3. Сердечные гликозиды.

В настоящее время наиболее распространенный сердечный гликозид в России - дигоксин - единственный препарат из группы положительных инотропных средств, остающийся в широкой клинической практике при длительном лечении ХСН.

Показания для назначения сердечных гликозидов:

• постоянная тахисистолическая форма мерцательной аритмии;

• выраженная ХСН (III - IV функциональный класс NYHA);

• фракция выброса менее 25 %;

• кардиоторакальный индекс более 55 %;

• неишемическая этиология ХСН (ДКМП и т.д.).

Эффект сердечных гликозидов связывают не столько с их положительным инотропным действием, сколько с отрицательным хронотропным влиянием на миокард, а также с воздействием на уровень нейрогормонов, как циркулирующих, так и тканевых, а также с модулированием барорефлекса.

Принципы лечения:

• назначение небольших доз гликозидов (дигоксин не более 0.25 мг в сутки) и, что проблематично в общероссийской практике, под контролем концентрации дигоксина в плазме крови (не более 1.2 нг/мл);

• необходимо учитывать фармакодинамику - концентрация в плазме экспоненциально увеличивается к восьмому дню от начала терапии, поэтому таким больным в идеале показано выполнение суточного мониторирования ЭКГ с целью контроля за нарушениями ритма.

Мета-анализ исследований по дигоксину, проведенных по правилам доказательной медицины, показал, что гликозиды улучшают качество жизни (через уменьшение симптомов ХСН); снижается число госпитализаций, связанных с обострением ХСН; однако дигоксин не влияет на прогноз больных.

4. Бета-адреноблокаторы.

• длительное назначение этих препаратов приводит к росту насосной функции сердца и снижению ЧСС;

• в настоящее время доказана эффективность лишь трех препаратов:

• карведилол - бета-адреноблокатор, обладающий альфа-блокирующей активностью, а также антипролиферативным и антиоксидантным свойствами; бисопролол - наиболее избирательный в отношении бета-1 рецепторов селективный бета-адреноблокатор;

• метопролол (ретардная форма с медленным высвобождением) - селективный липофильный бета-адреноблокатор.

Принципы терапии:

• стартовая доза любого бета-адреноблокатора при лечении ХСН - 1\8 средней терапевтической: 3,125 мг - для карведилола, 1,25 - для бисопролола, 12, 5 - для метопролола;

• удвоение дозировок бета-адреноблокаторов не чаще, чем 1 раз в две недели, при условии стабильного состояния больного, отсутствии брадикардии и гипотонии;

• достижение целевых доз: для карведилола - по 25 мг два раза в сутки, для бисопролола - 10 мг в сутки однократно (либо по 5 мг два раза), для метопролола медленного высвобождения - 200 мг в сутки.

5. Антагонисты альдостерона.

• верошпирон, альдоктон при декомпенсации ХСН используются дозы 150-300 мг в сутки;

• применяются в комплексной диуретической терапии, как калийсберегающий диуретик;

• после компенсации ХСН доза должна быть уменьшена;

• использование малых доз у пациентов с ХСН III-IV ФК (25-50 мг) рекомендуется с целью дополнительного блокирования РААС, улучшения течения и прогноза больных с ХСН.

Побочные реакции: гиперкалиемия, нарастание креатинина, гинекомастия, нарушение менструальной функции, импотенция.

Дополнительной средства в лечении ХСН:

• антагонисты рецепторов к ангиотензину II;

• блокаторы медленных кальциевых каналов последнего поколения;

• антиаритмические препараты;

• антиагреганты (аспирин, клопидогрель);

• антитромботические средства.

Вспомогательные средства в лечении ХСН:

• негликозидные инотропные препараты;

• стероидные гормоны;

• статины.

Принципы сочетанного применения основных средств для лечения ХСН.

• монотерапия при лечении ХСН применяется редко, и в этом качестве могут быть использованы только иАПФ при начальных стадиях ХСН;

• двойная терапия иАПФ + диуретик оптимально подходит для пациентов с ХСН II -III ФК NYHA с синусовым ритмом, применение схемы диуретик + гликозид, чрезвычайно популярная в 50-60 годы, в настоящее время не применяется;

• тройная терапия (иАПФ + диуретик + гликозид) - была стандартом в лечении ХСН в 80-х годах, и сейчас остается действенной схемой в лечении ХСН, однако для пациентов с синусовым ритмом рекомендуется замена гликозида на бета-адреноблокатор;

• золотой стандарт с начала 90-х годов по настоящее время - комбинация четырех препаратов - иАПФ + диуретик + гликозид + бета-адреноблокатор.

Хирургическое лечение ХСН:

• реваскуляризация миокарда;

• трансплантация сердца;

• использование аппаратов вспомогательного кровообращения.

Санаторно-курортное лечение показано при I и IIA стадиях ХСН в санаториях кардиологического профиля или местных санаториях.

Экспертиза трудоспособности. При 1 стадии ХСН трудоспособ¬ность больных сохранена, но противопоказан тяжелый физический труд. При IIA стадии больные ограниченно трудоспособны. При ЦБ стадии ХСН трудоспособность полностью утрачена (II группа инва¬лидности). При III стадии больные нуждаются в постоянном уходе, являясь инвалидами I группы.

Профилактика ХСН включает три аспекта:

1) первичная профи¬лактика заболеваний, ведущих к развитию сердечной недостаточнос¬ти (имеется в виду первичная профилактика ревматизма, гипертонической болезни, ишемической болезни и т. д.);

2) профилактика развития ХСН при уже имеющихся заболеваниях сердца (порок серд¬ца, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь);

3) профилакти¬ка повторных декомпенсаций при уже развивающейся сердечной не-достаточности.

Прогноз

Годичная смертность больных ХСН I функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (ФК NYHA) составляет порядка 10 %, при II ФК - 20 %, при III ФК - 40 %, при IV ФК - более 60 %. Несмотря на внедрение новых методов терапии, уровень смертности больных с ХСН не снижается.

Тема: Хроническая обструктивная

болезнь легких

ХОБЛ – это экологически опосредованное хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфиземы; характеризуется развитием необратимой (или не полностью обратимой) бронхиальной обструкции, вызванной продуктивной неспецифической персистирующей воспалительной реакцией.

Ключевые положения ХОБЛ

• ХОБЛ – это самостоятельная нозологическая форма, имеющая стадийность течения.

• Понятие ХОБЛ перестало быть собирательным, включающим бронхиальную астму, бронхоэктатическую болезнь и др. В соответствии с программами GOLD (2001, 2003) хронический обструктивный бронхит и эмфизема входят в понятие ХОБЛ, но выражены у каждого больного в разной степени.

• Хронический бронхит клинически определяется как состояние, сопровождающееся кашлем с отделением мокроты продолжительностью более 3 месяцев в году в течение не менее 2 лет подряд, без нарушения функции внешнего дыхания во время ремиссии, не связанное с локальным или генерализованным поражением бронхолегочной системы в рамках других нозологий (пневмония, бронхоэктазы, туберкулез и др.).

• Эмфизема легких патогенетически связана с хроническим бронхитом: воспалительный процесс в респираторных бронхиолах приводит к дистрофии эластической ткани в прилегающих центральных участках ацинуса (центриацинарная эмфизема).

Классификация ХОБЛ

В соответствии с последней версией международной программы «Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких» (GOLD, 2003) выделяют по степени тяжести ХОБЛ 4 стадии (таблица 1).

Таблица 1

Стадия Характеристика

I: Легкая • ОФВ1 / ФЖЕЛ < 70%

• ОФВ1? 80% от должных величин

• хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда

II: Среднетяжелая • ОФВ1 / ФЖЕЛ < 70%

• 50% ? ОФВ1< 80% от должных величин

• хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда

III: Тяжелая • ОФВ1 / ФЖЕЛ < 70%

• 30% ? ОФВ1< 50% от должных величин

• хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда

IV: Крайне тяжелая • ОФВ1 / ФЖЕЛ < 70%

• ОФВ1< 30% от должных величин

• ОФВ1< 50% от должных величин в сочетании с хронической ДН или правожелудочковой недостаточностью

По фенотипу ХОБЛ:

• преимущественно эмфизематозный тип;

• преимущественно бронхитический тип.

ХОБЛ по течению:

• стадия обострения (с указанием степени тяжести обострения);

• стадия ремиссии.

Критерии обострения ХОБЛ

Таблица 2

Характеристика Критерии

Респираторные признаки Усиление одышки

Увеличение объема и «гнойности» мокроты

Усиление кашля

Частое поверхностное дыхание

Системные признаки Повышение температуры тела

Повышение ЧСС

Нарушение сознания

Классификация тяжести обострения ХОБЛ (Burge, Wedzicha, 2003)

Таблица 3

Степень тяжести Критерии

Легкое Обострение требует терапии антибиотиками, но не сис-темными ГКС; если газовый анализ артериальной кро¬ви не выполняется, то предполагается отсутствие ОДН

Среднее Обострение требует терапии системными ГКС и анти-биотиками; если газовый анализ артериальной крови не выполняется, то предполагается отсутствие ОДН

Тяжелое ОДН I типа, с гипоксемией, но без гиперкапнии: РаО2 < 60 мм рт. ст., РаСО2 < 45 мм рт. ст.

Крайне тяжелое ОДН II типа, компенсированная, с гипоксемией и гиперкапнией, но без респираторного ацидоза: РаО2 < 60 мм рт. ст., РаСО2 > 45 мм рт. ст., рН > 7,35

Жизнеугрожающее ОДН II типа, декомпенсированная, с гипоксемией, гиперкапнией и респираторным ацидозом: РаО2 < 60 мм рт. ст., РаСО2 > 45 мм рт. ст., рН < 7,35

ХОБЛ по наличию осложнений:

• дыхательная недостаточность;

• хроническое легочное сердце;

• хроническая сердечная недостаточность;

• хронический гнойный бронхит;

• бронхоэктазы с указанием локализации;

• пневмосклероз (диффузный или очаговый).

Примеры формулировки диагноза:

1. ХОБЛ, преимущественно бронхитический тип, среднетяжелое течение (II стадия), фаза ремиссии ДНII , хроническое легочное сердце, НII A.

2. ХОБЛ, преимущественно бронхитический тип, среднетяжелое течение (II стадия), фаза обострения, среднетяжелое течение, хронический гнойный бронхит. Бронхиальная астма, средней степени тяжести, тяжелое обострение, ДНII, диффузный пневмосклероз, хроническое легочное сердце, НII A.

3. ХОБЛ, преимущественно эмфизематозный тип, среднетяжелое течение (II стадия), среднетяжелое обострение, очаговый пневмосклероз в нижней доле левого легкого, ДНII.

Этиология ХОБЛ

В стандартах Европейского респираторного общества приводится классификация факторов риска, рассматриваемых как этиологические, в зависимости от доказанной их значимости.

Факторы риска ХОБЛ

Таблица 4

Вероятная роль факторов Внешние факторы Внутренние факторы

Установленная Курение. Профессиональ¬ные вредности (кадмий, кремний) Дефицит ?1-антитрипсина

Высокая Загрязнение окружающего воздуха (особенно SO2, NO2, O3). Другие профес¬сиональные вредности. Бедность, низкое социаль¬но-экономическое поло-жение. Пассивное курение в детском возрасте. Недоношенность. Высокий уровень IgE. Бронхиальная гиперреактивность. Семейный характер заболевания.

Возможная Аденовирусная инфекция. Дефицит витамина С. Группа крови А (II), отсутствие IgА.

Если для первичного развития ХОБЛ наиболее важным этиологическим фактором является табачный дым, то при обострении заболевания - инфекционные факторы.

Среди микробов, имеющих этиологическое значение в развитии ХОБЛ, выделяют:

H. influenzae – 50 %;

S. pneumoniae – 14 %;

P. aerugisae – 14 %;

М. catarrhalis – 17 %;

S. aureus – 2 %;

Прочие – 3 %.

Патогенез ХОБЛ

• Патогенетическую основу ХОБЛ составляет экологически обусловленный воспалительный процесс трахеобронхиального дерева, легочной паренхимы и сосудов с инфильтрацией нейтрофилами, макрофагами, Т–лимфоцитами, а в период обострения эозинофилами.

• Воспалительные клетки выделяют большое количество медиаторов: лейкотриен В4, интерлейкин-8, фактор некроза опухоли, нейтрофильные протеазы и другие, способные повреждать центральные и периферические воздухоносные пути, паренхиму легких и сосудистую систему легких.

• Кроме того, важную роль в развитии и прогрессировании повреждения всех структур легкого играет и экологически опосредованные или связанные с воспалительной реакцией:

- нарушение баланса в системе протеазы – антипротеазы;

- оксидантный стресс.

• Воспалительный процесс в бронхах обуславливает:

- гиперсекрецию слизи с изменением её реологических свойств (повышением вязкости) и нарушением эскалаторной функции мукоцилиарного аппарата ;

- отек слизистой оболочки бронхов;

- спазм гладкой мускулатуры бронхов.

Все вышеперечисленное формирует бронхиальную обструкцию за счет обратимых компонентов.

• Кроме того, повторяющиеся циклы повреждения и восстановления эпителия и структурных элементов всей стенки бронхов, вызывают её структурное ремоделирование, характеризующееся повышением содержания коллагена и образованием рубцовой ткани (перибронхиальный фиброз), что приводит к необратимой обструкции дыхательных путей.

• Воспалительный процесс в паренхиме легких, сопровождающийся скоплением нейтрофилов в терминальных отделах дыхательных путей (респираторные бронхиолы) и повышением выделения протеаз, в частности, эластазы, разрушает эластическую ткань легкого и способствует развитию обструктивной центриацинарной эмфиземы с перерастяжением альвеол на выдохе, повреждением эластического каркаса межальвеолярных перегородок.

Кроме воспаления в патогенезе развития эмфиземы важная роль принадлежит нарушению дисбаланса между протеазами и антипротеазами в легочной ткани (панацинарная эмфизема) вследствие истощения антипротеазной активности или генетически обусловленного дефицита ?1 – антитрипсина.

Не менее важная роль в формировании эмфиземы принадлежит оксидантному стрессу (увеличение активности оксидантов и уменьшение активности антиоксидантов). Главным источником активных форм кислорода являются активированные нейтрофилы.

Из-за повреждения эластического каркаса легких меняется механика дыхания и формируется экспираторный коллапс мелких бронхов, являющийся важнейшей причиной необратимой бронхиальной обструкции.

• Развитие эмфиземы приводит к редукции сосудистой сети в участке легочной ткани, не способной к газообмену. В результате этого кровоток перераспределяется в сохранившихся участках легочной ткани, возникают выраженные вентиляционно - перфузионные нарушения. Перфузия плохо вентилируемых зон ведет к снижению артериальной оксигенации, а избыточная вентиляция недостаточно перфузируемых зон приводит к росту вентиляции мертвого пространства и задержке выделения СО2.

• Хроническая гипоксия ведет к компенсаторному эритроцитозу с соответствующим повышением вязкости крови и нарушением микроциркуляции, которые усугубляют вентиляционно-перфузионное несоответствие, а также являются одним из факторов развития легочной гипертензии.

• Исходом ХОБЛ становится развитие легочной гипертензии, обусловленной вазоконстрикцией в результате альвеолярной гипоксии. Кроме того, в развитии легочной гипертензии важную роль играет непосредственное действие медиаторов воспаления на эндотелий сосудов, вызывая гиперплазию и гипертрофию миоцитов мышечной оболочки сосудов с отложением коллагена, что приводит к значительному сужению просвета сосудов. Постепенно развивается гипертрофия правого желудочка, формируется синдром хронического легочного сердца.

Клиническая картина ХОБЛ

Диагностика ХОБЛ основана на анамнестических данных и клинических проявлениях.

Анамнестические данные

• Выявление длительного ингаляционного патогенного воздействия:

- необходимым условием для постановки диагноза ХОБЛ по рекомендации ВОЗ

является подсчет индекса курения человека (ИК), который рассчитывается по

формуле:

ИК (пачко - лет) = количество выкуриваемых сигарет в день х число лет;

20

при этом ИК > 10 пачко-лет является достоверным фактором риска ХОБЛ;

- выявление эпизодов пассивного курения;

- профессиональные ингаляционные воздействия;

- бытовое загрязнение окружающей среды и атмосферные вредности внутри

жилища.

• Перенесенные в детстве тяжелые и / или повторные респираторные инфекции.

• Выявление наследственного дефицита ?1 – антитрипсина (эмфизема у кровных родственников, отягощенный по ХОБЛ семейный анамнез).

Клинические проявления

Легочные синдромы:

• синдром бронхиального раздражения;

• синдром везикулярной эмфиземы;

• синдром пневмосклероза;

• бронхоэктатический синдром;

• синдром хронической дыхательной недостаточности;

• синдром острой дыхательной недостаточности.

Внелегочные симптомы и синдромы

• синдром интоксикации;

• снижение мышечной массы;

• синдром хронического легочного сердца.

Выделяют две клинические формы ХОБЛ – эмфизематозный и бронхитический фенотипы.

Характеристика эмфизематозного и бронхитического типов ХОБЛ

Таблица 5

Признаки клинические и функциональные Тип эмфизематозный

(розовые пыхтельщики) Тип бронхитический

(синие отечники)

Анамнез Начало заболевания с про-

грессирующей одышки в

возрасте 30—40 лет Начало заболевания с продуктивного кашля, одышка

после 50 лет

Конституция Астеническая Пикническая

Масса тела Понижена Повышена

Цианоз Не выражен Выражен

Кашель Отсутствует или небольшой,

без мокроты Выражен, с мокротой

Одышка Резко выражена, относительно постоянна Выражена умеренно, усилива-ется при обострении, изменении погоды

Толерантность к нагрузке Резко снижена Умеренно снижена

Сердечная недостаточность

(правожелудочковая) Отсутствует (развивается

только в терминальной стадии) Характерна, развивается рано

Аускультативные данные Дыхание ослаблено, хрипы

отсутствуют Дыхание жесткое, хрипы характерны

Рентгенологические данные Увеличение прозрачности

легких, низкое стояние диафрагмы, «капельное» сердце Фиброзно-склеротические

изменения, увеличение правого отдела сердца, расширение легочной артерии

Выраженная необратимая

обструкция Есть Есть

Сопротивление при вдохе Нормальное Увеличенное

Общая емкость легких Увеличена Нормальная или снижена

Остаточный объем легких Резко увеличен Увеличен

Эритроцитоз Отсутствует Характерен

Гематокрит Нормальный Увеличен

Гипоксемия Не характерна (только при

нагрузке) Характерна

Гиперкапния Отсутствует Характерна

Прогностически неблагоприятным является бронхитический тип ХОБЛ. В клинических же условиях чаще встречаются пациенты со смешанным типом заболевания.

Важнейший признак ХОБЛ – неуклонное прогрессирование болезни. Для определения прогрессирования болезни используют повторное определение ОФВ1. Уменьшение ОФВ1 более чем на 50 мл в год характерно для ХОБЛ.

Методы диагностики

Исследование респираторной функции

Основными функциональными синдромами при ХОБЛ являются:

• нарушение бронхиальной проходимости;

• изменение структуры статических объемов;

• нарушение эластических свойств и диффузионной способности легких.

Нарушение бронхиальной проходимости

Критерии бронхиальной обструкции

Бронхообструктивный синдром документируется методами спирометрии и пневмотахометрии при выполнении форсированного экспираторного маневра. Обязательным является выполнение следующих скоростных показателей:

• форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ);

• объем форсированного выдоха в 1 с (ОФВ1);

• отношение ОФВ1/ ФЖЕЛ;

• максимальная скорость выдоха на уровне 75, 50, 25% (МСВ 75-25).

Основными критериями бронхиальной обструкции считаются:

• снижение отношения ОФВ1/ ФЖЕЛ меньше 70 % от должной величины, причем это изменение регистрируется начиная с I стадии ХОБЛ;

• вторым критерием бронхиальной обструкции является падение ОФВ1 ? 80% и ниже от должных величин в зависимости от степени тяжести ХОБЛ. Обструкция считается хронической, если она регистрируется как минимум 3 раза в течение года, несмотря на проводимую терапию;

• определение МСВ 75-25 позволяет выявить уровень обструкции.

Критерии обратимости бронхиальной обструкции:

• Бронходилатационный тест - проба с ингаляционными бронходилататорами, в которой исследуется влияние на ОФВ1.Используют ?2 – агонисты короткого действия (сальбутамол 800 мкг, тербуталин 1000 мкг) с изучением бронходилатационного ответа через 15 мин, а также антихолинэргические препараты (ипратропия бромид 80 мкг) с измерением бронходилятационного ответа через 30-45мин. Предварительно необходимо отменить проводимую терапию за 6 часов до начала теста (?2 – агонисты короткого действия) и длительно действующие ?2 – агонисты – за 12 часов. Величина прироста ОФВ1 , равная или превышающая 15% от должного, позволяет считать обструкцию обратимой.

• Бронхоконстрикторный тест – это провокационный тест с метахолином или гистамином для выявления степени нестабильности дыхательных путей – гиперреактивности бронхов.

• Мониторирование ОФВ1 - ежегодное спирометрическое снижение ОФВ1 более чем на 50 мл в год является признаком ХОБЛ

Изменение структуры статических объемов

Бронхиальная обструкция может приводить к гипервоздушности легких, что проявляется повышением общей емкости легких при бодиплетизмографическом исследовании.

Нарушения эластических свойств легких

Нарушения эластических свойств легочной ткани – повышение статической растяжимости проявляется изменением формы и угла наклона петли давление – объем.

Если изучение спирометрических показателей является обязательным компонентом диагностической программы, то определение остальных групп расстройств – дополнительным.

Методы визуализации

• Рентгенография органов грудной полости

При легкой степени тяжести ХОБЛ существенные рентгенологические признаки могут не обнаруживаться.

У больных со средней, тяжелой и крайне тяжелой степенью ХОБЛ возможно выявление следующих признаков:

- низкое стояние купола диафрагмы, уплощение и ограничение её подвижности;

- гипервоздушность легочных полей;

- увеличение ретростернального пространства;

- высокая плотность стенок бронхов на фоне обеднения сосудистыми тенями;

- инфильтрация стенок бронхов.

Т.е. выявляется ряд признаков, характеризующих воспалительный процесс в бронхах и наличие эмфиземы.

Кроме того, можно выявить критерии легочной гипертензии:

- обеднение сосудистого рисунка на уровне субсегментарных и более мелких

артерий;

- расширение корней легких за счет крупных легочных артерий, при этом

диаметр артерий превышает диаметр соответствующих бронхов.

• Бронхологическое исследование является дополнительным методом для диагностики ХОБЛ: оно проводится для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями легких

• Компьютерная томография позволяет выявить степень и распространенность эмфиземы, исключить бронхоэктазы или другую локальную патологию легких

• ЭКГ позволяет выявить признаки гипертрофии или перегрузки правых отделов сердца, нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса.

Лабораторные методы диагностики

• Исследование мокроты позволяет получить информацию об обострении болезни и её возбудителе, а также важно для дифференциальной диагностики с заболеваниями опухолевой, аллергической природы:

- цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса, его выраженности, и является обязательным.

- культуральное микробиологическое исследование целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и подборе рациональной антибиотикотерапии.

• Исследование периферической крови.

При стабильном течении ХОБЛ существенных изменений не выявляется. При обострении может быть нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и ускорение СОЭ. С развитием гипоксемии у больных ХОБЛ формируется полицитемический синдром, для которого характерно:

- изменение гематокрита (Ht> 47 % у женщин и > 52 % у мужчин)

- повышение числа эритроцитов;

- низкая СОЭ;

- повышенная вязкость крови;

- исследование газов артериальной крови (РаО2, РаСО2) для диагностики тяжести

обострения ХОБЛ.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, сопровождающимися бронхообструктивным синдромом.

Дифференциальный диагноз с бронхиальной астмой см. в разделе «Бронхиальная астма».

Бронхообструктивный синдром (БОС) встречается при всех формах туберкулеза легких, чаще всего при диссеминированном – в 88,2 %

Для туберкулезного поражения воздухоносных путей с БОС характерны следующие диагностические критерии:

• начало заболевания в любом возрасте, а не только в пожилом, как при ХОБЛ;

• наличие таких эпидемиологических признаков, как высокая распространенность туберкулеза в регионе, контакт с туберкулезным больным;

• наличие симптомов интоксикации с длительной лихорадкой, снижение аппетита, массы тела;

• характерные рентгенологические признаки (см. раздел «Пневмония»);

• положительные туберкулиновые пробы;

• микробиологическое подтверждение;

• в периферической крови, как правило, отсутствует нейтрофильный лейкоцитоз, полицитемия, а имеет место лимфоцитоз.

В период обострения ХОБЛ следует проводить дифференциальную диагностику со следующими патологически процессами:

- пневмонией;

- раком легкого;

- тромбоэмболией легочной артерии;

- пневмотораксом;

- бронхоэктатической болезнью;

- облитерирующим бронхиолитом.

Лечение ХОБЛ

Цель лечения:

• снижение темпов прогрессирования ХОБЛ;

• уменьшение частоты и продолжительности обострения;

• повышения толерантности к физической нагрузке;

• улучшение качества жизни.

Тактика лечения ХОБЛ должна предусматривать:

• обучение пациентов правилам пользования лекарственными средствами, самоконтролю своего состояния (пикфлуометрия), профессиональной ориентации;

• прекращение курения – обязательный шаг в лечении ХОБЛ.

• Бронходилатирующая терапия является базисной, обязательной при лечении ХОБЛ. Все остальные средства и методы должны применяться только в сочетании со средствами базисной терапии.

Препаратами первой линии при ХОБЛ являются ингаляционные M- холинолитики (ипратропиум бромид, тиатропия бромид). В случае неэффективности монотерапии М-холинолитиками целесообразно перейти к комбинированному назначению атровента и ?2 – агонистов короткого действия (беродуал, комбивент).

Теофиллины длительного действия (теопек, тео-24, унифил и др.) могут быть эффективны при ХОБЛ, но с учетом их потенциальной токсичности являются препаратами «второй линии» и добавляются к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при боле тяжелом течении болезни.

• Мукорегуляторная терапия

По данным отечественной литературы традиционно применяются муколитики. В то же время, в европейском и американском руководствах, этим средствам отводится скромная роль. Тем не менее больным на всех этапах заболевания рекомендуется назначать мукорегуляторные препараты, как средства, улучшающие мукоцилиарный транспорт слизи.

Особенно популярны N-ацетилцистеин (мукосолвин, флимуцил), обладающие к тому же антиоксидантными свойствами.

Широко можно использовать амброксол (лазальван), бромгексин (бисольвон, сольвин и др.), которые увеличивают синтез и секрецию сурфактанта, возбуждают активность цилиарной системы.

• Глюкокортикостероиды (ГКС) могут быть назначены лишь при неэффективности максимальных доз средств базисной терапии, пациентам ХОБЛ с ОФВ1 менее 50 % от должной и повторяющимися обострениями (3 раза и боле за последние 3 года).

Предпочтительно назначать ингаляционные ГКС (ИГКС). Комбинация ИГКС с ?2 – агонистами длительного действия более эффективна в терапии ХОБЛ, чем применение отдельных компонентов.

Оценка эффективности лечения ИГКС или комбинированными ингаляционными препаратами заключается в пробной терапии ИГКС (бекламетазон дипропионат в дозе 1000-1500 мкг/ сутки или его эквивалент), добавленным к принимаемым бронхолитическим препаратам в течение 6-12 недель.

Эффективность оценивается в пробе с бронходилататором. Прирост ОФВ1 более 12 % к исходной величине является основанием для продолжения назначенного лечения. Бронходилаторную пробу можно проводить и с помощью пикфлуометрии. Проба считается положительной при увеличении ПСВ на 60 л/мин или на 20% от исходной величины. Если проба отрицательна, то ИГКС следует отменить.

Длительное лечение системными ГКС не рекомендуется в связи с неблагоприятным соотношением эффективности и риска побочных реакций.

• Длительная кислородотерапия (ДКТ).

Это наиболее патофизиологически обоснованный метод терапии дыхательной недостаточности (ДН) при ХОБЛ для коррекции гипоксемии с помощью кислорода.

Показания к ДКТ:

1. Постоянная кислородотерапия:

- РаО2 < 55 мм рт.ст. или SaO2 < 88% в покое;

- РаО2 56-59 мм рт.ст. или SaO2 89% при наличии легочного сердца или после

2. «Ситуационная» кислородотерапия:

- снижение РаО2< 55 мм рт.ст. или SaO2 < 88% при длительной физической

нагрузке;

- снижение РаО2< 55 мм рт.ст или SaO2 < 88%во время сна.

• Длительная домашняя вентиляция легких (ДДВЛ)

Показания к её применению:

1. Клинические:

- инвалидизирующая одышка, слабость, умеренные головные боли;

- расстройство сна и изменение личности;

- легочное сердце, не поддающееся консервативной терапии;

2. Функциональные:

- показания к постоянной ДКТ в сочетании с гиперкапнией;

- РаО2> 55 мм рт.ст;

- или РаСО2 в пределах от 50 до 54 мм рт.ст. в сочетании ночным снижением SaO2< 88% в течение 5 минут и более во время проведения ДКТ с потоком более 2 л/мин;

- или РаСО2 в пределах от 50 до 54 мм рт.ст. в сочетании с частыми госпитализациями больного по поводу гиперкапнической ДН (более двух эпизодов на протяжении 12 мес.).

В домашних условиях используются преимущественно портативные респираторы. Взаимосвязь респиратор-пациент осуществляется с помощью трахеостом, носовых и лицевых масок. Длительная ДВЛ составляет не менее 15 часов в сутки, преимущественно в ночное время и в течение нескольких часов в день

• Улучшение состояния скелетной мускулатуры:

- коррекция нутритивного статуса (богатая белками высококалорийная пища)

- физические тренировки для повышения выносливости и силы различных групп

мышц.

• Эритроцитоферез с удалением 500-600 мл деплазмированной эритроцитарной массы или кровопускание при выраженном полицитемическом синдроме.

Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии

Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии на разных стадиях заболеваниях представлено в таблице 6.

Таблица 6

Ступенчатое увеличение объема терапии

Стадия I (легкая) Стадия II (среднетяжелая) Стадия III (тяжелая) Стадия IV (крайне тяжелая)

Исключение факторов риска. Вакцинация противогриппозной вакциной.

Ингаляционные бронходилататоры короткого действия по необходимости.

Не показано • Регулярный прием:

- М-холинолитиков короткого или длительного действия +

ингаляционных ?2 – агонистов короткого действия;

- комбинации М-холинолитика + ?2 – агониста короткого действия;

- ингаляционных ?2 – агонистов длительного действия + теофиллинов

длительного действия.

• Реабилитационные мероприятия.

Не показано • ИГКС –при частых обострениях за последние 3 года;

• ИГКС + ?2 – агонисты длительного действия – показания те же, что и для ИГКС.

• Реабилитационные мероприятия.

Не показано • Длительная оксигенотерапия при хронической ДН (более 15 ч в сутки)

• Определение показаний для хирургического лечения буллезной эмфиземы

Лечение обострения ХОБЛ

Причины обострения ХОБЛ:

• Инфекция бронхиального дерева традиционно рассматривается как ведущая причина обострения ХОБЛ.

• Однако в половине всех случаев ХОБЛ причинами обострения могут быть неинфекционные факторы:

- атмосферные полютанты;

- пневмония;

- легочная эмболия;

- спонтанный пневмоторакс;

- перелом ребер / травма грудной клетки;

- неадекватное использование седативных препаратов, ?- блокаторов;

- сердечная недостаточность.

Следует отметить, что независимо от пускового механизма обострения происходит активация инфекции, колонизирующейся в дыхательных путях больного ХОБЛ и / или суперинфицирование.

Тактика ведения больных:

• Первым и обязательным шагом в лечении обострений ХОБЛ является интенсификация бронходилатирирующей терапии:

- более эффективна комбинация ?2 – агонистов и М – холинолитиков;

- предпочтительнее небулайзерная терапия или дозированные аэрозольные

ингаляторы в комбинации со спейсером каждые 4-6 часов в течение 24 – 48

часов терапии или до стабилизации клинической картины. При тяжелом

обострении ХОБЛ кратность введения может быть увеличена – назначение

каждые 30-60 мин до достижения клинического эффекта.

Осложнения при лечении ?2 – агонистами: гипоксемия, гипокалиемия и тахикардия.

• Антибактериальная терапия при наличии признаков бронхиальной инфекции (увеличение количества мокроты, повышение её гнойности и/или лихорадка). Но довольно часто у больных с тяжелым обострением ХОБЛ наблюдается не увеличение выделения мокроты, а её задержка, что делает невозможным оценку её гнойности. Основные антибиотики, применяемые при обострении ХОБЛ:

- амоксициллин или амоксициллин/ клавуланат;

- макролиды (азитромицин или кларитромицин);

- фторхинолины II генерации (офлоксацин или ципрофлоксацин);

- респираторные фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин);

- цефалоспорины II- III генерации (цефуроксим или цефиксим);

- тетрациклины (доксициклин).

Длительность антибактериальной терапии не менее 7-10 дней.

• Глюкокортикоиды (ГКС):

- ГКС назначают всем госпитализированным больным внутривенно или

перорально;

- длительность назначения системных ГКС не должна превышать 10-14 дней в

средних дозах 30-40 мг преднизолона;

- отменяют ГКС сразу.

• Кислородотерапия при наличии гипоксемии при РаО2 < 60 мм рт.ст.

• Неинвазивная вентиляция легких при следующих показаниях:

- ЧД > 25 в мин, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, парадоксальное дыхание;

- РаСО2 > 45 мм рт.ст.;

- рН < 7,35.

• Инвазивная респираторная поддержка:

Абсолютные показания:

- остановка дыхания;

- сопор, кома;

- нестабильная гемодинамика (систолическое АД < 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/ мин или > 160/ мин);

- утомление дыхательной мускулатуры.

Относительные показания:

- ЧД > 35/ мин;

- рН < 7,25;

- РаО2 < 45 мм рт.ст., несмотря на кислородотерапию.

• Дополнительная терапия:

- прямые антикоагулянты, предпочтительнее низкомолекулярные гепарины

(эноксапарин);

- сукральфат для профилактики развития стрессовых язв;

- перкуторный массаж и вибрация грудной клетки; постуральный дренаж для

улучшения отделения мокроты;

- парентеральное питание для более быстрого восстановления функции

дыхательных мышц.

Профилактика ХОБЛ

• Общегосударственные мероприятия:

- улучшение экологической ситуации (совершенствование технологий и

производственной санитарии, способствующих снижению в окружающей среде

причинно-значимых полютантов (СО2 , озона и др. факторов);

- рациональное трудоустройство;

-специальные мероприятия, направленные на повышение материального

благосостояния пациентов;

- формирование здорового образа жизни;

- вакцинация против гриппа за 2-3 недели до вспышки респираторных инфекций;

- санация очагов инфекции.

• Меры личной профилактики:

- улучшение экологии жилища, выводить все дымоходы наружу, избегать

использования бытовых аэрозолей, борьба с влажностью, использование

кондиционеров;

- искоренение курения, в том числе пассивного.

Хронический гепатит.

Доброкачественная

гипербилирубинемия.

Хронический гепатит

Хронический гепатит (ХГ) – это полиэтиологическое воспалительное заболевание печени, продолжающееся более 6 месяцев.

Этиопатогенетическая классификация

1. Вирусные гепатиты (В, С, Д, Е и др.).

2. Аутоиммунный гепатит.

3. Лекарственные и токсические гепатиты.

4. Алкогольный гепатит.

Этиология и патогенез

Хронические вирусные гепатиты

Хронический вирусный гепатит В (ХВГ-В) развивается в исходе острого вирусного гепатита В (хронизация 10%). Пути передачи связаны с кровью, слюной, спермой, а также передаётся перинатально.

Вирус гепатита В не оказывает цитопатогенного эффекта на гепатоциты, а их повреждение связано с иммунопатологическими реакциями, возникающими в ответ на вирусные антигены и аутоантигены.

Основной мишенью иммунной агрессии являются HBcAg, HBeAg, а также печёночные аутоантигены, к которым направлена цитотоксичность Т-лимфоцитов и антителозависимая клеточная цитотоксичность больного. В фазу репликации ВГ-В происходит экспрессия трёх (HBsAg, HBcAg, HBeAg), а в фазу интеграции одного антигена – HВsAg.

ХВГ-С - развивается в исходе острого вирусного гепатита С. Хронизация наблюдается у 50% больных. Передаётся через кровь.

Вирус гепатита С оказывает на гепатоциты цитопатогенный эффект и поэтому его персистенция и репликация в гепатоцитах ассоциируется с активностью и прогрессированием патологического процесса в печени..

Хронический вирусный гепатит D является исходом острого гепатита-D, протекающего в виде суперинфекции у больных ХВГ-В. Вирус D оказывает на гепатоциты цитопатогенный эффект, непрерывно поддерживает активность, подавляет репликацию вируса гепатита В.

Аутоиммунный гепатит

Этиология неизвестна. Чаще болеют женщины в возрасте от 30 до 50 лет.

У этих больных отмечается снижение Т-супрессорной субпопуляции лимфоцитов и наличие в крови аутоантигена к элементам гепатоцитов.

Алкоголь и печень

Характер поражения печени не всегда зависит непосредственно от количества употребляемого алкоголя. Алкоголь метаболизируется в гепатоцитах алкогольдегидрогеназой до ацетальальдегида, который в цикле Кребса через ацетил-КоА превращается в СО2 и Н2О. При избытке этанола из ацетил – КоА синтезируется много холестерина и жирных кислот, триглицеридов, что приводит к развитию жирового гепатоза. Кроме того, при неадекватном поступлении этанола в метаболизм подключается микросомальная этанолоксидирующая и каталазная системы. Образующиеся промежуточные соединения, при этом, являются токсичными. Это приводит к некрозам гепатоцитов с мезенхемально-воспалительной реакцией.

Токсические и лекарственные поражения печени

К гепатотоксическим веществам относятся:

• хлорированные углеводороды;

• хлорированные нафталины и дифенилы;

• бензол и его производные;

• металлы и металлоиды (свинец, ртуть, золото, фосфор, мышьяк и др.).

Лекарственные препараты:

• парацетамол;

• нестероидные противовоспалительные препараты;

• антибактериальные препараты;

• эстрогены;

• никотиновая кислота;

• фитопрепараты.

Клиника

Наиболее частым и неспецифическим признаком является астеновегетативный синдром: слабость, выраженная утомляемость. Больные теряют массу тела, что является следствием нарушения всех видов обмена веществ. Повышение температуры тела необязательно, но часто является следствием общей воспалительной реакцией.

Боль в области печени – наиболее частый признак болезни. Её интенсивность может ограничиваться ощущением тяжести, но чаще это весьма беспокоющая боль.

При пальпации печень увеличена, край её закруглён, гладкий и болезненный.

Диспепсический синдром характеризуется тошнотой, усиливающейся при приёме пищи. Это можно связать с нарушением дезинтоксикационной функции печени, сочетанным повреждением желчного пузыря, желудка, поджелудочной железы.

Часто выявляется желтуха кожи и слизистых. Если желтуха является следствием холестаза, то могут быть жалобы на кожный зуд, при длительном холестазе на коже появляются ксантомы.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Нозологическая диагностика

Диагноз Методы диагностики

Скрининговые

Уточняющие

ХВГ-В, ассоциированный с репликативной фазой HBV HBsAg (+); АлАТ, АсАТ ? или норма,

Анти-HBс (+)

ДНК HBV (+), HBе (+ -)

ХВГ-В, ассоциированный с нерепликативной фазой HBV HBsAg (+); АлАТ, АсАТ (-) или норма

ДНК HBV (- )

ХВГ-D HBsAg (+); анти- HDV (+),

АлАТ, АсАТ??

РНК HDV (+)

ХВГ-С Анти - HСV (+)

РНК HBV (+)

Токсические поражения

Печени

HBsAg (-); анти - HСV (-),

ГГТП ? АлАТ, АсАТ,

ЩФ, ?-глобулин

Аутоиммунный гепатит

HBsAg (-); анти - HСV (-),

?-глобулин ???, АлАТ???, АсАТ ??? Аутоантитела – антинуклеарные (?);

Антимитохондриальные антитела (-)

Клиническое значение лабораторных показателей

Лабораторные показатели Уровни в крови Клиническая интерпретация

1. Билирубин общий и прямой

Повышен Некрозы гепатоцитов, холестаз

2. АлАТ, АсАТ

Повышены Некрозы гепатоцитов

3. ЩФ, ГГТП, холестерин

Повышены Холестаз на уровне внутри- или внепечёночных желчных протоков

4. ГГТП Повышен Токсические поражения печени, в том числе алкогольные

5. Альбумины, холестерин, ПТИ Понижены Гепатоцеллюларная недостаточность

6. ?-глобулины Повышены Иммунные нарушения

7. Сывороточное железо, ферритин Повышены Некрозы гепатоцитов

УЗИ печени

Возможно обнаружение увеличенных размеров печени, диффузное умеренное увеличение эхогенной плотности.

Гистологическое исследование печени (после биопсии)

При вирусных гепатитах выявляются чаще «ступенчатые» и реже «мостовидные» некрозы паренхимы, лимфо-гистиоцитарная инфильтрация долек и портальных трактов.

При алкогольном гепатите выявляется баллонная и жировая дистрофия, тельца Мэллори, лобулярная инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами, участки фокального некроза. Характерно усиление отложения железа в печени.

Лечение

Всем больным предписывается базисная терапия: диета, режим, исключение приёма алкоголя, гепатотоксических лекарств, инсоляций, вакцинаций, сауны, профессиональных и бытовых вредностей, лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения.

Особое место в базисной терапии отводится нормализации процессов пищеварения и всасывания, устранению избыточного роста микробной флоры в тонкой кишке и нормализации бактериального состава толстой кишки.

Из антибиотиков назначают ципрофлоксацин, канамицина моносульфат и др. на 5-7 дней, с последующим приёмом пробиотиков (бифидубактерин и др.) в течение 3-4 недель.

Назначают ферментные препараты, в которые не входят желчегонные. Показано назначение урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), особенно при внутрипечёночном холестазе (10-15 мг/кг/сут., длительно).

В базисную терапию включают дезинтоксикационные мероприятия (гемодез, растворы глюкозы, витамин С).

Этиологическое лечение вирусных гепатитов

ХВГ-В, ассоциированный с репликацией

(ДНК HBV (+), HBeAg (+)):

• с повышенным уровнем АлАТ, АсАТ:

- монотерапия: ?-ИФН 5-6 млн. 3 раза в неделю в течение 6 месяцев или 10 млн. 3

раза в неделю в течение 3 месяцев;

• с нормальным уровнем АлАТ, АсАТ:

- ламивудин 100 мг 1 раз в день 12 месяцев и более.

ХВГ-В, ассоциированный с нерепликативной фазой HBV

(HBsAg (+), ДНК HBV (-)):

• показаны только симптоматические средства.

ХВГ-С

(РНК HСV (+), АлАТ, АсАТ 1,5-2 больше нормы):

• комбинированное лечение:

- ?-ИФН 3 млн. 3 раза в неделю или пегинтерферон 2в?-2в 1,5 мкг/кг 1 раз в

неделю + рибаварин 1,0-1,2 г/сут. 12 месяцев.

ХВГ-С

(РНК HСV (+), АлАТ, АсАТ норма):

• лечение не проводится, наблюдение с определением уровня АлАТ, АсАТ каждые 6 месяцев;

• симптоматическое лечение.

При аутоиммунном гепатите:

• назначают глюкокортикоиды и цитостатики.

Лечение алкогольной болезни печени

Лечение алкогольной болезни печени включает:

• полное прекращение употребления алкоголя;

• диета, энергетическая ценность которой должна быть не менее 2000 калорий в сутки, с содержанием белка 1 г/кг массы тела и достаточным количеством витаминов;

• эссенциальные фосфолипиды назначают при отсутствии признаков внутрипечёночного холестаза (эссенциале-форте 4-6 капсул/день, 6-8 недель);

• адеметионин (гепатопротектор) назначают в дозе 5-10 мл (400-800 мг) в/в или в/м 10-14 дней, а затем по 400-800 мг 2 раза в день, курс 2 месяца;

• УДХК назначают по 10-15 мг/кг/сут. Длительно.

Доброкачественные гипербилирубинемии

Желтуха Жильбера – семейная желтуха за счёт неконъюгированного, негемолитического билирубина. В основе её лежит недостаточность глюкуранилтрансферазы. При биопсии печени не обнаруживается никаких изменений.

Течение заболевания волнообразное. Интенсивность желтухи различная, уровень билирубина, обычно, не выше 30-40 ммоль/л, возможны боли в животе, диспепсические расстройства. Размеры печени часто нормальные. Начинается заболевание, преимущественно, в детском возрасте. Возможны провоцирующие факторы: физическая нагрузка, приём лекарственных препаратов.

В лечении этой желтухи присутствует назначение фенобарбитала (30-180 мг/сут. В течение 2-3 недель).

Желтуха Криглера-Найяра

I тип - наследуется аутосомно-рецессивно, в её основе лежит частичное или полное отсутствие глюкуранилтрансферазы. С первых часов и дней дети желтеют, образующийся неконъюгированный билирубин легко накапливается в тканях головного мозга, вызывая его тяжёлую интоксикацию. Без лечения дети быстро погибают. Лечение состоит в фототерапии с помощью прямого солнечного света, лампы дневного света и кварцевых ламп. Это приводит к переводу билирубина в менее токсическое соединение.

II тип – наследуется аутосомно-доминантно, в его основе лежит незначительный дефицит глюкуранилтрансферазы. Поражение головного мозга незначительное. Течение доброкачественное. В лечении необходимо давать индукторы глюкуранилтрансферазы.

Желтуха Дабина-Джонсона

Это доброкачественный пигментный гепатоз, при котором повышается преимущественно связанный билирубин. Задержка билирубина является следствием извращённого метаболизма адреналина в гепатоцитах, в результате чего развивается меланоз печени («чёрная печень»).

Заболевание проявляется развитием желтухи в 70% случаев у лиц молодого возраста, реже бывает боль в животе, тошнота или рвота. Гипербилирубинемия за счёт конъюгированного билирубина. Печень не увеличена у 50% больных. Прогноз благоприятный, течение доброкачественное.

Тема: Хронические лимфолейкозы

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) – группа опухолевых заболеваний системы крови, морфологическим субстратом которых являются зрелые лимфоциты. По этому признаку ХЛЛ относят к лимфопролиферативным заболеваниям, наряду с другими опухолями лимфоидной природы.

Этиология

В возникновении ХЛЛ имеют значение те же факторы, что и в случае гемобластозов:

• количество хромосомных аномалий (филадельфийская хромосома и др.) у больных ХЛЛ превышает 80%;

• описаны случаи семейного ХЛЛ;

• установлена роль вирусных онкогенов в возникновении ХЛЛ;

• известно о влиянии ионизирующего излучения и контактами с химическими агентами (производственные нефти) в развитии ХЛЛ.

Патогенез

На уровне предшественника В-клетки происходит хромосомная аберрация, приводящая или к трисомии хромосомы 12 или к структурным нарушениям хромосом 6, 11, 13 или 14. Патологические клетки дифференцируются до уровня В-клеток или В-клеток памяти. Способность патологического клона В-лимфоцитов к опухолевому росту варьирует достаточно широко – от минимальных значений со стабилизацией числа лейкозных клеток до быстропрогрессирующих форм со временем удвоения лимфоцитов, составляющим всего несколько недель, что в значительной степени определяет течение ХЛЛ.

Последующие деления генетически нестабильных лимфоцитов могут привести к появлению новых мутаций и соответственно новых клонов – субклонов. Это является признаком опухолевой прогрессии и трансформации ХЛЛ в злокачественную лимфоидную ткань.

Патологические В-лимфоциты обладают определённой иммунной функцией, направленной против нормальных форменных элементов, что приводит к нарастанию анемии, тромбоцитопении и реже гранулоцитопении.

Кроме того, цитопения при В-ХЛЛ может иметь и другое происхождение.

• В частности, хотя В-ХЛЛ происходит из клетки-предшественницы В-лимфоцитов, при нём может повышаться содержание Т-супрессоров в крови и селезёнке, что может привести к подавлению пролиферации клеток-предшественников эритропоэза и даже общей клетки-предшественницы миелопоэза.

• Сами лейкозные клетки могут вызвать цитолитический эффект, если они обладают киллерными свойствами.

С иммунными нарушениями связано появление моноклонального IgH или IgG.

Классификация ХЛЛ

Выделяют В- и Т-формы ХЛЛ (-ХЛЛ и Т-ХЛЛ).

В-ХЛЛ по А.И. Воробьёву (2000) разделяют следующим образом:

• доброкачественный;

• прогрессирующий;

• опухолевый;

• селезёночный;

• абдоминальный;

• костномозговой;

• пролимфоцитарный;

• лимфоплазмоцитарный.

Стадии ХЛЛ, предложенная Rai (1975):

• 0 стадия – лимфоцитоз в периферической крови или костном мозге выше 15 х 109/л;

• 1 стадия – лимфоцитоз и лимфаденопатия;

• 2 стадия – лимфоцитоз и увеличение размеров печени и селезёнки;

• 3 стадия – лимфоцитоз и снижение гемоглобина менее 100 г/л за счёт

аутоиммунной агрессии;

• 4 стадия – лимфоцитоз и снижение количества тромбоцитов менее 100 х 109/л за

счёт аутоиммунной агрессии.

Согласно классификации Y.L. Binet (1981), выделяется три стадии:

• А – вовлечение лимфатических узлов не более чем в трёх областях;

• В – вовлечение лимфатических узлов более чем в трёх областях;

• С – присоединение анемии (Нв – менее 100 г/л) и/или тромбоцитопении (менее

100 х 109/л).

Клинические проявления

В-ХЛЛ страдают в основном пожилые люди, на возраст 40-55 лет приходится лишь 10-15% заболеваний. У более молодых описаны лишь единичные случаи.

Ведущие клинические симптомы и синдромы при ХЛЛ:

• Лимфаденопатия в начале заболевания выявляется при различных инфекциях и после ликвидации воспалительного процесса лимфатические узлы сокращаются до исходной величины. Затем лимфатические узлы постепенно увеличиваются в первую очередь на шее, в подмышечных впадинах, а затем процесс распространяется на средостение, брюшную полость, паховую область. Лимфоузлы безболезненны, не спаяны между собой и окружающими тканями.

Возможно начало болезни с увеличения внутригрудных лимфатических узлов с

клиникой сдавления трахеи, бронхов, пищевода – кашель сухой, одышка, боль в

грудной клетке, дисфагия.

• Гепатоспленомегалия, нередко значительна.

• Неспецифический синдром интоксикации – слабость, быстрая утомляемость, потливость, немотивированная лихорадка.

• Синдром иммунных нарушений клинически проявляется симптомами, связанными со снижением образования антител и аутоиммунными процессами:

- аутоиммунная гемолитическая анемия, которая иногда носит постоянный характер или проявляется в виде тяжёлых кризов. Хотя генез анемии при ХЛЛ может быть обусловлен недостаточностью костного мозга на терминальных стадиях, а также иметь постгеморрагический генез;

- аутоиммунная тромбоцитопения, клинически проявляется геморрагическим синдромом (гематомы, носовые, десневые, желудочно-кишечные кровотечения и др.);

- снижение способности к антителообразованию с гипогаммаглобулинемией (А, G, М) приводит к наиболее тяжёлому проявлению ХЛЛ – инфекционным осложнениям. Чаще всего возникает пневмония. Они протекают тяжело не только из-за снижения или извращения выработки антител, но и вследствие нарушения дренажной функции бронхов из-за увеличения лимфатических узлов средостения и специфической лимфатической инфильтрации самой лёгочной ткани.

Нередко смертельным осложнением является герпетическая инфекция – опоясывающий лишай, вызывающим порой генерализованное поражение кожи и даже могут захватывать слизистые оболочки пищеварительного тракта, бронхов;

- проявляется аллергическими реакциями на прививки (огромные некротизирующие папулы и регионарный лимфаденит), укусы комаров (комары «любят» больных ХЛЛ).

Как правило при ХЛЛ долго нет качественного изменения в поведении опухолевых клеток. Признаков прогрессии может не быть очень длительно. Если же всё-таки появляются признаки опухолевой прогрессии, то появляются те же клинические признаки, что и при других лейкозах (угнетение нормальных ростков кроветворения, тотальное замещение костного мозга бластными клетками и т.д.). Между тем, при ХЛЛ признаком прогрессирования является не бластный криз, а опухолевый рост в лимфатическом узле. Такие лимфоузлы начинают быстро расти, приобретают каменистую плотность, инфильтрируют и сдавливают соседние ткани, вызывая отёк, болевой синдром и нередко фебрильной лихорадкой.

Программа диагностического обследования

• Клинический анализ крови:

- лейкоцитоз, абсолютный лимфоцитоз, количество лимфобластов может достигать