

• экспресс-метод, основанный на уреазной активности НР. Тест-системы состоят из геля- носителя, содержащего мочевину, фенолрот используется в качестве индикатора рН. Индикатор меняет цвет от желтого к малиновому, когда под действием уреазы происходит гидролиз мочевины с образованием аммиака, сдвигающего рН среды в щелочную сторону. Малиновое окрашивание свидетельствует о наличии в биоптате НР. Время появления малинового окрашивания косвенно свидетельствует о количестве жизнеспособных бактерий. Появление малинового окрашивания в течение первого часа соответствует о значительной инфицированности СО НР (+++), в течение последующих 2 часов - умеренной (++), к концу суток - незначительной (+), если окрашивание наступает в более поздние сроки - результат считается отрицательным;

• быстрый уреазный (CLO) тест, высокочувствительный и специфичный, основан на расщеплении мочевины бактериальной уреазой и предназначен для документации активной инфекции. Смена рН среды вызывает малиновое окрашивание через промежуток времени, прямо пропорциональное концентрации хеликобактерий (минуты – сутки; позитивным считают тест при окрашивании в течение менее чем 24 часов);

• радионуклидные (определение концентрации меченой изотопами углерода мочевины в выдыхаемом воздухе);

• иммунологические (РГА, РСК, РИФ);

• самым специфичным методом остается культивирование бактерий H.pylori в микроаэрофильных условиях на специальных средах с определением уреазной, каталазной и оксидазной активности колоний. Из-за высокой стоимости и трудоемкости бактериологический метод применяется редко, в основном, для оценки чувстви­тельности Н.pylori к препаратам при резистентности к стандартному лечению;

• антихеликобактерные антитела (сывороточные IgG, IgA, IgM, секре­торные IgA, IgM в слюне или желудочном содержимом) с помощью иммуноферментных методов.

Для оценки эффективности эрадикации НР (исследование проводится не ранее 4 недель после окончания лечения) используется, как правило, два теста (гистологический и уреазный) или неинвазивные (при ЯБДПК) - уреазный дыхательный тест или определение антигена НР в фекалиях.

Дифференциальная диагностика рака желудка проводится:

• хронически гастритом

• полипозом желудка

• болезнь Менетрие

• лимфогранулёма

• синдром Золлингера-Эллисона

• аппендицит

• холецистит:

- характерна иррадиация бо¬лей в область правого плеча, лопатки,

- приступ болей бывает более коротким,

- обострениям не свойственна сезонность,

- отмечается непе¬реносимость жирной пищи, яиц и других продуктов,

- при объектив¬ном исследовании положительны симптомы раздражения желчного пузыря,

- при подозрении на желчнокаменную болезнь необходимо про¬вести УЗИ и холецистографию;

• панкреатит:

- при обострении хронического панкреатита боли носят приступообразный характер,

- локализуются в верхней половине живота, чаще в левом верхнем квадранте, могут быть опоясывающими,

- длятся обыч¬но несколько часов, сопровождаются метеоризмом и тошнотой,

- пальпации живота отмечается болезненность, чаще всего в верхней половине, в области пупка и левого подреберья,

- симптомы Кача, Гротта, Мейо-Робсона положительны,

- повы¬шение содержания панкреатических ферментов в крови и в моче счи¬тается одним из важнейших симптомов панктреатита;

• ИБС (стенокардия, инфаркт):

- нет зависимости от приёма пищи,

- не исчезают боли после приёма антацидов,

- рентгенологический и эндоскопический методы исследования помо¬гут поставить правильный диагноз.

• Рак желудка:

- нет периодичности болей, сезонности,

- сохранение или по¬вышение кислотности желудочного содержимого,

- необходима биопсия.

Лечение

Общие принципы:

• больные с впервые выявленной язвой, а также с обострением язвенной болезни, независимо от возраста, локализации и характера язвенного процесса подлежат госпитализации в терапевтическое отделение; если по каким-то причинам госпитализация невозможна и лечение проводится на дому, оно должно приближаться к стационарному;

• не курить и не употреблять крепкие спиртные напитки.

В комплексной терапии важное значение имеет лечебное питание. Диета больного язвенной болезнью должна предусматривать:

• минимальное стимулирующее влияние пищевых продуктов на главные железы желудка, уменьшение моторной активности,

• предпочтение продуктам, обладающим хорошими буферными свойствами: белки животного происхождения: отварное мясо и рыба, мо¬локо, сливки, яйцо всмятку или паровые омлеты, творог, сливочное масло. Разрешается также черствый белый хлеб, сухой бисквит и пе¬ченье, молочные и вегетарианские супы. В пищевой рацион включа¬ются овощи (тушеные или в виде пюре), различные каши, кисели и фруктовые соки, печеные яблоки;

• в период обострения больной должен принимать пищу не менее 6 раз в день, в промежутках между приемами пищи рекомендуется пить по полстакана теплого молока или смеси молока и сливок с целью связывания соляной кислоты, выделенной после эвакуации пищи из желудка;

• при резко выраженном обострении яз¬венной болезни с наличием болевого и диспепсического синдромов назначается стол № 1а (пища дается только жидкой или в виде желе, пюре, количество соли ограничивается до 4-5 г. Исключаются хлеб и сухари. Мясо и рыба даются в виде суфле один раз в день в небольшом количестве);

• стол № 1а малокалорийный (2100-2200 ккал) и физиологически неполноценный. Длительное назначение стола № 1а может сопровождаться чувством голода, потерей массы тела, поэтому он назначается только при необходимости и на короткий срок (несколько дней);

• в фазе ремиссии стол № 5, несколько обогащенный белковыми продуктами;

Принципы фармакотерапии язвенной болезни:

• одинаковый подход к лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки;

• обязательное проведение базисной антисекреторной терапии;

• выбор антисекреторного препарата, поддерживающего внутрижелудочную рН>3 около 18 часов в сутки;

• назначение антисекреторного препарата в строго определенной дозе;

• эндоскопический контроль с 2–х недельным интервалом;

• длительность антисекреторной терапии в зависимости от сроков заживления язвы;

• эрадикационная антихеликобактерная терапия у НР–положительных больных;

• обязательный контроль эффективности антихеликобактериной терапии через 4–6 недель;

• повторные курсы антихеликобактерной терапии при ее неэффективности;

• поддерживающая противорецидивная терапия антисекреторным препаратом у НР–негативных больных;

• влияние на факторы риска плохого ответа на терапию (замена НПВП парацетамолом, селективными ингибиторами ЦОГ–2, сочетание НПВП с мизопростолом, обеспечение комплаентности больных и др.).

Лекарственная терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Учитывая патогенез развития язвенной болезни, на первом месте стоит эрадикационная терапия. У каждого больного язвенной болезнью, у которого в слизистой оболочке желудка обнаруживается НР, тем или иным методом (быстрым уреазным тестом, морфологическим методом, с помощью определения ДНК НР методом полимеразной цепной реакции и т.д.), проводится эрадикационная терапия.

Лекарственные схемы для эрадикации НР включают ингибитор протонной помпы или блокатор Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин), а также препараты висмута в сочетании с двумя или тремя антибактериальными препаратами.

Согласно Маастрихтскому (Европейскому) консенсусу 2000 г. эрадикационная терапия «первой линии» включает: ингибитор протонной помпы или ранитидин (блокатор Н2 рецепторов гистамина), висмута трикалия дицитрат в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день, как минимум 7 дней.

Терапия "второй линии" (для повторного лечения) включает ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день 7 дней.

Используется одна из семидневных схем, обеспечивающих эрадикацию НР более чем в 80 % случаев:

1. Рабепразол или омепразол 20 мг 2 раза в день или лансопразол 30 мг 2 раза в день. Препараты принимать с интервалом 12 часов

+ кларитромицин 500 мг 2 раза в день в конце еды

+ метронидазол или тинидазол 500 мг 2 раза в день в конце еды.

2. Ингибитор протонной помпы 2 раза в день (в стандартной дозе)

+ азитромицин 1000 мг 1 раз в день 3 дня

+ амоксиллицин 1 г 2 раза в день в конце еды

3. Ранитидин висмут цитрат 400 мг 2 раза в день с едой

+ кларитромицин 250-500 мг или тетрациклин 1000 мг, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день

+ метронидазол 500 мг 2 раза в день с едой.

4. Квадро-терапия:

Ингибитор протонной помпы 2 раза в день (в стандартной дозе)

+ висмута трикалия дицитрат 120 мг 3 раза за 30 минут до еды и 4-й раз спустя 2 часа после еды перед сном

+ метронидазол 250 мг 4 раза в день в конце еды или тинидазол 500 мг 2 раза в день в конце еды

+ тетрациклин или амоксициллин по 500 мг 4 раза в день в конце еды.

Во всех схемах метронидазол можно заменять фуразолидоном (0,1 г 4 раза или 0,2 г 2 раза в день). Оправдано применение пилобакта, в состав которого входят омепразол, кларитромицин, тинидазол. В комбинации имеется полный набор лекарств для 7-дневной эрадикационной терапии (1-я неделя), а если включить в схему препарат висмута на 7-10 дней, то по эффективности она будет соответствовать резервному варианту (2-я линия).

После окончания комбинированной эрадикационной терапии необходимо продолжить лечение еще в течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язв однократным назначением (в 14-16 часов) того ингибитора протонной помпы, который использовался в эрадикационных схемах, или одного из следующих препаратов: ранитидин 300 мг 1 раз в 19-20 часов; фамотидин 40 мг 1 раз в 19-20 часов; или висмута трикалия дицитрат 240 мг 2 раза в день. При неосложненной ЯБ пролонгированное лечение после окончания эрадикационного курса может не проводиться. Если в терапии этих больных используются только антисекреторные препараты, особенно блокаторы протонной помпы, то отмечается транслокация НР из антрума в тело желудка с развитием пангастрита, что существенно снижает эффективность последующей эрадикационной терапии и является фактором риска развития рака желудка.

Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, не ассоциированных с НР

Цель лечения - купировать симптомы болезни и обеспечить рубцевание язвы. Лекарственные комбинации и схемы включают антисекреторный препарат в сочетании с цитопротектором, главным образом, сукральфатом. Используется одна из следующих схем:

1. Ранитидин 300 мг в сутки преимущественно однократно вечером (19-20 часов) и антацидный препарат (альмагель, фосфалюгель) внутрь по 1-2 дозы в межпищеварительный период 3-4 раза в день и вечером перед сном в качестве симптоматического средства для быстрого купирования болей и диспептических расстройств.

2. Фамотидин 40 мг в сутки преимущественно однократно вечером (в 19-20 ч) и антацидный препарат в качестве симптоматического средства.

3. Омепразол 20 мг в 14-15 часов и антацидный препарат в качестве симптоматического средства. Вместо омепразола может быть использован рабепразол 20 мг/сут, или лансопразол 30 мг/сут, или пантопразол 40 мг/сут.

Сукральфат (0,5-1 г 3 раза в день за 30 минут до еды и вечером перед сном натощак) назначается одновременно с антисекреторными препаратами в течение 4 недель, далее в половинной дозе в течение месяца.

Факторами, определяющими часторецидивирующее течение язвенной болезни, являются:

• обсемененность слизистой оболочки желудка НР;

• прием НПВП;

• наличие в анамнезе язвенных кровотечений и перфорации язвы;

• низкий «комплайенс» (compliance), т.е. отсутствие готовности больного к сотрудничеству с врачом, проявляющееся в отказе больных прекратить курение и употребление алкоголя, нерегулярном приеме лекарственных препаратов.

Эффективность лечения при язве желудка и гастроеюнальной язве контролируется эндоскопически через 8 недель, а при дуоденальной язве - через 4 недели.

Показания к хирургическому лечения язвенной болезни:

• Стриктуры в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке.

• Пенетрирующие и перфорирующие процессы при отсутствии регрессии патологического процесса под влиянием медикаментозной терапии.

• Продолжающиеся или рецидивирующие кровотечения, несмотря на использование эндоскопических и медикаментозных методов гемостаза.

Для профилактики обострений ЯБЖ и особенно ЯБДК, а следовательно, и их осложнений, рекомендуются два вида терапии:

1. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе, например по 150 мг ранитидина ежедневно вечером или по 20 мг фамотидина. Показаниями к проведению данной терапии являются: неэффективность проведенной эрадикациенной терапии; осложнения ЯБ (язвенное кровотечение или перфорация); наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения нестероидных противовоспалительных препаратов; сопутствующий ЯБ эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит; возраст больного старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ, несмотря на адекватную курсовую терапию.

2. Терапия "по требованию", предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием одного из антисекреторных препаратов: рабепразол, ранитидин, фамотидин, омепразол, лансопразол в полной суточной дозе в течение 3 дней, а затем в половинной - в течение 3 недель. Если после такой терапии полностью исчезают симптомы обострения, то терапию следует прекратить, но если симптомы не купируются или рецидивируют, то необходимо провести эзофагогастродуоденоскопию и другие исследования. Показанием к проведению данной терапии является появление симптомов ЯБ после успешной эрадикации НР.

Прогноз

Прогноз неосложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки можно считать благоприятным, но существует опасность грозных осложнений. К ним относятся кровотечения, перфорация, злокачественное перерождение и другие.

Прогноз в отношении выздоровления остается пока малоудовлетворительным. Ни один больной с язвенной болезнью не гарантиро¬ван от возникновения нового обострения.

Акромегалия - это нейроэндокринные синдромы, возникающие вследствие избыточной продукции и/или повышенной биологической активности гормона роста (ГР).

Этиология

Причиной заболевания может быть первичная патология гипоталамуса или гипофиза

(чаще эозинофильная аденома). Развитию заболевания способствуют травмы череп гипофиза, беременность, острые и хронические инфекционные заболевания (грипп, корь и другие), психическая травма, генетический фактор. Выделяют ряд возможных механизмов способствующих соматотропной гиперфункции характерным клиническим проявлениям:

o исходное нарушение регуляции на уровне гипоталамуса или вышележащих отделов центральной нервной системы, реализующееся в избыточном образовании соматолиберина или недостаточной секреции соматостатина;

o первичное возникновение опухолевого процесса в гипофизе с нарушением гипоталамического контроля и автономной гиперсекреции ГР или его активных форм;

o увеличение образования и активности соматомединов, непосредственно влияющих на рост костно-сустовного аппарата.

Наиболее частой причиной развития акромегалии является автономная продукция ГР аденомой гипофиза.

Патогенез

Изменение в органах и тканях при акромегалии сводятся к их истинной гипертрофии и гиперплазии (спланхномегалии), что связано с преимущественным разрастанием мезенхимальных тканей. Увеличены паренхимы всех внутренних органов: сердца, легких, печени, селезенки и т.д. С прогрессированием заболевания, в связи с пролиферацией соединительной ткани во всех органах происходят склеротические изменения, сопровождающиеся прогрессирующим развитием их недостаточности.

Клинические проявления

Клиническая картина акромегалии

Жалобы, % Объективные признаки, %

o укрупнение конечностей -100

o головная боль -86

o парестезии -78

oотечность рук и лица - 67

oвыраженная потливость -62

oвыраженная утомляемость -61

oболи в спине, суставах -56

oнарушение менструального цикла -52

oболи в области сердца -36 o укрупнение черт лица -100

диастема -73,прогнатизм -16

o укрупнение конечностей -100

o отеки лица, рук -71

o изменение кожи: себорея, акне -24

o повышенная влажность кожных покровов -36

o гирсутизм -32

o повышение АД -24

oдеформация скелета -9,1

o нарушение углеводного обмена -49

o аденома гипофиза -100

Клинически акромегалия проявляется увеличением кистей, стоп, изменением внешности, нарушением углеводного обмена, нередко повышается артериальное давление и т.д. Увеличение нижней челюсти ведет к изменению прикуса (прогнатизм) за счет расхождения межзубных промежутков (диастема). Язык увеличен (макроглоссия), на нем видны отпечатки зубов. Увеличение количества и повышения функциональной активности потовых желез ведут к значительной потливости. Активация и гипертрофия сальных желез, утолщение кожи приводят к ее характерному виду (плотная, утолщенная, с глубокими складками, более выраженными на волосистой части головы). В области кожных складок и местах повышенного трения отмечается гиперпигментация. Гипертрофией хрящевой ткани объясняют появление артралгий; онемение и потеря чувствительности пальцев рук (симптом "карпального туннеля") обусловлены сдавлением срединного нерва в карпальном туннеле; осиплость голоса-сдавлением возвратного гортанного нерва. Из-за нарушения кровоснабжения и склерозированния гипертрофированных внутренних органов развивается легочная и сердечная недостаточность, являющаяся причиной гибели больных. Апноэ во сне развивается у 80% больных акромегалией, что связано с разрастанием мягких тканей верхних дыхательных путей и поражением дыхательных центров.

Всю симптоматику акромегалии можно сгруппировать в следующие синдромы:

o синдром внутричерепной гипертензии: повышение внутричерепного давления и /или компрессия диафрагмы турецкого седла растущей опухолью обуславливают развитие головных болей при акромегалии, которые в последующим носят упорный характер;

o синдромы, связанные с действием избытка ГР на органы и ткани, проявляются прогрессирующим патологическим увеличением размеров тела, кистей, стоп, носа и т.д.

o синдром репродуктивных расстройств, связанный с сопутствующей гиперпродукцией пролактина либо с пролактиноподобными эффектами ГР, проявляется нарушением менструального цикла у женщин, импотенцией у мужчин;

o синдром эндокринных расстройств, связанный с влиянием ГР на различные виды обмена, проявляется нарушением толерантности к глюкозе, изменением фосфорно-кальциевого обмена, нарушением жирового обмена и т.д.;

o синдром нарушения функции черепных нервов:

-хиазмальный синдром (изменение на глазном дне, атрофия диска зрительного нерва и т.д.)

-компрессия гипоталамуса и нарушение ликвородинамики ведут к появлению сонливости, иногда к полиурии.

Выраженность клинической картины зависит от формы, стадии и степени активности заболевания. Течение заболевания бывает доброкачественным, медленно прогрессирующим и злокачественным. Некоторые авторы выделяют особую "дезертирующую" форму акромегалии с периодами спонтанных ремиссий, обусловленных, вероятно, кровоизлияниями в опухоль. Злокачественный вариант характеризуется быстрым прогрессированием клинической симптоматики акромегалии и стремительным ростом опухоли.

Диагностика

В основе лабораторной диагностики акромегалии лежит исследование уровня ГР. У многих больных он резко повышен, и в этом случае диагноз можно считать установленным. Однако у некоторых больных ГР лишь слегка повышен, в связи с этим был предложен ряд функциональных проб:

o глюкозотолерантный тест - подразумевает исследование плазменного уровня ГР исходно, а также в пробах крови каждые 30 мин на протяжении 2,5-3 часов после введения 75 г глюкозы. В норме при нагрузке глюкозой уровень ГР снижается;

o проба с тиролиберином;

o аргининовый тест;

o определение уровня ИРФ-1 (соматомедина С). У взрослых единственной причиной повышения ИРФ-1 является акромегалия.

Также для диагностики акромегалии используют рентгенографию черепа, компьютерную томографию черепа, а методом выбора визуализации аденомы является МРТ-исследование.

Дифференциальная диагностика

Акромегалию дифференцируют от пахидермопериостоза, болезни Педжета, синдрома Мари-Бамбергера.

o Пахидермопериостоз в отличие от акромегалии является наследственной аномалией кожи и костной системы, характеризующейся кератопахидермией лица, складчатостью кожи головы, гиперплазией сальных желез, утолщением надкостницы костей лицевого скелета и конечностей увеличением размеров кистей и стоп. Для пахидермопериостоза характерно развитие гиперостоза длинных трубчатых костей (чаще голень и предплечье). На рентгенограммах выраженное утолщение кортикального слоя, наружная поверхность которого нередко имеет неровный игольчатый контур. Отмечается расслоение периоста.

o При болезни Педжета избирательно утолщаются и деформируются проксимальные отделы трубчатых костей. В отличие от акромегалии для болезни Педжета характерно уменьшение лицевого скелета и значительное увеличение лобных и теменных костей, формирующих башенный череп, разрастание и утолщение мягких тканей отсутствует.

o Синдром Мари-Бамбергера в отличие от акромегалии характеризуется системным поражением больших и малых трубчатых костей, проявляющихся образованием периостальных наслоений вокруг диафизов и метафизов. Это заболевание является вторичным, представляет собой реакцию костной системы на протекающее хроническое заболевание (новообразование в легких, средостении, туберкулез, цирроз печени и т.д.).

Лечение

Целью лечения акромегалии является ликвидация автономной гиперпродукции ГР, нормализация уровня ИРФ-1в крови и отсутствие повышения плазменного уровня ГР в глюкозотолерантном тесте. Указанные критерии соответствуют ремиссии заболевания. Эта цель достигается удалением опухоли гипофиза или редукцией опухолевой массы. Для медикаментозной терапии, которая является лишь временной, в настоящее время используют дофаминомиметики (бромокрептин, парлодел) и аналоги соматостатина (октреодит, сандостатин). Универсального метода лечения при акромегалии в настоящее время не разработано. Для достижения поставленных целей при лечении акромегалии зачастую используют комбинацию нескольких методов (схема).

Схема лечения акромегалии

Акромегалия, ГР-секретирующая аденома гипофиза.

Пациент неоперабелен Аденомэктомия

Протонотерапия Рецидив или Ремиссия

остаточная гиперсекреция ГР

Аналоги соматостатина

Протонотерапия

Наблюдение

Повторная операция

Аналоги соматостатина,

дофаминомиметики

Прогноз

Прогноз благоприятный при доброкачественной опухоли, иногда ремиссия наступает внезапно вследствие кровоизлияния в гипофиз. При злокачественной аденоме прогноз неблагоприятный. Эти больные должны находится под постоянным наблюдением эндокринолога, невропатолога, окулиста.

Болезнь Иценко-Кушинга (БИК) - нейроэндокринное заболевание, патологической основой которого является формирование кортикотропиномы или гиперплазии кортикотрофов гипофиза, сочетающееся с повышением порога чувствительности гипоталамо-гипофизарной системы к ингибирующему влиянию глюкокортикоидов, что приводит к нарушению суточной динамики секреции АКТГ с развитием вторичной двухсторонней гиперплазии коры надпочечников и клинически проявляется синдромом тотального гиперкортицизма.

Классификация БИК

По степени тяжести различают:

" легкая - симптомы заболевания выражены умеренно;

" средняя - характеризуется выраженностью всех клинических симптомов без осложнений;

" тяжелая - ярко выраженная клиническая картина наряду с которой имеются осложнения (прогрессирующая мышечная слабость, сердечно-легочная недостаточность, патологические переломы и т.д.).

По течению:

" прогрессирующее - течение симптомов заболевания и осложнения нарастают быстро (в течение нескольких месяцев);

" торпидное - характерно постепенное развитие заболевания (в течение нескольких лет).

Этиология

Полагают, что развитию заболевания способствуют следующие факторы: черепно-мозговая или психическая травмы, инфекционные болезни (энцефалит, мененгит, арахноэнцефалит), интоксикация, опухоль гипофиза, беременность, роды, гормональная перестройка в период климакса. Считается, что в одних случаях перечисленные факторы могут являться причиной заболевания, в других-лишь провоцировать его, в третьих - только сопутствовать патологическому процессу. В последние годы предполагают роль иммунологических факторов в развитии БИК.

Патогенез

Как следует из определения БИК, формирование кортикотропином сочетается с нарушением нормального механизма контроля за секрецией АКТГ, при котором повышается порог чувствительности гипофиза к глюкокортикоидам, т.е. несмотря на значительную гиперпродукцию кортизола, сочетающуюся с нарушением ритма его секреции, последний не подавляет продукцию АКТГ, как это происходит в норме. Таким образом, имеется механизм нарушения отрицательной обратной связи секреции кортикостероидов. Нарушение динамики и контроля за секрецией АКТГ при БИК сочетается со снижением дофаминергических влияний гипоталамуса, подавляющих секрецию АКТГ, и повышением серотонинергический влияний. Этот факт лежит в основе гипоталамической теории патогенеза БИК. Кроме того, аргументом в пользу первичного гипоталамического дефекта является нарушение секреции не только АКГГ,но и пролактина и соматотропного гормона. Согласно же гипофизарной теории, последние нарушения являются вторичными, что подтверждается восстановлением секреции аденогипофизарных гормонов и чувствительности к кортизолу после удаления аденомы или облучения гипофиза.

Клинические проявления

Заболевание чаще развивается постепенно. Больные предъявляют жалобы на:

" мышечную слабость;

" головную боль;

" боли в спине и конечностях;

" изменение внешности и цвета лица;

" ожирение;

" сонливость, апатию;

" нарушение менструального цикла у женщин, понижение потенции у мужчин.

При объективном осмотре у 90% больных наблюдается "кушингоидный" тип ожирения с преимущественным отложением жира на животе, груди, шее, лице (лунообразное лицо багрово-красного цвета), на спине ("климактерический горбик"), при этом одновреммено имеется атрофия мышц рук ("паучьи пальцы"), ног ("скошенные" ягодицы) и передней брюшной стенки ("лягушачий" живот). Такое избирательное отложение жира при БИК объясняется неодинаковой чувствительностью жировой ткани различных частей тела к глюкокортикоидам. Кожа истончена, мраморная с четким сосудистым рисунком, сухая, с участками региональной потливости, шелушится, обычно поражена акне, фурункулами. Характерен специфический овечий запах. На коже живота, плеч, молочных желез, внутренних поверхностей бедер имеются широкие дистрофические полосы растяжения багрово-красного или фиолетового цвета. В некоторых случаях возможна гиперпигментации в области шеи, локтей живота (это обусловлено избыточным отложением меланина в коже вследствии повышенной секреции АКТГ).У женщин отмечается оволосение по мужскому типу (гирсутизм) с выпадением волос на голове. У мужчин может наблюдаться некоторая феминизация, уменьшение роста волос на лице, выпадение их на теле.

Костная система: серьезным осложнением при БИК является остеопороз, развивающийся вследствие разрушения под влиянием глюкокортикоидов белковой матрицы кости с последующим вымыванием кальция. Костные изменения обычно не соответствуют выраженности болевой реакции (иногда боли отсутствуют при множественных переломах), что объясняется анальгезирующим эффектом избытка В-эндорфинов.

Сердечно-сосудистая система: наблюдается тахикардия, расширение границ сердца влево, систолический шум на верхушке. Отмечается артериальная гипертензия с приемушественным повышением диастолического давления. Миокардиодистрофия часто сопровождается аритмией. В исходе перечисленных процессов развивается сердечная недостаточность, которая является причиной смерти пациентов.

Эндокринная система: под влиянием избытка глюкокортикридов происходит усиление глюконеогенеза и периферической инсулинорезистентности, что ведет к развитию стероидного сахарного диабета. К особенностям стероидного диабета относятся легкость течения и компенсации на фоне диетотерапии и сахароснижающих препаратов, редкое развитие кетоацидоза.

Диагностика

В диагностике БИК выделяют несколько этапов:

1.Клинический этап: включает сбор анамнеза, объективное обследование больного. На этом этапе можно заподозрить наличии БИК.

2.Гормональные исследования:

" определение уровня АКТГ;

" определение суточной экскреции свободного кортизола с мочой;

" большая дексаметазоновая проба (большая проба Лиддла) - в 90% случаев БИК утром после приема дексаметазона происходит снижение уровня кортизола на 50% от исходного.

3.Инструментальные методы:

" R-графия костей черепа и позвоночника;

" КТ надпочечников;

" МРТ (визуализация аденомы гипофиза и надпочечников).

Дифференциальная диагностика

o БИК дифференцируют от синдрома Кушинга, обусловленного либо гормонально-активной опухолью коры надпочечников, либо эктопированным АКТ-синдромом, который развивается у больных со злокачественными новообразованиями. АКТГ-синдром в отличие от БИК, развивается приемушествнно у мужчин, характеризуется злокачественным течением, более высоким содержанием АКТГ, общего кортизола в крови и свободного в моче, как правило, отрицательная проба с дексаметазоном.

o В отличие от БИК при глюкостероме на рентгенограмме отмечается двухсторонняя опухоль надпочечников, течение более быстрое, остеопороз выражен в меньшей степени, проба с дексаметазоном отрицательная.

o В отличие от БИК, гипоталамический синдром формируется у подростков, чаще с предшествующим ожирением, характерно доброкачественное течение, гинекомастия, отсутствие изменений структуры кости, лабильность АД, размеры надпочечников, как правило, неизменны.

Лечение

Лечение БИК предусматривает нормализацию гипоталамических нарушений, секрции АКТГ, кортикостероидов и нарушения обмена веществ.

Методы лечения:

" дистанционное облучение гипоталамо-гипофизарной области (гамма-терапия, протонотерапия);

" хирургический;

" медикаментозный - препараты, подавляющие секрецию АКТГ (парлодел, дифенин и др.), блокирующие синтез кортикостероидов в коре надпочечников (хлодитан, элиптен).

Симптоматическая терапия предусматривает устранение нарушений углеводного, белкового и электролитного обмена, лечение артериальной гипертензии, сердечно-сосудистой недостаточности, остеопороза и других осложнений.

Гипотиреоз - клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом тиреоидных гормонов в организме.

Этиология

Этиологическая классификация гипотиреоза

Первичный гипотиреоз:

" разрушение или недостаточная функциональная активность ткани щитовидной железы;

" нарушение синтеза тиреоидных гормонов.

Центральный (гипоталамо-гипофизарный, вторичный и третичный) гипотиреоз:

" разрушение или недостаточность клеток, продуцирующих ТТГ и/или ТРГ;

" нарушение синтеза ТТГ и/или ТРГ.

Патогенез

В основе патогенеза лежит снижение продукции тиреоидных гормонов, что приводит к:

- нарушению метаболизма липидов, замедление их распада и снижение утилизации, что способствует развитию и прогрессированию атеросклероза;

- нарушению метаболизма углеводов, снижение всасывания глюкозы в кишечнике и замедление утилизации клетками глюкозы;

- нарушению электролитного обмена - снижается уровень калия, увеличивается содержание натрия в крови;

- снижению активности различных ферментных систем;

- снижению газообмена.

" Замедление синтеза и катаболизма белка, процесса их выведения из организма ведёт к увеличению продуктов белкового распада во внесосудистых пространствах органов и тканей.

" Избыточно депонируются глюкозаминогликаны в соединительной ткани, коже, в сердце, лёгких, почках, серозных полостях ? миксидема.

" Снижение тиреоидных гормонов приводит к избытку вазопрессина, снижению предсердного натрийуретического фактора ? повышение уровня натрия.

" Дефицит тиреоидных гормонов угнетает высшую нервную деятельность, снижается уровень кортикостероидов и половых гормонов.

Клиническая картина

Клиника гипотиреоза полиморфна, часто характеризуется скудной и неспецифической симптоматикой.

Синдромы при гипотиреозе

" Отёчный синдром (периорбитальный отёк, отёчность голосовых связок и языка, среднего уха, гипотиреоидный полисерозит).

" Костно-суставные поражения (остеопороз, артралгии, артрозы, синовиты).

" Поражение сердечно-сосудистой системы (поражение миокарда, кардиалгия, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность).

" Нарушение терморегуляции.

" Поражение дыхательной системы (склонность к воспалительным заболеваниям бронхо-лёгочной системы).

" Поражение желудочно-кишечного тракта (диспепсия, запоры, метеоризм).

" Полиневропатия (невралгии, парестезии).

" Поражение центральной нервной системы (апатия, снижение памяти, извращение сна, нервозность, хронический психосиндром).

" Офтальмопатия.

" Анемия, гиперхолестеринемия, гипогликемия.

Нет существенных клинических отличий между выраженными формами первичного и вторичного гипотиреоза. Однако, наличие в щитовидной железе базальной, не стимулированной секреции тиреоидных гормонов несколько смягчает клинические проявления вторичного гипотиреоза. Тиреоидная недостаточность при гипоталамо-гипофизарных заболеваниях сочетается с нарушением роста, полового развития, патологией жирового обмена, несахарным диабетом.

Примеры формулировки диагноза:

1. Послеоперационный гипотиреоз

2. Вторичный гипотиреоз.

Диагностика

Прямые методы:

1. Определение ТТГ в крови имеет наибольшую диагностическую ценность. Уровень ТТГ значительно возрастает. Снижение Т3 и Т4 регистрируют далеко не всегда, имеет меньшее значение.

2. Проба с тиреолибироном. При внутривенном или внутримышечном введении 200 мкг препарата повышение ТТГ не наблюдается, что свидетельствует о гипофизарном генезе заболевания. При гипоталамических формах, когда снижение ТТГ является следствием недостаточности эндогенного тиреолиберина, введение экзогенного тиреолиберина увеличивает концентрацию ТТГ в крови, но в меньшей степени, чем при первичном гипотиреозе.

Непрямые методы:

1. Общий анализ крови - нормохромная анемия, лимфоцитоз, лейкопения, увеличение СОЭ.

2. Биохимический анализ крови - гиперлипидемия, гипогликемия, гипопротеинемия.

3. ЭКГ - низкий вольтаж зубцов, увеличение интервала РР, РТ, отклонение ЭОС влево.

4. Общий анализ мочи - возможна протеинурия, уменьшение диуреза.

5. ЭхоКГ - увеличение размеров сердца, гидроперикард, снижение сократительной способности миокарда.

6. УЗИ щитовидной железы - уменьшение размеров железы при первичном гипотиреозе.

7. Компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга - для диагностики опухолевого поражения гипофиза.

8. Рефлексометрия - удлинение рефлекса ахилового сухожилия.

9. Консультация окулиста - нейро-офтальмологическое исследование.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз гипотиреоза и хронического гломерулонефрита нужно проводить, учитывая наличие одинаковых признаков: отёки, одутловатость лица, бледность кожи, анемия. Однако оба заболевания имеют ряд различий:

- в анамнезе хронического гломерулонефрита имеется связь почечных симптомов и перенесённой инфекции;

- для больного гипотиреозом характерны зябкость, заторможенность, сонливость, выпадение волос; при хроническом гломерулонефрите данные симптомы не характерны, могут появляться в терминальную стадию почечной недостаточности; головная боль является характерным симптомом гломерулонефрита;

- при объективном обследовании: плотная, сухая, шелушащаяся, бледно-желтоватая, холодная кожа при гипотиреозе, бледная, но не холодная и редко шелушится - при гломерулонефрите; отёки при гипотиреозе - общие, плотные, в течение всех суток, при гломерулонефрите - мягкие, на лице отёчность более выражена утром; брадикардия характерна для гипотиреоза, нормо- или тахикардия - для гломерулонефрита, артериальное давление при гипотиреозе нередко понижено, может быть нормальным или повышенным, при гломерулонефрите - повышено;

- в общем анализе мочи при гипотиреозе возможна небольшая протеинурия, при гломерулонефрите - значительная протеинурия, мочевой синдром;

- уровень ТТГ повышен при гипотиреозе, нормальный при гломерулонефрите.

Дифференциальную диагностику следует проводить также с хронической сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца, железодефицитной и В12- дефицитной анемией.

Принципы лечения

" Заместительная терапия препаратами щитовидной железы

- Тиреоидин мало используется из-за нестабильного состава препарата и плохой всасываемости в желудочно-кишечном тракте.

- Тироксин, тиреокомб (70 мкг Т4, 10 мкг Т3, 150 мкг калия йодида), тиреотом (40 мкг Т4, 10 мкг Т3).

Терапия проводится в течение всей жизни, осторожный, постепенный подбор дозы препарата с учётом возраста больных, тяжести гипотиреоза, наличия сопутствующей патологии.

" ?-адреноблокаторы назначаются наряду с тиреоидными, так как последние увеличивают чувствительность ?-адренорецепторов в миокарде к катехоламинам.

" Глюкокортикостероиды назначают одновременно с тиреоидными препаратами при сочетании вторичного гипотиреоза с гипокортицизмом.

" Симптоматические препараты: липотропные, мочегонные, гепатотропные.

Особенности лечения вторичного гипотиреоза:

Основной метод лечения - заместительная терапия тиреоидными препаратами. Следует учесть, что вторичный гипотиреоз часто сочетается с гипокортицизмом и быстрое увеличение дозы тиреоидных гормонов может вызвать острую надпочечниковую недостаточность. Поэтому в течение 2-4 недель терапии тиреоидными препаратами назначают 5-10 мг в сутки преднизолона.

Особенности лечения периферической формы гипотиреоза:

Применение плазмафереза и гемосорбции, что позволяет удалить из крови антитиреоидные антитела и восстановить чувствительность тканей к тиреоидным гормонам.

Лечение гипотиреоза проводится пожизненно. При длительном лечении возможны побочные действия:

- тахикардия, нарушение сердечного ритма,

- артериальная гипертензия,

- диспепсия, боли в животе.

Диффузный токсический зоб - это системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору тиреоидного гормона (АТр - ТТГ), клинически проявляющееся поражением щитовидной железы с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратироидной патологией.

Этиология

- Генетически обусловленные механизмы (антигены гистосовместимости HLA - B8 значительно повышают риск заболевания).

- Провоцирующие факторы:

а) психические травмы,

б) острые и хронические инфекции,

в) заболевания гипоталамо-гипофизарной системы.

Патогенез

ДТЗ - это аутоиммунное заболевание:

- наследственный дефицит Т-супрессоров, что ведёт к мутации Т-хелперов. Т-лимфоциты реагируют с аутоантигенами щитовидной железы, стимулируют образование аутоантител;

- аутоантитела оказывают стимулирующее действие, ведут к гипертрофии и гиперфункции железы;

- массивное поступление в кровь тиреоидных гормонов приводит к клинике тиреотоксикоза;

- под влиянием тиреоидных гормонов повышается чувствительность тканей к катехоламинам;

- в связи с повышенным катаболизмом глюкокортикоидов развивается надпочечниковая недостаточность.

Классификация тиреотоксикоза

по степени тяжести

" Лёгкая степень: пульс не более 100 ударов в минуту, потеря массы тела 3-5 кг, глазные симптомы незначительно выражены, повышение поглощения I 131 через 24 часа.

" Средняя степень: тахикардия 100-120 ударов в минуту, тремор, потеря массы тела 8-10 кг, повышение захвата изотопов щитовидной железой с первых часов.

" Тяжёлая степень: тахикардия 120-140 ударов в минуту, кахексия, нарушение функции печени, сердечно-сосудистой системы, миопатия, надпочечниковая недостаточность.

Степени увеличения щитовидной железы:

I степень - железа, незаметная на глаз, прощупывается перешеек;

II степень - хорошо прощупываются боковые доли, железа заметна при глотании;

III степень - увеличение железы заметно при осмотре ("толстая шея");

IV степень - изменена конфигурация шеи;

V степень - зоб огромных размеров.

Клиническая картина ДТЗ

Избыток тиреоидных гормонов обусловливает клинические проявления заболевания:

- симптомы со стороны нервной системы (нервозность, плаксивость, тремор, нарушение сна);

- симптомы повышенного основного обмена (потливость, чувство жара, похудание);

- тиреотоксический экзофтальм;

- глазные симптомы;

- симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, тиреотоксическая кардиомиопатия, нарушение ритма, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность);

- симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (боли в животе, рвота, расстройства стула, желтуха);

- симптомы половой сферы (аменорея, снижение либидо и потенции, бесплодие);

- мышечная слабость, адинамия;

- наличие зоба.

Примеры формулировки диагноза:

1. Диффузный токсический зоб 11 степени, средней тяжести.

2. Диффузный токсический зоб 11 степени, лёгкой степени тяжести.

Диагностика

Прямые (специфические) методы:

1. Уровень тиреоидных гормонов.

Базальный уровень Т3 больше, чем Т4. Общий и свободный Т4 может быть в пределах нормы.

2. Тест с рифатироином используется в сомнительных случаях (Т3 и Т4 незначительно повышены). Отсутствие повышения ТТГ при введении рифатироина подтверждает диагноз ДТЗ.

3. Уровень ТТГ.

Показатель увеличивается вместе с Т3, Т4 только при ТТГ-продуцирующей опухоли гипофиза.

4. Определение титра тиреостимулирующих иммуноглобулинов (ТСИ). Величина их не определяет тяжесть тиреотоксикоза, а служит критерием длительности медикаментозной терапии. Прекращение лечения тиреостатиками при уровне ТСИ выше 35% ведёт к рецидиву заболевания.

5. Определение степени поглощения радиоактивного йода щитовидной железой.

Метод основан на способности щитовидной железы избирательно накапливать

йод.

Оценка её функции проводится по скорости поглощения йода, максимального его

накопления и скорости спада активности. Имеет ограниченное применение.

6. УЗИ щитовидной железы - определение размеров и структуры железы.

7. Сцинтиграфия (радиоизотоное сканирование) щитовидной железы позволяет выявить в ней функционально активную ткань, определить форму и размеры, наличие узлов, обнаружить эктопические участки тиреоидной ткани, захватывающей изотопы.

8. Консультация окулиста (при офтальмопатии).

Неспецифические исследования

1. Биохимический анализ крови - гипохолестеринемия, умеренная гипергликемия, гипоальбуминемия.

2. Рефлексометрия - тест определения времени рефлекса ахиллова сухожилия, характеризующего периферическое действие тиреоидных гормонов.

3. Общий анализ крови - лейкопения, абсолютный или относительный лимфоцитоз, относительная или абсолютная нейтропения, тромбоцитопения, анемия.

4. Коагулограмма - уменьшение протромбина и агрегации тромбоцитов.

5. ЭКГ - синусовая тахикардия, высокий вольтаж зубцов, нарушение предсердно-желудочковой проводимости, мерцательная аритмия.

6. Консультация окулиста, исследование глазного дна - диагностика офтальмопатии.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз диффузно-токсического зоба и миокардита.

При обоих заболеваниях имеется субфебрильная температура тела, сердцебиение, боли в сердце, нарушение ритма, одышка, однако имеется ряд отличий:

- анамнез болезни больного миокардитом говорит о связи болезни с инфекцией (вирусной, бактериальной), что не характерно для ДТЗ. При ДТЗ нередко имеется наследственный анамнез заболевания щитовидной железы;

- возраст больного ДТЗ чаще средний, при миокардите - чаще молодой;

- при оценке жалоб следует обратить внимание на то, что кардиалгия при миокардите практически постоянна, при ДТЗ - редкие, периодические боли; похудание - характерный симптом ДТЗ, при миокардите - может быть невыраженное; одышка и отёки на нижних конечностях при ДТЗ появляются только при тяжёлом его течении; симптомы невроза характерны только для ДТЗ;

- при объективном обследовании нужно учесть: для ДТЗ характерны увеличение щитовидной железы и экзофтальм, что для миокардита - не характерно (возможно увеличение щитовидной железы при сочетании с зобом); при ДТЗ тахикардия постоянная, при миокардите тахикардия возникает при физической нагрузке; при ДТЗ тоны сердца звучные, при миокардите - глухие; при ДТЗ нет аускультативной картины порока, при ревматическом миокардите - характерна аускультативная картина порока;

- по данным ЭКГ при ДТЗ характерна повышенная амплитуда зубцов, нарушение ритма, при миокардите - снижение амплитуды зубцов, удлинение интервала PQ; содержание в крови Т3, Т4 при ДТЗ увеличено, при миокардите - нормальное; на эхокардиографии при ДТЗ - снижение сократительной способности, при миокардите - увеличение размеров ЛЖ, снижение сократительной способности.

ДТЗ необходимо также дифференцировать с нейро-циркуляторной дистонией, климактерическим неврозом, атеросклерозом аорты, туберкулёзом, злокачественными новообразованиями, органическими поражениями печени, токсической аденомой.

Принципы лечения

Медикаментозное лечение

" Тиреостатические препараты:

- Мерказолил блокирует синтез тиреоидных гормонов на уровне перехода монойодтирозина в дийодтирозин, оказывает иммунодепрессивное действие. Назначается при любой тяжести заболевания, увеличении щитовидной железы до 111 степени. Доза мерказолила 20-40 мг/сутки в зависимости от тяжести болезни. Лечение проводят под контролем пульса, массы тела, клинического исследования крови, рефлексометрии. Поддерживающая доза мерказолила 2,5 -10 мг/сутки. Длительность терапии - 4-6 месяцев.

- Перхлорат калия блокирует проникновение йода в щитовидную железу. Доза препарата от 0,5 до 1-1,5 г/сутки, зависит от степени тяжести тиреотоксикоза.

- Карбонат лития ингибирует синтез гормонов в железе и влияет на периферический обмен тиронинов. Назначают из расчёта 900-1500 мг/сутки в зависимости от выраженности симптомов.

- ?-адреноблокаторы (индерал, обзидан, анаприллин). Показания: стойкая тахикардия, нарушение сердечного ритма. Дозы варьируют от 40 до 200 мг/сутки. Признаки эффективности терапии: уменьшение частоты сердечных сокращений, улучшение субъективной симптоматики.

- Кортикостероиды компенсируют относительную надпочечниковую недостаточность, обладают иммунодепрессивным действием. Доза преднизолона - 10-15 мг/сутки.

- Иммунокорригирующая терапия. Левамизол по 150 мг/сутки в течение 3 дней, подобные курсы повторяются в течение 4-6 месяцев.

- Магнитотерапия, плазмафорез.

" Лечение радиоактивным йодом:

- Показания: возраст старше 40 лет, тяжёлая сердечная недостаточность, сочетание ДТЗ с туберкулёзом, тяжёлой гипертонией, перенесённым инфарктом, геморрагическим синдромом, рецидив зоба после субтотальной тиреоидэктомии, отказ больного от операции.

- Противопоказания: беременность, лактация, молодой возраст, большая степень увеличения щитовидной железы и загрудинное расположение, заболевние крови, почек, язвенная болезнь.

Критерии эффективности оцениваются через 2-3 недели лечения: уровень тироксина, тиреотропного гормона, тест с тиреолиберином.

Хирургическое лечение - тиреоидэктомия.

Показания: большие размеры зоба, сдавление и смещение трахеи, пищевода и крупных сосудов, загрудинный зоб, тяжёлые формы тиреотоксикоза, отсутствие компенсации на фоне медикаментозной терапии.

Сахарный диабет (СД) - это группа метаболических заболеваний, в основе которых лежит абсолютная или относительная инсулиновая недостаточность, приводящая к хронической гипергликемии и вторичному поражению сосудов.

Классификация СД и других категорий. Нарушения толерантности к глюкозе.

I. Сахарный диабет:

1. Сахарный диабет 1 типа.

2. Сахарный диабет II типа:

- у лиц с нормальной массой тела;

- с ожирением.

3. Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания:

- фиброкалькулёзный панкреатический диабет;

- панкреатический диабет, связанный с белковой недостаточностью.

4. Другие типы диабета, связанные с определёнными состояниями и синдромами:

- СД, связанный с заболеваниями поджелудочной железы (панкреатит, гемохромацитоз, резекция ПЖЖ);

- СД, связанный с эндокринными заболеваниями (синдром Кушинга, акромегалия, тиреотоксикоз, феохромоцитома и т.д.);

- СД, связанный с приёмом лекарственных и токсических веществ (глюкокортикостероиды, катехоламины и т.д.);

- СД, связанный с аномалиями инсулина и его рецепторов;

- СД, связанный с генетическими синдромами.

II. Нарушение толерантности к глюкозе.

III. Гестационный сахарный диабет (СД беременных).

Этиология

" Основным этиологическим фактором сахарного диабета 1 типа является генетический. Имеется связь СД и HLA-антигенов, гетерогенность СД.

Основным провоцирующим фактором возникновения СД 1 типа являются вирусные инфекции (краснуха, грипп, цитомегаловирус и т.д.).

" Сахарный диабет II типа имеет многофакторную генетическую обусловленность, которая реализуется под влиянием факторов окружающей среды.

Факторы риска, провоцирующие наследственную неполноценность:

- ожирение;

- тяжёлые стрессовые воздействия;

- дисгормональные нарушения;

- пожилой и старческий возраст;

- дислипидемия;

- атеросклеротическое поражение сосудов.

Патогенез сахарного диабета 1 типа:

" Сахарный диабет 1 типа - аутоиммунное (заболевание, которое может быть индуцировано вирусной инфекцией или стрессовыми факторами внешней среды, действующими на фоне генетической предрасположенности; в ответ на изменение структуры Аg ?-клеток развивается аутоиммунный процесс) или идиопатический.

Основа - дефицит инсулина.

" Вирусная инфекция

генетическая предрасположенность,

факторы питания

?

" Изменение Аg клеточной поверхности ?-клеток, экспрессия иммуногенных белков.

?

" Аутоиммунная реакция,

инсулинит

?

" Длительный, многолетний процесс деструкции ?-клеток.

?

" Клиническая манифестация сахарного диабета 1 типа.

Патогенез сахарного диабета II типа:

Сахарный диабет II типа - это относительная недостаточность инсулина. Его патогенетическая основа - нарушение баланса чувствительности к инсулину и инсулиновой секреции.

" Переедание, гиподинамия и другие факторы окружающей среды.

?

" Транзиторная, а затем стойкая гипергликемия.

?

" Гиперинсулинемия, постоянное поступление избытка глюкозы в клетку сначала снижают чувствительность, а затем снижают число инсулиновых рецепторов и подавляют пострецепторные механизмы.

?

" Инсулинорезистентность.

?

" Метаболический синдром.

?

" Клиника сахарного диабета II типа.

Различия сахарного диабета I и II типа:

Признаки СД I типа СД II типа

Возраст Молодой, до 30 лет Старше 40 лет

Начало болезни Острое Постепенное

Выраженность клинических симптомов Резкая Умеренная

Течение диабета Лабильное Стабильное

Кетоацидоз Склонность Развивается редко

Масса тела Уменьшена Увеличена

Пол Чаще мужчины Чаще женщины

Сезонность Осенне-зимняя Отсутствует

С-пептид и инсулин в крови Уменьшены или нет Норма, увеличены

Инсулин в поджелудочной железе Уменьшен или нет В норме

Инсулинит Присутствует Отсутствует

Антитела к клеткам поджелудочной железы Обнаруживается у 80-90% в начале болезни Обычно отсутствуют

HLA Есть ассоциированность с Аg Ассоциированности с Аg не выявлено

Поздние осложнения Микроангиопатии Макроангиопатии

Клиническая картина

Складывается из следующих неспецифических симптомов (расположены в порядке убывающей частоты):

- жажда, полидипсия;

- снижение работоспособности;

- полиурия, частые мочеиспускания;

- потеря массы тела при СД 1 типа;

- ухудшение зрения;

- зуд (генерализованный или местный);

- потеря аппетита (возможна вначале полифагия);

- нарушение потенции, снижение либидо;

- мышечные судороги;

- нарушение чувствительности, нейропатии;

- боли в животе, вплоть до развития "острого живота";

- тошнота;

- инфекции мочевых путей, кожи;

- нарушение менструальной функции;

- нарушение физического развития при СД 1 типа.

Для СД 1 типа характерны выраженная клиническая симптоматика, значительные метаболические изменения, вызывающие клинику декомпенсации СД. СД 11 типа имеет постепенное начало, редко имеются клинические проявления декомпенсации.

В основе определения тяжести СД 1 и II лежит наличие и выраженность микроангиопатии, а не потребность в инсулине и уровень гликемии.

Классификация СД 1 типа по степени тяжести:

- Средняя степень тяжести характеризуется необходимостью в заместительной инсулинотерапии (не зависимо от дозы) при неосложнённом СД или наличии ретинопатии 1, II стадий, нефропатии 1 стадии, периферической нейропатии без болевого синдрома и трофических язв;

- Тяжёлая степень: к ней относится инсулинодефицитный СД; СД с ретинопатией или нефропатией II - III стадий, тяжёлыми проявлениями нейропатии.

Классификация СД 11 типа по степени тяжести:

- Лёгкая степень тяжести при возможности компенсации СД диетой; ретинопатии и нефропатии 1 стадии, преходящей нейропатии;

- Средняя степень тяжести характерна при компенсации СД на фоне приёма сахароснижающих пероральных препаратов; ретинопатии и нефропатии 1- II стадии, преходящей невропатии;

- Тяжёлая степень: компенсация СД достигается пероральными сахароснижающими препаратами или инсулином; ретинопатия и нефропатия III стадии, тяжёлые проявления нейропатии.

Поздние осложнения сахарного диабета

Диабетическая ангиопатия - это генерализованное поражение кровеносных сосудов при СД, распространяющееся на мелкие сосуды (микроангиопатии) и сосуды среднего и крупного калибра (макроангиопатия).

" Макроангиопатия (атеросклероз аорты и коронарных сосудов, церебральных сосудов, периферических сосудов). Изменения носят неспецифический характер. Дополнительными, специфическими для СД факторами риска атеросклероза являются: гипергликемия, гиперинсулинемия, патология тромбоцитарного звена гемостаза.

" Микроангиопатия - её патогенез носит многофакторный характер:

- активация сорбитолового пути метаболизма глюкозы, неэнзиматическое гликозилирование белков и мембран;

- структурная и секреторная дисфункция эндотелиоцитов;

- усиление кровотока, повышение давления в микроциркуляторном русле;

- гиперкоагуляция, дисфункция тромбоцитов;

- окклюзионная ангиопатия, тканевая гипоксия, органная патология.

По форме и локализации:

- нефропатия;

- ретинопатия;

- микроангиопатия нижних конечностей.

" Смешанная (макро- и микро-) ангиопатия.

Диабетическая нефропатия - основным звеном патогенеза является внутриклубочковая гипертензия.

Классификация диабетической нефропатии (ДН)

Стадия (ДН) Характеристики Время появления от начала СД

1 стадия гиперфункции Гиперфильтрация, гиперперфузия, гипертрофия почек, нормоальбуминемия (менее 30 мг/сут) Дебют СД

11 стадия начальных структурных изменений Утолщение базальной мембраны клубочков, экспансия мезангиума, гиперфильтрация, нормоальбуминурия (менее 30 мг/сут) Больше 2 лет

Меньше 5 лет

111 стадия начинающейся ДН Микроальбуминурия (30-300 мг/сут), нормальная или умеренно повышенная СКФ Более 5 лет

Клинические стадии

1\/ стадия выраженной ДН Протеинурия, артериальная гипертензия, снижение СКФ, склероз 50-75% клубочков Более 10-15 лет

\/ стадия уремии Снижение СКФ менее 10 мл/мин; тотальный диффузный или узелковый гломерулосклероз Более 15-20 лет

Диабетическая ретинопатия:

Выделяют 3 стадии:

- 1 стадия (непролиферативная ретинопатия) - микроаневризмы, кровоизлияния, отёк, экссудативные очаги в сетчатке;

- II стадия (препролиферативная ретинопатия) - венозные аномалии сосудов, множество ретинальных геморрагий;

- III стадия (пролиферативная ретинопатия) - неоваскуляризация диска зрительного нерва и других отделов сетчатки, кровоизлияния, рубеоз.

Диабетическая полинейропатия:

- центральная: энцефалопатия, острые нервно-психические нарушения, эпилепсия, миелопатия;

- периферическая: полинейропатия черепных нервов, спинномозговых нервов, дистальная полинейропатия, нейромиалгии;

- висцеральная: сердечно-сосудистая форма, желудочно-кишечная форма, мочеполовая форма, нарушение терморегуляции.

Синдром диабетической стопы - патологическое состояние стопы при СД, возникающее на фоне поражения периферических нервов, кожи и мягких тканей, костей и суставов и проявляющееся острыми и хроническими язвами, костно-суставными поражениями и гнойно-некротическими процессами.

Классификация:

1. Нейропатическая форма:

- без артропатии;

- диабетическая остеоартропатия.

2. Ишемическая форма;

3. Нейро-ишемическая форма.

Диагностика сахарного диабета

Обязательные методы исследования:

1. Уровень глюкозы в крови.

2. Глюкозотолерантный тест - рекомендован для ситуаций, когда определяются пограничные значения гликемии натощак.

3. Уровень глюкозурии.

4. Гликозилированный гемоглобин-"запоминающее" устройство, хранящее информацию о содержании глюкозы в крови.

5. Определение фруктозаминов в крови - отражает постоянное или транзиторное повышение глюкозы крови.

6. Определение С-пептида позволяет оценить функциональное состояние ?-клеточного аппарата поджелудочной железы.

7. Липидный профиль крови - фактор атерогенности.

Методы диагностики ретинопатии:

1. Определение остроты зрения, исследование полей зрения.

2. Исследование глазного дна.

3. Тонометрия.

Методы диагностики нефропатии:

1. Общий анализ мочи.

2. Микроальбуминурия.

3. Креатинин крови.

4. Проба Реберга (определение скорости клубочковой фильтрации).

Методы диагностики диабетической стопы:

1. Неврологический статус (исследование вибрационной, тактильной, температурной чувствительности).

2. Дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей.

3. Рентгенография стоп.

4. Подография - позволяет получить картину распределения давления на стопу.

5. Посев из глубины раны для микробиологического анализа.

" Критерии диагностики сахарного диабета:

- симптомы СД + глюкоза крови более 11,1 ммоль/л;

- глюкоза натощак - 7 ммоль/л;

- глюкоза через 2 часа после глюкозотолерантного теста более 11, 1 ммоль/л.

Достаточно 2-х из трёх критериев.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика с несахарным диабетом необходима, учитывая общие симптомы: жажда, сухость во рту, полиурия, похудание.

" Однако при сахарном диабете полиурия менее выражена, поэтому реже встречаются признаки дегидратации.

" В анамнезе несахарного диабета характерно острое начало, отсутствуют признаки микро- и макроангиопатии, склонность к кетоацидозу. При сахарном диабете характерно постепенное начало, а в дальнейшем присоединение симптомов микро- и макроангиопатий; имеют указание на кетоацидотические состояния.

" В анамнезе жизни у больных с сахарным диабетом прослеживается наследственный анамнез, при СД 1 типа имеет значение перенесённая вирусная инфекция. У больных с несахарным диабетом может обратить на себя внимание связь заболевания с черепно-мозговой травмой, бактериальной хронической инфекцией (туберкулёз, сифилис).

" Глюкоза крови при СД повышена, при несахарном диабете - нормальная.

" Тест толерантности к глюкозе патологический при сахарном диабете и нормальный при несахарном диабете.

" Относительная плотность мочи при сахарном диабете увеличена, а при несахарном диабете - низкая.

" При СД выявляется ацетонурия, отсутствующая при несахарном диабете.

Также СД необходимо дифференцировать с алиментарной гликемией, психогенной полидипсией.

Примеры формулировки диагноза:

1. СД 1 типа, средней тяжести, декомпенсация. Диабетическая полинейропатия.

2. СД 11 типа, тяжёлая степень, декомпенсация. Диабетическая ретинопатия, пролиферативная стадия. Диабетическая нефропатия, клинически выраженная стадия, ХПН1.

3. Нарушенная толерантность к глюкозе.

Принципы лечения:

1. Компенсация дефицита инсулина.

2. Коррекция гормонально-метаболических нарушений.

3. Предупреждение и лечение поздних осложнений СД.

Эти принципы базируются на ключевых звеньях терапии СД:

1. Диета.

2. Индивидуальные физические нагрузки.

3. Сахароснижающие лекарственные препарата:

- инсулин;

- таблетированные сахароснижающие препараты.

4. Обучение больных.

" Диетотерапия - включает уменьшение приёма жиров, легкоусвояемых углеводов; увеличение потребления грубоволокнистых углеводов, клетчатки; ограничение приёма алкоголя, соли; сбалансированный качественный состав пищи.

" Инсулинотерапия - абсолютные показания:

- кетоацидоз;

- декомпенсация СД, обусловленная различными факторами;

- диабетическая нефропатия с нарушением функции почек;

- тяжёлые поражения печени;

- беременность и роды;

- диабет 1 типа;

- резистентность к пероральным сахароснижающим средствам;

- тяжёлые дистрофические поражения кожи;

- значительное истощение больного;

- хирургические вмешательства;

- длительно существующий воспалительный процесс.

Инсулины короткого действия оказывают выраженный гипогликемический эффект, так как быстро всасываются и создают наибольшую концентрацию гормона в крови.

Инсулины средней продолжительности действия всасываются из мест инъекции относительно медленно, их сахароснижающий эффект начинается через 1-1,5 часа.

Инсулины длительного действия всасываются ещё медленнее, их действие начинается через 4-5 часов, достигая максимума через 8-14 часов.

При расчёте доз инсулина исходят из уровня гликемии, времени суток, количества углеводов (ХЕ), которое предполагается съесть во время следующего за инъекцией приёма пищи, физической активности.

Осложнения, вызываемые введением инсулина:

Инсулинорезистентность - состояние, при котором суточная потребность в инсулине превышает 200 ЕД.

Причины инсулинорезистентности: относительная или абсолютная гиповолемия, гормональные и негормональные медикаменты, инфекции, гиперлипидемия, патология печени, ацидоз, образование антител к инсулину.

Вероятные признаки инсулинорезистентности: увеличение потребности в инсулине более 80 ЕД, частые ночные гипогликемии, обнаружение антител к инсулину в высоком титре.

Для борьбы с инсулинорезистентностью используют высокоочищенные инсулины, глюкокортикостероиды, снижение массы тела, лечение сопутствующих заболеваний.

Аллергические реакции - местные (гиперемия, уплотнение) или общие (уртикарная сыпь, зуд, повышение температуры, желудочно-кишечные нарушения).

Постинъекционные инсулиновые липодистрофии - повышенное жирообразование или атрофия жира в месте инъекции, нарушение всасывания инсулина, боли.

Инсулиновый отёк - в начале инсулинотерапии на фоне введения больших доз препарата наблюдается задержка жидкости, обусловленная уменьшением глюкозурии, влиянием инсулина на реабсорцию Na+ в почечных канальцах.

Нарушение зрения - изменение рефрактерности, обусловленное деформацией кривизны хрусталика.

" Сахароснижающие пероральные препараты:

Препараты Сульфаниламиды Акарбоза Метформин

Основной механизм действия Стимуляция секреции инсулина ?-клетками Замедление всасывания углеводов в кишечнике - Замедление кишечной реабсорбции глюкозы.

-Снижение инсулинорезистентности.

- Подавление глюкогенеза в печени.

Побочные эффекты

Гипогликемия Со стороны ЖКТ Со стороны ЖКТ, лактат-ацидоз!

" Показания к назначению препаратов сульфанилмочевины:

- СД II типа с избыточной массой тела при отсутствии эффекта диетотерапии;

- СД 1 типа с лабильным течением;

- инсулинорезистентность при СД 1 типа.

Применяются сульфаниламиды 1 генерации (бутамид, букарбан и т.д.) и II генерации (манинил, глюренорм, гликлазид, глиборнурид и т.д.), которые более эффективны и менее токсичны.

Глюренорм - единственный пероральный сахароснижающий препарат, рекомендованный при СД II типа и наличии патологии почек, диабетический нефропатии.

" Показания к назначению бигуанидов:

- СД II типа лёгкой и средней тяжести у больных с ожирением, без склонности к кетоацидозу;

- вторичная резистентность или непереносимость препаратов сульфанилмочевины.

Единственный препарат, который применяется в настоящее время - метформин.

" Принципы лечения ретинопатии:

- оптимальная компенсация СД;

- лазерная фотокоагуляция - прекращает функционирование новообразованных сосудов.

" Принципы лечения нефропатии:

- компенсация СД;

- ингибиторы АПФ - оказывают нефропротективное действие;

- антигипертензивная терапия;

- коррекция гиперлипидемии;

- низкобелковая и низкосолевая диета на стадии протеинурии;

- при повышении уровня креатинина более 500 мкмоль/л - экстракорпоральный или хирургический (трансплантация почки) метод лечения.

" Лечение диабетической нейропатии:

- компенсация СД;

- нестероидные противовоспалительные препараты;

- препараты альфа-липоевой кислоты;

- витамины группы "В".

" Принципы лечения нейропатической формы синдрома диабетической стопы:

- компенсация СД;

- разгрузка поражённой конечности;

- очищение язвенного дефекта;

- антибактериальная терапия;

- местное лечение язвенного дефекта.

" Коррекция ишемии конечностей:

- реологические растворы;

- дезагреганты;

- антикоагулянты;

- простагландин Е1;

- оперативное лечение.

Профилактика сахарного диабета:

С целью первичной профилактики СД можно выделить лиц с потенциальным диабетом и лиц с риском заболевания.

" Профилактика развития СД у детей и взрослых. В ней нуждаются лица с потенциальным сахарным диабетом.

Основные пути профилактики:

- Рациональное полноценное питание с незначительным употреблением легкоусваивающихся углеводов, ограничение в пище детей коровьего молока.

- Активный образ жизни, повседневная физическая нагрузка.

- Закаливание с целью повышения устойчивости к простудным заболеваниям.

- Своевременное проведение прививок.

- Недопущение интоксикаций и избавление от курения.

- Поддержание нормальной массы тела.

- По-возможности - HLA-титрование, периодическое определение С-пептида, титра антител к антигенам островков поджелудочной железы, сахара крови, гликозилированного Нв.

- Систематическое обследование и наблюдение.

- Общегосударственные мероприятия по программе "Сахарный диабет".

" Выделение групп риска:

К ним относятся:

- лица, у которых среди родственников 1 родства имеется СД;

- лица, страдающие атеросклерозом, артериальной гипертензией, ожирением;

- лица с дислипидемией;

- женщины, родившие детей с массой более 4,5 кг;

- лица, с определёнными галлотипами HLA, наличием антител к антигенам островков поджелудочной железы.

В этих группах проводятся следующие мероприятия:

- ежегодный контроль гликемии;

- коррекция питания, направленная на снижение массы тела, нормализацию углеводного и липидного обмена;

- медикаментозный контроль АД;

- физическая активность.

" Вторичная профилактика сахарного диабета направлена на предупреждение прогрессирования заболевания и его осложнений:

- рациональное питание, контроль массы тела;

- достаточная физическая активность;

- приём витаминных комплексов;

- нормализация липидного и углеводного обменов, АД;

- своевременная диагностика и лечение осложнений СД;

- обучение больных СД, использование больными средств индивидуального контроля гликемии.

Феохромоцитома - (хромоффинома) - опухоль, развивающаяся из особых клеток, расположенных в мозговом слое надпочечников, симпатических ганглиях и параганглиях. Опухоль локализуется в мозговом слое надпочечников у 90%, вненадпочечниковая локализация - у 10%.

Этиология

Этиология в настоящее не до конца изучена. Около 10% всех случаев приходится на семейную форму заболевания. Наследование происходит по аутосомно-доминантному типу с высокой вариабельностью в фенотипе.

Патогенез

" В основе патогенеза лежит действие на организм катехоламинов, секретируемых опухолью, изменение состояния ?-адренергических рецепторов миокарда и сосудистой стенки.

" Нарушение углеводного и белкового обменов веществ.

" Секреция опухолью серотонина, АКТГ-подобная активность.

" Влияние на функциональное состояние поджелудочной и щитовидной железы, юкстагломерулярного комплекса.

Классификация

По локализации различают:

- надпочечниковую феохромоцитому;

- вненадпочечниковую феохромоцитому.

По течению:

- пароксизмальную форму;

- постоянную (персистирующую) форму.

Отличительные особенности надпочечниковой и вненадпочечниковой феохромоцитом

Признаки Надпочечниковая феохромоцитома Вненадпочечниковая феохромоцитома

Вид продуцируемого катехоламина Преимущественно адреналин Преимущественно норадреналин

Частота пульса Тахикардия Брадикардия

Артериальное давление Повышено систолическое и диастолическое Повышено преимущественно систолическое

Зрачки Широкие Нормальной величины

Гипергликемия Более характерна Менее характерна

Клиническая картина

- Синдром артериальной гипертензии (пароксизмальный или постоянный).

- Нейропсихический синдром (нервная возбудимость, утомляемость, головные боли, парестезии).

- Кардиальный (тахикардия, одышка, сердечная астма).

- Нервно-вегетативный (нарушение потоотделения, дрожание, озноб, расширение зрачков).

- Желудочно-кишечный (боли в животе, тошнота, рвота).

- Эндокринообменный (симптоматический сахарный диабет, снижение половой функции).

Различают пароксизмальную и персистирующую (стабильную) формы.

" Пароксизмальная форма:

Проявляется кризами, внезапно начинающимися, с характерной клинической симптоматикой:

- интенсивная головная боль, кардиалгия, боли в животе и пояснице;

- снижение зрения;

- учащённое мочеиспускание;

- тремор, потливость, раздражительность;

- бледность кожи, блеск глаз;

- частый пульс, значительное повышение АД, повышение температуры;

- ишемические изменения на ЭКГ;

- гипергликемия, лейкоцитоз.

После окончания криза наблюдается профузное потоотделение, гиперсаливация, отделение до 3-5 литров мочи. Продолжительность криза от нескольких минут до нескольких часов.

" Постоянная форма:

Характеризуется стойкой постоянной артериальной гипертензией без кризов.

Примеры формулировки диагноза:

1. Феохромоцитома левого надпочечника, пароксизмальная форма.

2. Феохромоцитома правого надпочечника, стабильная форма. Симптоматическая артериальная гипертензия.

Диагностика

1. Определение катехоламинов в крови и моче. Наиболее точный метод исследования 3-х часовой экскреции адреналина, норадреналина и их основного метаболита - ванилилминдальной кислоты после спонтанного или спровоцированного гипертонического криза.

2. Провокационная проба. Показания к проведению провокационной пробы:

- при систолическом артериальном давлении исходно не выше 150 мм рт.ст. и нормальной или незначительно повышенной экскреции катехоламинов;

- пароксизмальные формы - в качестве стимулятора используют гистамин и глюкагон, холодовая и проба с пальпацией.

3. Фармакологическая проба, блокирующая вазопрессорное действие катехоламинов, проводится с режитином и тропафеном. Используется при постоянных формах. Помимо диагностического значения, применяется в симптоматическом лечении катехоламиновых кризов.

4. Топическая диагностика:

- рентгенография или рентгеноскопия органов грудной клетки - позволяет выявить или исключить внутригрудное расположение опухоли;

- эхография, компьютерная томография и радионуклеидная сцинтиграфия позволяет определить размер, распространённость и локализацию опухоли.

5. Неспецифические методы исследования:

- общий анализ крови - могут быть лейкоцитоз, лимфоцитоз, эозинофилия, эритроцитоз, увеличение СОЭ;

- общий анализ мочи - возможны глюкозурия, протеинурия;

- биохимический анализ крови - гипергликемия, дислипидемия;

- ЭКГ - укорочение интервала PQ, признаки гипертрофии левого желудочка, возможны нарушения ритма, ишемические изменения.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз феохромоцитомы и эссенциальной гипертонии основывается на следующем:

- течение гипертонической болезни стабильное, при феохромоцитоме - частые кризы;

- в клинике феохромоцитомы, в отличие от гипертонии, характерны выраженная тахикардия, потливость, головная боль;

- у больных феохромоцитомой чаще наблюдается похудание, багрово-красный оттенок кожи на кистях, стопах, в области коленных суставов;

- гипертонический криз при гипертонической болезни купируется ингибиторами АПФ, антагонистами кальция и другими препаратами, феохромоцитомовый криз купируется ?-адреноблокаторами;

- для гипертонической болезни гипергликемия не характерна, при феохромоцитоме - сахарный диабет;

- окончательный диагноз определятся по содержанию катехоламинов в крови и моче, провокационными пробами.

Дифференциальную диагностику следует проводить с другими заболеваниями, сопровождающимися артериальной гипертензией (почечной, при тиреотоксикозе, акромегалии, болезни Иценко-Кушинга).

Лечение

" Лечение феохромоцитомы хирургическое, заключается в удалении опухоли вместе с остатками ткани надпочечников.

При двустороннем поражении надпочечников проводится двусторонняя адреналэктомия с последующей заместительной терапией глюко- и минералокортикоидами.

" Консервативная медикаментозная терапия проводится в предоперационный период.

" При отсутствии криза показаны ?-адренолитики - фентоламин 0,025-0,05 г 3 раза в день или пирроксан по 0,015-0,03 г 3 раза в день; ?-адреноблокатор - празорин 0,5-1 мг 3 раза в день.

" Лечение феохромоцитомового криза: поднимают головной конец кровати, чтобы вызвать ортостатическое снижение уровня АД.

" Внутривенно ?-адреноблокаторы (фентоламин, тропафен). Фентоламин вводят в дозе 2-4 мг в 10 мл изотонического раствора каждые 5 минут до купирования криза. Тропафенон вводят в дозе 1-2 мл 2% раствора в 10 мл изотонического раствора каждые 5 минут до купирования криза. При стабилизации АД ?-адреноблокаторы вводят внутримышечно.

" При выраженной тахикардии и аритмии назначают ?-блокаторы. Внутривенно 1-2 мл 0,1% раствора анаприллина в 10 мл изотонического раствора в течение 5-10 минут. При необходимости дозу увеличивают, суммарная доза не более 5-10 мг. ?-блокаторы назначают только после предварительного введения ?-адреноблокаторов.

Это полиэтиологический синдром, все проявления которого являются следствием не-достаточности секреции гормонов в кровь.

По причине хронической недостаточности коры НП выделяют:

1. Первичная - страдают сами НП.

2. Вторичная - сами НП интактны, но страдает гипофиз, мало вырабатывается АКТГ.

ПЕРВИЧНАЯ ХрНКНП

- болезнь Аддисона. Описана в 1885 году Аддисоном.

Причины деструкции коры надпочечников:

1. 20% - до 20 - х годов - туберкулез стоял на 3 месте. Поражаются оба надпочечника, более 90% ткани коры НП, следовательно имеются клинические проявления кахеозного тубер-кулеза при всех НП (коркового и мозгового слоев).

2. Первичная атрофия коры НП. В основе лежит аутоиммунный процесс. Поражается только кора. Развивается рубцовая ткань. Раньше называли - идиопатическая недостаточность коры надпочечников. Сейчас это 70% больных.

3. Гемахроматоз. Отложение избытка железа в клетках коры НП и их гибель.

4. Амилоидоз.

5. Саркоидоз.

6. Метастазы рака в оба НП.

7. СПИД.

8. Удалены НП.

Клиника: от невыраженных проявлений до тяжелых явлений болезни.

Патогенез: страдает синтез всех гормонов коры НП.

Уменьшение кортизола

1. Энергетический гомеостаз. Кортизол - глюкокортикоид и стимулирует глюконеоге-нез. При недостатке кортизола уменьшается образование глюкозы. Страдает липогенез и липо-лиз (мало жирных кислот).

2. Действие на ЖКТ. Страдает ферментативная и секреторная активность органов ЖКТ.

3. Уменьшается реабсорбция натрия, уменьшается действие катехоламинов.

4. Нарушения со стороны ЦНС.

5. Нарушения со стороны передней доли гипофиза - избыток АКТГ.

6. Сопротивляемость к стрессу уменьшается. В сутки в норме вырабатывается 37 мг кортизола, при стрессе за сутки образуется 300 - 400 мг.

Уменьшение альдостерона

1. Резервация натрия и жидкости в организме. Уменьшается реабсорбция натрия в дис-тальных канальцах почек, гиповолемия, уменьшение СВ, гипотония. Чем меньше АД, тем сильнее влияние на почки. Преренальная азотемия: увеличение креатинина и мочевины. Это может закончиться шоком.

2. Гиперкалиемия, ацидоз, асистолия. Уменьшаются надпочечниковые андрогены. Нарушения только у женщин, так как у мужчин половые гормоны вырабатываются в половых органах.

Клиника

Ранние проявления - тетрада симптомов:

1. Утомляемость, слабость к вечеру.

2. Снижение аппетита, вплоть до анорексии.

3. Снижение массы тела.

4. Гипотония: лежа АД в норме, измерить его надо сидя. Может быть тошнота, рвота, диаррея.

Затем присоединяются:

5. Пигментация кожи (раньше называли болезнь бронзовой). Пигментация вначале появляется на открытых частях тела, сосках, рубцах, складках кожи, буквальная пигментация - на слизистых щек, вдоль корней зубов на деснах. На коже могут быть участки депигментации - это бывает при аутоиммунных поражениях НП.

6. Наклонность к гипогликемии - чувство дурноты, головная боль. После еды состояние улучшается.

7. Часто головокружение и обмороки - ортостатический коллапс.

Может быть депрессия, которая может сменяться раздражительностью. Может закон-читься психозом. Резко ухудшается состояние при стрессе.

У мужчин проявляется уменьшение андрогенов отсутствием аксиллярных волос. У женщин - аменорея.

СИНДРОМ ПОЛИГЛАНДУЛЯРНЫХ АУТОИММУНЫХ НАРУШЕНИЙ

1 ТИП: гипопаратиреоз болезнь Аддисона, грибковое заболевание кожи и слизистых, витилиго, активный гепатит. Достаточно сочетаний двух заболеваний для диагноза.

2 ТИП: болезнь Аддисона + тиреоидит Хашимота, СД 1 типа.

Это синдром Шмидта - болезнь Аддисона + тиреоидит Хашимота + СД 1 типа. Для подтверждения диагноза проводят клинический анализ крови: нормохромная анемия, увели-ченное СОЭ при туберкулезе НП, В12 дефицитная анемия - сопутствующее заболевание. из-меряется уровень кортизола, АКТГ и альдостерона в крови: кортизол снижен (утром в норме 10 мкг%). альдостерон снижен (гипонатриемия, гиперкалиемия).

В моче 17 OCS менее 2 г/24 ч.

АКТГ - выше нормы.

Если нет яркой клиники, то делают пробу нагрузки на НП с щелью уточнить резервы НП: короткий тест с синтетическим АКТГ - синоктен и козинтропин 25 ЕД (0.25 мг) внутри-венно или внутримышечно. Смотрят кортизол через 30 или 60 минут. Наблюдается при этом увеличение в 5 и более раз - это говорит о том, что нет недостаточности НП.

Если стимуляции НО не происходит, подтверждается диагноз недостаточности коры НП (выше 10 мкг% не поднимается).

Считают количество эозинофилов. Если их количество уменьшается больше половины в камере Горяева после введения синтетического АКТГ, то это норма. Это пробы Торна.

ВТОРИЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Причины: опухоли гипофиза, синдром Шихана - послеродовый некроз передней доли гипофиза. саркоидоз, гемохроматоз, сосудистые заболевания, амилоидоз, травмы.

АКТГ стимулирует продукцию кортизола, надпочечниковых андрогенов и практически не влияет на минералкортикоиды (альдостерон).

Таким образом, при вторичной недостаточности коры НП уменьшается уровень корти-зола и андрогенов. Альдостерон не страдает.

Клиника

Утомляемость, гипотония (не тяжелая), уменьшение аппетита, уменьшение массы тела.

Никогда не бывает пигментации. Протекает не так тяжело, как первичная недостаточ-ность коры НП.

Лабораторные данные

Уменьшение кортизола, рениновая активность может колебаться, но обычно нормальная, натрий и калий в норме. АКТГ низкий.

Помогает в диагностике анамнез - синдром Шихана,

Дифференциальая диагностика

1. Онкология.

2. Пеллагра.

Синдром трех "Д": дименция, дерматит, диаррея.

Лечение

При первичной недостаточности при всех случаях назначают гидрокортизон в таблет-ках 0.25 г. Средняя доза заместительная - 37.5 мг/24 ч. Необходимо индивидуально подбирать дозу от 25 до 50 мг.

Если гипотония держится, то добавляют минералкортикоиды: флюдракортизон 0.05 или 0.1 мг per os. Побочные эффекты - сердечная недостаточность и отеки.

Заместительная терапия всю жизнь.

При стрессе (заболевание, экскреция зуба и пр.) больной должен увеличить дозу до 100-150 мг/сут. Если предстоит операция, то лечить как острую недостаточность.

При вторичной недостаточности используют аналог кортизона = преднизолон средней дозы 7.5 мг/сут. При стрессе увеличивают дозу преднизолона.