1. Одышка является наиболее частым и ранним признаком хсн (98,4%).

• субъективно одышка характеризуется ощущением недостатка возду¬ха, резкое усиление ее - как удушье;

• при осмотре отмечается измене¬ние частоты и глубины дыхания; частым спутником одышки являет¬ся кашель, вызываемый рефлекторно с застойных бронхов, или свя-занный с расширением левого предсердия;

• патогенез одышки: в результате застоя в сосудах малого круга кровообращения на-рушается функция внешнего дыхания, ведущая к накоплению в кро¬ви молочной кислоты и углекислого газа. Это приводит к развитию ацидоза. Дыхательный центр реагирует на гиперкапнию и ацидоз уча¬щением и углублением дыхания, а на гипоксию - лишь учащением;

• при тяжелой ХСН возникают приступы удушья по ночам - сердечная астма. В ее возникновении играют роль увеличение объема циркули¬рующей крови, понижение газообмена, повышение тонуса блуждаю¬щего нерва и умеренный бронхоспазм;

• затянувшиеся приступы сер¬дечной астмы могут переходить в отек легких, который проявляется резчайшим удушьем, клокочущим дыханием, отделением серозной пенистой мокроты розового цвета (вследствие пропотевания в альвео¬лы форменных элементов крови). При аускультации над всей поверхностью легких выслушиваются мелко- и крупнопузырчатые хрипы. При отеке легких усиливается цианоз, учащается пульс, наполнение его уменьшается.

1. Быстрая утомляемость (94,3%).

2. Сердцебиение (80,4%).

• один из довольно постоянных симптомов ХСН;

• возникает рефлекторно и компенсирует недостаточность ударного объема увеличением числа сердечных сокращений;

• в начальных ста¬диях ХСН учащение пульса наблюдается только при физической на-грузке, позднее оно выражено и в покое;

• возникает вслед¬ствие рефлекса Бейнбриджа с растягивающихся устьев полых вен и способствует поддержанию на достаточном уровне минутного объема.

3. Цианоз.

• один из ранних симптомов ХСН;

• более выражен на пальцах рук и ног, кончике носа, губах;

• его возникнове¬ние зависит от повышения содержания в крови восстановленного гемоглобина в результате недостаточной артериализации крови в ле¬гочных капиллярах. Также цианоз обусловлен избыточным поглоще¬нием кислорода тканями, вызванным замедлением кровотока и обед¬нением венозной крови оксигемоглобином.

5. Отёки.

• на ногах, руках, поясничной облас¬ти;

• увеличиваются к вечеру в отличие от почечных отеков, которые более выражены утрами;

• на ранних стадиях ХСН могут наблюдаться так называемые скрытые отеки, так как задержка в организме до 5 л жид¬кости протекает внешне незаметно;

• отечная жидкость (транссудат) может скапливаться в серозных полостях - плевральных (гидроторакс), полости перикардита (гидроперикард), в брюшной полости (асцит), а также в области половых органов;

• отеки, обусловленные преимуще¬ственно правожелудочковой недостаточностью и венозным застоем, появляются позже, чем увеличивается печень.

4. Увеличение печени.

Увеличению печени способствует:

• замедление кровотока в периферических отделах кровеносного русла;

• усиление продукции эритроцитов в условиях гипок¬сии костного мозга и увеличения массы циркулирующей крови;

• при прогрессировании ХСН и после длительного застоя крови в печени развиваются необратимые морфологические изменения - дистрофия печеночных клеток, набухание мезенхимальной ткани с ее индурацией, диффузное развитие соединительной ткани с рубцеванием ("мус¬катная" печень);

• при развитии сердечного цирроза появляются иктеричность кожи и слизистых, возникает портальная гипертензия.

При ХСН нарушается функция органов пищеварения, которая проявляется в виде застойного гастрита с атрофией желудочных же¬лез, диспепсическими расстройствами (тошнота, метеоризм, запоры, нарушение всасывания).

Программа диагностического обследования

Лабораторные методы:

• общий анализ крови (анемия, повышение гематокрита);

• СРБ, фибриноген (исключение воспалительного генеза ХСН);

• креатинин (повышение), электролиты (К, Nа), АсАТ, АлАТ, биллирубин, мочевина;

• общий анализ мочи (протеинурия, глюкозурия);

• определение уровня натрийуретического пептида (лабораторный тест ХСН): используется для исключения ХСН, чем для её подтверждения.

Инструментальная диагностика. Существуют инвазивные и неинвазивные методы диагностики ХСН.

Неинвазивные методы:

• ЭКГ: нормальная ЭКГ при ХСН – исключение из правил. Наиболее важными признаками ХСН служат: признаки рубцового поражения миокарда, блокада ЛНПГ, признаки перегрузки левого предсердия и ГЛЖ, диагностика аритмий;

• рентгенография органов грудной клетки: кардиомегалия, наличие венозного застоя, гидроторакса.

• Эхокардиографическое исследование сопособствует выявлению изменения объемов камер сердца, толщины их стенок, массы миокар¬да, позволяет определить снижение ФВ, КДО;

• ком¬пьютерная ЭхоКГ и одновременная регистрации поликардиограмм (ЭКГ, ФКГ, реография легочной артерии и аорты) определяют раннее нарушение фаз диастолы. Величину сердечного выброса, объем цирку-лирующей крови устанавливают с помощью методов разведения кра¬сителя или радиоактивного изотопа;

• чреспищеводная эхокардиография;

• стресс ЭхоКГ (для уточнения ишемической или неишемической этиологии ХСН);

• магнитно-резонансная томография (МРТ) – наиболее точный метод по вычислению объёмов сердца, толщины его стенок, массы левого желудочка;

• для диагностики ХСН, особенно скрытой ее формы используют исследование гемодинамики при физи¬ческих нагрузках (велоэргометрия, нагрузка на тредмиле, электричес¬кая стимуляция предсердий).

Инвазивные методы диагностики:

• катетеризация полостей сердца и маги¬стральных сосудов с измерением давления в них,

• вентрикулография;

• радиоизотопная ангиография: оценивают фракцию выброса левого желудочка, объёмы камер сердца, динамику диастолического наполнения левого желудочка;

• эндомиокардиальная биопсия (в случае непонятного генеза ХСН);

• мониторинг гемодинамики с помощью катетера Сванса-Ганса.

Нагрузочные тесты

Оправданы не для уточнения диагноза ХСН, а с целью оценки функционального статуса пациента и эффективности лечения, а также для определения степени риска.

Наибольшее распространение получил тест шестиминутной ходьбы. Методика проведения:

• измерить длину коридора (отметки с интервалом в 1-2 м);

• пациенту предлагается ходить по коридору в течение 6 минут, пытаясь преодолеть максимальную дистанцию;

• время на вынужденный отдых входит в отведённые шесть минут;

• оценивая физические способности больного, врач получает возможность определить динамику его состояния.

Каждому ФК ХСН соответствует своя дистанция ходьбы.

Выраженность ХСН Дистанция 6-минутной ходьбы (м)

Нет ХСН > 551 м

I ФК ХСН 426 – 550 м

II ФК ХСН 301 – 425 м

III ФК ХСН 151 – 300 м

IV ФК ХСН < 150 м

Лечение

Цель лечения ХСН:

• устранение или минимизация клинических симптомов ХСН - повышенной утомляемости, сердцебиения, одышки, отеков;

• защита органов мишеней - сосудов, сердца, почек, головного мозга (по аналогии с терапией АГ), а также предупреждение развития гипотрофии поперечно-полосатой мускулатуры;

• улучшение качества жизни;

• увеличение продолжительности жизни

• уменьшение количества госпитализаций.

Существуют немедикаментозные и медикаментозные методы лечения.

Немедикаментозные методы.

Диета. Главный принцип - ограничение потребления соли и в меньшей степени - жидкости. При любой стадии ХСН больной должен принимать не менее 750 мл жидкости в сутки. Ограничения по употреблению соли для больных ХСН I ФК - менее 3 грамм в сутки, для больных II-III ФК - 1.2-1.8 грамм в сутки, для IV ФК - менее 1 грамма в сутки.

Физическая реабилитация. Варианты - ходьба или велотренажер по 20-30 минут в день до пяти раз в неделю с осуществлением самоконтроля самочувствия, пульса (эффективной считается нагрузка при достижении 75-80 % от максимальной для пациента ЧСС).

Медикаментозное лечение ХСН.

Весь перечень лекарственных средств, применяемых для лечения ХСН, подразделяют на три группы: основная, дополнительная, вспомогательная.

Основная группа препаратов: